NGHIÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU hóa CAO DO TĂNG áp lực TĨNH MẠCH cửa ở BỆNH NHÂN xơ GAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC TÍNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG 12 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 13 TM: Tĩnh mạch 13 TALTMC: tăng áp lực tĩnh mạch cửa .13 TMTQ: tĩnh mạch thực quản .13 TMPV: tĩnh mạch phình vị 13 MELD: Model for End Stage Liver Disease .13 XHTH: xuất huyết tiêu hóa 13 TMC: tĩnh mạch cửa 13 TMDD: tĩnh mạch dày 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa dịch tễ học xơ gan .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học xơ gan 1.2 Triệu chứng lâm sang xơ gan [2] .4 * Giai đoạn tiềm tang : triệu chứng lâm sang nghèo nàn, người bệnh làm việc bình thường, có số triệu chứng gợi ý - Người mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu - Rối loạn tiêu hóa, trướng hơi, phân lúc lỏng, lúc táo bón, lỏng chủ yếu .4 - Đau nhẹ vùng hạ sườn phải - Có mạch da mặt, cổ, ngực, bàn tay son .4 - Có thể có gan to, mật độ chắc, mặt nhẵn - Có thể có lách to - Chảy máu cam, chảy máu chân Ở gai đoạn chẩn đoán xác định phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sang, xét nghiệm chức gan bị rối loạn, soi ổ bụng, sinh thiết gan để xét nghiệm mô bệnh học Giai đoạn chưa có biến chứng xơ gan .4 1.3 Triệu chứng cận lâm sàng [2] 1.4 Các nguyên nhân gây xơ gan [2] 1.5 Các biến chứng xơ gan [2] .10 1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa 10 10 1.5.2 Hội chứng não gan 11 1.5.3 Nhiễm trùng 11 - Ở bệnh nhân xơ gan có suy giảm q trình bảo vệ thể chống lại vi khuẩn, giảm sức đề kháng do: 11 - Rối loạn chức đại thực bào tế bào Kuffer 11 - Giảm trình hóa ứng động q trình opsonin hóa bạch cầu, hậu gảm bổ thể fibronectin .11 - Hình thành vịng tuần hồn cửa chủ làm giảm chức chống đỡ vi khuẩn hệ thống võng nội mô trung gian .11 - Nhiễm trùng gặp phổi, đường tiêu hóa, nhiễm trùng dịch cổ trướng hay nhiễm trùng huyết Thường không phát ổ nhiễm trùng, bệnh nhân sốt cao vài ngày vào hôn mê Bệnh nhân xơ gan nên điều trị kháng sing dự phịng khơng độc cho gan bệnh nhân có biểu nhiễm trùng phải điều trị tích cực để đè phịng biến chứng mê gan 11 5.4 Ung thư hóa 12 - Đây biến chứng muộn xơ gan Tỷ lệ bệnh nhân xơ gan ung thư hóa cao, gặp từ 70 – 90% theo số tác giả Ngoài biểu xơ gan bệnh nhân thường gầy sút nanh, sốt kéo dài khơng tìm ngun nhân, siêu âm phát thấy khối tăng âm gan, AFB tăng, nước cổ trướng chuyển từ màu vàng sang có máu 12 - Điều trị xơ gan K hóa cách tốt ghép gan .12 1.5.5 Hội chứng gan thận 12 - Là suy thận chức gặp bệnh nhân suy gan nặng .12 - Được đặc trưng tăng ure huyết, thiểu niệu, giảm natri huyết, natri niệu thấp hạ huyết áp bệnh nhân có bệnh gan giai đoạn cuối Hội chứng chẩn đoán nguyên nhân khác loại trừ 12 - Nguyên nhân chưa rõ bệnh sinh lien quan đến co mạch thận, giảm tổng hợp yếu tố giãn mạch thân Prostaglandin E2, thận bình thường mặt mơ học Điều trị nhìn chung khơng có hiệu Các nghiên cứu gần gợi ý cải thiện cách truyền tĩnh mạch ornipressin albumin gây co mạch kéo dài TIPS Ghép gan định cho số trường hợp lựa chọn 12 1.6 Đánh giá mức độ suy gan .12 1.6.1 Đánh giá theo Child Pugh [14] 12 12 Tiêu chuẩn đánh giá .12 điểm 12 điểm 12 điểm 12 Albumin huyết thanh(g/l) 12 >35 12 28- 35 .12 < 28 12 Bilirubin huyết thanh(µmol/l) 12 < 35 12 35- 50 .12 >50 12 Cổ trướng .12 Khơng có 12 Ít vừa 12 Nhiều .12 Tinh thần 12 Tỉnh 12 Lơ mơ, tiền hôn mê 12 Hôn mê 12 Tỷ lệ Prothrombin(%) 12 >54 12 45- 54 .12 35 30 28- 35 .30 < 28 30 Bilirubin huyết thanh(µmol/l) 30 < 35 30 35- 50 .30 >50 30 Cổ trướng .30 Khơng có 30 Ít vừa 30 Nhiều .30 Tinh thần 30 Tỉnh 30 Lơ mơ, tiền hôn mê 30 Hôn mê 30 Tỷ lệ Prothrombin(%) 30 >54 30 45- 54 .30 150G/L 3.3.7 Mối liên quan mức độ suy gan với XHTH Bảng 3.7 Mối liên quan mức độ suy gan theo Chid Pugh với XHTH Mức độ suy gan theo Child - Pugh Số bệnh nhân Tỷ lệ XHTH XHTH Tái phát Child A Child B ChildC Mối liên quan mức độ suy gan theo MELD với XHTH Mức độ suy gan theo MELD MELD ≥ 40 MELD từ 30-39 MELD từ 20-29 MELD từ 10-19 MELD < 10 Số bệnh nhân Tỷ lệ XHTH XHTH Tái phát 38 3.3.8 Mối liên quan mức độ xơ hóa với XHTH Chỉ số APRI XHTH Chỉ số APRI Số bệnh nhân Tỷ lệ XHTH XHTH Tái phát Tỷ lệ XHTH XHTH Tái phát APRI < 0,5 0,5> APRI < 1,5 1,5 FORN XHTH Chỉ số FORN Số bệnh nhân FIB4 XHTH Chỉ số FIB4 Số bệnh nhân Tỷ lệ XHTH XHTH Tái phát 39 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dựa mục tiêu kết nghiên cứu 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU Nguyễn Khánh Trạch Phạm Thị Thu Hồ (2004) Xơ gan, Bệnh học Nội tập II, Nhà xuất Y học, Hoàng Trọng Thảng (2002) xơ gan, bệnh tiêu hóa gan mật Nhà xuất Y học, Nguyễn Khánh Trạch Phạm Thị Thu Hồ (2000) " Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa" Bệnh học nội khoa Tập II, Nhà xuất Y học, Đặng Thị Kim Oanh, Phạm Thị Thu Hồ Nguyễn Vượng (2002) " Nghiên cứu hình ảnh nội soi mơ bệnh học niêm mạc dày - thực quản bệnh nhân xơ gan", Luận án tiến sĩ Y học, Sarin SK (1996) " Diagnostic issues: Portal hypertensiver gastropathy and gastric varices" Portal hypertension II, Blackwell Scient, 35- 54 Binmoeller K.F (2000) " Vairical bleeding and portal hypertension'' Endoscopy, 189-199 Bernad M et al (2002) The history of the endoscope, Gastroentestinal diseasea an endoscopic approach SLACK incorporated, 3-13 De Franchis R (2010) Revising consensus in portal hypertension report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension J Hepatol, 53(4), 762-768 Hashizume M et al (1990) Endoscopic classification of gastric varices Gastrointest Endosc, 36(3), 276-280 10 Sarin S.K Et al (1992) Prevalence , classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients HEPATOLOGY, 16(6), 1343-1349 11 Vũ Trường Khanh (2012) nghiên cứu đổi tĩnh mạch thực quản phình vị dày siêu âm nội soi Doppler màu bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội 12 Đặng Quang Nam (2014) Đánh giá kết tiêm Histoacryl điều trị giãn tĩnh mạch phình vị bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ Y học, 13 Phạm Quang Cử (2003) Nhận xét số yếu tố tiên lượng biến chứng xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Tạp chí Y học thực hành, 8, 14 - 16 14 M Engineering (1999) ''Cirrhosis'' National digestive disease infomation clearing house, 39, 452 - 461 15 Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M cộng (2005) "MELD score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome" relevancy to liver transplantation Hepatology, 41, 1281- 1289 16 Nguyễn Thị Mai Hương (2011) Nghiên cứu số MELD tiên lượng bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y hà Nội 17 Trần Ngọc Ánh (2012) Giá trị thang điểm ABIC, MADDREY, MELD, GLASGOW tiên lượng xơ gan Tạp chí ngiên cứu Y học, 80, 176 - 181 18 Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD cộng (2000) '' A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts'' HEPATOLOGY, 31, 864 - 871 19 Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M cộng (2001) " A model to predict survival in patients with end-stage liver disease HEPATOLOGY, 33, 467-470 20 Wiesner R, Edwards E, Freemen R cộng (2003) '' Model for end stage liver disease ( MELD) and allocation of donor livers" Gastroenterology, 124, 91-96 21 Evants LT, Kim WR, Poterucha JJ cộng (2003) "Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites" HEPATOLOGY, 37, 818 - 824 22 Said A, Williams J, Holden J cộng (2004) " Model for and Stage liver disease score predicts mortality across a broad spectrum of liver disease" J Hepatol, 40, 897- 903 23 Durand F Valla D (2008) " Assessment of Prognosis of Cirrhosis" Semin Liver Dis, 28, 110 - 122 24 Bộ Y tế (2001) " Sinh thiết gan mù ( Kim Menghini)" , Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện Nhà xuất Y học 25 Hoàng Trọng Thảng (2002) " Sinh thiết gan" Bệnh tiêu hóa gan mật, Nhà xuất Y học, 26 Nguyễn Thùy Dung (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bước đầu đánh giá số số APRI FIBROSCAN bệnh nhân viêm gan mạn virus viêm gan C, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội 27 Wai C.T., Greenson J.K, Fontana R.J cộng (2003) " A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis inpatients with chronic hepatitis C" HEPATOLOGY, 38 ( ), 518-526 28 Lebensztejn D.M., Skiba E, Sobaniec- Lotowska M cộng (2005) " A simple noninvasive index ( APRI ) predicts advanced liver fibrosis in children with chrocic hepatitis B" HEPATOLOGY, 41 ( 6) 1434 - 1435 29 Silva Junior R.G., Fakhouri R., Nascimento T.V.B cộng (2008) " Aspartate aminotransferase - to - platelet ratio index for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients" Brazilian Journal of Infectious Disease, 12 (1), 15 -19 30 Theirry Poynard, Vald Ratziu, Yves Benhamou cộng (2005) " Progression of fibrosis" Viral hepatitis, 5, 511- 519 31 Phạm Trung Dũng (2012) Nghiên cứu ứng dụng số lượng tiểu cầu, tỷ lệ AST/ALT, APRI, FORNS đánh giá tình trạng xơ hóa gan, Luận văn thạc sỹ Y hoc, 32 Mummadi RR., Peterson RJ., Xiao SY cộng (2010) Role of simple biomarkers in predicting fibrosis progression in HCV infection World J Gastroenterol, 16;45, 5710-5715 33 Sirli R., Sporea I., Bota S cộng (2011) A comparative study of non invasive methods for fibrose assessment in chronic HCV infection Journal of Hepatitis monthly Online submission 34 Saikh S., Memon MS., Ghani H cộng (2009) Validation of three non invasive markers in assessing the severity of liver fibrosis in chronic hepatitis C J Coll Physicians Surg Parkl;, 19 (8), 478-482 35 Pichard AV, Mallet V, Nalpas B cộng (2007) FIB4 an inexpensive and ccurate marker of fibrosis in HCV infection, comparison with liver biopsy and fibrotest Hepatology, (46), 32-36 36 Vương Hùng (1981) " Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: vấn đè hội chứng Banti, vấn đề điều trị", Luận án phó tiến sĩ y học 37 Phạm Gian Văn Hoàng Văn Cúc (1994) " Tĩnh mạch cửa" Giải phẫu học II, Trường Đại học Y Hà Nội 38 Bosch J Garcia- Pagan (2000) Complications of cirrhosis I Portal hypertension J Hepatol, 32, 141-156 39 Lebrec D et al (1980) portal hypertension, size of esophageal varices, and risk of gastrointestinal Gastroenterology, 79(6), 139-144 beeding in alcoholic cirrhosis 40 Vũ Văn Khiên N M Hùng (2003) Tìm hiểu yếu tố liên quan giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Tạp chí Y học thực hành 9,2-4 41 Sarin S.K Lahoti D (1992) Management of gastric varices Baillieres Clin Gastroenterol, 6(3), 527-548 42 Ryan B M, Stockbrugger R.W Ryan J.M (2004) A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices, Gastroenterology, 126(4), 1175- 1189 43 Kim T et al (1997) Risk factors for hemorrhage from gastric fuldal varices HEPATOLOGY, 25(2), 307-312 44 Sarin S.K (1997) Long - term follow- up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven- year experience Gastrointest Endosc, 46(1), 8-14 45 Trudeau W Prindiville T (1986) Endoscopic injection sclerosis in bleeding gastric varices Gastrointest Endosc, 32 (4), 264-268 46 Phạm Thị Mai Thanh (2002) Tìm hiểu rối loan đơng - cầm máu bệnh nhân xơ gan chưa có xuất huyết, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 47 Robert I Handin (1998) Blood platelets and the vessel wall Heamatology of infancy and chidhood vol 2, 1511-1524 48 Nguyễn Thị Thu Hà (1999) Cơ sở lý thuyết xét nghiệm thăm dị q trình cầm máu, Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân, 49 Nguyễn Văn Hùng (1996) Tìm hiểu thay đổi số lượng chức ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân viêm gan mạn xơ gan, Luận văn thạc sỹ Y học, 50 J Heirich Joist Charles S Eby (2000) Complication of cirrhosis: hemosatic failure, Liver disease Diagnosis and Management Churchill Livingstone - USA, 261-268 51 Davi- G, Ferro-D B -S (1998) Increased thromboxan metabolites excretion in liver cirrhosis Thromb- Haemost Medline 1998, 52 Mary T Brophy, Louis D Fiore Daniel Deykin (1996) Hemostasis Hepatology A texbook of liver disease W.B Saunders company- USA, 691- 711 53 Nguyễn Thị Thu Hà (1999) Bệnh lý rối loạn cầm máu tiểu cầu, Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân., 54 Robert I Handin (1998) Disorders of the platelet and vessel wall, disorders of coagulation and thrombosis Harrison 14th edit, Singapore, 730-736 55 Nguyễn Nhược Kim (1994) Góp phần nghiên cứu chất tượng thực bào tiểu cầu xơ gan, Luận án tiến sỹ Y học, 56 Noophun P, Kongkam P, Rungsun R cộng (2005) Bleeding gastric carices: Results of endoscopic injection with cyanoacrylate at King Chualongkorn Memmorial Hospital World J Gastroenterol, 11 (47), 7531-7535 57 Phạm Quang Cử (2003) Nhận xét số yếu tố tiên lượng biến chứng xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh mạch thực quản bệnh nhân xơ gan Tạp chí Y học thực hành, (458), 14-16 58 Phạm Tuấn Anh, Nguyễn Mạnh Hùng Vũ Văn Khiên (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mức độ chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch phình vị bệnh nhân xơ gan Tạp chí gan mật Việt Nam, 22, 36-40 59 Nguyễn Mạnh Hùng, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Trường Khanh cộng (2011) kết thắt vòng cao su cầm máu giãn vỡ tĩnh mạch dày qua nội soi bệnh nhân xơ gan tạp chí Y học Việt Nam, tập 386 (số 2), 1-4 60 Đinh Thị Thu Hương (2010) Đánh giá tác dụng Terlipressin điều trị xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y hà Nội 61 D F R (2000) "Updating consensus in portal hypertension: Report of Baveno III Consensus workshop on definations, method-ology and therapeutic strategies inportal hypertension" Journal of hepatology, 33, 846-852 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án I Phần hành chính: Họ tên: ……………………………Tuổi………Nam  Nữ  Địa chỉ…………………………………………………………… Nghề nghiệp……………………………………………………… Ngày vào viện………………………Ngày viện……………… Số điện thoại……………………………………………………… Chẩn đoán vào viện………………………………………… … Chẩn đoán viện………………………………………… … Kết điều trị viện……………………………………… II Tiền sử: - Viêm gan: có  khơng  - Nghiện rượu có  khơng  - Tăng huyết áp có  khơng  - Bệnh lý tim mạch có  khơng  - Đái đường có  khơng  - XHTH lần III Cơ năng: Mệt mỏi có  khơng  - Chán ăn có  khơng  - Khó tiêu có  khơng  - Nơn máu có  khơng  - Ỉa phân đen có  khơng  - Đau hạ sườn phải có  khơng  IV Thực thể: - Thể trạng: P = kg chiều cao( cm) - Mạch ( ck/ph) - Thiếu máu - Xuất huyết tiêu hóa cao : nhiệt độ : huyết áp: có  khơng  Nơn máu có  khơng  ỉa phân đen có  khơng  số đợt - Xuất huyết da, niêm mạc có  khơng  - Vàng da, vàng củng mạc mắt có  khơng  - Cổ trướng: khơng có trung bình - Lách to có  khơng  - Gan to có  khơng  - THBH có khơng  - Tinh thần  tỉnh tiền mê V Cận lâm sang: Xét nghiệm: HC……… T/L HST…….G/L BC…………G/L TC……………G/L Protein máu……………g/l Albumin……………….g/l Bilirubin(µmol/l): TP……… TT……….GT SGOT……………U/L, SGPT………….U/L GGT………….U/L Cholesterol…………(mmol/l) Triglycerid………… ( mmol/l) Creatinin( µmol/l): ……………… Prothrombin……………….% nhiều mê HBsAg: Dương tính Anti HCV: Dương tính , Âm tính , Âm tính Siêu âm: Nhu mơ gan Tĩnh mạch cửa……… mm Lách to: có  khơng  Soi dày thực quản: Giãn TMTQ: có  khơng  Giãn TMPV có  khơng  độ Soi ổ bụng sinh thiết: Soi ổ bụng: có  khơng  Sinh thiết : có  khơng  Chọc dịch cổ trướng: VI Xếp loại theo Child Pugh Child Pugh:…… điểm F Rivalta: Dương tính âm tính ... tiêu hóa cao tăng áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân xơ gan? ??, với mục tiêu: Nghiên cứu tỉ lệ XHTH cao tăng áp tĩnh mạch cửa số yếu tố tiên lượng XHTH bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu tỉ lệ XHTH tái phát tăng. .. BỘ Y TẾ NGUYỄN THỊ NGỌC HUYỀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA CAO DO TĂNG ÁP LỰC TÍNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ... độ xơ hóa Ở nước ta nghiên cứu đánh giá yếu tố dự báo XHTH cao tái phát với đầy đủ yếu tố cịn chưa nhiều Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng xuất huyết tiêu