Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và phân loại chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất đã có sẵn. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA BỆNH TEO NHIỀU HỆ THỐNG: NHẬN XÉT VỀ 13 TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Trần Ngọc Tài*, Lê Minh** TĨM TẮT Mở đầu: Teo nhiều hệ thống (Multiple system atrophy: MSA) bệnh thối hóa thần kinh tiến triển đơn phát với biểu lâm sàng bao gồm kết hợp hội chứng Parkinson, tiểu não, rối loạn thần kinh tự trị hội chứng tháp Đặc điểm bệnh học nhóm bệnh diện α-synuclein thể vùi bào tương thần kinh đệm não tủy sống Mục tiêu: Khảo sát triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ phân loại chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán thống có sẵn Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian năm từ 1/2008 – 12/2010, chúng tơi theo dõi bệnh nhân có hội chứng Parkinson hội chứng tiểu não nghi ngờ MSA Các bệnh nhân đánh giá lại 2-3 tháng từ phân loại mức độ chẩn đốn lâm sàng MSA theo tiêu chuẩn thống cho chẩn đoán MSA đưa vào năm 1998 Kết quả: Tổng cộng có 13 bệnh nhân chẩn đốn MSA, trường hợp (61,5%) phân loại nhiều khả MSA, (38,5%) phân loại MSA 10 trường hợp (76,9%) phân loại MSA-P trường hợp (23,1%) MSA-C Tuổi trung bình khởi bệnh 59 ± Thời giant trung bình từ lúc khởi bệnh đến cần trợ giúp 2,5 năm Các đặc điểm lâm sàng gồm: Hội chứng Parkinson (100%), hội chứng tiểu não (30,8%), rối loạn thần kinh thực vật (100%) hội chứng tháp (46,2%) Bất thường hình ảnh cộng hưởng từ não ghi nhận trường hợp (61,5%) Kết luận: MSA bệnh gặp có biểu lâm sàng hình ảnh học đa dạng, thường nhầm với bệnh Parkinson Cần có nghiên cứu với mẩu lớn để đánh giá đầy đủ đặc điểm bệnh MSA Việt Nam Từ khóa: Teo nhiều hệ thống, lâm sàng, cộng hưởng từ, tiêu chuẩn ABSTRACT CLINICAL AND MRI FEATURES OF MULTIPLE SYSTEM ATROPHY: A CASES REPORT ON 13 PATIENTS AT THE HO CHI MINH CITY UNIVERSITY CENTER Tran Ngoc Tai, Le Minh* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 284 - 287 Introduction: Multiple system atrophy (MSA) is a sporadic progressive neurodegenerative disorder which is characterized clinically by various combinations of parkinsonian syndrome, autonomic, cerebellar, and pyramidal signs The main pathological feature of MSA is the presence of α-synuclein positive glial cytoplasmic inclusions in several brain and spinal cord structures Aims: To describe the clinical and MRI features of MSA based upon the consensus statement in the * Phân khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc ThS Trần Ngọc Tài, ĐT: 01913190606, Email: taitranmd@gmail.com 284 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học diagnosis of MSA in 1998 Methods: Between January 2008 and December 2010, we follow-up all patients suspected of being affected by MSA All patients have been examined and evaluated every 2-3 months according to the guidelines of the consensus statement in the diagnosis of MSA in 1998 Results: Thirteen patients fulfilled the diagnostic criteria of MSA The mean age at onset of the disease was 59 ± years There were 61.5% of probable MSA and 38.5% of possible MSA MSA-P was predominant with 76.9% The time interval between onset and aid-requiring walking was 2,5 years The clinical features were parkinsonism (100%), cerebellar syndrome (30.8%), autonomic disorders (100%) and pyramidal signs (46.2%) Abnormal neuroimaging was seen in patients (61.5%) Conclusion: MSA is an uncommon disease with variable clinical features Parkinsonism is the most common feature of MSA, making the latter easily misdiagnosed as Parkinson’s disease A larger-sample study is needed to evaluate MSA perfectly in Vietnam Key words: Multiple System Atrophy, clinical, MRI, criteria đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm MỞ ĐẦU sàng Các bệnh nhân theo dõi đánh Teo nhiều hệ thống (Multiple system giá lại triệu chứng lâm sàng 2-3 tháng atrophy: MSA) bệnh thối hóa thần kinh từ phân loại mức độ chẩn đoán lâm sàng tiến triển đơn phát với biểu lâm sàng MSA theo tiêu chuẩn thống cho chẩn kết hợp hội chứng Parkinson, tiểu não, đoán MSA đưa vào năm 1998(1) rối loạn thần kinh tự trị hội chứng tháp Đặc Số liệu phân tích phần mềm SPSS điểm bệnh học diện αphiên 16.0 for window synuclein thể vùi bào tương thần kinh KẾT QUẢ đệm não tủy sống(9) Hai thể lâm sàng teo nhiều hệ thống thể Parkinson (MSA-P) thể tiểu não (MSA-C) Thuật ngữ Hội chứng Shy-Drager khơng cò sử dụng suy thần kinh tự trị ln diện hai thể bệnh vừa nêu Tỉ suất mắc khoảng 1,9-4,4/100.000 dân tỉ suất mặc khoảng 0,3/100.000 dân/năm Bệnh khơng có yếu tố dịch tễ rõ ràng nguyên nhân có khả kết hợp yếu tố gene yếu tố gây độc môi trường MSA bệnh chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nên thường bị bỏ sót Mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, phân loại chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn có sẵn(1) Tổng cộng có 13 bệnh nhân chẩn đốn MSA, trường hợp (61,5%) phân loại MSA, (38,5%) phân loại MSA 10 trường hợp (76,9%) phân loại MSA-P trường hợp (23,1%) MSA-C Tất bệnh nhân chụp MRI não qua ghi nhận trường hợp (61,5%) có bất thường với teo trám cầu tiểu não (3), teo nhân bèo (2), giảm tín hiệu nhân bèo sau (3), tăng tín hiệu viền quanh nhân bèo (3), tăng tín hiệu cuống tiểu não (1), dấu chữ thập cầu não (2) cộng hưởng từ Có bệnh nhân cần thực niệu động học để chẩn đoán Các đặc điểm dân số học, lâm sàng trình bày bảng 1,2,3 BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bảng Đặc điểm dân số học Trong thời gian năm từ 1/2008 – 12/2010, theo dõi bệnh nhân có hội chứng Parkinson hội chứng tiểu não nghi ngờ MSA Tất bệnh nhân ghi nhận Chuyên Đề Nội Khoa I Đặc điểm dân số học Kết Tuổi khởi phát 59 ± Tỉ lệ nam : nữ 4:9 Thời gian từ lức khởi bệnh đến cần trợ giúp 2,5 năm 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Số trường hợp Hội chứng Parkinson 13 (100%) Chậm cử động 13 (100%) Đơ cứng 13 (100%) Run nghỉ (30,8%) Run tư (53,8%) Rối loạn thăng 13 (100%) Triệu chứng không đối xứng (53,8%) Đáp ứng levodopa (30,8%) Đông cứng (Freezing) (15,4%) Hội chứng tiểu não (30,8%) Thất điều dáng (23,1%) Thất điều chi (30,8%) Rối loạn vân ngôn (30,8%) Rung giật nhãn cầu (7,7%) Rối loạn thần kinh thực vật 13 (100%) Tụt huyết áp tư ≥20mmHg HATT ≥10mmHg HATTr (61,5%) ≥30mmHg HATT ≥15mmHg HATTr (23,1%) Ngất tư (15,4%) Rối loạn tiểu (69,2%) Tiểu nhiều lần,gấp, không kiểm sốt (69,2%) Tiểu khơng hồn tồn (23,1%) Rối loạn cương nam (100%) Hội chứng tháp (46,2%) Bảng 3: Các dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán Dấu hiệu cảnh báo chẩn đoán MSA Loạn trương lực miệng-mặt Loạn trương lực cổ gập Camptocormia ± Hội chứng Pisa Thở rít Tay chân lạnh Khóc hay cười bệnh lý Số trường hợp (7,7%) (15,4%) (7,7%) (15,4%) (38,5%) (23,1%) BÀN LUẬN Cho đến nay, chẩn đoán MSA chủ yếu dựa vào lâm sàng, phương tiện cận lâm sàng khơng đóng góp vào tiêu chẩn chẩn đốn mà đóng vai trò hỗ trợ(6) Tiểu chuẩn thống cho chẩn đoán MSA đưa vào năm 1998 gồm hai nhóm chính: MSA thể Parkinson ưu (MSA-P) MSA thể tiểu não ưu (MSA-C)(1) Mức độ chẩn đoán chia thành loại: chẩn đốn chắn (definite), (probable), (possible) Chẩn đốn chắn cần tử thiết để xác định bệnh học thần kinh Các trường hợp bệnh không đủ tiêu 286 chuẩn chẩn đốn chắn khơng có giải phẩu bệnh lý Sau 10 năm, Tiểu chuẩn thống cho chẩn đoán MSA lần thứ hai đưa vào năm 2008 đơn giản bổ sung thêm đặc điểm hỗ trợ lâm sàng hình ảnh học(2) Chẩn đoán MSA-P hay MSAC tùy thuộc vào hội chứng Parkinson ưu hay tiểu não ưu thời điểm đánh giá Theo nghiên cứu Singapore(4) tuổi trung bình khởi phát MSA 60, tương đương với nhóm bệnh nhân chúng tơi Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh nam : nữ 1,3:1, nghiên cứu 0,5:1 Sự khác biệt có lẽ mẩu nghiên cứu nhỏ chưa phản ánh đầy đủ Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến cần trợ giúp nhóm bệnh nhân chúng tơi 2,5 năm, nhóm bệnh nhân Singapore năm(4) Hầu hết bệnh nhân MSA có biểu lộ hội chứng Parkinson thời điểm diễn tiến bệnh(2) Các triệu chứng hội chứng Parkinson gặp MSA Run thường khơng đều, run tư run hoạt động thường gặp run nghỉ Run nghỉ dạng quấn thuốc điếu kinh điển khơng thường gặp(2) Triệu chứng Parkinson MSA thường đối xứng Tuy nhiên nghiên cứu ghi nhận 53,8% trường hợp có triệu chứng khơng đối xứng, kết phù hợp với nghiên cứu Wenning cộng viên(8) Hội chứng Parkinson MSA thường đáp ứng với levodopa, nhiên có đến 30% trường hợp bệnh nhân có đáp ứng với levodopa(3) Gọi có đáp ứng với levodopa phần vận động (phần III) UPDRS cải thiện 30%(10) Thất điều dáng triệu chứng tiểu não thường gặp MSA Ngồi gặp thất điều giọng nói, thất điều chi rối loạn vận nhãn tiểu não Một đặc điểm giúp phân biệt MSA-C với thất điều tiểu não khác MSA-C thường biểu kiểu rối loạn tiểu não trục thân diễn tiến nhanh thất điều tiểu não khác, bệnh nhân Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thường cần phải nhờ trợ giúp sau năm khởi bệnh(2) Có nhiều bệnh khác gây thất điều tiểu não người lớn thất điều gai tiểu não di truyền (SCA), hội chứng run/thất điều liên quan với nhiễm sắc thể X dễ gãy (FXTAS), thất điều tiểu não cận ung, teo trám cầu tiểu não đơn phát, lẽ quan tâm đến chẩn đốn phân biệt bệnh nhân MSA-C cần thiết Trên lâm sàng, để chẩn đốn MSA cần phải có giảm huyết áp tâm thu 30 mmHg giảm huyết áp tâm trương 15 mmHg vòng phút từ tư nằm ngửa sang tư đứng Khi chẩn đoán tụt huyết áp MSA, cần loại trừ nguyên nhân khác gây tụt huyết áp thiếu dịch, thuốc, đái tháo đường, bệnh thần kinh tự trị Rối loạn tiểu triệu chứng thường gặp MSA Chúng tơi ghi nhận 69,2% trường hợp có biểu Tiểu khơng kiểm sốt tiêu chuẩn chẩn đoán MSA(1) Liệt dương triệu chứng thần kinh tự trị xuất sớm gặp hầu hết bệnh nhân nam mắc bệnh MSA(5) nhiên lại độ đặc hiệu thấp Chức cương bảo tồn điểm giúp loại trừ chần đốn MSA nam giới(1) Ngồi triệu chứng giúp chẩn đoán MSA hội chứng Parkinson, hội chứng tiểu não, hội chứng thần kinh tự trị, hội chứng tháp hình ảnh MRI, PET, SPECT, xuất số triệu chứng khác giúp cảnh báo bệnh MSA Những triệu chứng gồm có loạn trương lực miệng mặt, loạn trương lực cổ gập trước, loạn trương lực trục thân (camptocormia), co bàn tay bàn chân, dấu hiệu bàn tay lạnh, rối loạn phát âm rối loạn vận ngơn nặng, khóc cười bệnh lý, giật cơ, ngáy tăng xuất hiện, thở vào gắng sức(1) Chúng ghi nhận số triệu chứng liệt kê Tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2008 đưa MRI vào tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đốn MSA(2) Các dấu hiệu nhìn thấy MRI 1,5 Tesla thường qui gồm có: tầng Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học lều, tăng tín hiệu viển ngồi bèo sẫm, teo bèo sẫm, giảm tín hiệu bèo sẫm phía sau T2W; tầng lều, dấu chữ thập cầu não, teo cầu tiểu não, tăng tín hiệu cuống tiểu não giữa(7) Chúng ghi nhận đầy đủ dấu hiệu cộng hưởng từ não thường qui Tuy nhiên, dấu hiệu khơng đặc hiệu cho MSA mà gặp bệnh Parkinson teo gai tiểu não di truyền(6) KẾT LUẬN MSA bệnh lại có biểu lâm sàng hình ảnh học đa dạng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nên thường bỏ sót Hội chứng Parkinson biểu lộ thường gặp nên MSA thường dễ bị nhầm với bệnh Parkinson Cần có nghiên cứu với mẫu lớn để đánh giá đầy đủ đặc điểm bệnh MSA Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Gilman S, Low PA, Quinn N, et al (1999) Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy J Neurol Sci, 163: 94–98 Gilman S, Wenning GK, Low PA, et al (2008) Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy Neurology, 71: 670–76 Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ (1992) The dopaminergic response in multiple system atrophy J Neurol Neurosurg Psychiatry, 55: 1009–1013 Jamor RDG, Gupta A, Tan AKY, Tan LCS (2005) Clinical Characteristics of Patients with Multiple System Atrophy in Singapore Ann Acad Med Singapore, 34: 553-7 Kirchhof K, Apostolidis AN, Mathias CJ, Fowler CJ (2003) Erectile and urinary dysfunction may be the presenting features in patients with multiple system atrophy: a retrospective study Int J Impot Res, 15: 293–298 Niall P Quinn, MD (2005) How to Diagnose Multiple System Atrophy Movement Disorders, 20(12): S5–S10 Schrag A, Good CD, Miszkiel K, Morris HR, Mathias CJ, Lees AJ, Quinn NP (2000) Differentiation of atypical parkinsonian syndromes with routine MRI Neurology, 54: 697–702 Wenning GK, Ben Shlomo Y, Magalhaes M, et al (1994) Clinical features and natural history of multiple system atrophy An analysis of 100 cases Brain, 117: 835– 845 Wenning GK, Colosimo C, Geser F, Poewe W (2004) Multiple system atrophy Lancet Neurol, 3: 93–103 Wenning GK, Tison F, Seppi K, et al (2004) Development and validation of the Unified Multiple System Atrophy Rating Scale (UMSARS) Mov Disord, 19: 1391–1402 287 ... khởi bệnh đến cần trợ giúp 2,5 năm 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Số trường hợp Hội chứng Parkinson 13 (100%) Chậm cử động 13. .. rõ ràng nguyên nhân có khả kết hợp y u tố gene y u tố g y độc môi trường MSA bệnh chẩn đoán chủ y u dựa vào lâm sàng nên thường bị bỏ sót Mục tiêu nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, phân... não (2) cộng hưởng từ Có bệnh nhân cần thực niệu động học để chẩn đoán Các đặc điểm dân số học, lâm sàng trình b y bảng 1,2,3 BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bảng Đặc điểm dân số học Trong thời gian năm