Bài giảng Hội chứng thực bào máu

Nội dung bài giảng Hội chứng thực bào máu của bác sĩ Shakila Khan (Trung tâm trẻ em bệnh viện Mayo) cung cấp kiến thức về diễn biến của bệnh hội chứng thực bào máu, tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, điều trị và quản lý bệnh hội chứng thực bào máu.

H I CH NG TH C BÀO MÁU

Bs Shakila Khan Trung tâm trẻ em bệnh viện Mayo

Mục tiêu

Cung cấp kiến th c về diễn biến c a bệnh

Hiểu được tiêu chuẩn chẩn đoán HLH

Hiểu được điều trị và quản lý bệnh HLH

S rối loạn ở m c đ mô bào

S gia tăng c a các tế bào đơn nhân hệ

thống th c bào

Các rối loạn sinh học

Các rối loạn tế bào gai ( Langerhans cell histiocytosis )

Các rối loạn đại th c bào

Các rối loạn ác tính

Hội chứng thực bào máu

(HLH)

S rối loạn đại th c bào

Spectrum of inherited and acquired conditions with disturbed immune regulation

Đặc trưng bởi dấu hiệu và triệu ch ng viêm nhiễm nặng

H i ch ng th c bào máu tiên phát (Primary HLH)

H i ch ng th c bào máu th phát

(secondary HLH )

Hội chứng thực bào máu

(HLH)

Là nhóm nhiều rối loạn

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng

Nhanh chóng đánh giá và phát hiện ra các triệu

ch ng và dấu hiệu lấm sàng chính

Chẩn đoán sớm có vai trò quyết định trong thành

công c a điều trị đặc biệt ở nh ng bệnh nhân nặng

 Tỷ lệ mắc ước tính tại Thụy Điển là 1.2 ca/ 1,000,000

Tỷ lệ mắc ước tính ở Mỹ khoảng 1/ 150,000

S thay đổi trong HLH

Tiên phát

Có yếu tố gia đình hoặc nguyên nhân di truyền

Th phát

 Bệnh t miễn liên quan đến HLH (H i

ch ng hoạt hóa đại th c bào: MAS)

Nhiễm trùng: EBV , CMV…

Ung thư: Lymphomas, leukemias

UCMD: Sau hóa trị liệu hoặc ghép

HLH tiên phát

Gia đình BN có tiền sử bệnh di truyền hoặc bệnh di truyền lặn NST thường

Hầu hết ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ

Có thể liên quan đến bệnh nhiễm trùng

nhưng thường yếu tố khởi phát không rõ ràng

Có nguy cơ tái phát rõ ràng

Có khả năng sống sót không cần ghép t y Survival unlikely without HCT

HLH th phát

Thường xảy ra ở trẻ lớn và người lớn

Không có yếu tố gia đình hoặc gen

M c đ nặng và hậu quả có tính biến đ ng hơn

Khó xác định được nguy cơ tái phát

Phân loại bệnh nhân vào nhóm tiên phát và

th phát

Không nên trì hoãn điều trị

HLH liên quan đ t biến gen

Các gen đã được xác định liên quan đến HLH tiên phát nằm trên NST 6, 9,10 và 17

Tất cả các đột biến ảnh hưởng đến độc tính tế bào hạt nhỏ, can thiệp vào chức năng tế bào NK (Natural killer) và lympho độc tế bào

PRF1; UNC 13D,STX 11 và STX BP2 mã hóa protein chính xác về sự gây độc tê bào lympho

Các hội chứng gene khác có liên quan đến HLH là hội chứng Griscelli type 2(GS2), Chediak- Higashi (CHS) và rối loạn thâm nhiễm Lympho liên quan đến X type 1 và 2 (XLP1, XLP2)

Freeman HR, Ramanan V Arch Dis Child (2010)

Jordan et al Blood 2011

Sự phân phối của đột biến gen trong HLH , theo dân tộc, ở những bệnh nhân được xác định có đột biến gen tại BẮc Mỹ

Jordan et al Blood 2011

Cơ chế bệnh sinh c a HLH

 Chưa rõ ràng

Primary HLH maybe due to involvement of defective termination of the immune response which results in persistent activation of

macrophages and cytotoxic T cells or failure to remove antigen which results in ongoing

stimulation of the immune effector cells

Secondary HLH mechanism is also not clear There is increasing evidence of changes or

polymorphisms in the familial HLH genes

HLH pathogenesis

Loại 1

Suy giảm miễn dịch

Loại 2 Phản ng miễn dich quá m c

Loại 3 Miến dich bất thường

Giảm hoặc mất hoạt

đ ng c a tế bào NK Sốt Giảm tế bào máu Thiếu hụt di truyền c a

tế bào gây đ c Lách to/ Gan to Giảm fibrinogen hoặc tăng triglycerides

Đặc điểm lâm sàng của HLH

Phụ thuộc vào sự gia tăng hoạt động của T CD8+

Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH 2004

1.HLH Chẩn đoán sinh học phân tử

2 5/8 tiêu chuẩn sau

Lách to

Giảm các dòng tế bào máu –ít nhất 2 dòng ngoại biên

Tăng Triglycerid hoặc giảm Fibrinogen

Có hiện tượng th c bào máu trong t y xương, lách or hạch

Hoạt tính c a NK thấp hoac không có

Ferritin > 500 ug/L

CD25( sIL2r) >2400 U/ml

Khó khăn trong chẩn đoán

Cân nhắc NTH hoặc đáp ng viêm hệ thống (SIRS)

Suy đa ph tạng (MODS) giống nhiễm trùng huyết

Năm 2004 bổ sung tiêu chuẩn về ferritin,

hoạt tính tế bào NK, CD25 đã h trợ trong

chẩn đoán

Ferritin

Có ích trong chẩn đoán sàng lọc

Tăng cấp trong bệnh nhân MOD, và SIRS

Đ nhạy 90 %, đ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán HLH

Với nh ng bệnh nhân bệnh nặng phù hợp với

cả NTH và HLH, ferritin huyết thanh có thể

giúp phân biệt

Freeman HR, Ramanan V Arch Dis Child (2010)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện tượng thực bào máu là đặc điểm đặc trưng nhưng không phải là nhạy hoặc đặc hiệu trong HLH

Giảm chức năng của NK rất ý nghĩa trong chẩn đoán Việc chẩn đoán có thể muộn vì xét nghiệm chỉ làm được ở một số trung tâm chuyên ngành

Định lượng sIL2r phản ánh mức độ hoạt hóa tế bào T và rất hữu ích trong chẩn đoán-theo dõi, vì nồng độ sIL2r cao không phát hiện ra ở bệnh lý nào khác Được thực hiện ở trung tâm chuyên ngành

Điều trị

Phác đồ điều trị HLH đầu tiên năm 1994

HLH 94: mục tiêu là tấn công và duy trì tình trạng tiến triển của bệnh, và chữa khỏi hoàn toàn bởi HSCT

Bắt đầu từ 1/07/1994 đến 31/12/2003

HLH -94 bao gồm liệu pháp độc tế bào và ức chế miễn dịch

Liệu pháp tấn công HLH 94

HLH -94

Tấn công 8 tuần

Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận

Bệnh nhân được dừng điều trị nếu miễn dịch trở lại bình thường và bệnh nhân là HLH không có đột biến gen

Tiếp tục điều trị trước khi cho HSCT

HSCT chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trung ương, HLH có yếu tố gia đình, rối loạn chức năng tế bào NK kéo dài

64 trong vòng 1 năm (97% thể hoạt động)

124 BN được điều trị HSCT Tỷ lệ sống trên 5 năm là 66± 8%

Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trung ương sau 2 tuần

sẽ được tiêm tủy MTX cùng với hydrocortisone

Tiếp tục điều trị được khuyến cáo như một cầu nối cho sự chuẩn bị ghép trong FHL và bệnh nhân có triệu chứng

Freeman HR, Ramanan V Arch Dis Child (2010)

HSCT

HSCT được công bố là thành công nhất trong điều trị HLH

Tỷ lệ cải thiện trong FHL tới 51 %

Both matched related and unrelated transplant

Tỷ lệ sống tốt hơn ở người hiến tương hợp Các trường hợp ghép mà không tương hợp thì thường có kết quả dè dặt

Bệnh hoạt động tại thời điểm ghép là một yếu tố tiên lượng xấu

Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH

Tất cả các thể của HLH trừ MAS cần được điều trị cùng 1 phác đồ HLH 94 được coi là phác đồ chuẩn

Không cần phân biệt HLH tiên phát hay thứ phát trong giai đoạn đầu của liệu trình để tránh điều trị muộn

Tất cả HLH tiên phát sau này sẽ cần điều trị HSCT

Nếu không phát hiện đột biến gen, HSCT được cân nhắc nếu bệnh tái phát sau khi đã trị liệu đầy đủ

Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH

Nên sàng lọc cho anh chị em của bệnh nhân HLH tiên phát với chức năng NK giảm Nếu chức năng

NK hồi phục khi 3 tháng tuổi thì khả năng không phải HLH

Bệnh nhân MAS có thể đáp ứng với steroids đơn trị liệu hoặc kết hợp với CSA và hoặc IVIG Các liệu pháp khác bao gồm các thuốc ức chế TNF, IL1 và IL6 Những bệnh nhân nguy cơ cao có thể được điều trị theo phác đồ HLH

Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH

EBV trong HLH có thể đáp ứng với steroid

Liệu pháp kháng virus được sử dụng

Rituximab (anti CD 20) và ATG có thể làm suy yếu các tế bào B hoặc T bị nhiễm bệnh

 Nghiên cứu cho thấy liệu pháp điều trị tích cực ở bênh nhân HLH bao gồm cả HSCT cho kết quả tốt

Các vấn đề đặc biệt liên quan đến quản lý HLH

U lympho và BCC là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh ác tính liên quan đến HLH Hay xảy ra ở người lớn

Liệu pháp điều trị HLH

Chăm sóc hỗ trợ tốt

Steroids liều cao

Sử dụng Campath (alemtuzumab)

Anti TNF antibodies (infliximab)

Kiểm soát cẩn thận với các bệnh nhiễm trùng cơ hội ví dụ: CMV

HSCT nên được cân nhắc nếu đáp ứng điều trị kém

Tổng kết

HLH là bệnh nhiều rối loạn có khả năng gây tử vong

Điều quan trọng là chẩn đoán và điều trị sớm

Điều trị chậm trễ có thể dẫn đến tổn thương các cơ quan không hồi phục

Phác đồ chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân HLH tiên phát và thứ phát là thử nghiệm lâm sàng HLH

94

Ghép tủy chỉ định cho FHLH, có tổn thương thần kinh trung ương và đáp ứng kém với điều trị cảm ứng

References

 How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis : Michael B

Jordan et al : Blood, 13 October 2011 volume 118, number 15

 Hemophagocytic lymphohistiocytosis : up-to-date Ken L

Câu hỏi ?

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !