Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng để điều trị các bệnh lý mũi xoang mạn tính ở trẻ em và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật dựa trên các triệu chứng lâm sàng và nội soi mũi. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Ở TRẺ EM: QUA 45 TRƯỜNG HỢP TẠI BV ĐHYD TPHCM Lâm Huyền Trân* TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức (FESS) trở thành phương pháp điều trị phổ biến bệnh lý mũi xoang người lớn không đáp ứng với điều trị nội khoa Ở số nước giới, nhiều trẻ em điều trị phẫu thuật nội soi thay cho mổ hở nhiều trường hợp Mục tiêu: ứng dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức để điều trị bệnh lý mũi xoang mạn tính trẻ em đánh giá hiệu phẫu thuật dựa triệu chứng lâm sàng nội soi mũi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trẻ em có bệnh lý mũi xoang mạn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, độ tuổi từ 10-16 tuổi Khám lâm sàng, nội soi mũi chụp CT trước mổ cho tất trường hợp Chìa khố phẫu thuật mở thông phức hợp lỗ thông khe bao gồm thêm phẫu thuật khác bệnh tích lan rộng có thay đổi giải phẫu kèm Cuối mổ, đặt Spongel vào khe mũi để phòng dính Sau mổ bệnh nhi nội soi gây tê chỗ để lấy vẩy mô hạt viêm sau tháng, tháng, tháng tháng Kết quả:Trong cơng trình nghiên cứu này, giới thiệu kinh nghiệm qua 45 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang trẻ em gần năm qua (1/2004- 10/2007) Tuổi bệnh nhi từ 10- 16 tuổi Tất bệnh nhi phẫu thuật gây mê toàn thân khơng có biến chứng nghiêm trọng Thời gian theo dõi từ -40 tháng, thời gian theo dõi trung bình 16,51 tháng 34 bệnh nhi (75,55%) khỏi hoàn toàn triệu chứng, bệnh nhi triệu chứng có giảm (15,55%) bệnh nhi khơng đỡ (8,88%) Kết luận: phẫu thuật nội soi mũi xoang chức có hiệu điều trị bệnh lý mũi xoang trẻ em, giúp cải thiện chất lượng sống bệnh nhi ABSTRACT FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN CHILDREN: 45 CASES AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER – HO CHI MINH CITY Lam Huyen Tran * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 42 – 47 Functional Endoscopic Sinus Surgery has become a standard modality of treatment for the chronic sinus disease in adult that is refractory to medical treatment(4,5) In some country on the world, many children treated with endoscopic sinus operation in many instances(1,2,10) Objectives: To apply A Functional endoscopic sinus surgery in children and to assess the efficacy based on clinical symptoms and nasal endoscopy Material and method: Children with chronic sinus disease after adequate medical therapy, aged from 10 to 16 years old All of patient had been take history, physical examination, nasal endoscopy under topical anesthesia, and undergo a CT scan The key to the operation is opening the osteomeatal complex, but it may include others procedures if the disease is extensive or having an anatomical variation At the end of the operation, a spongel was placed within the middle meatus to prevent synechia formation Postoperatively, patient underwent endoscopic examination under local anesthesia with removal of granulation tissue and * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP HCM crusts month, 2months, months and months later Results: In this paper, we presente our experience in 45 children who underwent Functional Endoscopic Sinus Surgery over the past four years (1/2004-10/2007) The age of the patients varied from 10 to 16 years All the patient tolerated the general anaesthetic procedure well and there was no major complication Follow- up period varied from - 40 months with a mean follow –up of 16,51 months 34 patients (75.55%) reported complete improvement of symptoms, while patients (15.55%) had partial improvements and patients (8.88%) show no improvement Conclusion: Functional Endoscopic Sinus Surgery is effective in the treatment of sinus disease in children, does improve the quality of life of pediatric patients TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phương pháp nghiên cứu Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) đươc giới thiệu Châu Âu Messerklinger, Stammberger sau Hoa kỳ Kennedy (1985) Từ đến nay, phẫu thuật trở thành phương pháp phổ biến để điều trị bệnh lý viêm mũi xoang mạn người lớn Đã có nhiều báo cáo y văn đề cập đến tính hiệu tính an tồn phẫu thuật này(9,10) 1989, Gross cộng báo cáo kinh nghiệm áp dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang chức trẻ em Cũng từ FESS nhanh chóng chấp nhận phương pháp điều trị ngoại khoa viêm mũi xoang trẻ em(10) 1994, Poole đề nghị sử dụng thuật ngữ phẫu thuật nội soi mũi xoang trẻ em viết tắt PESS (Pediatric Endoscopic Sinus Surgery) Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang người lớn(4,5) Ở trẻ em có vài báo cáo mổ lấy u mũi xoang qua nội soi(6), xử trí biến chứng viêm mũi xoang trẻ em(3)… Nghiên cứu tiền cứu, có can thiệp lâm sàng Các trường hợp có đỉnh phẫu thuật nội soi chụp CT trước mổ Theo dõi tái khám qua nội soi sau mổ tháng, tháng, tháng, tháng Các số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 11.5 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật - Vơ cảm: mê nội khí quản tất trường hợp - Chích tê Lidocain + adrénalin 1/100.000 Bẻ - Tùy theo mức độ bệnh tích, phẫu thuật cắt mỏm móc, mở thơng xoang hàm, mở sàng trước, mở sàng trước + sau, mở ngách trán, tách điểm tiếp xúc mũi giữavách ngăn, tách điểm tiếp xúc mũi trên- vách ngăn., cắt bỏ phần gai –mào vách ngăn, nạo VA VA phì đại… Đối tượng nghiên cứu Trẻ em 16 tuổi có bệnh lý mũi xoang thất bại với điều trị nội khoa Chỉ định phẫu thuật bao gồm: - viêm xoang mạn tắc phức hợp lỗ thông khe không đáp ứng với điều trị nội khoa - viêm xoang polyp mũi - viêm xoang nấm - điểm tiếp xúc - gai, mào vách ngăn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 45 Giới 29 nam, 16 nữ Phân bố theo tuổi Tuổi trung bình: 14, 44 ± 1,40 (10-16 tuổi) Chỉ định phẫu thuật Bảng 1: định phẫu thuật Chỉ định Số lượng Viêm xoang, viêm xoang polyp 18 Điểm tiếp xúc (contact point) 13 Viêm xoang + điểm tiếp xúc 14 Tổng cộng 45 Tỷ lệ% 40 28,88 31,11 100 - Về nguyên tắc phẫu thuật: theo nguyên tắc phẫu thuật nội soi xoang chức năng: dẫn lưu xoang qua lỗ thông tự nhiên, can thiệp lên phần có bệnh tích, bảo tồn mơ vẻ bình thường, giữ lại lớp niêm mạc lót xoang, hố mổ sàng Bảng 2: loại phẫu thuật Phẫu thuật xoang đơn (25) 55,55 % Phẫu thuật xoang phối họp (20) 44,44 % Tỷ lệ% 2,22 6,66 Cắt Conchabullosa bên bên Số lượng Mở lỗ thông xoang hàm bên 6,66 Mở hàm sàng bên bên 2,22 17,76 Mở hàm sàng trán 1bên 2,22 bên bên bên Tách Contact point bên Contact point Mở lổ thông xoang hàm Cắt gai vách ngăn Cắt concha Tách Contact point + bullosa + cắt gai vách ngăn Mở thông xoang hàm+cắt gai vách ngăn Contact point + mở lổ thông xoang hàm Mở lổ thông Cắt gai vách ngăn xoang hàm + Cắt concha Cắt gai vách ngăn Mở hàm sàng Lấy u xương xoang sàng + Cắt gai vách ngăn + nạo VA Nạo VA Cắt conchabullosa + Mở hàm sàng tách contact point + cắt polyp Cắt conchabullosa + cắt gai vách ngăn Tách contact Cắt gai vách ngăn point + Tổng số 45 2,22 6,66 4,44 4,44 2,22 Loại phẫu thuật Mở hàm sàng + cắt polyp 2,22 2,22 2,22 2,22 4,44 2,22 4,44 6,66 2,22 2,22 2,22 2,22 2,22 4,44 100 Kết thúc phẫu thuật, đặt cảc mảnh spongel cắt nhỏ vào khe giữa, khe (trong trường hợp có tách điểm tiếp xúc), đặt thêm đoạn bấc mũi Lớp spongel vào khe vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng ép niêm mạc vị trí chống dính Bấc mũi rút hôm sau mổ, lớp songel không cần phái hút mà tự tan vòng tháng Thời gian phẫu thuật 49,77 ± 11,47 phút (30 - 90 phút) Chăm sóc sau mổ * Sinh hoạt Trẻ theo dõi bệnh viện 24 sau phẫu thuật, xuất viện vào ngày thứ sau mổ, nghỉ ngơi nhà ngày, sau trẻ học bình thường Tuy nhiên trẻ cần tránh chơi môn thể dục, thể thao nặng, để tránh sang chấn vào mũi xoang, tránh bơi lội vòng tháng Trẻ ăn uống nhẹ ngày đầu sau mổ cháo, sữa, súp, yaourt., nước trái cây… Sang ngày thứ hai trẻ ăn uống bình thường * Đau Thường khơng đau nhiều, cần dùng thuốc giảm đau uống * Nghẹt mũi Đôi làm trẻ khó chịu 1-2 ngày đầu sau mổ, nằm đầu cao giải thích kỹ giúp bố mẹ trẻ an tâm, tình trạng nghẹt mũi giảm dần * Nội soi mũi Bảng 3: Nội soi đánh giá sau mổ Triệu tháng tháng tháng tháng chứng Phù nề (11,11%) (6,66%) (4,44%) Xuất tiết 14 (31,11%) 10 (22,22%) (17,77%) (13,33%) Dính 11 (24,44%) (17,77%) (15,55%) (11,11%) Tai biến biến chứng -Chảy dịch não tủy Khơng có trường hợp -Tổn thương mạch máu lớn: Khơng có trường hợp -Tổn thương thần kinh thị: Khơng có trường hợp -Viêm màng não: Khơng có trường hợp -Chảy máu muộn sau mổ Chúng tơi có trường hợp chảy máu muộn sau mổ vào ngày thứ 8, lượng ít, tự cầm Thời gian theo dõi sau mổ 16,51 ± 11,62 tháng (6-40 tháng) + xoang qua giai đoạn phát triển mạnh Kết Tiêu chuẩn đánh giá triệu chứng lâm sàng dựa vào triệu chứng: nghẹt mũi, xuất tiết mũi, nhức đầu Mỗi triệu chứng dựa mức độ: hết triệu chứng, triệu chứng có giảm không hết hẳn, triệu chứng cũ Bảng 4: Kết + trẻ dễ hợp tác đặc biệt q trình nội soi chăm sóc sau mổ Mức độ Triệu chứng HẾT TRIỆU CHỨNG Nghẹt mũi (-): khơng Xuất tiết mũi (±) khơng có Nhức đầu (-): khơng GIẢM Nghẹt mũi ( ): có giảm TRIỆU Xuất tiết mũi ( ): có giảm CHỨNG Nhức đầu ( ): có giảm N HƯ CŨ Nghẹt mũi (+): cũ Xuất tiết mũi (+): cũ Nhức đầu (+): cũ Tổng cộng Số lượng 34 Tỷ lệ% 75,55% 15,55% Trên thực tế, nội soi chẩn đốn cho số trẻ < 10 tuổi (sau giải thích kỹ cho bố mẹ bệnh nhi) Tuy nhiên, việc nội soi chăm sóc sau mổ đòi hỏi thời gian lâu hơn, khoảng 10-15 phút /ca nên trẻ < 10 tuổi khó thực gây tê chỗ Về định mổ - Theo Clement(2): đa số tác giả trí định mổ viêm mũi xoang trẻ em là: + viêm xoang polyp mũi làm dãn rộng thành vách mũi xoang + polyp xoang hàm cửa mũi sau 8,88% + biến chứng nội sọ + u nhầy xoang sàng 45 100% Những trẻ khơng cải thiện trẻ có địa bị suyển (1 trường hợp), viêm mũi dị ứng (3 trường hợp) Bệnh có giảm thời gian đầu sau mổ, sau dễ tái phát có thay đổi thời tiết + áp xe ổ mắt + chấn thương tổn thương thần kinh thị giác + viêm xoang nấm - Parson(6) bổ sung thêm định contact point vào định phẫu thuật nội soi mũi xoang - trẻ tuổi, cần nạo VA - Chỉ định mổ bao gồm định Clement(2) Parson(6): ngồi bệnh tích viêm xoang polyp mũi, viêm xoang bệnh lý phức hợp lỗ thông khe, phẫu thuật nội soi trẻ có điểm tiếp xúc phát rõ ràng CT, có triệu chứng nhức đầu, sau đánh giá lâm sàng nguyên nhân nhức đầu điểm tiếp xúc qua thử nghiệm đặt thuốc co niêm mạc chỗ vào điểm tiếp xúc, theo dõi 10- 15 phút, bệnh nhi giảm hết nhức đầu - trẻ tuổi nên nạo VA PESS Về dụng cụ mổ *Ảnh hưởng lên sư phát triển khn mặt Hiện chưa có trường hợp có ảnh hưởng khn mặt nhận thấy qua nhìn sờ nắn tay Chưa có trường hợp bị ê có thay đổi sau mổ BÀN LUẬN Về tuổi bệnh nhi Ramadan(8) khuyến cáo: Trong cơng trình nghiên cứu này, chọn phẫu thuật cho trẻ >10 tuổi lý sau: + tần suất bệnh nhiễm trùng hô hấp dộ tuổi giảm so với trẻ nhỏ + nguy ảnh hưởng đến phát triển - Một số tác giả đề nghị sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi trẻ em để phẫu thuật Bộ dụng cụ có kích thước nhỏ dụng cụ người lớn - Hiện bệnh viện ĐHYD chúng tơi có dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang dùng cho người lớn Với dụng cụ mổ cho tất bệnh nhi chúng tơi Chúng tơi ưa thích phẫu thuật với ống nội soi 0o 4mm cho phẫu trường sáng ống nội soi 30o, ống 30o dùng cần kiểm tra lấy bệnh tích ngóc ngách Với ống nội soi 0o 4mm mổ tất xoang kể mở ngách trán Mặt khác ống 4mm, cho hình ảnh phẫu trường rộng ống nội soi có đường kính nhỏ Hình ảnh phẫu trường rộng việc định vị mốc giải phẫu xác Trong số dụng cụ phẫu thuật, ưa chuộng dùng kềm cắt (through-cut) công cụ chủ lực Niêm mạc sau cắt through cut có đặc tính sắc gọn, bầm dập, chảy máu Sự lành thương sau mổ tốt, sẹo dính Về vấn đề chăm sóc sau mổ Chăm sóc sau mổ góp phần quan trọng thành công phẫu thuật nội soi Một số tác giả đề nghị nên nội soi gây mê lần thứ (second- look) khám lại hố mổ làm phẫu trường Mitchell (1997), nghiên cứu so sánh nhóm: nhóm 50 bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang làm second look thường qui sau mổ, với nhóm 50 bệnh nhân khơng second look sau mổ Kết khơng có khác biệt nhóm Tất bệnh nhi nội soi theo dõi sau mổ, cần thực gây tê chỗ mà không cần phải gây mê tồn thân Nội soi chăm sóc bắt đầu sau tháng, đánh giá lại sau tháng, tháng, tháng Ở trẻ khó thực nội soi chăm sóc sau mổ sớm tuần lễ đầu giai đoạn niêm mạc mũi phù nề sung huyết nhiều nội soi trẻ không hợp tác đau dễ chảy máu Chúng tơi nhận thấy chăm sóc vào khoảng tháng sau mổ, lúc hốc mũi bớt sưng nề, đau hơn, chảy máu Có trường hợp dính nhẹ (4 trường hợp dính mũi -vách mũi xoang trường hợp dính mũi giữa- vách ngăn) cắt dính gây tê chỗ Về kết sau mổ Bảng 5: kết phẫu thuật nội soi trẻ em số tác giả Các tác Số lượng Tuổi Kết bệnh nhi giả Ramadan 99 2-13 Trẻ < tuổi: thành công 25% 2003 Trẻ < tuổi: thành công 35% Trẻ > tuổi: thành công 86% 202 2-13 Nhóm 1:PTNS + nạo VA: 87,3% Ramadan 2004 Nhóm 2: có PTNS: 75% Nhóm 3: có nạo VA: 51,6% L H T 45 10Hết triệu chứng: 75,55% 16 Giảm triệu chứng: 15,55% Như cũ: 8,88% Về ảnh hưởng PESS phát trỉển xương mặt Trong y văn, có nhiều nghiên cứu ảnh hưởng phẫu thuật nội soi phát triển xương mặt(10): -Wolf 1995: qua nghiên cứu 124 trẻ sau phẫu thuật nội soi mũi xoang (tuổi trung bình 12 tuổi): nhận thấy khơng có rối loạn có ý nghĩa phát triển xương măt - Senior 2000: chụp CT đo thể tích xoang, thể tích hốc mắt nhóm người bình thường, nhóm viêm xoang khơng có phẫu thuật nhóm viêm xoang có phẫu thuật Kết khơng có khác biệt nhóm -Bothwell 2002: phân tích mặt nhân trắc học 67 trẻ viêm xoang mạn tính cho thấy khơng có khác biệt nhóm: nhóm viêm xoang khơng phẫu thuật FESS, nhóm viêm xoang có phẫu thuật FESS nhóm chứng bình thường Hiện chúng tơi khơng có trường hợp cho thấy ảnh hưởng đến phát triển xương mặt lâm sàng Tuy nhiên lâu dài tiếp tục theo dõi KẾT LUẬN Ở trẻ em có bệnh lý mũi xoang tương tư người lớn: viêm mũi xoang, thay đổi giải phẫu, điểm tiếp xúc Trong trường hợp điểu trị nội khoa thất bại, phẫu thuật nội soi mũi xoang áp dụng trẻ em với cẩn trọng tối đa mang lại kết điều trị tốt, cải thiện chất lượng sống bệnh nhi TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Clement PA, Bluestone CD,Gordts F, 1998, Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery 124: 31-34 Herbert FL, Bent JP, 1998 Meta –analysis of outcomes of pediatric functional endoscopic sinus surgery Laryngoscope 108, 796-799 Nguyễn Thị Ngọc Dinh, 2006, Biến chứng mắt bệnh nhân viêm xoang mạn tính trẻ em, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM; 332-340 Nguyễn Thị Quỳnh Lan, 2006 Tổng kết 2499 trường hợp phãu thuật nội soi BV TMH (1996-2006), Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309 Parson DS, Batra PS, 1998 Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches Laryngoscope May;108 (5): 696-702 Phan Thị Thảo, Khưu Minh Thái,2006, Một số nhận xét ề u mũi xoang cạnh mũi trẻ em gặp tai BV TMH TPHCM (2000-2005) Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309 Ramadan HH 2003, Relation of age to outcome after endoscopic sinus surgery in children Arch Otolaryngol Head and Neck surgery; 129: 175-177 Ramadan HH 2004, Surgical management of chronic sinusitis in children Laryngoscope;114: 2103-2109 Rong –San Jiang MD, Chen –Yi Hsu, MD 2000 Functional endoscopic sinus surgery in children and adults.Annals of otology, rhinology and laryngology, volume 109, number 12, 1113-1116 Rose AS., and Tunkel DE., 2002 Clinical outcome of pediatric endoscopic sinus surgery Am J Rhinol; 16: 151-154 Senior B, Wirtschaffer A, Mai C, Becker C, Belenky W, 2000, Quantity impact of pediatric sinus surgery onfacial growth, Laryngoscope 110:1866-1870 Trần Trọng Uyên Minh, Nguyễn Minh Hảo Hớn, 2006, Khảo sát nhức đầu có điểm tiếp xúc mũi vách ngăn vấn đề điều trị.,321-33, Nội san hội nghị khoa học kỹ thuật BV TMH TPHCM 304-309 ... em có bệnh lý mũi xoang tương tư người lớn: viêm mũi xoang, thay đổi giải phẫu, điểm tiếp xúc Trong trường hợp điểu trị nội khoa thất bại, phẫu thuật nội soi mũi xoang áp dụng trẻ em với cẩn... mũi xoang trẻ em viết tắt PESS (Pediatric Endoscopic Sinus Surgery) Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang người lớn(4,5) Ở trẻ em có vài báo cáo mổ l y u mũi. .. xoang qua nội soi( 6), xử trí biến chứng viêm mũi xoang trẻ em(3)… Nghiên cứu tiền cứu, có can thiệp lâm sàng Các trường hợp có đỉnh phẫu thuật nội soi chụp CT trước mổ Theo dõi tái khám qua nội