Kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2011 đến 10/2013 tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN BẰNG NẸP VÍT THÌ ĐẦU Lê Ngọc Quyên*, Đỗ Phước Hùng* TÓMTẮT Đặt vấn đề: Kết hợp xương bên nẹp vít xem phương pháp lựa chọn hàng đầu cho gãy thân xương chi Tuy nhiên gãy hở độ IIIA sử dụng nẹp vít đầu định nhiều bàn cãi Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tính an tồn hiệu phương pháp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, thực từ tháng 10/2011 đến 10/2013 bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM với 62 bệnh nhân chẩn đoán gãy hở độ IIIA theo phân độ Gustilo Anderson thân xương dài chi (87 xương quay, trụ, giữa) điều trị cắt lọc, kết hợp xương nẹp vít đầu Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 26,6 tháng (dài 36 tháng, ngắn 12 tháng) Kết lành xương đạt 100%, nhiễm trùng 1,6% (1 ca) Kết phục hồi chức theo bảng đánh giá Anderson gãy xương cẳng tay bảng Stewart Hundley gãy xương cánh tay: 60% tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% khơng hài lòng, 1,6% thất bại Kết luận: Nghiên cứu cho thấy kết hợp xương vững nẹp vít đầu điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi phương pháp an toàn cho kết phục hồi chức tốt Từ khoá: Gãy hở, thân xương, chi trên, nẹp vít ABSTRACT PRIMARY INTERNAL FIXATION OF GRADE IIIA OPEN FRACTURES OF THE DIAPHYSIS OF THE UPPER LIMBS Le Ngoc Quyen, Do Phuoc Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 217 – 221: 43 - 47 Background: Open reduction and plate fixation is generally accepted as the best method for management of the diaphysis fracture of the upper limbs However, immediateplate fixation for grade IIIA open fractures has been discussed Objectives: To determine the safety and effectiveness of this technique Materials and methods: Case- series study Sixty-two cases of debridment and primary internal fixation with plates were performed for grade IIIA open fractures of upper extremities’ diaphysis (Gustilo and Anderson classification) in HTO Hospital between October 2011 and October 2013 (include 87 humerus, ulna and radius) Results: Postoperative evaluation were done at a mean follow-up period of 26.6 months (range 12 to 36 months) No fracture was nonunion Infection was reported in 1.6% (1 case) Function was evaluated with the Anderson’s score for forearm fractures and Stewart and Hundley’s score for humeral fractures: 60% excellent, 30.6% satisfactory, 8.1% unsatisfactory, 1.6% failure Conclusion: This study indicates that the primary stable internal fixation with plates and screws for IIIA open fractures of upper extremity diaphysis generally can provide good functional result without an increased risk of infection * Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & Phục hồi chức ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS Lê Ngọc Quyên ĐT: 0903818438 Email: ngocquyenbs76@yahoo.com Chấn Thương Chỉnh Hình 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Key words: Open fracture, diaphysis, upper limb, internal fixation mổ ngay, dùng nước muối sinh lý tưới rửa vết ĐẶT VẤNĐỀ thương băng lại gạc tẩm betadine Gãy hở độ III (theo phân độ Gustilo hai Kháng sinh đường tĩnh mạch Anderson) thân xương dài loại gãy xương sớm tốt tiêm ngừa uốn ván Nẹp gỗ cố phức tạp chế chấn thương với lượng định ổ gãy qua hai khớp X-quang hai bình diện cao gây tổn thương phần mềm nặng hậu qua hai khớp để chẩn đoán xác định gãy xương nguy nhiễm trùng cao Kinh điển sau cắt lọc Trong phòng mổ vết thương cố định xương gãy lựa Vô cảm tê đám rối cánh tay hay mê nội chọn hàng đầu Kết hợp xương bên khí quản Bệnh nhân đặt nằm ngửa, vai nẹp vít có ưu điểm phục hồi giải phẫu, cố định dạng 900, tay đặt bàn mổ Tiến hành tưới rửa xương tạo thuận lợi cho phục hồi chức cắt lọc vết thương Nắn ổ gãy đặt nẹp tốt vấy lên lo ngại tạo hiệu ứng dị nén ép đọng 3,5mm (DCP - Dynamic vật ổ gãy làm tăng nguy nhiễm trùng Compression Plate) cho hai xương cẳng tay Câu hỏi đặt có an toàn hiệu nẹp nén ép động 4,5mm cho xương cánh tay Có điều trị gãy hở độ III thân xương dài chi thể sử dụng nẹp tạo hình (reconstruction plate) kết hợp xương nẹp vít đầu khơng trường hợp gãy nát, xương hay ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU gãy nhiều tầng Sau kết hợp xương vững, Phương pháp nghiên cứu tiến hành xử trí để phục hồi tổn thương kèm mạch máu, thần kinh, gân cơ…Cố Hàng loạt ca gắng giải lần mổ cho bệnh Đối tượng nghiên cứu nhân Khâu da kín hay để hở da phụ thuộc vào Các bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương tổn thương trường hợp dài chi (xương cánh tay, xương quay, xương Sau mổ trụ) điều trị bệnh viện Chấn Thương Kê cao chi theo dõi kỹ tình trạng vết Chỉnh Hình TP HCM từ tháng 10/2011 đến thương Dùng kháng sinh tĩnh mạch thêm đến 10/2013 ngày Khâu da thứ cấp hay ghép da Tiêu chuẩn loại trừ trường hợp để hở Xuất viện vết thương Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa chống ổn Hẹn tái khám hướng dẫn bệnh nhân tập định phẫu thuật; đa thương; thời gian từ lúc bị vận động theo phác đồ Theo dõi kỹ dấu hiệu chấn thương đến mổ >24 giờ; 16 tuổi nhiễm trùng can thiệp sớm Tiến hành Cách tiến hành mổ để phục hồi chức tốt Tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân như: gỡ dính gân, chuyển gân, ghép thần kinh… Đánh giá liền xương Khám tổng quát, ý sinh hiệu để hồi sức phục hồi chức theo bảng đánh giá trường hợp có tổn thương phối hợp hay Anderson gãy xương cẳng tay bảng máu nhiều tổn thương mạch máu Ghi nhận Stewart Hundley gãy xương cánh tay thời điểm - địa điểm chấn thương, cách xử trí tuyến trước Khám tỉ mỉ để xác định dấu hiệu gãy xương hở tổn thương mạch máu, thần kinh, gân kèm Cấy vi khuẩn lần I vị trí vết thương gãy hở, làm kháng sinh đồ Băng vết thương gạc vô trùng tẩm dung dịch povido-iodine Nếu bệnh nhân chưa 44 KẾT QUẢ Trong hai năm, từ tháng 10/2011 đến 10/2013, có 66 bệnh nhân điều trị theo phác đồ trên; có bệnh nhân khơng tái khám loại khỏi nghiên cứu Trong 62 bệnh nhân lại, có 87 xương gãy hở độ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 IIIA (34 xương quay, 42 xương trụ, 11 xương cánh tay) Tuổi trung bình 35,8 (từ 17 đến 62 tuổi) Trong đó, số bệnh nhân nam chiếm 87,1% (54 trường hợp) Nghề nghiệp: công nhân 72,6% (39 trường hợp), nông dân 8,1% (5 trường hợp), học sinh 4,8% (3 trường hợp) nghề khác 21% (15 trường hợp) Nguyên nhân chấn thương: 58,1% tai nạn lao động (36 trường hợp), 14,5% tai nạn giao thông (9 trường hợp), 27,4% tai nạn sinh hoạt (17 trường hợp) Trong đó, chế chấn thương Nghiên cứu Y học máy (cuốn, dập, ép, cắt) chiếm 51,6% (32 trường hợp) Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình 4,9 (từ đến 14 giờ), đến lúc mổ trung bình 10,2 (từ đến 23 giờ) Các tổn thương phần mềm kèm: tổn thương động mạch trụ: ca, động mạch quay: ca, thần kinh trụ: ca, thần kinh quay: 12 ca , thần kinh giữa: ca Bảng 1: Bảng kết tổn thương phần mềm theo AO Mức độ Tỉ lệ% Da (IO) 66,1 33,9 6,5 Gân (MT) 41,9 40,3 Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 tháng (dài 36 tháng, ngắn 12 tháng) Các trường hợp phẫu thuật lần 2: 12,9% (8 ca) ghép da, 9,7% (6 ca) chuyển gân tổn thương thần kinh không phục hồi, 1,6% (1 ca) nhiễm trùng Kết lành xương: 100% Thời gian lành xương trung bình 13,4 tuần (dài nhất: 24 tuần, ngắn tuần) xương quay; 14,2 tuần (dài nhất: 26 tuần, ngắn 10 tuần) xương trụ 20,6 tuần (dài nhất: 30 tuần, ngắn 12 tuần) xương cánh tay Biến chứng: 1,6 % (1 ca) nhiễm trùng, khơng có trường hợp dính quay-trụ dính gân Kết phục hồi chức năng: Xương cẳng tay: 51% tốt, 37,2% hài lòng 9,8% khơng hài lòng, 1,9% thất bại Xương cánh tay : 100% tốt Cộng chung: 60% tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% khơng hài lòng, 1,6% thất bại BÀNLUẬN Các bệnh nhân nghiên cứu đa số niên nam, cơng nhân chiếm đến 72,6% Ngun nhân chủ yếu tai nạn lao động loại máy cuốn, dập hay cưa với tỉ lệ chiếm đến 51,6% Từ cho thấy tình hình bảo hộ lao động ý thức an toàn lao động Việt Nam Chấn Thương Chỉnh Hình 8,1 Mạch máu-Thần kinh (NV) 62,9 14,5 11,3 11,3 Ngoài gãy xương hở, tổn thương phần mềm kèm theo nặng nề Tất ca bị tổn thương da mức độ IO3 IO4 Đa số trường hợp có tổn thương gân từ khoang trở lên, bầm dập đoạn (MT3; MT4) với tỉ lệ 82,3%; 37,1% ca có tổn thương mạch máu-thần kinh kèm Điều cho thấy việc cố gắng sửa chữa tổn thương khó khăn quan trọng việc phục hồi chức sau Nhờ kết hợp xương vững cố gắng phục hồi, tái tạo tổn thương đầu, nghiên cứu chúng tơi có 14 ca cần mổ lần (22,6%) để ghép da hay chuyển gân ca nhiễm trùng cần mổ Trong báo cáo Levin năm 1990, gãy hở loại cần trung bình mổ(1) So với nghiên cứu trên, kết chúng tơi đáng khích lệ Trong nghiên cứu này, lành xương đạt 100% Moed báo cáo 10 ca gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên, tỉ lệ lành xương 90%(4) Duncan báo cáo tương tự kết luận lành xương tất 10 ca theo dõi(2) Tuy nhiên, nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, khó so sánh Thời gian lành xương quay trung bình 13,4 tuần, xương trụ 14,2 tuần, xương cánh tay 20,6 tuần Đây thời gian dài, gấp đơi so với gãy kín 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Biến chứng nhiễm trùng ghi nhận ca (1,6%) Bệnh nhân cắt lọc, tháo nẹp đặt bất động Hai tháng sau, bệnh nhân mổ ghép xương kết hợp xương bên nẹp vít, kết lành xương tốt Tỉ lệ nhiễm trùng thấp so với 10% Moed(4) hay 12% Levin(1) Tỉ lệ tương đương gãy kín báo cáo Anderson (2,9%)(1) Các biến chứng khác nhiều tác giả đề cập đến dính quay-trụ, dính gân, thần kinh… khơng gặp nghiên cứu Kết hợp xương vững tập vận động sớm yếu tố giúp tránh biến chứng Kết phục hồi chức năng: 60% tốt, 30,6% hài lòng, 8,1% khơng hài lòng, 1,6% thất bại Trường hợp thất bại ca nhiễm trùng, ca khơng hài lòng hạn chế gập duỗi cổ tay>300 Moed cho kết 70% tốt tốt, 30% khơng hài lòng thất bại(4), Duncan báo cáo 60% tốt tốt, 30% khơng hài lòng 10% thất bại(2) Như kết đạt khả quan 46 KẾT LUẬN Điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi nẹp vít đầu phương pháp an toàn cho kết phục hồi chức tốt CA LÂMSÀNG Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập viện bị máy nghiền đá Bệnh nhân bị gãy hở độ IIIA Galeazzi tay P: lóc da từ 1/3 G cánh tay đến bàn tay; đứt nhị đầu; đứt, dập nát tuốt tồn gân duỗi gân gập nơng sâu ngón 4,5; đứt ĐM trụ, dập TK TK trụ Bệnh nhân mổ cắt lọc vào thứ 12 sau tai nạn Sau cắt lọc tưới rửa thật kỹ, tiến hành kết hợp xương quay nẹp vít cố định khớp quay trụ kim Kirschner; nối động mạch trụ; khâu nhị đầu; nối gân đứt (BR,APL,EPB,ECRB, EDC); chuyển gân bị tuốt sang gân tương ứng (EPL,EDC2-5 sang ECRL; PFD4,5 sang PFD3) tái tạo mạc giữ gân duỗi Sau tuần, bệnh nhân mổ lần để ghép da Kết quả: bệnh nhân lành xương, không nhiễm trùng, phục hồi chức loại tốt Bệnh nhân viết, đánh máy sử dụng bàn tay linh hoạt Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 TÀI LIỆU THAMKHẢO Anderson JT, Gustilo RB (1980), Immediate internal fixation in open fractures Orthop Clin North Am, 11(3), pp.569-578 Duncan R, Geissler W, Freeland (1992), Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm J Orthop Trauma, 6(1), pp.25-31 Levin LS, Goldner RD, Urbaniak JR (1990) Management of severe musculoskeletal injuries of the upper extremity J Orthop Trauma, 4(4):pp.432-440 Chấn Thương Chỉnh Hình Nghiên cứu Y học Moed BR, Kellam JF, Foster RJ (1986), Immediate internal fixation of open fractures of the diaphysis of the forearm J Bone Joint Surg Am, 68(7), pp.1008-1017 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 29/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 47 ... kín hay để hở da phụ thuộc vào Các bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương tổn thương trường hợp dài chi (xương cánh tay, xương quay, xương Sau mổ trụ) điều trị bệnh viện Chấn Thương Kê cao chi theo... vật ổ gãy làm tăng nguy nhiễm trùng Compression Plate) cho hai xương cẳng tay Câu hỏi đặt có an toàn hiệu nẹp nén ép động 4,5mm cho xương cánh tay Có điều trị gãy hở độ III thân xương dài chi thể... 1990, gãy hở loại cần trung bình mổ(1) So với nghiên cứu trên, kết chúng tơi đáng khích lệ Trong nghiên cứu này, lành xương đạt 100% Moed báo cáo 10 ca gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên,