Các yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng. Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô tả tiến cứu cắt ngang không đối chứng 34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ KẾT QUẢ   ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG   DO MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH  Hồng Nguyễn Nhật Tân*, Nguyễn Hải Long*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Nguyễn Thị Hà*,   Huỳnh Kim Ngân*, Ngơ Văn Quang Anh*, Nguyễn Hữu Mỹ*, Võ Bá Tường*, Phan Bình Ngun*.   TĨM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp  tính và đưa ra các yếu tố tiên lượng.   Phương pháp: Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mơ tả tiến cứu cắt ngang khơng đối chứng 34 bệnh  nhân chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính được phẫu thuật mở sọ giải áp kèm lấy máu  tụ được thực hiện tại khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trung Ương Huế. Ghi nhận tất cả yếu tố liên quan đến  tiên lượng khi nhập viện, phân loại theo thang điểm GCS, đánh giá kết quả điều trị theo GOS. Khảo sát tương  quan giữa các yếu tố đó với mức độ hồi phục qua sự cải thiện tri giác.   Kết quả:‐ 34 bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 3/ 2013 đến tháng 6/2014 có độ tuổi từ 5 đến 84, trong  đó tuổi từ 21 đến 40 tuổi chiếm 50%, nam gấp 3 lần nữ. Kết quả điều trị tốt GOS (4‐5) chiếm tỷ lệ 47,1%, tỷ lệ  tử vong là 26,5%. ‐ GCS (4‐5), dãn đồng tử là các yếu tố tiên lượng nặng.  Kết  luận: Mở sọ giải áp trong phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính  giúp giảm biến chứng sau mổ, có 2 yếu tố tiên lượng nặng.  Từ khóa: máu tụ dưới màng cứng cấp tính, chấn thương sọ não nặng, mở sọ giải áp.  ABSTRACT  PROGNOSTIC FACTORS AND SURGICAL OUTCOME OF ACUTE SUBDURAL HEMATOMA   IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY  Hoang Nguyen Nhat Tan, Nguyen Hai Long, Nguyen Vu Hiep, Nguyen Thi Ha,   Huynh Kim Ngan, Ngo Van Quang Anh, Nguyen Huu My, Vo Ba Tuong, Phan Binh Nguyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 165 – 170  Objectives : Assessment of surgical outcome of ASDH and the prognostic factors in severe TBI.  Methods: A non‐comparative, cross‐ sectional and observational study of the 34 cases of ASDH in severe  traumatic brain injury undergone decompressive craniectomy and hematoma evacuation is done at Hue Central  Hospital. All factors related to prognosis were documented.The conscious state of patients was assessed with GCS  and  the  surgical  outcome  was  assessed  with  GOS.  The  correlation  of  prognostic  factors  and  the  outcome  was  evaluated with statistical analysis.    Results: There are 34 patients undergone decompressive craniectomy from 03/2013 to 06/2014. Mean age is  38.4±16.49.  Of  all,  21‐40  accounts  for  50%.  Male  is  three  times  as  many  as  female.  GOS  4‐5  is  composed  of  47.1%. The death rate is 26.5%. GCS of 4‐5 score and bilateral‐ dilatedpupils are unfavorable prognostic factors.  Conclusions:  Decompressive  craniectomy  seems  to  be  an  efficient  method  in  severe  TBI  which  reduces  postoperative complications and there are 2 prognostic factor.  Keywords: Acute subdural hematoma, trauma brain injury, decompressive craniectomy.  * Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: BS Hồng Nguyễn Nhật Tân; ĐT: 0935843255   Email: drnhattanns@gmail.com  Bệnh Lý Sọ Não  165 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong các loại cấp cứu chấn thương thì chấn  thương  sọ  não  (CTSN)  là  một  cấp  cứu  ngoại  khoa thường gặp, và hiện nay đang gia tăng với  sự phát triển khơng ngừng của nền cơng nghiệp  hiện  đại.  Trên  tồn  thế  giới,  CTSN  có  thể  trở  thành ngun nhân gây tử vong và tàn tật hàng  đầu thế giới vào năm 2020. Trong các tổn thương  của CTSN thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính  là  ngun  nhân  gây  tỷ  lệ  tử  vong  cao.  Khi  nào  chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép cho bệnh  nhân  bị  chấn  thương  sọ  não  nặng  do  máu  tụ  dưới  màng  cứng  cấp  tính  để  có  thể  đạt  được  hiệu quả cao nhất là câu hỏi ln đặt ra cho các  phẫu thuật viên thần kinh.  Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài: “Các yếu  tố tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu  thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới  màng cứng cấp tính” nhằm mục tiêu:  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi  ra viện và tái khám sau 2 tháng và mơ tả một số  yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  34 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8) trên phim cắt lớp vi tính sọ não có máu tụ  dưới  màng  cứng  được  phẫu  thuật  trước  72  giờ  sau  chấn  thương  từ  tháng  3/2013  đến  tháng  6/2014 tại bệnh viện Trung Ương Huế.  Tất  cả  các  bệnh  nhân  đều  được  phẫu  thuật  theo quy trình: mở sọ rộng, để ngỏ màng cứng,  lấy  bỏ  máu  tụ.  Mảnh  xương  sọ  được  gửi  tại  Ngân hàng mô‐ BV TW Huế.  Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm  Glasgow  Outcome  Scale  của  Jennett  B.  và  Bond M.  Phân  chia  kết  quả  điều  trị  :  Tốt:  GOS  4‐5  Xấu : GOS 1‐3  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp mô  tả can thiệp tiến cứu không đối chứng  166 Lập,  quản  lý  hồ  sơ  và  xử  lý  số  liệu  theo  hệ  thống phần mềm Y học SPSS 22.  KẾT QUẢ  Độ  tuổi  trung  bình  của  34  bệnh  nhân  chấn  thương  sọ  não  (CTSN)  nặng  do  máu  tụ  dưới  màng cứng cấp tính (DMCCT) có độ tuổi từ 5‐84  tuổi,  trung  bình  là  38,38  ±  16,49  tuổi.  Hay  gặp  nhất là 21‐40 tuổi, với 17 trường hợp chiếm 50%.  Tỷ lệ nam/ nữ là 25/9. Tỷ lệ tử vong 9/34 (26,5%),  hồi  phục  tốt  16/34  (47,1%),  sống  thực  vật  và  di  chứng là 9/34 (26,5%).  Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Bảng 1.Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Tuổi ≤60 tuổi >60 tuổi Di Không Tử Di chứng nặng, Tổng chứng di vong sống thực vật nhẹ chứng 7 11 30 12 18 1 15 19 34 2 =1,75 p=0,216 (>0,05) P Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê  giữa  hai  nhóm  tuổi  trên  với  kết  quả  điều trị  Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị  Bảng 2. Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều  trị  Glasgow Tử vong Tổng P Di chứng Di Không di Tổng nặng, sống chứng chứng thực vật nhẹ 0 1 0 5 17 10 2 10 19 29 15 19 34  = 7,42 p=0,011 (0,05)  Di chứng nặng, sống thực Không di Di chứng nhẹ vật chứng 12 17 15 19 Tổng 19 10 29 5 34 2 = 0,6 p= 0,384 (>0,05)   Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa hai nhóm   Nhận xét: Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa hai nhóm   Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết quả  điều trị  Liên  quan  giữa  thời  gian  từ  lúc  chấn  thương  đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Bảng 6.Liên quan giữa di lệch đường giữa với kết  quả điều trị  Bảng 7.Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương  đến lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Di Di chứng Di Không Tử Tổng lệchđường nặng, sống chứng di vong thực vật nhẹ chứng 5-10mm 12 8 >10mm 22 11 11 15 19 34 P 2 =0,875 p=0,285 (>0,05) Thời gian từ Di chứng Di Không Tử nặng, lúc chấn chứng di sống thương đến vong Tổng nhẹ chứng thực vật lúc phẫu thuật ≤ 4h 11 6 >4 h 23 11 12 15 19 34 P  = 0,79 p= 0,4 (>0,05) Bệnh Lý Sọ Não  167 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Nhận  xét:  Nhận  xét:  Khơng  có  sự  khác  biệt  có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm   BÀN LUẬN  Kết quả phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng  cấp tính ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng  Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là  là  38,38  ±  16,49  tuổi,  thấp  nhất  là  5  tuổi  và  cao  nhất là 84 tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là 21‐40 tuổi  chiếm  50%,  nam  gặp  nhiều  hơn  nữ  có  ý  nghĩa  thống  kê,  Sỡ  dĩ  ở  nhóm  tuổi  này  gặp  nhiều  vì  đang ở độ tuổi lao động có nhu cầu đi lại và vui  chơi giải trí bằng các phương tiện giao thơng và  nam  giới  nhiều  hơn  nữ  giới  do  tính  hiếu  động  của  nam  giới,  sự  chủ  quan  khi  tham  gia  giao  thông,hoặc  trong  điều  kiện  sử  dụng  các  chất  kích thích (rượu, bia, các chất gây nghiện…), các  tai nạn lao động trong xây dựng các tòa nhà cao  tầng,  đánh  nhau  xảy  ra  ở  nam  giới.  Kết  quả  nghiên cứu có 9 trong tổng số 34 trường hợp tử  vong  chiếm  26,5%,  tỷ  lệ  tử  vong  trong  nghiên  cứu của chúng tơi tương đương với nghiên cứu  của các tác giả trong nước. Chấn thương sọ não  nặng có tỷ lệ sống thực vật hoặc di chứng nặng  từ 40‐60%. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ  này là 26,5%. Khi CTSN nặng ALNS sẽ tăng cao  do  khối  choán  chỗ  của  khối  máu  tụ  DMC,  làm  giảm  áp  lực  tưới  máu  não,  giảm  cung  cấp  ơxy  cho não dẫn tới chuyển hóa yếm khí và càng làm  tăng ALNS.  Các yếu tố tiên lượng  Liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  kết  quả  điều  trị  giữa  hai  nhóm  tuổi  ≤60  và  nhóm  >  60  tuổi khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  với p>0,05. Kết quả này tương tự với nghiên cứu  của tác giả Trần Hồng Mạnh (2004)(8). Như vậy,  tuổi khơng phải là yếu tố tiên lượng nặng.  Liên quan tri giác trước mổ với kết quả điều trị  Theo  nghiên  cứu  của  chúng  tơi,  khi  GCS  trước mổ là 4‐5 điểm thì số tử vong, sống thực  vật và di chứng nặng (kết quả điều trị xấu) so  với GCS trước mổ là 6‐8 điểm có sự khác biệt  168 có  ý  nghĩa  thống  kê  (p15mm và nhóm  ≤ 15mm, nghiên cứu của chúng tơi có kết quả  khác so với kết quả nghiên cứu của các tác giả  khác,  có  thể  là  do  số  lượng  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  còn  ít  nên  khơng  có  một  sự  đánh  giá  tổng  quan.  Như  vậy,  theo  nghiên cứu của chúng tôi, di lệch đường giữa >  10mm  và  bề  dày  khối  máu  tụ  >15mm  không  phải là yếu tố tiên lượng nặng.  Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến  lúc phẫu thuật với kết quả điều trị  Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu  thuật  rất  quan  trọng,  người  ta  thấy  rằng:  Nếu  mổ trước 4 giờ thì các thương tổn não thứ phát,  đặc biệt là thiếu máu não cục bộ có thể hồi phục,  mổ  sau  4  giờ,  thiếu  máu  não  rất  khó  hồi  phục,  diễn  tiến  đến  nhồi  máu  não,  gây  tử  vong  hoặc  đời sống thực vật(7,9).  Nghiên  cứu  của  chúng  tơi  cho  thấy  có  đến  67,6%  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  cấp  cứu  lấy  máu tụ dưới màng cứng sau 4 giờ. Theo Bảng 7,  những  bệnh  nhân  có  thời  gian  từ  lúc  chấn  thương đến lúc phẫu thuật > 4giờ thì có tỷ lệ tử  vong,  sống  thực  vật  và  di  chứng  nặng  khơng  khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh  Bệnh Lý Sọ Não  nhân  có  thời  gian  này  ≤  4giờ  (p>0,05),  kết  quả  này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả  Joung Ju Kim (2011)(8). Như vậy, theo nghiên cứu  của chúng tôi, thời gian từ lúc chấn thương đến  lúc phẫu thuật > 4giờ không phải là yếu tố tiên  lượng nặng.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  34  trường  hợp  phẫu  thuật  CTSN nặng GCS≤ 8 điểm, do máu tụ DMC cấp  tính  tại  bệnh  viện  Trung  Ương  Huế,  chúng  tơi  rút ra được một số kết luận sau đây:  ‐ Chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới  màng cứng cấp tính gặp nhiều ở nam giới với tỷ  lệ 73,5%. Độ tuổi hay gặp nhất là 21‐ 40 tuổi, Đa  số bệnh nhân rối loạn tri giác ngay sau khi chấn  thương (79,4%), ngun nhân chủ yếu là tai nạn  giao  thơng  (82,4%).  Đa  số  bệnh  nhân  vào  viện  trong tình trạng GCS từ 6‐8 điểm (85,3%).  Tất cả bệnh nhân đều áp dụng phương pháp  mở sọ rộng giải áp kèm lấy máu tụ dưới màng  cứng, tỷ lệ tử vong còn cao (26,5%).  Tình  trạng  tri  giác  trước  mổ  thấp  (GCS:  4‐5  điểm),  đồng  tử  dãn  hai  bên  là  các  yếu  tố  tiên  lượng nặng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Albanèse J, Leone M, et al. (2003), “Decompressive craniectomy  for  servere  traumatic  brain  injury:  Evaluation  of  the  effects  at  one year”, Crit Care Med, 31,10:2535‐2538.   Balan  C,  Alliez  B.  (2010),  “Decompressive  Craniectomy  ‐  from  option to standard”, Romanian Neurosurgery,Vol.XVI.  Bose  B,  (2002),  “Emergency  Decompressive  Craniectomy  for  Traumatic Malignant Intracranial Hypertension”, Neurosurgery  Quarterly, 12,2:171‐181.   Bùi Ngọc Tiến (2012), “Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên  bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố  Hồ Chí Minh, tr.212‐214.  Kim YJ (2011), “The Impact of time from ED arrival to surgery  on  mortality  and  hospital  length  of  stay  in  patients  with  traumatic brain injury”, J Emerg Nurs, Vol.37, pp.328‐334.  Nguyễn Đình Hưng (2012), “Kỹ thuật giải phóng chèn ép não  trong chấn thương sọ não nặng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ  Chí Minh, tr.109‐111.  Schouten  JM,  Maas  AIR  (2011),  “  Epidemiology  of  Traumatic  Brain Injury”, Basic and Clinical Science,pp.3270‐3276.  Trần Hồng Mạnh (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng và kết quả điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính  169 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   do chấn thương tại bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn Thạc  sĩ y học của bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Huế.  Walcott  BP,  Asaad  WF  (2012),  “Bilateral  Hemicraniectomy  in  Non‐Penetrating  Traumatic  Brain  Injury”,  Journal  of  Neurotrauma, Vol.29, pp.1879‐1885.  Ngày nhận bài báo:       15/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:   05/12/2014        170   Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh   ... Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài:  Các yếu tố tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính  nhằm mục tiêu:  Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sau khi ... nhân  bị  chấn thương sọ não nặng do máu tụ dưới màng cứng cấp tính để  có  thể  đạt  được  hiệu quả cao nhất là câu hỏi ln đặt ra cho các phẫu thuật viên thần kinh.  Do vậy, chúng tơi thực hiện đề tài:  Các yếu ... 10mm  và bề  dày  khối  máu tụ >15mm  không  phải là yếu tố tiên lượng nặng.   Liên quan giữa thời gian từ lúc chấn thương đến  lúc phẫu thuật với kết quả điều trị Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu