Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng 34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG DO MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH Hồng Nguyễn Nhật Tân*, Nguyễn Hải Long*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Nguyễn Thị Hà*, Huỳnh Kim Ngân*, Ngơ Văn Quang Anh*, Nguyễn Hữu Mỹ*, Võ Bá Tường*, Phan Bình Ngun*. TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng. Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mơ tả tiến cứu cắt ngang khơng đối chứng 34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế. Ghi nhận tất cả yếu tố liên quan đến tiên lượng khi nhập viện, phân loại theo thang điểm GCS, đánh giá kết quả điều trị theo GOS. Khảo sát tương quan giữa các yếu tố đó với mức độ hồi phục qua sự cải thiện tri giác. Kết quả:‐ 34 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 3/ 2013 đến tháng 6/2014 có độ tuổi từ 5 đến 84, trong đó tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm 50%, nam gấp 3 lần nữ. Kết quả điều trị tốt GOS (4‐5) chiếm tỷ lệ 47,1%, tỷ lệ tử vong là 26,5%. ‐ GCS (4‐5), dãn đồng tử là các yếu tố tiên lượng nặng. Kết luận: Mở sọ giải áp trong phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính giúp giảm biến chứng sau mổ, có 2 yếu tố tiên lượng nặng. Từ khóa: máu tụ dưới màng cứng cấp tính, chấn thương sọ não nặng, mở sọ giải áp. ABSTRACT PROGNOSTIC FACTORS AND SURGICAL OUTCOME OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMA IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY Hoang Nguyen Nhat Tan, Nguyen Hai Long, Nguyen Vu Hiep, Nguyen Thi Ha, Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Huu My, Vo Ba Tuong, Phan Binh Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 165 – 170 Objectives : Assessment of surgical outcome of ASDH and the prognostic factors in severe TBI. Methods: A non‐comparative, cross‐ sectional and observational study of the 34 cases of ASDH in severe traumatic brain injury undergone decompressive craniectomy and hematoma evacuation is done at Hue Central Hospital. All factors related to prognosis were documented.The conscious state of patients was assessed with GCS and the surgical outcome was assessed with GOS. The correlation of prognostic factors and the outcome was evaluated with statistical analysis. Results: There are 34 patients undergone decompressive craniectomy from 03/2013 to 06/2014. Mean age is 38.4±16.49. Of all, 21‐40 accounts for 50%. Male is three times as many as female. GOS 4‐5 is composed of 47.1%. The death rate is 26.5%. GCS of 4‐5 score and bilateral‐ dilatedpupils are unfavorable prognostic factors. Conclusions: Decompressive craniectomy seems to be an efficient method in severe TBI which reduces postoperative complications and there are 2 prognostic factor. Keywords: Acute subdural hematoma, trauma brain injury, decompressive craniectomy. * Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS Hồng Nguyễn Nhật Tân; ĐT: 0935843255 Email: drnhattanns@gmail.com Bệnh Lý Sọ Não 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các loại cấp cứu chấn thương thì chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, và hiện nay đang gia tăng với sự phát triển khơng ngừng của nền cơng nghiệp hiện đại. Trên tồn thế giới, CTSN có thể trở thành ngun nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu thế giới vào năm 2020. Trong các tổn thương của CTSN thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính là ngun nhân gây tỷ lệ tử vong cao. Khi nào chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép cho bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính để có thể đạt được hiệu quả cao nhất là câu hỏi ln đặt ra cho các phẫu thuật viên thần kinh. Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Các yếu tố tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi ra viện và tái khám sau 2 tháng và mơ tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8) trên phim cắt lớp vi tính sọ não có máu tụ dưới màng cứng được phẫu thuật trước 72 giờ sau chấn thương từ tháng 3/2013 đến tháng 6/2014 tại bệnh viện Trung Ương Huế. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật theo quy trình: mở sọ rộng, để ngỏ màng cứng, lấy bỏ máu tụ. Mảnh xương sọ được gửi tại Ngân hàng mô‐ BV TW Huế. Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Glasgow Outcome Scale của Jennett B. và Bond M. Phân chia kết quả điều trị : Tốt: GOS 4‐5 Xấu : GOS 1‐3 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả can thiệp tiến cứu không đối chứng 166 Lập, quản lý hồ sơ và xử lý số liệu theo hệ thống phần mềm Y học SPSS 22. KẾT QUẢ Độ tuổi trung bình của 34 bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính (DMCCT) có độ tuổi từ 5‐84 tuổi, trung bình là 38,38 ± 16,49 tuổi. Hay gặp nhất là 21‐40 tuổi, với 17 trường hợp chiếm 50%. Tỷ lệ nam/ nữ là 25/9. Tỷ lệ tử vong 9/34 (26,5%), hồi phục tốt 16/34 (47,1%), sống thực vật và di chứng là 9/34 (26,5%). Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị Bảng 1.Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị Tuổi ≤60 tuổi >60 tuổi Di Không Tử Di chứng nặng, Tổng chứng di vong sống thực vật nhẹ chứng 7 11 30 12 18 1 15 19 34 2 =1,75 p=0,216 (>0,05) P Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi trên với kết quả điều trị Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị Bảng 2. Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị Glasgow Tử vong Tổng P Di chứng Di Không di Tổng nặng, sống chứng chứng thực vật nhẹ 0 1 0 5 17 10 2 10 19 29 15 19 34 = 7,42 p=0,011 (0,05) Di chứng nặng, sống thực Không di Di chứng nhẹ vật chứng 12 17 15 19 Tổng 19 10 29 5 34 2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05) Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết quả điều trị Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị Bảng 6.Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết quả điều trị Bảng 7.Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị Di Di chứng Di Không Tử Tổng lệchđường nặng, sống chứng di vong thực vật nhẹ chứng 5-10mm 12 8 >10mm 22 11 11 15 19 34 P 2 =0,875 p=0,285 (>0,05) Thời gian từ Di chứng Di Không Tử nặng, lúc chấn chứng di sống thương đến vong Tổng nhẹ chứng thực vật lúc phẫu thuật ≤ 4h 11 6 >4 h 23 11 12 15 19 34 P = 0,79 p= 0,4 (>0,05) Bệnh Lý Sọ Não 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nhận xét: Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm BÀN LUẬN Kết quả phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng cấp tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là là 38,38 ± 16,49 tuổi, thấp nhất là 5 tuổi và cao nhất là 84 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 21‐40 tuổi chiếm 50%, nam gặp nhiều hơn nữ có ý nghĩa thống kê, Sỡ dĩ ở nhóm tuổi này gặp nhiều vì đang ở độ tuổi lao động có nhu cầu đi lại và vui chơi giải trí bằng các phương tiện giao thơng và nam giới nhiều hơn nữ giới do tính hiếu động của nam giới, sự chủ quan khi tham gia giao thông,hoặc trong điều kiện sử dụng các chất kích thích (rượu, bia, các chất gây nghiện…), các tai nạn lao động trong xây dựng các tòa nhà cao tầng, đánh nhau xảy ra ở nam giới. Kết quả nghiên cứu có 9 trong tổng số 34 trường hợp tử vong chiếm 26,5%, tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tơi tương đương với nghiên cứu của các tác giả trong nước. Chấn thương sọ não nặng có tỷ lệ sống thực vật hoặc di chứng nặng từ 40‐60%. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ này là 26,5%. Khi CTSN nặng ALNS sẽ tăng cao do khối choán chỗ của khối máu tụ DMC, làm giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp ơxy cho não dẫn tới chuyển hóa yếm khí và càng làm tăng ALNS. Các yếu tố tiên lượng Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả điều trị giữa hai nhóm tuổi ≤60 và nhóm > 60 tuổi khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Trần Hồng Mạnh (2004)(8). Như vậy, tuổi khơng phải là yếu tố tiên lượng nặng. Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị Theo nghiên cứu của chúng tơi, khi GCS trước mổ là 4‐5 điểm thì số tử vong, sống thực vật và di chứng nặng (kết quả điều trị xấu) so với GCS trước mổ là 6‐8 điểm có sự khác biệt 168 có ý nghĩa thống kê (p15mm và nhóm ≤ 15mm, nghiên cứu của chúng tơi có kết quả khác so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, có thể là do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi còn ít nên khơng có một sự đánh giá tổng quan. Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, di lệch đường giữa > 10mm và bề dày khối máu tụ >15mm không phải là yếu tố tiên lượng nặng. Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật rất quan trọng, người ta thấy rằng: Nếu mổ trước 4 giờ thì các thương tổn não thứ phát, đặc biệt là thiếu máu não cục bộ có thể hồi phục, mổ sau 4 giờ, thiếu máu não rất khó hồi phục, diễn tiến đến nhồi máu não, gây tử vong hoặc đời sống thực vật(7,9). Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có đến 67,6% bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ dưới màng cứng sau 4 giờ. Theo Bảng 7, những bệnh nhân có thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ thì có tỷ lệ tử vong, sống thực vật và di chứng nặng khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh Bệnh Lý Sọ Não nhân có thời gian này ≤ 4giờ (p>0,05), kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Joung Ju Kim (2011)(8). Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ không phải là yếu tố tiên lượng nặng. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 34 trường hợp phẫu thuật CTSN nặng GCS≤ 8 điểm, do máu tụ DMC cấp tính tại bệnh viện Trung Ương Huế, chúng tơi rút ra được một số kết luận sau đây: ‐ Chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính gặp nhiều ở nam giới với tỷ lệ 73,5%. Độ tuổi hay gặp nhất là 21‐ 40 tuổi, Đa số bệnh nhân rối loạn tri giác ngay sau khi chấn thương (79,4%), ngun nhân chủ yếu là tai nạn giao thơng (82,4%). Đa số bệnh nhân vào viện trong tình trạng GCS từ 6‐8 điểm (85,3%). Tất cả bệnh nhân đều áp dụng phương pháp mở sọ rộng giải áp kèm lấy máu tụ dưới màng cứng, tỷ lệ tử vong còn cao (26,5%). Tình trạng tri giác trước mổ thấp (GCS: 4‐5 điểm), đồng tử dãn hai bên là các yếu tố tiên lượng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Albanèse J, Leone M, et al. (2003), “Decompressive craniectomy for servere traumatic brain injury: Evaluation of the effects at one year”, Crit Care Med, 31,10:2535‐2538. Balan C, Alliez B. (2010), “Decompressive Craniectomy ‐ from option to standard”, Romanian Neurosurgery,Vol.XVI. Bose B, (2002), “Emergency Decompressive Craniectomy for Traumatic Malignant Intracranial Hypertension”, Neurosurgery Quarterly, 12,2:171‐181. Bùi Ngọc Tiến (2012), “Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.212‐214. Kim YJ (2011), “The Impact of time from ED arrival to surgery on mortality and hospital length of stay in patients with traumatic brain injury”, J Emerg Nurs, Vol.37, pp.328‐334. Nguyễn Đình Hưng (2012), “Kỹ thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.109‐111. Schouten JM, Maas AIR (2011), “ Epidemiology of Traumatic Brain Injury”, Basic and Clinical Science,pp.3270‐3276. Trần Hồng Mạnh (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 do chấn thương tại bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn Thạc sĩ y học của bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Huế. Walcott BP, Asaad WF (2012), “Bilateral Hemicraniectomy in Non‐Penetrating Traumatic Brain Injury”, Journal of Neurotrauma, Vol.29, pp.1879‐1885. Ngày nhận bài báo: 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 170 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: Các yếu tố tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi ... nhân bị chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính để có thể đạt được hiệu quả cao nhất là câu hỏi ln đặt ra cho các phẫu thuật viên thần kinh. Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: Các yếu ... 10mm và bề dày khối máu tụ >15mm không phải là yếu tố tiên lượng nặng. Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu