NGUYÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp NẶNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒ YÊN CA NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỒ YÊN CA NGUYÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP NẶNG Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Đào Xuân Cơ GS.TS Nguyễn Gia Bình HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm tụy cấp 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.3 Chẩn đoán .5 1.1.4 Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012 1.1.5 Biến chứng viêm tụy cấp .9 1.1.6 Các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp .13 1.1.7 Điều trị 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .29 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu .29 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.3.2 Thu thập liệu 30 2.4 Xử lý số liệu 32 CHƯƠNG 3: 33DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 33 3.1 Phân loại mức độ vtc nặng theo thang điểm tiên lượng atlanta 2012 33 3.2 Tỷ lệ tử vong VTC nặng 33 3.3 Đặc điểm nhóm tuổi .33 3.4 Đặc điểm nguyên nhân 34 3.5 Đặc điểm bệnh lý .34 3.6 Đặc điểm bệnh nhân nhập viện 34 3.7 Thời điểm nhập viện: tính từ lúc có dấu hiệu đến nhập viện 35 3.8 Đặc điểm lượng dịch truyền ngày đầu .35 3.9 Đặc điểm loại dịch truyền 35 3.10 Sử dụng vận mạch .35 3.11 Đặc điểm suy tạng 36 3.12 Đặc điểm biến chứng chỗ 36 3.13 Nhiễm khuẩn bệnh viện 36 3.14 Các biện pháp hồi sức thận .37 3.15 Điều trị phẫu thuật: Chẩn đoán sau mổ kết 37 3.16 Điều trị nhiễm trùng 37 3.17 Dinh dưỡng tuần đầu 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh suy tạng 10 Bảng 1.2 Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson 15 Bảng 1.3 Bảng yếu tố tiên lượng Imrie 16 Bảng 1.4 Bảng phân loại Balthazar .17 Bảng 1.5 Bảng phân loại mức độ nặng viêm tụy cấp theo APACHE II .18 Bảng 1.6 Bảng đánh giá suy tạng 19 Bảng 1.7 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp bệnh thường gặp bệnh lý đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc bệnh 5,4- 79,8/100.000 dân/năm Tại Mỹ, hàng năm có 274.000 lượt bệnh nhân nhập viện viêm tụy cấp đứng đầu bệnh đường tiêu hóa Viêm tụy cấp để lại nhiều gánh nặng cho y tế nhiều quốc gia Năm 2009, Mỹ tiêu tốn từ 2,2 đến 2,5 tỷ USD chi phí điều trị cho mặt bệnh Viêm tụy cấp bệnh lý viêm cấp tính tụy q trình diễn biến phức tạp: enzyme tụy hoạt hóa, khởi đầu làm tổn thương chỗ nhu mô tụy gây nên tình trạng đáp ứng viêm Bệnh nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu nhiều mức độ khác Mức độ nhẹ điều trị kịp thời bệnh nhân cần nằm viện ngắn ngày, khỏi hồn tồn khơng để lại di chứng Có khoảng 10 đến 20% bệnh nhân diễn biến nặng gây nên nhiều biến chứng chỗ toàn thân, kéo dài thời gian điều trị tăng tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong chung bệnh 4% đến 10% viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong tăng lên tới 15% 30% Tỷ lệ tử vong xuất biến chứng hoại tử, xuất huyết nhiễm trùng tương ứng 25%, 52% 80% Ngày nay, y học phát triển với nhiều tiến khoa học kỹ thuật áp dụng chẩn đoán điều trị Các nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố tiên lượng bệnh, thang điểm đánh giá mức độ nặng, điều trị viêm tụy cấp thực Một nghiên cứu phân tích meta 18 nghiên cứu châu Âu cho thấy, tỷ lệ viêm tụy cấp có xu hướng tăng lên tỷ lệ tử vong lại giảm xuống việc áp dụng chiến lược điều trị Khoa Điều trị Tích cực Bệnh viện Bạch Mai đơn vị y tế đầu tư sở vật chất, trang thiết bị đại, thường xuyên nghiên cứu áp dụng tiến y học chẩn đốn điều trị Vì đơn vị tuyến cuối, khoa thường xuyên tiếp nhận trường hợp viêm tụy cấp nặng tuyến chuyển đến Đã có nhiều nghiên cứu viêm tụy cấp tiến hành khoa có nghiên cứu tổng kết tỷ lệ tử vong viêm tụy cấp nặng Vì vậy, để đánh giá tỷ lệ tử vong nguyên nhân gây tử vong qua nhằm đưa kiến nghị điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân tiến hành đề tài: “Nguyên cứu số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong viêm tụy cấp nặng Xác định số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh Hiện người ta chưa hiểu biết đầy đủ nguyên nhân viêm tụy cấp (VTC) Tuy nhiên thống VTC nhiều nguyên nhân gây ra, tỷ lệ nguyên nhân có khác biệt quốc gia [1],[2], [3], [4], [5] * Các nguyên nhân thường gặp: - Sỏi đường mật: tắc phần hoàn toàn đường mật thấp, sỏi Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp Oddi, sỏi tụy - Lạm dụng rượu Đây hai nguyên nhân chính, chiếm đến 75% trường hợp [5] * Các nguyên nhân khác: - Sau phẫu thuật, phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy - Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) - Do chấn thương, bầm dập vùng bụng - Do rối loạn chuyển hóa: + Tăng tryglycerit máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy gây VTC + Tăng canxi máu: u tuyến giáp, cường cận giáp - Sau ghép tạng: biến chứng sau ghép gan, thận - Gan nhiễm mỡ cấp thời kỳ có thai - Ung thư tụy - Bệnh lý thiếu máu cục bộ, giảm lưu lượng máu tới quan - Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, nấm, ký sinh trùng… - Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen - Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock - Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đơi: ống tụy (Wirsung) nhỏ ống phụ Santorini Vì áp lực ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC * Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% trường hợp 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm IL-1, IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho [6],[7] Sau khởi đầu với tổn thương tế bào tuyến tụy, tế bào viêm dính vào lớp nội mơ có xuất nhiều loại phân tử kết dính ICAM1, L E-selectin… dẫn đến tăng cường khả thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất chất trung gian viêm VTC tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho đại thực bào, tế bào đơn nhân Có nhiều chất trung gian khác hóa học chức sản xuất trình viêm nitric oxide (NO), cytokine, chất oxy hóa, chất chuyển hóa acide arachidonic Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến di chuyển bạch cầu, phá hủy mô chỗ, gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà tồn dai dẳng gây tổn thương tổ chức nặng thêm nhiễm trùng, hậu cuối gây hội chứng suy đa tạng tử vong Các chất trung gian chủ yếu trình IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm đối trọng phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng IL-10 IL-4, có khả ức chế phân bào tế bào lympho T giảm sản xuất cytokine [8] Sơ đồ 1.1 Tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L [7]) 1.1.3 Chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 [9] Chẩn đốn xác định có dấu hiệu sau: - Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan phía sau - Lipase ( amylase) huyết tăng gấp lần giới hạn bình thường - Hình ảnh viêm tụy đặc trưng phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang (CECT) phim chụp cộng hưởng từ (MRI) ổ bụng 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất hồ sơ bệnh án chẩn đoán viêm tụy cấp bệnh nhân ≥ 18 tuổi điều trị khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án mà bệnh nhân nhập viện ban đầu nguyên nhân bẹnh lý khác, VTC hậu phát sinh sau ( sau sốc nhiễm khuẩn, sau chấn thương nặng, điều trị thuốc) 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Hồ sơ bệnh án khoảng thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2016 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29 Nghiên cứu hồi cứu mơ tả N1 HSBA có chẩn đốn VTC Từ 2013-2016 Loại trừ N2 HSBA N HSBA thỏa mãn yêu cầu nghiên cứu Đặc điểm BN nghiên cứu Các yếu tố đánh giá ảnh hưởng Kết điều trị Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm LS, CLS BN tử vong Mục tiêu 2: Xác định số yếu tố tiên lượng tử vong Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3.2 Thu thập liệu Dữ liệu hồ sơ bệnh án thu thập theo mẫu thu thập thông tin (Phụ lục 1) Các thông tin cần thu thập sau: 2.3.2.1 Các thông tin chung: Họ tên, mã bệnh án; thời điểm nhập viện, viện 2.3.2.2 Các thông tin bệnh nhân: - BMI, tuổi, giới - Nhập vào khoa từ: khoa cấp cứu, khoa khác, tuyến chuyển đến - Các bệnh lý bao gồm: 30  COPD  Suy tim độ 3,  Suy thận (Creatinin huyết tương > 250 mg/dl có định chạy thận nhân tạo)  Đái tháo đường  Các bệnh lý ác tính năm trở lại  Bệnh lý miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch 2.3.2.3 Các thông tin bệnh: - Thời gian nhập viện: Tính từ lúc có triệu chứng đến nhập viện, nhập khoa Hồi sức Tích cực - Nguyên nhân gây bệnh: Do rượu, sỏi mật, ngun nhân gặp, khơng rõ nguyên nhân - Mức độ nặng bệnh: theo thang điểm: APACHE II, Atlanta 2012, BISAP, Ranson, Imrie, CTSI vòng 48 đầu nhập khoa - Phân loại VTC: Thể phù, thể hoại tử, Balthazar qua CT - Biến chứng bệnh:  Toàn thân: Chấm điểm SOFA cho tạng, xác định tạng suy (thời điểm xuất hiện: 24h, 48h), số tạng suy, thời điểm bắt đầu có suy đa tạng  Tại chỗ: viêm tụy hoại tử, tụ dịch tụy, nang giả tụy, abcess (thời điểm xuất hiện) 2.3.2.4 Điều trị: - Xử trí, điều trị tuyến trước - Hồi sức tuần hoàn: Loại dịch truyền, số lượng dịch truyền, Bilan cân dịch 24h đầu, 48h 72h Loại vận mạch, số loại vận mạch dùng - Hồi sức hô hấp: Thời điểm thơng khí hỗ trợ: đặt NKQ, thở máy 31 - Hồi sức thận: Thời điểm lọc máu, phương thức lọc, thời gian lọc, số lọc Lợi tiểu ( thời điểm dung, số lượng dùng) - Dinh dưỡng: PN hay IN, Kcal/ngày ngày đầu Nếu PN: thời điểm cho ăn, phương thức cho ăn - Kháng sinh:Thời điểm dùng( từ lúc có triệu chứng đến dùng) Phác đồ đơn độc hay phối hợp (2 hoặc loại) Loại KS sử dụng - Can thiệp ngoại khoa: Có phẫu thuật hay không? Chỉ định phẫu thuật, thời điểm tiến hành 2.3.2.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện: Có hay khơng, thời điểm xuất hiện, loại nhiễm khuẩn, nuôi cấy kháng kháng sinh 2.3.2.6 Kết điều trị: - Gồm: sống sốt, tử vong ( nặng xin về), không xác định (xin ngun nhân khác: khơng có kinh phí, tuyến điều trị bệnh ổn định) - Nếu tử vong: thời điểm tử vong, vào ngày thứ bệnh ngày điều trị 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Thống kê mô tả biểu diễn dạng tỷ lệ với biến phân hạng, trung bình ± SD (phân phối chuẩn), giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn) với biến liên tục - Kiểm định thống kê để nhận xét mối liên hệ yếu tố đến kết cục tử vong bệnh nhân: Hồi quy logistic đơn biến đa biến 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Phân loại mức độ vtc nặng theo thang điểm tiên lượng atlanta 2012 Mức độ nặng Mức độ nhẹ Atlanta 2012 APACHE II Ranson Imrie CTSI BISAP 3.2 Tỷ lệ tử vong VTC nặng Atlanta APACHE II BISA P Ranso Imrie CTSI n Nhóm sống sót Nhóm tử vong Nhóm khơng xác định 3.3 Đặc điểm nhóm tuổi Nhóm tử vong Nhóm sống < 50 50 – 59 60 – 69 ≥ 70 3.4 Đặc điểm nguyên nhân Nhóm tử vong Rượu Sỏi mật Ngun nhân gặp Khơng rõ ngun nhân Nhóm sống 33 3.5 Đặc điểm bệnh lý Nhóm tử vong Nhóm sống Suy tim độ 3,4 Suy thận COPD ĐTĐ Bệnh lý ác tính Béo phì Bệnh lý MD dùng thuốc ức chế MD Khơng có bệnh lý 3.6 Đặc điểm bệnh nhân nhập viện Nhóm tử vong Nhóm sống Từ tuyến Từ khoa A9 Từ khoa khác 3.7 Thời điểm nhập viện: tính từ lúc có dấu hiệu đến nhập viện Nhóm tử vong Nhóm sống sót – 24 25 – 48 >48 3.8 Đặc điểm lượng dịch truyền ngày đầu Nhóm tử vong Ngày thứ Ngày thứ Ngày thứ Nhóm sống 34 3.9 Đặc điểm loại dịch truyền Nhóm tử vong Nhóm sống Truyền dung dịch tinh thể đơn độc Truyền dung dịch tinh thể kết hợp dung dịch keo 3.10 Sử dụng vận mạch Nhóm tử vong Dùng loại vận mạch Dùng ≥2 loại vận mạch Nhóm sống ... cận lâm sàng bệnh nhân tử vong viêm tụy cấp nặng Xác định số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP 1.1.1 Nguyên nhân gây bệnh Hiện... 1.1.6 Các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp Một yếu tố phức tạp quản lý bệnh viêm tụy cấp thất bại việc phân biệt mức độ nhẹ nặng giai đoạn ban đầu Khoảng ½ bệnh nhân 13 viêm tụy cấp nặng tử vong tuần... vong nguyên nhân gây tử vong qua nhằm đưa kiến nghị điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh nhân tiến hành đề tài: Nguyên cứu số yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tụy cấp nặng với mục tiêu