Bài viết trình bày đánh giá kết quả đo áp lực nội sọ (ALNS) trước và sau mổ giải ép máu tụ dưới màng cứng (MTDMC) cấp tính do chấn thương.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2020 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐO ÁP LỰC NỘI SỌ TRƯỚC VÀ SAU MỔ GIẢI ÉP MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Phạm Quang Phúc1, Nguyễn Văn Hưng2, Vũ Văn Hịe2 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết đo áp lực nội sọ (ALNS) trước sau mổ giải ép máu tụ màng cứng (MTDMC) cấp tính chấn thương Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 52 bệnh nhân (BN) MTDMC cấp tính chấn thương điều trị phẫu thuật giải ép sọ não Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1/2013 - 12/2015 Tất BN đo ALNS trước sau phẫu thuật ngày, ghi nhận giá trị ALNS cao ngày, so sánh ALNS trước sau mổ Mô tả mối liên quan ALNS số yếu tố Kết quả: 42 BN nam, 10 BN nữ, tuổi thấp 16, cao 67 ALNS trung bình trước phẫu thuật 43,8 mmHg, sau phẫu thuật 18,3 mmHg BN có ALNS ≥ 20 mmHg có nguy tử vong cao gấp 34,1 lần BN có ALNS < 20 mmHg Ngày thứ nhất, thứ sau mổ, nguy tử vong 9,5 7,6 lần; ngày thứ 3, nguy có xu hướng tăng cao ngày thứ sau mổ (71,7 lần) Kết BN hồi phục viện nhóm có ALNS bình thường tốt nhóm có ALNS ≥ 20 mmHg Tại thời điểm khám lại sau tháng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết luận: Đo ALNS có giá trị theo dõi điều trị BN BN có ALNS ≥ 20 mmHg nguy tử vong cao so với BN có ALNS < 20 mmHg * Từ khóa: Áp lực nội sọ; Chấn thương sọ não; Máu tụ màng cứng ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ màng cứng cấp tính loại chấn thương sọ não (CTSN) có tỷ lệ tử vong cao, BN sống thường để lại di chứng nặng nề, gánh nặng cho gia đình xã hội Trên giới, năm có khoảng 1,2 triệu người chết 20 - 50 triệu người bị thương tai nạn giao thơng [4] Tại Việt Nam, tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thương tật [1] Hiện nay, với hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ, việc chẩn đốn MTDMC cấp tính khơng cịn khó khăn, phát tương đối sớm Tuy nhiên, kết điều trị chưa mong đợi Trong đó, việc kiểm sốt phù não đóng vai trị quan trọng điều trị Phù não dẫn đến tăng ALNS, hậu gây tụt kẹt tổ chức não dẫn đến tử vong Để kiểm soát phù não, việc đo ALNS (ICP IntraCranial Pressure) góp phần quan trọng điều trị, kỹ thuật tương đối đơn giản, nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh áp dụng Trên giới, phương pháp đo ALNS tiến hành từ năm 1960 Lundberg phát triển Năm 2014, Kirkman CS cung cấp tổng quan giám sát ALNS tổn thương não cấp tính Bệnh viện Thanh Nhàn Học viện Quân y Người phản hồi: Phạm Quang Phúc (bsphamquangphuc@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/2/2020 Ngày báo đăng: 6/4/2020 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2020 Tại Việt Nam, đo ALNS áp dụng lần Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2003 Nguyễn Sĩ Bảo, Võ Tấn Sơn (2008) theo dõi ALNS 53 BN CTSN, ghi nhận kết khả quan [2, 3] Đến nay, có số báo cáo, chủ yếu áp dụng phương pháp đo ALNS nhu mô não Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, kỹ thuật đo ALNS triển khai thường quy, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết đo ALNS trước sau mổ giải ép MTDMC cấp tính chấn thương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 52 BN chẩn đốn MTDMC cấp tính chấn thương đo, theo dõi ALNS trước sau mổ - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính chấn thương, có điểm Glasgow trước mổ ≤ 8, đo ALNS nhu mô não, theo dõi ALNS trước sau mổ - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có điểm Glasgow trước mổ > 8, BN không đo theo dõi ALNS Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu Thời gian: Từ 1/1/2013 - 31/12/2015 Quy trình nghiên cứu Khám lâm sàng, chụp CLVT, chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính chấn thương BN định đặt máy đo ALNS nhu mô não, mổ cấp cứu giải ép lấy máu tụ vá chùng màng cứng Theo dõi diễn biến ALNS liên tục ngày sau mổ, ghi nhận giá trị ALNS cao ngày So sánh ALNS trước sau mổ Đánh giá trình trạng BN viện theo thang điểm Glasgow, sau viện > tháng (theo thang điểm GOS - Glasgow outcome scale) Nhận xét mối liên quan ALNS với kết điều trị, ALNS với tỷ lệ tử vong trước viện, ALNS với tỷ lệ tử vong ngày sau mổ, ALNS với mức độ hồi phục thời điểm viện, thời điểm khám lại sau tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 BN, gồm 42 nam (80,77%) 10 nữ (19,23%), tuổi thấp 16, cao 67, tuổi trung bình 37,81 ± 12,11 Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông (76,92%) So sánh ALNS trước sau phẫu thuật Biều đồ 1: So sánh ALNS trước sau phẫu thuật Áp lực nội sọ trung bình trước mổ (43,8 mmHg) cao sau mổ (18,3 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2020 60 50 40 20 10 Trước phẫu thuật Biều đồ 2: ALNS trung bình trước sau phẫu thuật Áp lực nội sọ trung bình BN trước phẫu thuật cao so với sau phẫu thuật Liên quan ALNS đến kết điều trị phẫu thuật Bảng 1: Liên quan ALNS sau mổ đến tử vong trước viện (n = 52) Sống Tử vong n (%) n (%) 39 (90,7) (22,2) (9,3) (77,8) 34,1 (5,2 - 223,3) ALNS trung bình sau mổ Bình thường (< 20 mmHg) OR (95%CI) p < 0,01 Tăng (≥ 20 mmHg) Kết phân tích đơn biến ALNS 1,4 (1,1 - 1,8) < 0,01* (* Dùng mơ hình logistic hồi quy để tính p 95%CI) Nguy tử vong nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) cao gấp 34,1 lần nhóm có ALNS bình thường (< 20 mmHg) Bảng 2: Liên quan ALNS ngày sau mổ đến tử vong Sống Tử vong n (%) n (%) Bình thường (< 20 mmHg) 38 (88,4) (44,4) Tăng (≥ 20 mmHg) (11,6) (55,6) 9,5 (1,8 - 47,6) ALNS ngày sau mổ OR (95%CI) p < 0,01 Kết phân tích đơn biến ALNS 1,2 (0,9 - 1,5) > 0,05 Nguy tử vong nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) cao gấp 9,5 lần so với nhóm có ALNS bình thường (< 20 mmHg) Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2020 Bảng 3: Liên quan ALNS ngày sau mổ đến tử vong Sống Tử vong n (%) n (%) Bình thường (< 20 mmHg) 21 (48,8) (11,1) Tăng (≥ 20 mmHg) 22 (51,2) (88,9) 7,6 (0,8 - 66,4) ALNS ngày sau mổ OR (95%CI) Kết phân tích đơn biến ALNS 1,2 (1,0 - 1,4) p 0,03 0,01 Nguy tử vong nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) cao gấp 7,6 lần so với nhóm có ALNS bình thường (< 20 mmHg) Kết không thay đổi nhiều so với ALNS đo thời điểm ngày sau mổ, xu hướng cho thấy ALNS tăng nguy tử vong tăng có ý nghĩa thống kê (p = 0,01) Bảng 4: Liên quan ALNS ngày sau mổ đến tử vong Sống Tử vong n (%) n (%) Bình thường (< 20 mmHg) 16 (37,2) (22,2) Tăng (≥ 20 mmHg) 27 (62,8) (77,8) 2,0 (0,3 - 11,2) ALNS ngày sau mổ OR (95%CI) p 0,39 Kết phân tích đơn biến ALNS 1,1 (1,0 - 1,2) 0,02 Nguy tử vong khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm, nhiên, tỷ lệ tử vong tăng tỷ lệ thuận với ALNS ngày sau mổ (p = 0,02) Bảng 5: Liên quan ALNS ngày sau mổ đến tử vong (n = 51) Sống Tử vong n (%) n (%) Bình thường (< 20 mmHg) 26 (61,9) (22,2) Tăng (≥ 20 mmHg) 16 (38,1) (77,8) 5,9 (1,1 - 31,9) ALNS ngày sau mổ OR (95%CI) p 0,02 Kết phân tích đơn biến ALNS 1,2 (1,0 - 1,5) 0,01 Nguy tử vong ngày sau mổ tương tự ngày trước Bảng 6: Liên quan ALNS ngày sau mổ đến tử vong (n = 49) ALNS ngày sau mổ Bình thường (< 20 mmHg) Tăng (≥ 20 mmHg) Sống Tử vong n (%) n (%) 39 (95,1) (25,0) (4,9) (75,0) 71,7 (8,6 - 596,2) Kết phân tích đơn biến ALNS OR (95%CI) 1,5 (1,1 - 2,0) p < 0,01 < 0,01 Ngày sau mổ, nguy tử vong tăng nhiều ALNS tăng cao (OR = 71,7) Xu hướng tử vong cao ngày theo dõi sau mổ trước (1,5 lần với p < 0,01) T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2020 Bng 7: Liờn quan ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục BN thời điểm viện (n = 50) GOS thời điểm viện, n (%) ALNS trung bình sau mổ p Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V (7,1) (50) 12 (75) 22 (75,9) (100) 13 (92,9) (50) (25) (24,1) (0,0) 14 (100) (100) 16 (100) 29 (100) (100) Bình thường (< 20 mmHg) < 0,01 Tăng (≥ 20 mmHg) Tổng 50 * (* trường hợp xin viện sớm) Sử dụng test để phân tích khác nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) so với nhóm có áp lực < 20 mmHg, kết quả: thời điểm viện nhóm có ALNS bình thường hồi phục tốt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết khám lại sau viện tháng cho thấy mức độ hồi phục BN nhóm ALNS ≥ 20 mmHg ALNS < 20 mmHg, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, nhóm ALNS ≥ 20 mmHg, số BN có mức độ hồi phục tốt (GOS độ IV, V) cao BÀN LUẬN Vai trò ALNS theo dõi BN CTSN, MTDMC cấp tính Nhiều nghiên cứu tổng quan với quy mơ hàng nghìn BN cho thấy ALNS yếu tố tiên lượng quan trọng theo dõi kết điều trị BN CTSN đề xuất quản lý tốt ALNS cải thiện kết điều trị ngắn hạn dài hạn Theo y văn, giá trị tiên lượng ALNS 20 mmHg, tức ALNS vượt 20 mmHg nguy tử vong tăng nặng rõ rệt Do vậy, nghiên cứu lâm sàng giới lấy mức 20 mmHg mốc để nghiên cứu mục tiêu quản lý ALNS điều trị CTSN [4] Trong nghiên cứu này, theo dõi ALNS BN trước ngày sau mổ Nguy tử vong nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) cao gấp 34,1 lần nhóm có ALNS bình thường (< 20 mmHg) Khi phân tích biến ALNS biến liên tục, cho thấy nguy tử vong cao ALNS tăng dần, cụ thể tăng mmHg, nguy tử vong tăng 1,4 lần có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Phân tích ALNS ngày sau mổ cho thấy kết mổ giải ép có tác dụng tốt Cụ thể, theo dõi ALNS ngày sau mổ, ALNS trung bình giảm gần ngưỡng 20 mmHg Tỷ suất chênh ALNS ≥ 20 mmHg so với < 20 mmHg 9,5 lần (OR = 9,5, 95%CI: 1,8 - 47,6, p < 0,01) Trong số 10 BN ALNS cao (≥ 20 mmHg) ngày sau mổ, 50% BN tử vong Trong đó, tỷ lệ tử vong nhóm có ALNS < 20 mmHg 9,5% (4/42 BN) Phân tích liều lượng đáp ứng ALNS với tỷ lệ tử vong cho thấy, tăng mmHg sau ngưỡng 20 mmHg, nguy tử vong tăng 20% (OR = 1,2, 95%CI: 0,9 - 1,5) Ngày sau mổ, tỷ suất chênh nhóm ALNS ngưỡng T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2020 20 mmHg gim so với ngày 1, cao (OR = 7,6, 95%CI: 0,8 - 66,4), nhiên, mối liên quan khơng cịn ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Ngày sau mổ, tỷ suất chênh tử vong nhóm cịn khác lần Ngày sau mổ, BN không quản lý ALNS tốt (vẫn mức ≥ 20 mmHg) nguy tử vong lại tăng cao, ngày > 71 lần, ALNS ngày chưa kiểm sốt, số phản ánh tình trạng lâm sàng nặng nguyên nhân gây tăng ALNS chưa giải Theo Deok-ryeong Kim CS (2014), mơ hình hồi quy logistic đa biến dự đốn tỷ lệ tử vong tuần sau kiểm sốt yếu tố gây nhiễu, bao gồm giới tính, điểm Glasgow thấp bất thường đồng tử, theo dõi ALNS có liên quan đến tỷ lệ tử vong tuần < 78%, nhiên, nguy tử vong nữ tăng so với nam Như vậy, phương pháp đo theo dõi ALNS giúp giảm tử vong sau tuần [1] Đo ALNS có ý nghĩa theo dõi điều trị BN CTSN Giám sát ALNS để trì tưới máu não oxy đầy đủ trường hợp tăng ALNS, để tránh chấn thương não thứ phát giai đoạn phục hồi Theo Hội Chấn thương sọ não (BTF) [5], sử dụng máy theo dõi ALNS khuyến nghị cho tất BN bị CTSN có điểm Glasgow từ - Một số nghiên cứu dựa chứng cho thấy, theo dõi ALNS áp dụng theo quy trình chăm sóc đơn vị hồi sức tích cực sau phẫu thuật thần kinh giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong BN CTSN [2, 3, 6] Ngoài ra, phân tích tổng hợp nghiên cứu lâm sàng từ năm 1970 cho thấy, BN theo dõi tích cực ALNS sau bị CTNS nặng có tỷ lệ tử vong < 12% kết tốt 6% so với BN theo dõi [7] Vai trò ALNS theo dõi mức độ phục hồi BN Sử dụng thang điểm GOS để đo mức độ phục hồi sau mổ thời điểm viện tháng sau viện Sử dụng test phân tích khác nhóm có ALNS tăng (≥ 20 mmHg) so với nhóm ALNS < 20 mmHg, kết quả: Mức độ hồi phục BN nhóm có ALNS bình thường tốt có ý nghĩa thống kê thời điểm viện (p < 0,01), mức độ hồi phục độ IV V chiếm tỷ lệ cao nhóm có ALNS ≥ 20 mmHg Tuy nhiên, mức độ hồi phục thời điểm tháng nhóm < 20 mmHg cao hơn, khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,71) Vai trò ALNS ảnh hưởng đến nguy tử vong Liên quan đến nguy tử vong yếu tố, đặc biệt ALNS, tiến hành phân tích theo mơ hình hồi quy đa biến logistic xác định ALNS có ảnh hưởng đến nguy tử vong BN CTSN Các yếu tố nhiễu khác tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân tai nạn, tiền sử khống chế để khử nhiễu Kết cho thấy, ALNS trước mổ có ảnh hưởng đến nguy tử vong (làm tăng nguy tử vong gấp lần) có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Như vậy, đo ALNS trước phẫu thuật yếu tố dự đoán nguy t vong Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2020 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 52 BN MTDMC cấp tính chấn thương, đo, theo dõi ALNS trước sau mổ, thấy: - Áp lực nội sọ giảm có ý nghĩa sau mổ giải ép não - Nhóm có ALNS trung bình sau mổ ≥ 20 mmHg có nguy tử vong cao gấp 34,1 lần so với nhóm có ALNS < 20 mmHg - Áp lực nội sọ tăng cao ngày 1, ngày sau mổ làm tăng nguy tử vong sau mổ có ý nghĩa thống kê - Ngày 4, ngày sau mổ, khơng kiểm sốt ALNS nguy tử vong cao, đặc biệt ngày (OR ≥ 71,7) TÀI LIỆU THAM KHẢO Đại học Y tế Công cộng Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp Bộ: Nghiên cứu chấn thương liên trường 2003 Nguyễn Sĩ Bảo, Võ Tấn Sơn Ứng dụng đặt catheter đo áp lực nội sọ chấn thương sọ não nặng Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2008 Nguyễn Sĩ Bảo Theo dõi áp lực nội sọ thực hành lâm sàng thần kinh Tạp chí Y học Thực hành 2014, 2(905), pp.11-13 Peden M et al World report on road traffic injury prevention World Health Organization Geneva 2004 Jun Zhong, Manuel Dujovny, Park H.K et al Advances in ICP monitoring techniques Neurological Research 2003, 25, pp.339-350 Anthony M et al Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma Journal of Neurosurgery 1991, 75(Supplement), pp.59-66 Kim D.R et al Significance of intracranial pressure monitoring after early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury Journal of Korean Neurosurgical Society 2014, 55(1), pp.26-31 Bratton S.L et al Guidelines for the management of severe traumatic brain injury I Blood pressure and oxygenation J Neurotrauma 2007, 24(Suppl 1), pp.7-13 Fakhry S.M et al Management of braininjured patients by an evidence-based medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges J Trauma 2004, 56(3), pp.492-499, discussion 499-500 10 Stein S.C et al Relationship of aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe traumatic brain injury J Neurosurg 2010, 112(5), pp.1105-1112 ... giá kết đo ALNS trước sau mổ giải ép MTDMC cấp tính chấn thương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 52 BN chẩn đốn MTDMC cấp tính chấn thương đo, theo dõi ALNS trước sau mổ. .. 3-2020 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 52 BN MTDMC cấp tính chấn thương, đo, theo dõi ALNS trước sau mổ, thấy: - Áp lực nội sọ giảm có ý nghĩa sau mổ giải ép não - Nhóm có ALNS trung bình sau mổ ≥ 20... định đặt máy đo ALNS nhu mô não, mổ cấp cứu giải ép lấy máu tụ vá chùng màng cứng Theo dõi diễn biến ALNS liên tục ngày sau mổ, ghi nhận giá trị ALNS cao ngày So sánh ALNS trước sau mổ Đánh giá