Chấn thương thực quản và các yếu tố tiên lượng nặng

Mục tiêu: Thủng - vỡ thực quản là 1 thương tổn nặng nhất trong các thương tổn của đường tiêu hóa. Ngoài biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc do viêm tấy trung thất, còn có các yếu tố khác như thủng vào các mạch máu lớn, gây tử vong. Mặc dù điều trị và hồi sức tích cực, nhưng vẫn còn các yếu tố tiên lượng nặng, tử vong cao. Mục đích của công trình này là phân tích những yếu tố tiên lượng nặng ấy. Mời các bạn tham khảo!

CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Thủng-vỡ thực quản thương tổn nặng thương tổn đường tiêu hóa Ngoài biến chứng nhiễm trùng nhiễm độc viêm tấy trung thất, có yếu tố khác thủng vào mạch máu lớn, gây tử vong Mặc dù điều trò hồi sức tích cực, yếu tố tiên lượng nặng, tử vong cao Mục đích công trình phân tích yếu tố tiên lượng nặng Phương pháp nghiên cứu kết quả: Trong năm (1998-2004) có 39 trường hợp thủng vỡ thực quản chấn thương tuổi trung bình 44 (giới hạn từ 16-67) Nguyên nhân hóc xương chiếm ưu thế, 54%, vỡ thực quản chấn thương ngực kín làm trầm trọng thương tổn tử vong cao Tử vong tổn thương thực quản ngực nhiều thực quản cổ, 35% so với 18% Bệnh đòa bệnh nhân 55 tuổi có nhiều nguy tử vong cao Thời gian “vàng”từ thủng thực quản can thiệp quan trọng 26 bệnh nhân viện tốt, không để lại di chứng đáng kể Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán-điều trò phương thức điều trò hỗ trợ, 11 bệnh nhân chết nhiễm trùng nhiễm độc gây suy đa phủ tạng, tử suất 28% Kết luận: Bên cạnh phương thức xử lý đắn, vai trò kháng sinh thích hợp tiến hồi sức điều chối cãi Qua nghiên cứu này, rút yếu tố tiên lượng nặng sau: 1) Tổn thương thực quản đoạn ngực trầm trọng cổ 2) Biến chứng xuất huyết loét thủng vào mạch máu lớn thường trường hợp nguy kòch 3) Thời gian can thiệp muộn sau thủng làm trầm trọng thương tổn, tử vong cao 4) Người nhiều tuổi bệnh đòa kết hợp thường có nguy nặng tử vong cao, điều kieän SUMMARY ESOPHAGUS INJURY, THE SEVERE PREDICTORS Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 58 – 65 Objective: Perforation of the esophagus is one of the most serious of all perforation of the digestive tract Besides toxic mediastinitis complication, there are also the other factors as well as severe hemorrhage due to vascular erosion Although well-controlled resuscitation and well management, there are also the important predictors, that results to high death The purpose of this research is to analyse these predictors Methods and results: During years, between 1/1998 to 12/2004, we are 39 perforation of the esophagus: mean age 44 (range 16-67) chicken bone caught in the esophagus was predominant, 54%, but esophageal perforation from the blunt trauma were the highest motality The motality of thoracic perforation was higher than cervical perforation, 35% and 18% The aged patients over 55 were high risk and high motality The gold time (when the esophagus was perforated to the time of management) is very important Twenty six patients evolved well and were discharged without major sequelae Despite advances in diagnostic methods and supportive therapy, eleven patients were died of multiorgan failure related to septic shock Mortality rate was 28% * Phân môn Ngoại Lồng ngực, Bộ môn Ngoại ĐH Y Dược TP HCM 58 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Conclusion: Besides a well management, a mutual role of the effect antibiotics and the progessed resussitations in the esophageal perforation were difined From this research, we have the severe following predictors: 1) Esophageal thoracic perforation was severe than cervical one 2) Hemorrhage due to complicated vascular erosions were often died 3) Late management after perforation were grave and high mortality 4) The old aged patients and the associated intrinsic diseases were the high risks and eleveted the mortality rate on the same condition, in our service PHẦN MỞ ĐẦU vùng cổ Thủng vỡ thực quản tổn thương nặng nề với biến chứng tử vong cao Trong công trình gần đây, tử vong 13%, can thiệp trước 24 giờ, tử vong 55% can thiệp trễ, sau thời gian đó(5) Qua muốn trình bày đặc điểm thủng vỡ thực quản thường gặp hoàn cảnh Chìa khóa thành công điều trò tổn thương phải hiểu sinh lý bệnh, kiến thức hồi sức hầu phát can thiệp thật sớm(1,6) - Các trường hợp đến sớm, không kể BN vết thương phải mổ thám sát xác đònh qua nội soi thực quản, BN hóc xương chấn thương ngực kín Các trường hợp đến muộn, cần đến CTScan, trường hợp áp xe cạnh cổ viêm trung mủ thất trước mổ BN say rượu, nhai ly vụn vàø nuốt, xếp vào nguyên nhân hóc xương Dù can thiệp tích cực mang lại hiệu quả cụ thể, công trình trước chúng tôi(1,2) nhiên nhiều yếu tố tiên lượng nặng, tử vong cao Mục tiêu công trình đúc kết yếu tố tiên lượng nặng ấy, bệnh viện (BV) Chợ Rẫy thời điểm gần Vi trùng (VT) học kết kháng sinh đồ (thực 31 BN) TƯ LIỆU BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP -Trong năm (từ tháng 1/1998 đến tháng 12/2004) có 39 trường hợp thủng - vỡ thực quản, phải tiến hành mổ cấp cứu BV Chợ Rẫy -Tử vong 11, chiếm tỷ lệ 28% trường hợp - Đặc điểm chung đại đa số bệnh nhân (BN) nằm lâu nhiễm trùng nhiễm độc dẫn đến suy kiệt, suy đa phủ tạng tử vong Trong chẩn đoán - Ngoài trường hợp vết thương, BN đến muộn nhập viện tình trạng sốt, đau ngực, sưng to vùng cổ, khó nuốt (với nhòp thở nhanh) Nhòp tim nhanh, tuột huyết áp, triệu chứng (TC) cứng hàm cứng cổ trường hợp nặng, tử vong cao - Hình ảnh bất thường khí-dòch phim X quang cổ, có bệnh sử hóc xương phù nề, đau - Chúng chọn thời gian từ lúc bò chấn thương thực quản đến can thiệp mổ “thời gian vàng” - Qua kết cấy lẫn soi tươi từ mẩu lấy từ ổ nhiễm trùng cổ, từ dòch mủ trung thất dòch mủ màng phổi cho thấy tình trạng nhiễm nhiều loại vi khuẩn kết hợp VT hiếu kỵ khí Vi khuẩn phân lập nhiều liên cầu khuẩn tán huyết nhóm A (Streptococci hiếu khí), Escherichia coli, Proteus Bacteroides - Kháng sinh đồ (KSĐ) thường đa kháng Kháng sinh (KS) sử dụng theo KSĐ Thông thường kết hợp loại KS quang phỗ rộng Ceftazidim, Dalacine, Tazolin Ngoài dùng cephotaxim, Flagyl Vancomycine Trong điều trò Tất tiến hành mổ cấp cứu, chẩn đoán thủng thực quản bao gồm: hút ống thông mũi-dạ dày liên tục • Với VT thủng thực quản cổ: mở đường cổ (T), trước ức-đòn-chủm • Với tổn thương thực quản ngực: mở ngực đường (P) sau-bên Với tổn thương phát trễ, khâu thực quản, kết hợp với khâu tăng cường tổ 59 chức có cuống màng phổi thành Nguyên nhân Tất mở thông dày mở thông hổng tràng nuôi ăn - Kháng sinh sử dụng sớm, phát thủng-vỡ thực quản • Về nguyên nhân, hóc xương chiến tỷ lệ cao nhất, chủ yếu hóc xương vòt-gà, 54%(21/39) Kế đến vết thương thủng thực quản, 23%(9/39) Và chấn thương vỡ thực quản có 15% (6/39) - Tưới rửa liên tục ổ áp xe trung thất, nơi mà khâu nối thực quản ống Argyll cỡ to (30-36 Fr) với dung dòch betadine pha loảng 1%, sau thoát lưu lấy mô hoại tử • Phân tích 21 trường hợp hóc xương cho thấy đa số người cao tuổi: 12 BN (chiếm tỷ lệ 57%) 55 tuổi, BN nghèo vùng quê-tỉnh lẻ Đặc biệt BN trẻ 22 tuổi, uống rượu say nhai ly thủy tinh KẾT QUẢ Bảng 2: Nguyên nhân tổn thương thực quản Tuổi Từ 16-67 tuổi Trẻ 16 tuổi, chiếm cao 67 tuổi Trong có BN cao tuổi (66 67 tuổi): bò hóc xương vòt Trung bình 44 tuổi Bảng 1: tuổi Tuổi Số bn Tử vong Tử % 15 - 25 1/ 11% 26 - 35 20% 36 - 45 33% 46 – 55 28% 56 – 65 43% 66 - 75 40% TỔNG CỘNG 39 11 29,7% 15-55 tuổi, tử vong 22% (6/27) Trên 55 tuổi, tử vong 42% (5/12) • Nếu so sánh tuổi tác, tử vong nhóm tuổi 55, khác biệt ý nghóa (P> 0,05) • Nhưng so sánh nhóm tuổi < 55 nhóm tuổi > 55, tử suất tăng cao có ý nghóa Với phép kiểm xác Fisher, P< 0,005 Giới • Nam: 29; Nữ: 10 Tỷ lệ: Nam gần gấp Nữ • Tử vong nam: 8, tỷ lệ 28% tổng số Nam (8/29) Tử vong nữ: 3, tỷ lệ 30% tổng số Nữ (3/10) P> 0,05 Tử vong giới tính: khác biệt ý nghóa thống kê 60 Nguyên nhân BN Tử vong % chết CT kín vỡ thực quản 50% Hóc xương 21 33% VT thủng thực quản 11% Vỡ thực quản nong 0% K thực quản vỡ 0% TỔNG SỐ 39 11 28% • Vỡ thực quản chấn thương kín có tử vong cao (50%), trường hợp hóc xương (33%) sau vết thương thủng thực quản (11%) Tử vong chấn thương kín so với nguyên nhân khác khác biệt có ý nghóa, P< 0,001 Nhưng nế so sánh tử vong nguyên nhân lại khác biệt ý nghóa thống kê, P> 0,005 • Trong số BN tử vong hóc xương có BN chết tuần lễ biến chứng dò vỡ vào ĐM chủ ngực số trường hợp lại, chết đến viện muộn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy đa phủ tạng Khảo sát bệnh đòa có sẵn • Khảo sát 12 BN sống nằm viện lâu > tháng cho thấy: Do biến chứng mủ màng phổi bên (4 BN); Dò thực quản-màng phổi (3 BN) Trong có: BN tiểu đường BN lao phổi • Trên 28 BN sống -1 BN tiểu đường; BN lao phổi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 xơ gan Tất BN lại thể trạng tốt trước khởi bệnh -1 BN có tiểu đường / 28 BN sống, chiếm tỷ lệ 3,5% Trong BN tiểu đường / 11 tử vong, chiếm tỷ lệ 45% Sự khác biệt có ý nghóa thống kê, P< 0,001 • Khảo sát 11 trường hợp tử vong cho thấy: BN tiểu đường; BN xơ gan; BN có bệnh thiếu máu tim BN lao phổi; 4/11 tiền bệnh lý sẵn có, tử vong, chiếm tỷ lệ 36% Như 7/11 BN có bệnh lý có sẵn tử vong, chiếm tỷ lệ 64% P< 0,005 Như bệnh lý có sẵn làm tăng tỷ lệ tử vong Thời gian từ tổn thương thực quản mổ 11 BN tử vong Tất nạn nhân thủng thực quản vết thương, đến viện sớm Tương tự, BN sau nong soi phát sớm Vấn đề thời gian thường đặt với BN hóc xương chấn thương ngực kín Khảo sát 21 nạn nhân kể từ bò hóc xương đến mổ Trong vòng ngày: BN, tử vong: 3-5 ngày: BN, tử vong: (14%) 5-7 ngày: 10 BN, tử vong: (50%) > ngày: BN, tử vong: (100%) Với trường hợp sau ngày tử vong 55% (6/11); so với BN can thiệp trước ngày, 10% (1/10) Sự khác biệt tử vong thời gian vàng khác có ý nghóa, P< 0,001 Vấn đề can thiệp đắn đầu quan trọng -Cả BN hóc xương BV tỉnh gắp lấy dò vật không theo dõi sát có TC xuất huyết tiêu hóa dưới, sau ngày chuyển viện, tử vong -3 trường hợp vỡ thực quản chấn thương kín phát trễ, tử vong, xử trí chậm, sau ngày Vò trí tổn thương thực quản Thương tổn Thực quản cổ Thực quản đoạn ngực Tổng cộng Số bn 13 26 Tử vong % số tử vong 18% 35% 39 11 28% P< 0,001 Sự khác biệt có ý nghóa thống kê Thời gian nằm viện - 28 trường hợp viện tốt, không để lại di chứng - Thời gian nằm viện BN sớm 14 ngày, lâu tháng Thời gian nằm viện trung bình 29 ngày - 11 ca tử vong có thời gian nằm viện ngắn, tình trạng nặng diễn tiến nhanh, dẫn đến tử vong, tình trạng nặng, xin về: trường hợp sớm ngày, lâu 18 ngày BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tổn thương thủng-vỡ thực quản chiếm tỷ lệ 3,9 5,5% số nạn nhân chấn thương Trong nhiều thập niên trước đây, thực quản ngực bò thủng-vỡ nhiều Nay VT thực quản cổ chiếm đa số Chấn thương ngực kín gây vỡ thực quản gặp, chưa đến 0,1% trường hợp tai nạn giao thông nặng(15) Vài nét lòch sử 2500 năm trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người báo cáo VT gây dò thực quản, tất tử vong Trong chiến thứ II, Brewer Burford hô hào khâu thực quản sau bò thương với kết tuyệt vời Năm 1952, Satinski Kron cắt thực quản thủng, khâu lại thành công Ngày nay, PT kèm với PT mở thông dày mở hổng tràng nuôi ăn, kết hợp với hồi sức đắn đem lại kết thuận lợi đáng kể(6,15) Về nguyên nhân Trong nghiên cứu này, hóc xương chiếm đa số, thủ thuật nong-soi thực quản, có trường hợp, chiếm tỷ lệ 5% Điều trái ngược với nước giới, biến chứng thủng thực quản dụng cụ 61 thầy thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, 43% (5,15) chấn thương sức ép khí từ miệng Có điều đáng nói viêm trung thất có nguồn gốc thực quản có tỷ lệ tử vong thấp hơn, so với viêm trung thất yếu tố nhiễm trùng hầu họng, miệng(1,2) Trên thực tế, năm gần đây, đa số trường hợp hóc xương thường đến viện sớm, tiên lượng tốt Bởi hóc xương thường tổn thương nhỏ, khả viêm trung thất thể lan xuống dòu Trừ trường hợp viêm tấy chỗ, thủng-hoại tử vào ĐM chủ ngực gây xuất huyết tiêu hóa ạt Tính trầm trọng thương tổn chế lan nhanh xuống trung thất Một thực quản bò thủng-vỡ, thức ăn đổ bóc tách lớp cân cổ sâu, ăn lan nhanh chóng vào lớp mở mô liên kết vùng trung thất(1,2,15)gây nên tình trạng nhiễm trùng bùng phát, nặng, đe dọa tính mạng với tử vong cao Bởi màng phổi trung thất hàng rào chắn, ngăn chận tạm bợ tình trạng viêm nhiễm Trong hầu hết trường hợp, nhiễm trùng sớm chọc thủng vào khoang màng phổi Từ áp lực âm khoang màng phổi giúp trình nhiễm trùng lan mạnh Sự lan nhanh nhờ vào nhiều yếu tố: 1).Vật lý: *Một phần “phần khí” nong dần (thủng tạng rỗng, nhiều từ thực quản), khí tràn lượng lớn gây nên nhiễm trùng thứ phát(10); *Phần khác chênh lệch áp suất: sức hút áp lực âm lồng ngực kéo ổ nhiễm trùng vào lồng ngực, tính ăn lan theo chế trọng lực 2).Hóa học: từ phân hóa tố tiêu đạm, nồng độ pH thấp gây cháy bỏng, hoại tử cấu trúc lân cận 3).Sinh học: điều kiện thông thường, microflora không phát triển Khi vỡ vào trung thất, môi trường thuận lợi, vi khuẩn tăng sinh mạnh mẽ, vi khuẩn yếm khí Aerobic coliforms từ xoang miệng Chính phát triển đồng thời cộng lực này, khiến trình nhiễm độc hoại tử diễn nhanh chóng 62 4).Cơ chế miễn dòch: yếu tố “vật lạ” mô hoại tử, máu cục, thức ăn, v.v khiến nhiễm trùng phát triển mạnh, lan rộng nhanh gấp nhiều lần(1,2,13,15) Vấn đề can thiệp đắn đầu Nguyên tắc điều trò chấn thương thủngvỡ thực quản Một chẩn đoán thủng thực quản, ngưng ăn qua miệng, đặt-hút thông mũi-dạ dày kháng sinh qua đường tónh mạch hầu khống chế trầm trọng thương tổn, tạp khuẩn cộng sinh (flora) đường miệng gây ra(5)ï Tổn thương thực quản vấn đề khó, biến chứng nhiều, tử vong cao, không chẩn đoán sớm không xử lý đầu(4,8) Nếu tổn thương rộng, khó khăn cho phục hồi đầu, nên mở cổ dẫn lưu thực quản da, tạm thời lên kế hoạch khâu lại toàn thực quản Phải dẫn lưu chỗ, sau khâu thực quản, biến chứng dò thực quảnsau khâu nối vấn đề không thường gặp Nếu lổ dò khống chế, lâm sàng êm ả Nếu ngược lại, nhiễm trùng tàn phá cách ghê gớm Đặc biệt, tổn thương thực quản đoạn ngực, diễn tiến nhanh nặng nề nhiều(8) • Trong trường hợp chẩn đoán trễ, mổ muộn, sau 12 giờ, tình trạng viêm nhiễm nặng nề khâu đầu thường hay thất bại Trong tình ấy, phải mở rộng dẫn lưu tiết hầu họng phải thoát qua chỗ mở dẫn lưu thực quản da, phải nuôi ăn tạm thời qua đường khác (4,8,9) Nếu có viêm tấy trung thất, điều quan trọng thao tác cắt lọc lấy hết mô hoại tử giả mạc, kết hợp mở ngực khâu thực quản(10) • Thủ thuật chuyển đường nuôi ăn thực quản mở thực quản da, mở thông dày, phương pháp hỗ trợ hữu hiệu, mà số tác giả gần đề nghò nuôi ăn qua ống Levine(1,2) • Vì bệnh lý nặng, đònh mổ sớm tốt, KS phổ rộng, dù loại mạnh nữa, là khí giới hỗ trợ, phương tiện chống nhiễm trùng, đơn phương hiệu quả(1,2,5,8,9,10,15,16) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Trong trường hợp hóc xương Ceftazidim, Dalacine, Tazolin(1,2,7) Thông thường, chưa có dấu hiệu viêm trung thất cấp, cần nội soi gắp, lấy dò vật hóc đi, nuôi ăn qua thông mũi-dạ dày theo dõi Nếu có biến chứng mủ màng phổi, viêm mủ trung thất, phải dẫn lưu màng phổi mở ngực, rửa lấy tổ chức hoại tử trung thất mở thông dày nuôi ăn tiến hành khâu lại thực quản(1,2,5,6,8,9,10,12,15,17) -Salo(13) báo cáo điều trò trường hợp thành công, hoại thư sinh trung thất Clostridium perfringens với phương thức phẫu thuật kinh điển, kết hợp với oxy cao áp liệu pháp Chúng trường hợp Phải cảnh giác với vò trí tổn thương thực quản qua đánh giá nội soi Nếu vò trí thương tổn cách cung trên 18-20 cm, tức thực quản đoạn ngực, phải theo dõi TC đau ngực dấu hiệu sớm để tầm soát biến chứng, đừng chờ có khí lép bép da, muộn Nếu tổn thương cách cung khoảng 25 cm, nơi thực quản nằm sát quay ĐM chủ, nguyên nhân dẫn đến xuất huyết ạt chưa kòp can thiệp, trường hợp không theo dõi từ tuyến trước, đến chuyển viện muộn Nếu có biến chứng xì dò sớm sau mổ: BN sốt bạch cầu tăng, phổi mờ CTScan giúp đánh giá ổ mủ khu trú Tốt dẫn lưu qua catheter, hướng dẫn của siêu âm Hoặc mở trung thất giới hạn Với dẫn lưu tốt, dinh dưỡng đủ, kháng sinh thích hợp không bò nghẽn đoạn xa lổ xì dò tự lành(5) Chúng có trường hợp phải mổ lại tử vong Vấn đề quan trọng rửa cho lấy hết tổ chức hoại tử Dẫn lưu đắn Không cần phải tưới rửa liên tục chỗ khâu thực quản thủng ngày sau mổ(1,2) Kháng sinh điều trò phương thức điều trò hỗ trợ khác -Ngoài công tác hồi sức sau mổ, vai trò kháng sinh điều chối cãi Tác nhân làm trầm trọng thương tổn vi trùng hiếu khí lẫn kỵ khí, kết hợp với tạp khuẩn cộng sinh vùng họng Cũng đa số tác giả(10), nghiên cứu cho thấy có nhiều lọai vi khuẩn diện, liên cầu khuẩn tán huyết nhóm A chủ yếu Vì lẽ vấn đề sử dụng kháng sinh quang phỗ rộng, mạnh cần thiết, cụ thể Tuy nhiên bệnh lý nặng, điều trò phẫu thuật sớm tốt, kháng sinh quang phỗ rộng khí giới hỗ trợ, dù loại mạnh phương tiện chống nhiễm trùng nhiễm độc đơn phương hiệu quả(1,2,8,9,10,15) Sự thành công khâu thực quản vỡ tùy thuộc vào(5) Sự cắt lọc dẫn lưu tốt trung thất khoang màng phổi Kiểm soát chỗ thủng vỡ Giúp phổi nở tốt Tránh trào ngược dày, thuốc thủ thuật khâu nối Dinh dưỡng giúp thở tốt Kháng sinh thích hợp Khu trú lại dẫn lưu tốt, có ỗ mủ khu trú Vỡ thực quản chấn thương kín cho tử vong cao Trong nghiên cứu này, vỡ thực quản chấn thương kín có tử vong cao nhất, trường hợp hóc xương sau vết thương thủng thực quản Tử vong chấn thương kín so với nguyên nhân khác khác biệt có ý nghóa, P< 0,001 Điều dễ hiểu vỡ thực quản chấn thương kín, thường phải chấn thương ngực nặng lổ rách to Đối với nạn nhân bò vết thương đâm thường đến viện mổ cấp cứu Tương tự, BN bò hóc xương thường khám bệnh đến viện sớm Trái lại BN tử vong trường hợp hóc xương không theo dõi sát, chấn thương ngực kín, phát trễ, đến viện tình nặng có biến chứng viêm tấy trung thất vỡ vào mạch máu lớn, vừa kể 63 Tử vong vò trí thương tổn Yếu tố người cao tuổi Trong nghiên cứu tổn thưng thực quản đoạn ngực tử vong cao có ý nghóa so với tổn thương thực quản cổ, 35% so với 18% Trong công nghiên cứu này, tử suất 55 tuổi tăng cao có ý nghóa Theo Symbas(15), cho kết tương tự, xử lý đắn, theo kinh nghiệm đa số tác giả, khâu vá thực quản ngực có nguy bục cao(5,12) Thời gian vàng chấn thương thực quản vấn đề chẩn đoán sớm •Tử suất chung chấn thương thực quản 22% (theo Jones va Ginsberg, năm 1992)(5) Tử suất chung có cao hơn, 28% Theo Fell Cs(5) can thiệp trước 24 tử vong 13%, can thiệp trễ, sau thời gian đó, tử vong 55% Tuy nguyên nhân hóc xương chiếm đa số, vết thưởng thủng nhỏ thời gian tiên lượng thay đổi, dài Thời gian sau ngày tử vong trội hẳn lên, 55% so với 10% chết can thiệp trước ngày thứ Chẫn đoán trễ nguyên nhân đưa tỷ lệ tử vong lên cao Với vết thương, vấn đề thành đơn giản, với trường hợp chấn thương kín hóc xương thủng nhỏ, soi lấy mà lúc nhập viện chưa có dấu hiệu vỡ thực quản vấn đề khó Bởi TC sớm thường mơ hồ(10) Sốt, mạch nhanh, bạch cầu tăng, đau ngực, đau lưng, đau cổ TC không đặc hiệu bệnh lý Nhiều BN TC “đau” thời gian dài có TC khó nuốt, khó thở tiếng lép bép da (tràn khí da) vùng cổ-ngực Đó TC ban đầu trình áp xe trung thất, muộn cho đònh điều trò lý tưởng Nhiễm trùng toàn thân chắn xảy 24 Sự bùng phát gây rối loạn huyết động nhanh chóng đưa BN đến suy đa phủ tạng tử vong(12) Các yếu tố tiên lượng nặng khác Trên thực tế, tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác: 64 BN nhiều tuổi có dung tích hồng cầu trung bình thấp, kháng lực thành mạch cao Do mức độ phân phối oxy thấp người trẻ Đó nguyên nhân khiến người nhiều tuổi tiên lượng xấu sau nhiễm trùng nặng viêm mủ trung thất, lại chòu mở ngực lớn Ấy chưa kể đến tình trạng bệnh lý người nhiều tuổi thời kỳ hậu phẫu(1,2) Bệnh đòa đái đường BN chòu phẫu thuật cấp cứu - 45% BN tiểu đường tử vong, so với 3,8% BN tiểu đường sống Sự khác biệt có ý nghóa (P< 0,001) Tiểu đường khiến tình trạng nặng tử vong tăng - Biến chứng chứng sau mổ BN tiểu đường gấp lần người bình thường(14) Biến chứng tim mạch, thận phổi nặng thường hữu, biến chứng tim mạch chủ yếu Thiếu máu tim nhồi máu tim thường dạng yên lặng (phát lúc đo, mà hoàn toàn biểu lâm sàng trước đó) Ngoài cao huyết áp hữu 50% trường hợp tiểu đường(11) Đó nguyên nhân làm trầm trọng thêm bệnh lý vốn nặng, lại phải qua mổ lớn bệnh viêm mủ trung thất Các BN lao phổi, xơ gan, suy thận Đều hạn chế kháng sinh sử dụng điều kiện hồi sức Như kết điều trò thấp hẳn BN 36% tử vong BN bệnh lý có sẵn từ trước, so với 64% tử vong bệnh lý có sẵn (P< 0,05) chứng minh điều Các dấu hiệu LS nghiêm trọng đáng ý -Nếu LS có biểu sốt cao, với dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, lơ mơ Hoặc có tổn thương TK sọ cứng hàm thở rít(1,2,8,9) -HC tràn mủ màng phổi bên -Loét khuyết vào quan lân cận hạ họng thực quản, bào khuyết vào mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 máu lân cận, gây xuất huyết ạt, khó cầm(1,2,9,10,15) Cả BN tử vong, dù số mổ khẩn cấp -Đôi xuất HC nguy kòch hô hấp người lớn(10) KẾT LUẬN Thủng vỡ thực quản biến chứng nặng, tử vong cao: tử vong từ 80-100%, không mổ(14) Suy hô hấp tuần hoàn suy đa phủ tạng (do lượng dòch lớn, sốc nhiễm trùng nhiễm độc nặng ) nguyên nhân đưa đến tử vong(14) Trong tập quán ăn uống nước ta, nguyên nhân hóc xương chiếm đa số Đó điều trái ngược với công trình nước Hơn nữa, bệnh nhân đến trễ biến chứng loét thủng vào quai động mạch chủ gây xuất huyết ạt vào bên ống tiêu hóa tử vong Qua nghiên cứu rút yếu tố tiên lựơng nặng sau: 10 11 -Tổn thương thực quản đoạn ngực thường trầm trọng thực quản cổ 12 -Biến chứng thủng vào mạch máu lớn (xuất huyết tiêu hóa), thường tử vong 13 -Thời gian can thiệp muộn làm tỷ lệ tử vong tăng cao 14 -Người nhiều tuổi bệnh đòa kết hợp tăng nguy phẫu thuật tử vong cao 15 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Công Minh (2004): “Các yếu tố tiên lượng nặng viêm mủ trung thất”, Đại hội ngoại khoa VN lần thứ XI Hà Nội, ngày 11,12,13/11/2004 Nguyễn Công Minh (2004): “p xe trung thất”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập Phụ số 1: 62-68 Nguyễn Công Minh (2001): “Tưới rửa màng phổi dung dòch Betadine pha loảng, điều trò hỗ trợ bệnh viêm mủ màng phổi, 10 năm(92-01)” Y học TP Hồ Chí Minh, tập 5, soá 4: 21-26 16 17 Durham RM (2001): “Cervical Esophagus” Operative Trauma management- An Atlas 2nd Ed Ed by Erwin R Thai, John A Weigelt and C James Carrico, McGraw-Hill, NY: 92-99 Fell SC (2002): “Esophgeal perforation” Esophageal Surgery, Ed by F G Pearson et al Churchill Livingstone, USA: 615-636 Handy JR and Reed CE (1996): “Esophsgus Injury” Glenn’s Thor & Cardiovasc Surg 6th Appleton and Lange, USA: 747-759 Hinojar AG., Castejon M.A.R Hinojar A.A (2002): “Coservative management of a case of cervical esophagus perforation with mediastinal abscess and bilateral pleural effusion” Auris Nasus Larynx 29: 199-201 Hoyt DB., Coimbra R and Winchell R.J (2001): “Pharynx and Esophagus - Management of Acute Trauma” T of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 323-324 Jurkovich G.J and Carrico C.J (1997): “Pharynx and Esophagus-Management of acute injuries” T of Surg 15th Ed Sabiston DC., W.B Saunders Co Philadelphia: 302 Papalia E et al (2001): “Descending necrotizing mediastinitis: surgical management” Eropean J of cardio-thorac Surg.20: 739-742 Roizen M.F (1989):“Perioperative management of patients with endo- crine disease General Anesthesia, 5th Ed London, Butterworths: 726-730 Rusch VW and Ginberg RJ (1999): “Thoracic Injuries” P of Surg 7th Ed S.I Schwartz, N.Y.: 62694 Salo J.A., Savola J.K., Toikanen V.J., Perhoniemi V.J Pettila V.I.O., Klossner J.A and Toivonen H.J (2000): “Successful reatment of Mediastinal Gas Gangrene Due to Esophsgeal Perforation” Ann Thorac Surg.70: 2343-5 Stark P (1993): “Tracheobronchial Injuries” Radiology of Thoracic Trauma Andover Medical Publisers USA: 129-142 Symbas PN (1996): “Injury to the Esophagus, Trachea and Bronchus” Trauma, 3.rd Ed., by David V Feliciano, Ernest E moore and Kennet M Mattox Appleton & Lange, USA: 375-377 Waldhausen JA., Pirerce WS and Campbell DB (1996): “Tracheobronchial Resections” Surgery of The Chest 6th Ed., Mosby, NY: 213-253 Wisner DH (1995): “Eusophagus injury - Trauma to the Chest” Surg of the chest, Sabiston-Spencer, Ed W.B Saunder Co Philadelphia: 474-475, 578 65 ... nhân BN Tử vong % chết CT kín vỡ thực quản 50% Hóc xương 21 33% VT thủng thực quản 11% Vỡ thực quản nong 0% K thực quản vỡ 0% TỔNG SỐ 39 11 28% • Vỡ thực quản chấn thương kín có tử vong cao (50%),... chuyển viện, tử vong -3 trường hợp vỡ thực quản chấn thương kín phát trễ, tử vong, xử trí chậm, sau ngày Vò trí tổn thương thực quản Thương tổn Thực quản cổ Thực quản đoạn ngực Tổng cộng Số bn 13... lưu tốt, có ỗ mủ khu trú Vỡ thực quản chấn thương kín cho tử vong cao Trong nghiên cứu này, vỡ thực quản chấn thương kín có tử vong cao nhất, trường hợp hóc xương sau vết thương thủng thực quản