Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá sau hơn 2 năm phẫu thuật điều trị vẹo cột sống tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu thực hiện hồi cứu và phân tích 40 bệnh nhân được mổ trong 2 năm 6/2009-7/2011 hầu hết bệnh nhân được dùng cấu hình toàn ốc chân cung CD Legacy để nắn chỉnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học TỔNG KẾT HAI NĂM PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VẸO CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Vũ Viết Chính*, Trương Anh Mậu**, Đỗ Trần Khanh*, Huỳnh Mạnh Nhi*, Võ Quang Đình Nam*, Lê Phước Tân** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sau năm phẫu thuật điều trị vẹo cột sống bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu phân tích 40 bệnh nhân mổ năm 6/2009 – 7/2011 hầu hết bệnh nhân dùng cấu hình toàn ốc chân cung CD Legacy để nắn chỉnh Kết quả: Qua phân tích 40 trường hợp bao gồm tỉ lệ sửa chữa góc Cobb tái tạo đường cong sinh lý, biến chứng, lượng máu mất, thời gian mổ,biến dạng sau mổ Góc Cobb trước mổ 68 độ 19,4 sau mổ (chỉnh nắn 76%) Thời gian theo dõi trung bình trường hợp 11 tháng (4-25) Tại thời điểm theo dõi góc Cobb trung bình 24 độ (26 ca), hầu hết xoay đốt đỉnh sửa chữa bn có tái tạo đương cong sinh lý bệnh nhân bị lệch vai, sút ốc dưới, sút kẹp móc bệnh nhân đa u sợi thần kinh, tổn thương rễ khơng có nhiễm trùng sau mổ Lượng máu trung bình 1000 ml (1554 +/- 1106 ml) truyền máu tự thân qua cell saver 565 ml tránh truyền máu chì có ca truyền máu thêm, thời gian mổ trung bình 285 phút Kết luận: Mổ nắn chỉnh vẹo cáu hình ốc chân cung cho kết tốt phương pháp có khả nắn chỉnh vẹo có nhiều thuận lợi đủ an toàn sở Hồi sức nhi khoa - bệnh viện Nhi Đồng Từ khoá: Vẹo cột sống vô căn, vẹo cột sống bẩm sinh, tật nửa đốt sống, ốc chân cung ABSTRACT INITIAL RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR SCOLIOSIS IN CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPTAL IN TWO YEARS Vu Viet Chinh, Truong Anh Mau , Do Tran Khanh, Huynh Manh Nhi, Vo Quang Dinh Nam, Le Phuoc Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 177 - 181 Objectives: The aim of this study was to evaluate after more than years the outcome of surgical treatment for scoliosis at Children’s Hospital Methods: Retrospective and analytic study Results: 40 consecutive patients with spine curves >40 who underwent surgery for scoliosis between June 2009 and July 2011, almost pedicle screws had been inserted for reducing The authors analyzed the results in 40 patients, including the correction rate of coronal curvature and correction sagittal balance, complications, blood loss, operation time, and post op deformiities The mean Cobb angle was 680 preoperatively and 19.40 immediately after surgery (76% correction) Average follow up was 11 months for our series (4-25) At the last follow-up, the mean Cobb angle was 24° (26 cases) Almost rotation of the apical vertebra was corrected None of the patients had problems in maintaining sagittal balance of 40 patients postoperative scapular elevated, patient pull out inferior pedicle screw, neurofibromatose had pull out superior hook due pseudoarthrodesis, patient had root injury and had postoperative infections The mean Intra-operative blood loss was 1000 ml (1554 +/- 1106 ml), * Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, Tp.HCM ** Bệnh viện Nhi Đồng 2, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Vũ Viết Chính Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0983444954 Email: vuvietchinh@yahoo.com 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 and intra-operative homologous transfusion cell salvage was 565mL considered to be effective for avoiding the need for allogenic transfusion Allogenic transfusion was performed in cases, and the mean operation time was 285 minutes Conclusions: Surgical reduction by pedicle screw fixation of scoliosis showed satisfactory results This method has ability of reduction for scoliosis and several advantages as enable safe at Children’s Hospital Key words: Idiopathic scoliosis, congenital scoliosis, hemivertebre, pedicle screw dõi VCS < 200, tập vật lý trị liệu, điều trị bảo ĐẶT VẤN ĐỀ tồn kéo nắn chỉnh vẹo bó bột, áo nẹp Vẹo cột sống (VCS) loại biến dạng khó thân > 200 – 400 hay phẫu thuật > 400 chữa bệnh lý cột sống Trong nước ta Việc điều trị phẫu thuật VCS thực hiện nay, VCS vấn đề lớn, đặc lối vào trước hay lối sau tùy theo định biệt VSC nặng điều trị tốn kém, đòi hỏi kỹ mổ cho trường hợp vẹo Trong trường hợp thuật cao Sự tiến điều trị bệnh lý này, bao điều trị phẫu thuật, với tiến y gồm điều trị bảo tồn hay phẫu thuật phát học, chuyển biến định điều trị phẫu triển thập kỷ Việt thuật, sử dụng dụng cụ cấu hình dụng cụ Nam(12,15) VCS trẻ em bệnh lý khác thay đổi nhiều năm gần Bằng gây VCS bẩm sinh tật nửa đốt lối sau năm 1962, Harrington, người tiên phong sống vẹo bẩm sinh loại vẹo cột sống thường phẫu thuật nắn chỉnh VCS dụng cụ nghiêm trọng cần nhu cầu điều trị tích hàn xương, chỉnh sửa vẹo cực so với hình thức khác vẹo cột khơng gian hai chiều, không sửa di lệch sống, bệnh Von Recklinghausen, bệnh Marfan, xoay Vào thập niên 1970, dụng cụ lối trước bướu cột sống hay bướu tủy sống, bệnh tạo dùng để nắn chỉnh vẹo cột sống vùng thắt xương bất tồn vị đĩa đệm thắt lưng, lao lưng thắt lưng ngực Vào đầu thập niên 1980, cột sống, trượt đốt sống… loại nguyên dụng cụ Harrington Luque nắn đoạn cột nhân cần phải nhận điều trị trước sau sống sử dụng với thép để nắn chỉnh(9) xử trí VCS, có loại VCS vơ Từ năm 1983, Jean Dubousset chủ trương nắn thường gặp mà nguyên nhân không rõ, thường chỉnh vẹo chiều chống xê dịch xoay hệ xảy trẻ lứa tuổi thiếu niên, thống móc vào bảng sống chân cung Sau tuổi nhỏ xảy năm 1990, nhiều tác giả trẻ Pháp bắt đầu áp vấn đề nhiều thách thức dụng ốc chân cung cho vùng lưng thấp thắt nhà chỉnh hình VCS vơ xuất lưng, móc cho vùng lưng cao Từ năm 1995 sớm, có nguy tiến triển nói đến năm gần đây, tác giả Suk S.I, trầm trọng vẹo vô tùy thuộc phần lớn Randal Lenke, Liljenqvist… áp dụng cách đặt vào tuổi xuất vẹo Có ba thể lâm sàng VCS ốc chân cung cho tồn tầng xương sống vơ căn: cần nắn chỉnh(18) Trong năm gần đây, Thể ấu nhi: Xuất trước ba tuổi thường Robert Gaines cộng đề nghị cách đặt ốc bẩm sinh chân cung hình phễu cho tất vùng từ ngực cao đến thắt lưng(15) Tại Việt Nam, vào thập Thể thiếu nhi: Xuất trẻ từ ba tuổi đến niên 1970, Bác sĩ Hoàng Tiến Bảo Vũ Tam tuổi dậy Sự phát triển VCS thường thình Tỉnh tiến hành nắn chỉnh vẹo khung sọ lình trầm trọng chậu Năm 2002, Nguyễn Thế Luyến điều trị Thể thiếu niên: Phát triển lúc dậy thì, thể phẫu thuật VCS dụng cụ Harrington nguy hiểm tăng trưởng Luque để nắn chỉnh vẹo(12) Từ sau năm 1997, Võ Từ lâu người ta tìm cách, áp dụng Văn Thành cộng ứng dụng kỹ thuật tiến y học vào điều trị VCS như: theo 178 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nắn chỉnh VCS lối sau loại dụng cụ mới: CD, Moss Miami cấu hình tồn móc cấu hình lai móc-ốc hay tồn ốc(3,15) Tại khoa Chỉnh Hình Nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ năm 2003, thực phẫu thuật vẹo cột sống thường quy Từ tháng 6/2009 – 7/2011 thực phẫu thuật nắn chỉnh VCS Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống hàn xương vững chắc, ngăn chặn gia tăng đường cong vẹo bất đối xứng thân lồng ngực, giảm biến chứng mắc phải vẹo gây cải thiện mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân Đặt dụng cụ sửa chữa biến dạng thực nhiều cách tùy theo định xác cho ca lâm sàng: Bằng lối vào trước: Phẫu thuật thực thân đốt đĩa sống Bằng lối vào sau: Phẫu thuật thực cung sau Hoặc phối hợp hai lối(1): Đối với trường hợp vẹo nặng 800, đường cong cứng lớn 500 sau sử dụng phim bending hay fulcrum beding, nắn chỉnh trẻ nhỏ trước tuổi dậy để tránh tượng biến dạng cánh tay quay(8) Đối với trẻ nhỏ vẹo nặng có phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống có hàn xương không hàn xương nhằm giữ chiều dài cột sống cần tăng trưởng phải mổ nhiều lần, nói chung cột sống tăng trưởng làm tăng nguy vẹo cột sống tăng nặng phẫu thuật Đối với loại vẹo khác tùy thuộc vào nguyên nhân mà xử trí dựa nguyên nhân tiến triển vẹo thời gian theo dõi dựa vào bệnh lý vẹo với tiên lượng đoán trước tiến triển để định phẫu thuật(4,6,17) Mục tiêu nghiên cứu Trình bày cách nắn chỉnh vẹo cột sống tổng kết kỹ thuật điều trị với kết lâm sàng hình ảnh học vẹo cột sống năm Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học 06/2009- 7/2011 Khoa bỏng chấn thương Bệnh Viện Nhi Đồng nhằm đánh giá ưu khuyết điểm để tiếp tục phát triển cách điều trị vẹo cột sống bệnh viện Nhi Đồng ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Hồi cứu, mô tả Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân có định phẫu thuật VCS từ tháng 6/2009 - 7/2011 Dữ liệu nghiên cứu Tuổi, giới tính Bệnh VCS Vơ căn, bẩm sinh, hay bệnh lý khác Dùng lối vào trước, lối vào sau hay hai lối(1,3,14,17) Với vẹo cột sống tự phát thể thiếu niên dùng lối vào sau: Đặt ốc chân cung dựa đoạn vẹo, nắn chỉnh với dọc, hàn xương mỏm khớp sau phía sau đoạn đặt ốc Với VCS tự phát thể ấu nhi tiến triển nhanh: Thì dùng lối vào trước cắt đĩa hàn xương lối trước với xương ghép tự than lấy từ xương sườn (có ca kéo tạ sau cắt đĩa tuần với vòng halo), dùng lối vào sau nắn chỉnh thể thiếu niên Vẹo cột sống bẩm sinh: Phương pháp dùng lối vào trước để cắt đĩa sống tật nửa đốt sống tòan đoạn vẹo Sau đó, dùng lối vào sau để hàn xương hay bên tùy theo bệnh nhân lớn hay nhỏ, phương pháp dùng lối vào sau cắt tật nửa đốt sống từ sau trước phá đĩa sống sau hàn xương lối trước, đặt dụng cụ ốc chân cung hay móc ép lại hàn xương thêm bên bên Vẹo bệnh lý khác đa u sợi thần kinh dùng mổ vẹo cột sống thể khởi phát sớm lần phẫu thuật, hội chứng Arnold Chiari: Tái tạo màng cứng, nắn chỉnh VCS sau đó(2,13) 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Diễn biến (2g30 – 9g) Thời gian mổ, test thức tỉnh, lượng máu truyền Test đánh thức thường khó bn mổ Hình ảnh học Lượng máu mất: 1000 ml 40 hình ảnh trước sau mổ dựa đo góc Cobb vẹo trước sau mổ quan sát độ cong sinh lý phim ngang, 26 hình ảnh đo góc Cobb lần theo dõi cuối trung bình 11 tháng Truyền máu hồn hồi qua cell-saver: 565 ml Sau mổ Mang nẹp thân 3- tháng, ngồi dậy lại sau có nẹp thân, tái khám tháng có kèm X quang kiểm tra/năm đầu, tháng năm sau Tai biến biến chứng KẾT QUẢ Từ tháng 06.2009 tới tháng 7/2011 tiến hành phẫu thuật 40 bệnh nhân vẹo cột sống theo dõi bệnh viện Nhi Đồng TP.HCM 27 nữ, 13 nam Tuổi trung bình: 11,8 (3- 15) tuổi Gồm: Vẹo cột sống tự phát 27 ca, vẹo bẩm sinh 09 ca, Vẹo bệnh lý khác: ca (đa u sợi thần kinh, Marfan, trượt đốt sống, Arnold Chiari) Có 36 trường hợp dùng lối vào sau trường hợp dùng lối vào trước sau (3 ca lần phẫu thuật, ca hai lần cách tuần) Tất có 37 ca đặt dụng cụ, có ca khơng đặt dụng cụ (2 ca vcs bẩm sinh vùng ngực hàn phía trước sau khơng đặt dụng cụ, ca Arnold Chiari tái tạo màng cứng) Hầu hết, ca dùng cấu hình ốc chân cung Nắn chỉnh góc Cobb trường hợp vẹo tự phát 76%, tái tạo độ còng vùng lưng ưỡn vùng thắt lưng chiếm 94% hầu hết xoay đốt đỉnh sửa chữa Trước mổ góc Cobb trung bình 680 (420 -1100) Sau mổ sửa trung bình 48,60 (76%) lại 19,40 (0- 420) Góc Cobb lần sau trung bình 240 (26 ca) Cuộc mổ kéo dài trung bình 45 phút 180 Lượng máu truyền thêm: ca Nằm hồi sức: - ngày Nằm viện: 12 (6 – 26) Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng (3- 26) Biến chứng: ca vẹo cột sống bẩm sinh phải mổ lại tái phát, ca vẹo cột sống bẩm sinh tổn thương rễ xương ghép, ca sút ốc không chịu mang nẹp thân sau mổ, ca không hàn xương bệnh nhân Von Recklinghausen bị bung móc trên, 4/39 ca có lệch vai thêm sau mổ (2/4 ca vẹo khởi phát sớm, ca Marfan, vẹo cột sống thường), 36/39 ca người than hài lòng với kết đạt BÀN LUẬN Tuân thủ định phẫu thuật: Vẹo tự phát > 40 độ, vẹo khởi phát sớm tiến triển nhanh > 50 độ tiến triển > 10 độ năm, vẹo bẩm sinh có tiến triển hay 45 độ, vẹo bệnh lý tiến triển nhanh > 10 độ năm(1,17) Vẹo cột sống tật nửa đốt sống dùng lối vào sau thường tốt sau hậu phẫu khả hồi phục sớm(10) Vì phẫu thuật VCS nặng nề thời gian phẫu thuật dài nên cần chuẩn bị nhân sự, tiền phẫu, hồi sức, đặc biệt thân nhân bệnh nhân rủi ro xảy ra(6) Tiến hành ca phải tỉ mỉ để lại hậu nghiêm trọng(6,16) Lúc mổ nhờ có cell-saver tránh truyền máu tránh truyền máu khối lượng lớn dẫn rối loạn đông máu hay tai biến truyền máu(16) Dù có test đánh thức thường quy qua biến chứng ca tổn thương rễ ghép xương nên có máy theo dõi tủy sống lúc phẫu thuật, đặc biệt lúc nắn hay đục xương làm ngắn cột sống(16) Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Việc sử dụng xương ghép tự thân hạn chế trẻ nhỏ nên dùng xương ghép đồng loại để tránh lấy xương thêm có khối lượng xương lớn khiến việc lành xương tốt ca bị khớp giả bn đa u sợi thần kinh bệnh lý khó lành xương với xương ghép tự thân(14) Cần có x quang phòng mổ để tránh biến chứng lộn tầng đặc biệt trường hợp vẹo bẩm sinh khó đếm tầng hay có nhiều tầng bị bẩm sinh xác nhận xác đốt bệnh lý(3) Dùng cấu hình toàn ốc chân cung nắn chỉnh dùng ốc chân cung đơn trục thường nắn hoàn hảo trường hợp vẹo cột sống tự phát < 60 độ(11,15,5) Đặt nhiều ốc nắn đươc nhiều cấu hình đối xứng giá thành tăng nhiều hơn, dễ đặt ốc khơng xác, giảm số lượng ốc đặt, ngồi việc giảm giá thành, giảm tai biến đặc biệt giảm đặt ốc sai.(5,18) Kết thẩm mỹ thường khơng lệ thuộc vào góc Cobb sửa thường bị than phiền vai lệch nhiều hay ít(15) Cần có nẹp thân cho bệnh nhi để chờ lành xương bệnh nhi thường hiếu động khơng nghe lời nhi, đặc biệt có cell-saver bệnh viện Nhi Đồng Hiện việc nắn chỉnh vẹo cột sống vô với lối vào sau hiệu an tồn với ê kíp thành thạo cơng việc Cần có nhiều thời gian theo dõi trường hợp lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Việc nắn chỉnh vẹo cột sống với lối vào sau trước ngày mổ hiệu tốn nhiểu thời gian(1) Cần có máy theo dõi tủy sống lúc mổ test đánh thức.(3,6) Cần theo dõi sát biến chứng để can thiệp kịp thời ca tổn thương rễ cần khám thần kinh sau mổ kỹ lưỡng, cần khám định kỳ hẹn để xử trí thêm cần việc bung móc ốc, tăng lệch vai, tái phát vẹo.(16) 16 KẾT LUẬN 17 Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống phẫu thuật nặng nề chấn thương chỉnh hình đặc biệt phẫu thuật trước sau lần phẫu thuật thực an tồn sở có gây mê hồi sức Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học 12 13 14 15 18 Bridwell KH, (1991) “Idiopathic scoliosis” The textbook of spinal surgery, Vol 1, pp 97-162 Crawford AH, (1994) “Neurofibromatosis” The pediatric spine principles and practice Vol 1, pp 619- 649 Freeman B.L, Betz RR, (1995) The pediatric spine, pp 471-664 Lenke LG et al, (2002) Curve prevalence of the new classification of adolescent idiopathic scoliosis (AIS): Does classification predict treatment? Spine 27: pp 604-611 Liljenqvist U, Lepsien U, Hackenberg L, et al (2002) Comparative analysis of pedicle screw and hook instrumentation in posterior correction and fusion of idiopathic thoracic scoliosis Eur Spine J 11(4), pp 336-343 Lonstein J.E, (1995) “Idiopathic scoliosis”, Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp 219 – 256 Lonstein JE, (2006) Scoliosis, surgical versus non-surgical treatment Clinical Orthopaedics and Related Research, 443, pp 248–259 Luhmann S.J, Lenke L.G, (2005) Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 ă and 100 ă is anterior release necessary? Spine 30, 18, pp 2061–2067 Luque E.R, (1982) “Segmental spinal instrumentation of correction of scoliosis”, Clin Orthop, 163, pp.192 McMaster MJ, (1994) “Congenital scoliosis” The pediatric spine principles and practice Vol 1, pp 227-273 Merola AA, (2002) A multicenter study of the outcomes of the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis using the scoliosis research society (SRS) outcome instrument SPINE 27, 18, pp 2046–2051 Nguyễn Thế Luyến, (2004) “ Điều trị tật vẹo cột sống dụng cụ kết hợp Harrington-Luque”, Luận án Tiến sĩ Y-khoa Nohria V, Oakes WJ, (1994) “Chiari malformation, hydrosyringomyelia and the tethered cord syndrome” The pediatric spine principles and practice Vol 1, pp 585-705 Segal LS, and Vanderhave KL, (2006) “Adolescent idiopathic scoliosis: current concepts of surgical management” Current Opinion in Orthopaedics, 17:493–498 Trần Quang Hiển, (2008) “Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống lối sau ốc chân cung”, Luận văn chuyên khoa Trewell SJ, (1994) “Complications of spinal surgery” The pediatric spine principles and practice Vol 1, pp 1761-1784 Winter R.B, Denis F, Lonstein J.H, Garamella J (1995) “Techniques of surgery”, Textbook of scoliosis and other spinal deformities, pp 133 – 217 Yongjung J Kim, Lawrence G Lenke, (2006) Comparative analysis of Pedicle screw versus hybrid instrumentation in posterior spinal fusion of adolescent idiopathic scoliosis Spine 31, 3, pp 291–298 181 ... ốc(3,15) Tại khoa Chỉnh Hình Nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM từ năm 20 03, thực phẫu thuật vẹo cột sống thường quy Từ tháng 6 /20 09 – 7 /20 11 thực phẫu thuật nắn chỉnh VCS Bệnh viện Nhi Đồng. .. quang kiểm tra /năm đầu, tháng năm sau Tai biến biến chứng KẾT QUẢ Từ tháng 06 .20 09 tới tháng 7 /20 11 tiến hành phẫu thuật 40 bệnh nhân vẹo cột sống theo dõi bệnh viện Nhi Đồng TP.HCM 27 nữ, 13 nam... ốc, tăng lệch vai, tái phát vẹo. (16) 16 KẾT LUẬN 17 Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống phẫu thuật nặng nề chấn thương chỉnh hình đặc biệt phẫu thuật trước sau lần phẫu thuật thực an tồn sở có gây