Bài giảng Hội chứng thực bào máu

Nội dung bài giảng Hội chứng thực bào máu của bác sĩ Shakila Khan (Trung tâm trẻ em bệnh viện Mayo) cung cấp kiến thức về diễn biến của bệnh hội chứng thực bào máu, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, điều trị và quản lý bệnh hội chứng thực bào máu.

H I CH NG TH C BÀO MÁU Bs Shakila Khan Trung tâm trẻ em bệnh viện Mayo Mục tiêu Cung cấp kiến th c diễn biến c a bệnh Hiểu tiêu chuẩn chẩn đoán HLH Hiểu điều trị quản lý bệnh HLH S rối loạn m c đ mô bào S gia tăng c a tế bào đơn nhân hệ thống th c bào Các rối loạn sinh học Các rối loạn tế bào gai ( Langerhans cell histiocytosis ) Các rối loạn đại th c bào Các rối loạn ác tính Hội chứng thực bào máu (HLH) S rối loạn đại th c bào Spectrum of inherited and acquired conditions with disturbed immune regulation Đặc trưng dấu hiệu triệu ch ng viêm nhiễm nặng H i ch ng th c bào máu tiên phát (Primary HLH) H i ch ng th c bào máu th phát (secondary HLH ) Hội chứng thực bào máu (HLH) Là nhóm nhiều rối loạn Biểu lâm sàng đặc trưng Nhanh chóng đánh giá phát triệu ch ng dấu hiệu lấm sàng Chẩn đốn sớm có vai trò định thành công c a điều trị đặc biệt nh ng bệnh nhân nặng  Tỷ lệ mắc ước tính Thụy Điển 1.2 ca/ 1,000,000 Tỷ lệ mắc ước tính Mỹ khoảng 1/ 150,000 S thay đổi HLH Tiên phát Có yếu tố gia đình nguyên nhân di truyền Th phát  Bệnh t miễn liên quan đến HLH (H i ch ng hoạt hóa đại th c bào: MAS) Nhiễm trùng: EBV , CMV… Ung thư: Lymphomas, leukemias UCMD: Sau hóa trị liệu ghép HLH tiên phát Gia đình BN có tiền sử bệnh di truyền bệnh di truyền lặn NST thường Hầu hết trẻ bú mẹ trẻ nhỏ Có thể liên quan đến bệnh nhiễm trùng thường yếu tố khởi phát khơng rõ ràng Có nguy tái phát rõ ràng Có khả sống sót khơng cần ghép t y Survival unlikely without HCT HLH th phát Thường xảy trẻ lớn người lớn Khơng có yếu tố gia đình gen M c đ nặng hậu có tính biến đ ng Khó xác định nguy tái phát Phân loại bệnh nhân vào nhóm tiên phát th phát Khơng nên trì hỗn điều trị HLH liên quan đ t biến gen Các gen xác định liên quan đến HLH tiên phát nằm NST 6, 9,10 17 Tất đột biến ảnh hưởng đến độc tính tế bào hạt nhỏ, can thiệp vào chức tế bào NK (Natural killer) lympho độc tế bào PRF1; UNC 13D,STX 11 STX BP2 mã hóa protein xác gây độc tê bào lympho Các hội chứng gene khác có liên quan đến HLH hội chứng Griscelli type 2(GS2), Chediak- Higashi (CHS) rối loạn thâm nhiễm Lympho liên quan đến X type (XLP1, XLP2) HLH -94 Tấn công tuần Bệnh nhân cần theo dõi cẩn thận Bệnh nhân dừng điều trị miễn dịch trở lại bình thường bệnh nhân HLH khơng có đột biến gen Tiếp tục điều trị trước cho HSCT HSCT định cho bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trung ương, HLH có yếu tố gia đình, rối loạn chức tế bào NK kéo dài Kết c a HLH 94  Kết theo dõi cơng bố năm 2011 Có 249 BN điều trị phác đồ HLH 1994 Có 227 BN theo dõi năm (TB 6.2 năm) Tỷ lệ sống năm 54%± 6% 72 (29%) tử vong trước HSCT 64 vòng năm (97% thể hoạt động) 124 BN điều trị HSCT Tỷ lệ sống năm 66± 8% Kết c a HLH 94 Bệnh nhân thể không hoạt động không tốt lên sau HSCT Bệnh nhân có yếu tố gia đình có tỷ lệ sống năm 50% ± 13% 49 (20%) bệnh nhân sống năm khơng có dấu hiệu HLH mà khơng điều trị HSCT Gặp nhiều nữ, người già, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú gan lách to HLH 2004 Phác đồ năm 2004 thu thập bệnh nhân Thay đổi sử dụng Cyclosporin từ đầu giai đoạn cơng điều trị Hydrocortisone nội tủy Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trung ương sau tuần tiêm tủy MTX với hydrocortisone Tiếp tục điều trị khuyến cáo cầu nối cho chuẩn bị ghép FHL bệnh nhân có triệu chứng Freeman HR, Ramanan V Arch Dis Child (2010) HSCT HSCT công bố thành công điều trị HLH Tỷ lệ cải thiện FHL tới 51 % Both matched related and unrelated transplant Tỷ lệ sống tốt người hiến tương hợp Các trường hợp ghép mà khơng tương hợp thường có kết dè dặt Bệnh hoạt động thời điểm ghép yếu tố tiên lượng xấu HSCT Ghép có tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân có tỷ lệ lên tới 30% Có nhiều nguyên nhân tử vong nguyên nhân VOD viêm phổi Mẫu bao gồm Fludarabine, melphalan Campath thành công dùng liều thấp TRM  Vấn đề cần giải là: thải ghép chimerism Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH Tất thể HLH trừ MAS cần điều trị phác đồ HLH 94 coi phác đồ chuẩn Không cần phân biệt HLH tiên phát hay thứ phát giai đoạn đầu liệu trình để tránh điều trị muộn Tất HLH tiên phát sau cần điều trị HSCT Nếu không phát đột biến gen, HSCT cân nhắc bệnh tái phát sau trị liệu đầy đủ Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH Nên sàng lọc cho anh chị em bệnh nhân HLH tiên phát với chức NK giảm Nếu chức NK hồi phục tháng tuổi khả khơng phải HLH Bệnh nhân MAS đáp ứng với steroids đơn trị liệu kết hợp với CSA IVIG Các liệu pháp khác bao gồm thuốc ức chế TNF, IL1 IL6 Những bệnh nhân nguy cao điều trị theo phác đồ HLH Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH EBV HLH đáp ứng với steroid Liệu pháp kháng virus sử dụng Rituximab (anti CD 20) ATG làm suy yếu tế bào B T bị nhiễm bệnh  Nghiên cứu cho thấy liệu pháp điều trị tích cực bênh nhân HLH bao gồm HSCT cho kết tốt Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH U lympho BCC nguyên nhân phổ biến bệnh ác tính liên quan đến HLH Hay xảy người lớn Chậm trễ chẩn đốn bệnh lý ác tính Bệnh nhân cần liệu pháp điều trị đặc hiệu cho HLH bệnh lý ác tính HSCT cải thiện gợi ý HSCT cải thiện khả sống bệnh nhân HLH Liệu pháp điều trị HLH Chăm sóc hỗ trợ tốt Steroids liều cao Sử dụng Campath (alemtuzumab) Anti TNF antibodies (infliximab) Kiểm soát cẩn thận với bệnh nhiễm trùng hội ví dụ: CMV HSCT nên cân nhắc đáp ứng điều trị Tổng kết HLH bệnh nhiều rối loạn có khả gây tử vong Điều quan trọng chẩn đốn điều trị sớm Điều trị chậm trễ dẫn đến tổn thương quan không hồi phục Phác đồ chăm sóc điều trị cho bệnh nhân HLH tiên phát thứ phát thử nghiệm lâm sàng HLH 94 Ghép tủy định cho FHLH, có tổn thương thần kinh trung ương đáp ứng với điều trị cảm ứng References How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis : Michael B Jordan et al : Blood, 13 October 2011 volume 118, number 15 Hemophagocytic lymphohistiocytosis : up-to-date Ken L McClain MD,PhD Review of hemophagocytic lymphohistiocytosis: HR freeman , AV Ramanan: Arch Dis Child 2010 Treatment of HLH with HLH 94 : Henter et al : Blood Oct 2002 V 100 #7 Long term results of HLH -94 : Trottestam et al : Blood Oct 2011 V18 #7 Histiocytic Disorders: Recent insights and practical guidelines: Filipovich et al: BBMT Jan 2010 V 16 :s82-89 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN ! Câu hỏi ? ... triệu ch ng viêm nhiễm nặng H i ch ng th c bào máu tiên phát (Primary HLH) H i ch ng th c bào máu th phát (secondary HLH ) Hội chứng thực bào máu (HLH) Là nhóm nhiều rối loạn Biểu lâm sàng... mô bào S gia tăng c a tế bào đơn nhân hệ thống th c bào Các rối loạn sinh học Các rối loạn tế bào gai ( Langerhans cell histiocytosis ) Các rối loạn đại th c bào Các rối loạn ác tính Hội chứng. .. hưởng đến độc tính tế bào hạt nhỏ, can thiệp vào chức tế bào NK (Natural killer) lympho độc tế bào PRF1; UNC 13D,STX 11 STX BP2 mã hóa protein xác gây độc tê bào lympho Các hội chứng gene khác có