ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình, trong đó cẳng tay chiếm khoảng 12,6% và cánh tay chiếm khoảng 5,4% trong tổng số gãy hở chung [91]. Ở Việt Nam, hệ thống giao thông phức tạp, đa số người dân sử dụng xe gắn máy, tỷ lệ tai nạn giao thông rất cao. Thêm vào đó, lao động thủ công với máy móc lạc hậu, thiếu các điều kiện bảo hộ cũng góp phần làm tỉ lệ gãy hở chi trên tăng cao với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề và vết thương vấy bẩn nhiều. Chính vì vậy việc điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh nhân về cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn đề cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình. Mục tiêu điều trị gãy xương hở là: ngăn ngừa nhiễm khuẩn, đạt được liền xương, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng chi bị thương [50],[61]. Cắt lọc và tưới rửa vết thương tỉ mỉ, loại bỏ hết các mô hoại tử và vi khuẩn là một yếu tố tiên quyết trong điều trị gãy xương hở. Bên cạnh đó, bất động xương vững chắc cũng góp phần giảm thiểu tỉ lệ nhiễm khuẩn [113]. Đối với gãy hở độ IIIA (phân độ Gustilo-Anderson) là loại gãy xương phức tạp do cơ chế chấn thương năng lượng cao, tổn thương phần mềm nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xương bằng bất động ngoài là một lựa chọn kinh điển vì có tính an toàn cao. Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi dưới như sau: thứ nhất, tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng khoảng một phần ba so với chi dưới [21],[36],[70]; thứ hai, chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển hơn chi dưới, nhất là động tác sấp ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu hoàn chỉnh [94],[115] - một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; thứ ba, khung bất động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều. Chính vì những đặc điểm trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu như Connolly [30], Duncan [38], Moed [75] và cho kết quả khá tốt dù số lượng mẫu còn nhỏ. Việt Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên các trường hợp gãy hở độ IIIA chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so với các nước phát triển ở Âu - Mỹ về: số lượng, mức độ phức tạp của chấn thương, mức độ vấy bẩn của vết thương, đặc điểm vi khuẩn, phương tiện và thái độ xử trí sau gãy xương hở… Hiện nay đã có một số các nghiên cứu về điều trị gãy hở độ I và II thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu của các tác giả trong nước như Lê Văn Lộc [4], Phạm Cầm Kỳ [2], Phạm Văn Tính [10] cho kết quả rất tốt. Bên cạnh đó, tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TH.HCM, bệnh viện Chợ Rẫy... trong thời gian qua đã điều trị cho nhiều bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên ở người lớn bằng phương pháp cắt lọc vết thương và kết xương nẹp vít ngay thì đầu. Tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để xác định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này. Do đó, một nghiên cứu nghiêm túc với số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi đủ dài về phương pháp này sẽ là rất cần thiết. Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so với phương pháp kinh điển là bất động ngoài, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu" với các mục tiêu nghiên cứu sau:
Trang 1LÊ NGỌC QUYÊN
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
GÃY HỞ ĐỘ IIIA THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN
Trang 2MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục i
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh iii
Danh mục các từ viết tắt v
Danh mục các bảng vi
Danh mục các hình ix
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu vùng cẳng tay và cánh tay liên quan đến gãy xương và điều trị 4
1.2 Đặc điểm tổn thương của gãy hở thân xương dài chi trên 8
1.3 Phân loại gãy xương hở 11
1.4 Phân loại tổn thương phần mềm 13
1.5 Tổng quan điều trị gãy xương hở 14
1.6 Biến chứng 23
1.7 Đánh giá kết quả điều trị 31
1.8 Tình hình điều trị gãy hở thân xương dài chi trên 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1 Đối tượng nghiên cứu 38
2.2 Cỡ mẫu 38
2.3 Phương pháp nghiên cứu 40
Trang 32.4 Cách tiến hành 43
2.5 Đánh giá kết quả 53
2.6 Thu thập, quản lý và phân tích số liệu 56
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ 60
3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng 60
3.2 Phương pháp điều trị 66
3.3 Kết quả điều trị 73
3.4 Những yếu tố liên quan đến điều trị 87
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng 90
4.2 Phương pháp điều trị 94
4.3 Kết quả điều trị 99
4.4 Những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 114
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 4BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
• Chỉ số nguy cơ RR (Risk ratio)
• Chuỗi hạt kháng sinh Antibiotic beads
• Chuỗi hạt tẩm Gentamycin Gentamycin-impregnated beads
• Chụp cắt lớp điện toán CT scan (Computed Tomography scan)
• Chụp cắt lớp dương tử PET scan (Positron Emission
Tomography scan)
• Cục quản lý Dược phẩm và Thực
phẩm Mỹ
FDA (Food and Drug Administration)
• Dính quay trụ Radioulnar synostosis
• Độ cong xương quay tối đa MRB (Maximum radial bow)
• Độ dài xương quay RL (Radial length)
• Đơn vị đo: pound/inch vuông psi (pound/square inch)
• Hội chấn thương chỉnh hình thế giới OTA (Orthopeadics Trauma
Association)
• Huyết thanh kháng uốn ván SAT (Serum anti-tetanos)
• Nẹp nén ép động DCP (Dynamic compression plate)
• Nẹp tạo hình Recontruction plate
• Phân tích giữa kỳ Interim analysis
• Protein phản ứng C CRP (C-reactive protein)
• Quy tắc “6 giờ” “6 – hour” rule
Trang 5• Quy tắc thống nhất về báo cáo thử
RCT (Randomized controlled trial)
• Thử nghiệm trên lâm sàng In vivo
• Thử nghiệm trong phòng thí nghiệm In vitro
• Tổn thương da trong gãy hở IO (Integumentary open fracture
lesions)
• Tổn thương gân - cơ MT (Muscle and tendon lesions)
• Tổn thương thần kinh – mạch máu NV (Nerve and vessel lesions)
• Vị trí đường cong xương quay tối đa L.MRB (Location of maximum radial
bow)
Trang 7DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo-Anderson 12
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương phần mềm OTA 13
Bảng 1.3: Bảng các yếu tố tiên lượng nguy cơ nhiễm khuẩn sau gãy hở 28
Bảng 1.4: Bảng phân loại Dahl 31
Bảng 1.5: Bảng đánh giá phục hồi chức năng Anderson 33
Bảng 1.6: Bảng đánh giá chức năng Grace-Eversmann 33
Bảng 1.7: Bảng đánh giá phục hồi chức năng Steward-Hundley cải tiến 33
Bảng 3.1: Đặc điểm về thông tin nền 60
Bảng 3.2: Đặc điểm về nguyên nhân và cơ chế chấn thương 61
Bảng 3.3: Đặc điểm về xử lý tuyến trước 61
Bảng 3.4: Đặc điểm về các yếu tố toàn thân tiên lượng nguy cơ nhiễm khuẩn 62
Bảng 3.5: Xương gãy 62
Bảng 3.6: Đặc điểm xương gãy 63
Bảng 3.7: Đặc điểm về phân loại tổn thương phần mềm theo OTA 64
Bảng 3.8: Đặc điểm về các tổn thương mạch máu – thần kinh 65
Bảng 3.9: Đặc điểm về cấy khuẩn trước mổ 65
Bảng 3.10: Đặc điểm về thời điểm điều trị 66
Bảng 3.11: Đặc điểm về thời gian phẫu thuật 67
Bảng 3.12: Các loại nẹp được sử dụng 68
Bảng 3.13: Xử trí tổn thương phần mềm kết hợp 69
Bảng 3.14: Phương pháp đóng vết thương 70
Bảng 3.15: Đặc điểm về các phẫu thuật tiếp theo 70
Trang 8Bảng 3.16: Đặc điểm về tổng số lần phẫu thuật cho mỗi ca 71
Bảng 3.17: Diễn tiến vết thương và nhiễm khuẩn 73
Bảng 3.18: Các chỉ số Schemitsch 74
Bảng 3.19: Thời gian theo dõi 75
Bảng 3.20: Tỉ lệ liền xương 76
Bảng 3.21: Tỉ lệ chậm liền xương 77
Bảng 3.22: Thời gian liền xương 77
Bảng 3.23: Phục hồi tầm vận động sau gãy cẳng tay 78
Bảng 3.24: Phục hồi tầm vận động sau gãy cánh tay 79
Bảng 3.25: Phục hồi chức năng theo bảng Anderson 80
Bảng 3.26: Kết quả phục hồi chức năng theo bảng Grace-Evermann 81
Bảng 3.27: Phục hồi chức năng theo bảng Steward-Hundley 81
Bảng 3.28: Phục hồi chức năng chung cho tất cả BN 82
Bảng 3.29: Kết quả điểm DASH 82
Bảng 3.30: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại Anderson 84
Bảng 3.31: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại Grace-Eversmann 84
Bảng 3.32: Sự khác nhau về điểm DASH giữa các nhóm trong phân loại Steward-Hundley 85
Bảng 3.33: Khả năng trở lại nghề cũ của bệnh nhân 85
Bảng 3.34: Các đặc điểm về biến chứng 86
Bảng 3.35: Tương quan giữa nhiễm khuẩn và một số yếu tố 87
Bảng 3.36: Tương quan giữa không liền xương và một số yếu tố 88
Bảng 3.37: Tương quan giữa phục hồi chức năng và một số yếu tố 89
Trang 9Bảng 4.1: So sánh kết quả cấy khuẩn trước mổ với các nghiên cứu 93 Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn với các nghiên cứu gãy hở độ IIIA
chi trên 100 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn với các nghiên cứu gãy kín và gãy
hở độ I, II 100 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ liền xương với các nghiên cứu khác 104 Bảng 4.5: So sánh thời gian liền xương với các nghiên cứu khác 105
Trang 10DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Giải phẫu học vùng cẳng tay và cánh tay 7
Hình 1.2 Các cơ sấp ngửa cẳng tay 7
Hình 1.3: Hình Staphylococcus dưới kính hiển vi điện tử 24
Hình 2.1: Cấy khuẩn nơi vết thương trước mổ 43
Hình 2.2: Nẹp tạo hình, nẹp DCP 3,5 mm và vít vỏ 3,5 mm dùng cố định ổ gãy xương cẳng tay 45
Hình 2.3: Nẹp DCP 4,5 mm và vít vỏ 4,5 mm dùng cố định ổ gãy xương cánh tay 45
Hình 2.4: Khung bất động ngoài cẳng tay 46
Hình 2.5: Khung bất động ngoài cánh tay 46
Hình 2.6: Vùng an toàn trong đặt đinh bất động ngoài 49
Hình 2.7: Cấy khuẩn nơi vết thương trước khi đóng vết mổ 50
Hình 2.8: Khâu cơ, nối gân và chuyển gân ngay thì đầu 51
Hình 2.9: Vết thương hở da được khâu mũi chờ “kiểu dây giày” 51
Hình 2.10: Đo độ cong xương quay theo phương pháp Schemitsch và Richards 54
Hình 2.11: Đo các chỉ số trên X quang bằng phần mềm Surgimap 55
Hình 2.12: Đo tầm vận động gấp duỗi khuỷu 56
Hình 2.13: Trang đầu tiên của chương trình nhập số liệu của nghiên cứu 57
Hình 4.1: Trục xương cánh tay 101
Hình 4.2: Biến chứng gãy xương sau tháo nẹp 111
Hình 4.3: Biến chứng dính quay trụ 112
Hình 4.4: Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh gây viêm xương 113
Trang 11DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố vi khuẩn trong cấy trước mổ 66
Biểu đồ 3.2: Phân bố thời điểm phẫu thuật ở 2 nhóm 67
Biểu đồ 3.3: Phân bố số lần mổ ở 2 nhóm 72
Biểu đồ 3.4: Nguyên nhân tháo bất động ngoài 73
Biểu đồ 3.5: Phân bố thời gian theo dõi của 2 nhóm 75
Biểu đồ 3.6: Phục hồi vận động sau gãy cẳng tay theo thời gian 80
Biểu đồ 3.7: Phục hồi vận động sau gãy cánh tay theo thời gian 80
Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm DASH ở 2 nhóm 83
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa cung sấp ngửa và điểm DASH 83
Sơ đồ 2.1: Kế hoạch đánh giá giữa kỳ của nghiên cứu 40
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hở thân xương dài chi trên là loại chấn thương hay gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình, trong đó cẳng tay chiếm khoảng 12,6% và cánh tay chiếm khoảng 5,4% trong tổng số gãy hở chung [91] Ở Việt Nam, hệ thống giao thông phức tạp, đa số người dân sử dụng xe gắn máy, tỷ lệ tai nạn giao thông rất cao Thêm vào đó, lao động thủ công với máy móc lạc hậu, thiếu các điều kiện bảo hộ cũng góp phần làm tỉ lệ gãy hở chi trên tăng cao với các đặc điểm tổn thương rất nặng nề và vết thương vấy bẩn nhiều Chính
vì vậy việc điều trị tốt các trường hợp gãy hở nặng chi trên nhằm đưa bệnh nhân về cuộc sống bình thường, có thể tiếp tục sinh hoạt và lao động là vấn đề cấp thiết của ngành chấn thương chỉnh hình
Mục tiêu điều trị gãy xương hở là: ngăn ngừa nhiễm khuẩn, đạt được liền xương, phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng chi bị thương [50],[61] Cắt lọc và tưới rửa vết thương tỉ mỉ, loại bỏ hết các mô hoại tử và vi khuẩn là một yếu tố tiên quyết trong điều trị gãy xương hở Bên cạnh đó, bất động xương vững chắc cũng góp phần giảm thiểu tỉ lệ nhiễm khuẩn [113]
Đối với gãy hở độ IIIA (phân độ Gustilo-Anderson) là loại gãy xương phức tạp do cơ chế chấn thương năng lượng cao, tổn thương phần mềm nặng
nề và nguy cơ nhiễm khuẩn cao thì kết hợp xương bằng bất động ngoài là một lựa chọn kinh điển vì có tính an toàn cao Tuy nhiên chi trên có một số các đặc điểm khác với chi dưới như sau: thứ nhất, tỉ lệ nhiễm khuẩn ổ gãy ở chi trên chỉ bằng khoảng một phần ba so với chi dưới [21],[36],[70]; thứ hai, chi trên có các vận động tinh tế và uyển chuyển hơn chi dưới, nhất là động tác sấp ngửa cẳng tay, đòi hỏi phải phục hồi các cấu trúc giải phẫu hoàn chỉnh [94],[115] - một ưu điểm của kết hợp xương bằng nẹp vít; thứ ba, khung bất
Trang 13động ngoài ở chi trên sẽ làm cho việc tập luyện phục hồi chức năng sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu bị ảnh hưởng khá nhiều Chính vì những đặc điểm trên nên từ thập niên 1980, trên thế giới đã có một số tác giả báo cáo nghiên cứu về điều trị gãy hở độ IIIA thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu như Connolly [30], Duncan [38], Moed [75] và cho kết quả khá tốt dù số lượng mẫu còn nhỏ
Việt Nam là nước đang phát triển lại có khí hậu nóng ẩm nên các trường hợp gãy hở độ IIIA chi trên của chúng ta có nhiều điểm khác biệt so với các nước phát triển ở Âu - Mỹ về: số lượng, mức độ phức tạp của chấn thương, mức độ vấy bẩn của vết thương, đặc điểm vi khuẩn, phương tiện và thái độ xử trí sau gãy xương hở… Hiện nay đã có một số các nghiên cứu về điều trị gãy hở độ I và II thân xương chi trên bằng nẹp vít thì đầu của các tác giả trong nước như Lê Văn Lộc [4], Phạm Cầm Kỳ [2], Phạm Văn Tính [10] cho kết quả rất tốt Bên cạnh đó, tại một số bệnh viện như: Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình TH.HCM, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian qua đã điều trị cho nhiều bệnh nhân gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên ở người lớn bằng phương pháp cắt lọc vết thương và kết xương nẹp vít ngay thì đầu Tuy nhiên vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để xác định tính
an toàn và hiệu quả của phương pháp này Do đó, một nghiên cứu nghiêm túc với số lượng bệnh nhân đủ lớn, thời gian theo dõi đủ dài về phương pháp này
sẽ là rất cần thiết
Để trả lời câu hỏi liệu rằng điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít ngay thì đầu có an toàn và hiệu quả không so với phương pháp kinh điển là bất động ngoài, chúng tôi thực hiện đề tài:
"Nghiên cứu kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng nẹp vít thì đầu" với các mục tiêu nghiên cứu sau:
Trang 141 Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu so với kết hợp xương bằng bất động ngoài
2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở độ IIIA thân xương dài chi trên bằng kết hợp xương nẹp vít thì đầu
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÙNG CẲNG TAY VÀ CÁNH TAY LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1 Vùng cánh tay
Thân xương cánh tay: gồm có ba mặt (mặt trước ngoài, trước trong và
sau) Mặt sau có một rãnh xoắn chếch xuống dưới và ra ngoài là rãnh thần kinh quay, trong rãnh có dây thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu Hai
bờ là chỗ bám của hai vách gian cơ ngoài và trong [9]
Các cơ vùng cánh tay: Vùng cánh tay trước gồm có cơ nhị đầu cánh
tay, cơ quạ cánh tay, cơ cánh tay đều do thần kinh cơ bì chi phối Vùng cánh tay sau có cơ tam đầu cánh tay do nhánh bên của thần kinh quay chi phối [9]
Mạch máu – thần kinh: Vùng cánh tay được cấp máu bởi động mạch
cánh tay, hệ tĩnh mạch gồm: tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền và hai tĩnh mạch cánh tay Đi qua vùng cánh tay trước có các nghành cùng của đám rối thần kinh cánh tay: dây thần kinh cơ bì, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay [9] Thần kinh quay nằm sát rãnh thần kinh quay của xương cánh tay vì vậy khi gãy xương cánh tay ở 1/3 giữa thường gây tổn thương thần kinh quay [9],[33],[71]
1.1.2 Vùng cẳng tay
Thân xương quay, thân xương trụ: Xương trụ là một xương dài, hơi
uốn hình chữ S, nằm phía trong của cẳng tay Thân xương hình lăng trụ tam giác có ba mặt (mặt trước, mặt sau, mặt trong) và ba bờ (bờ trước, bờ sau, bờ
Trang 16gian cốt) Xương quay 1/5 trên thẳng, 4/5 dưới cong, nằm dọc phía ngoài cẳng tay Thân xương có ba mặt (mặt trước, mặt sau, mặt ngoài) và ba bờ (bờ trước,
bờ sau, bờ gian cốt) Màng gian cốt nằm ở khoảng giữa xương quay và xương trụ, bao gồm 1 phần màng mỏng và 1 phần dày có bản chất giống dây chằng, gọi là dải trung tâm Dải trung tâm có chiều dày khoảng 3,5 mm, gấp 2-3 lần dải mỏng, đóng vai trò quan trọng trong việc giữ vững xương quay [9],[26]
Vùng cẳng tay trước: gồm 8 cơ, xếp thành 3 lớp Thần kinh trụ chi
phối cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu, các cơ còn lại do thần kinh giữa chi phối Động mạch cánh tay chia thành 2 nhánh là động mạch quay và động mạch trụ ở khoảng 3 cm dưới nếp gấp khuỷu, 2 động mạch này nuôi dưỡng toàn bộ cẳng và bàn tay Động mạch trụ đi ở phía trong cẳng tay, tùy hành cùng với nó là cơ gấp cổ tay trụ, động mạch quay đi phía ngoài, tùy hành của nó là cơ cánh tay quay [9],[26]
Vùng cẳng tay sau: các cơ xếp thành 2 lớp nông và sâu, động mạch và
thần kinh gian cốt sau đi giữa 2 lớp cơ này Thần kinh gian cốt sau là nhánh của thần kinh quay, vận động tất cả các cơ vùng cẳng tay sau, trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài là do các nhánh bên của thần kinh quay chi phối [9],[26]
Chức năng sấp ngửa cẳng tay
Sấp ngửa cẳng tay là động tác cơ bản của cẳng tay, bàn tay, trong đó xương trụ là xương cố định và xương quay là xương động Xương quay xoay quanh xương trụ theo trục là đường nối giữa chỏm quay và mỏm trâm trụ [104],[115] Động tác sấp ngửa cẳng tay muốn thực hiện được đòi hỏi phải có các yếu tố sau đây:
• Độ cong sinh lý của xương quay: 1/5 trên xương quay cong lõm ra ngoài còn 4/5 dưới lại cong lõm vào trong
Trang 17• Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới phải bình thường
• Các cơ tham gia động tác sấp ngửa phải bình thường Hai cơ chính chi phối động tác sấp cẳng tay là cơ sấp tròn và cơ sấp vuông và 2
cơ phụ là cơ gan tay dài và cơ gấp các ngón nông Động tác ngửa bàn tay được thực hiện nhờ cơ ngửa và cơ nhị đầu Cơ phụ hỗ trợ thêm cho động tác ngửa là cơ duỗi cổ tay quay dài [8],[9]
• Màng gian cốt phải mềm mại: khi gãy xương cẳng tay nếu làm hẹp hoặc vôi hóa màng gian cốt thì sẽ dẫn đến hạn chế chức năng sấp ngửa, thậm chí mất hẳn chức năng này
• Mạch máu - thần kinh chi phối hoạt động của các cơ tham gia động tác sấp ngửa phải bình thường
Những yếu tố này cho thấy việc điều trị gãy thân 2 xương cẳng tay phải thật hoàn hảo mới đảm bảo phục hồi tốt chức năng sấp ngửa [94],[115] Do
đó, trong chọn lựa phương pháp bất động sau gãy hai xương cẳng tay thì KHX bằng nẹp vít là một lựa chọn đầu tiên vì phương pháp này giúp phục hồi giải phẫu một cách chính xác nhất, phục hồi tốt độ cong xương quay hơn đinh nội tuỷ và không làm cản trở sự hoạt động của các gân cơ như bất động ngoài
Trang 18Hình 1.1: Giải phẫu học vùng cẳng tay và cánh tay
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [9]
Hình 1.2 Các cơ sấp ngửa cẳng tay
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [9]
Trang 191.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CỦA GÃY HỞ THÂN XƯƠNG DÀI CHI TRÊN
1.2.1 Tổn thương xương
1.2.1.1 Gãy thân xương cánh tay:
Vị trí gãy: tùy thuộc vào cơ chế chấn thương Nếu chấn thương trực tiếp có thể gãy ở bất cứ vị trí nào Khi gãy xương theo cơ chế gián tiếp thì thường gãy ở điểm yếu nhất của xương, là chỗ nối giữa đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, đây chính là nơi mà thân xương cánh tay thay đổi từ trụ tròn thành lăng trụ tam giác [39],[72],[107]
Hình thái đường gãy: tùy theo cơ chế và lực tác động mà gãy xương xương cánh tay có thể có các hình thái đường gãy khác nhau Nếu gãy do tác nhân do hoả khí hoặc tác nhân trực tiếp mạnh thường gây gãy xương phức tạp, nhiều mảnh, di lệch lớn, dễ có tổn thương mạch máu, thần kinh Nếu gãy do tác nhân gián tiếp thường gãy xương ở chỗ điểm yếu của xương, đường gãy chéo vát [35],[39],[107]
1.2.1.2 Gãy thân 2 xương cẳng tay:
Vị trí gãy xương: tùy thuộc vào cơ chế chấn thương Nếu chấn thương trực tiếp có thể gãy ở bất cứ vị trí nào, còn gãy do chấn thương gián tiếp thường gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới, rất ít gặp ở 1/3 trên [8]
Hình thái đường gãy: thường gãy ngang, hình răng cưa không đều, cũng có khi hơi xoắn Hai xương có thể gãy cùng mức hoặc xa nhau Hay gặp đường gãy ở xương quay cao hơn đường gãy ở xương trụ, màng liên cốt bị rách theo chiều hướng của các sợi đi chéo từ trên xuống dưới, từ xương quay sang xương trụ Khi gãy ở xương quay thấp hơn xương trụ thì màng liên cốt
Trang 20rách thẳng góc với các thớ sợi , nếu rách nát quá dễ gây dính các đầu xương gãy với nhau [8]
Di lệch: Nếu gãy cao ở 1/3 trên của thân xương quay, trên chỗ bám của
cơ sấp tròn, đoạn trên ngửa tối đa do có cơ nhị đầu và cơ ngửa ngắn kéo, đoạn dưới sấp tối đa do có cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo Do vậy khi gãy 1/3 trên 2 xương cẳng tay thường di lệch nhiều, khó nắn chỉnh và cố định Nếu gãy thấp, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn thì đoạn trên có cơ ngửa ngắn, cơ nhị đầu và cả cơ sấp tròn nữa nên không ngửa được tối đa Đoạn dưới chỉ có cơ sấp vuông nên cũng không sấp được tối đa Do đó di lệch xoay ít, dễ nắn chỉnh Ngoài ra còn có sự di lệch xoay theo trục của xương trụ, ít quan trọng hơn di lệch theo trục của xương quay Đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông kéo làm đoạn dưới sấp và nhất là làm hẹp màng liên cốt, làm 2 xương gần nhau Tổng hợp các di lệch xoay theo trục, gập góc, sang bên và chồng ngắn làm cho 2 xương cẳng tay gãy có thể tạo thành hình các chữ K, X [8],[45]
1.2.2 Tổn thương phần mềm
Tùy theo tác nhân, cơ chế chấn thương có thể gây tổn thương phần mềm ở các mức độ khác nhau: Nếu gãy hở do cơ chế chấn thương gián tiếp thì tổn thương phần mềm thường không nặng nề, vết thương nhỏ, gọn, sạch Nếu tổn thương do cơ chế trực tiếp tổn thương phần mềm thường nặng nề hơn,
có thể gây lóc da diện rộng, đặc biệt nếu nguyên nhân do hỏa khí vết thương phần mềm thường sâu, rộng, nhiều mô bị dập nát, nhiều ngõ ngách, hang hốc, nhiều dị vật, ô nhiễm nặng nề Bên cạnh đó, các tổn thương mạch máu thần kinh có thể kèm theo [7],[48]
1.2.3 Đặc điểm về vi khuẩn học
Tại vết thương gãy hở có mặt các vi khuẩn gây bệnh, các vi khuẩn này có thể từ tác nhân gãy xương, từ môi trường không khí, từ quần áo và
Trang 21ngay trên da quanh vết thương xâm nhập vào Do đó, vết thương gãy xương hở là vết thương ô nhiễm và có nguy cơ nhiễm khuẩn cao
Phần lớn nhiễm khuẩn trong gãy xương hở gây ra bởi tác nhân Staphylococci (S aureusaske và coagulase negative Staphylococci) và vi khuẩn gram âm trong đó gồm Acinetobacter, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus Staphylococcus là tác nhân thường gặp nhất trong các bệnh nhân chỉnh hình, nó chiếm 60-70% trong tác nhân nhiễm khuẩn, tác nhân này có thụ cảm thể đặc biệt để bám dính vào xương và trở thành tác nhân thường gặp nhất trong viêm xương tủy [7],[81],[89],[118]
Ngay sau khi bị thương, tại vết thương xuất hiện vi khuẩn gây bệnh và những tạp khuẩn Theo Friedrich trong 6 giờ đầu vi khuẩn có mặt tại vết thương nhưng chưa nhân lên, tác giả gọi đây là thời gian ô nhiễm (thời gian Friedrich) Sau 6 giờ các vi khuẩn bắt đầu sinh sản theo cấp số nhân và bắt đầu gây bệnh, lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn Bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn hẳn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn Mức
độ nhiễm khuẩn của vết thương sẽ tăng cao khi có các yếu tố sau [81],[89]:
• Vết thương dập nát nhiều, nhiều dị vật
• Vùng chi bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập
• Chi tổn thương bị ga rô quá lâu hoặc kèm theo tổn thương mạch máu
• Tình trạng sốc chấn thương và sức đề kháng yếu
Trang 221.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ
Tổn thương phần mềm tại vùng xung quanh ở gãy có ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị và tiên lượng gãy xương hở Do vậy có nhiều tác giả căn
cứ vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương như: Cauchoix (1957), Tscherne và Oesterne (1982), Gustilo (1984) …
Gustilo và Anderson đưa ra cách phân loại vào năm 1976 và sau đó tiếp tục hoàn thiện và đưa ra bảng phân loại chính thống như hiện nay vào năm
1984 Cách phân loại này cũng chủ yếu chú trọng đến mức độ tổn thương phần mềm Mặc dù có một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự đồng nhất trong chẩn đoán khi dùng phân loại này chỉ khoảng 60% [56],[61] nhưng hiện nay đa số các tác giả trên thế giới và trong nước đều sử dụng bảng phân độ này vì dễ nhớ, dễ áp dụng vào lâm sàng và có đánh giá tiên lượng nhiễm khuẩn [86],[91]
Vào năm 1976, trong báo cáo nghiên cứu về 1025 TH gãy hở xương dài, Gustilo và Anderson đã giới thiệu bảng phân loại như sau [47],[48]:
• Độ I: vết thương dưới 1 cm, thường do đầu xương gãy đâm ra, sự vấy bẩn và tổn thương mô mềm tối thiểu, xương gãy ngang hoặc chéo ngắn
• Độ II: là vết thương trên 1 cm, tổn thương mô mềm mức độ trung bình, xương gãy ngang hoặc chéo ngắn
• Độ III: tổn thương phần mềm nặng, bao gồm da, cơ, mạch máu, thần kinh Một số dạng đặc biệt gồm: tổn thương do hoả khí, ở nông trại hay bất kỳ gãy hở nào có tổn thương mạch máu cần phải khâu nối
Trang 23Năm 1984, sau khi nghiên cứu 75 TH gãy hở độ III, Gustilo và Anderson chia thêm độ III thành 3 nhóm nhỏ [49],[50]:
• Độ IIIA: còn đủ phần mềm che phủ xương mặc dù tổn thương phần mềm rộng hay lóc da, hoặc tổn thương do năng lượng cao bất kể kích thước vết thương
• Độ IIIB: Tổn thương phần mềm rộng, bong tróc màng xương và lộ xương, phải cần vạt che phủ xương; thường đi kèm nhiễm khuẩn nặng
• Độ IIIC: có tổn thương động mạch chính cần khâu nối
Bảng 1.1: Phân loại gãy hở Gustilo-Anderson
Đặc điểm Phân độ
I II IIIA IIIB IIIC
Kích thước < 1 >1 >1 >1 >1 Năng lượng Thấp Trung bình Cao Cao
Bất kỳ
Nhiễm bẩn Tối thiểu Trung bình Nặng Nặng
Tổn thương mô mềm Tối thiểu Trung bình Nặng Nặng
Nhiễm bẩn ổ gãy Tối thiểu Trung bình Nặng Nặng
Lóc màng xương Không Không Có Có
Mức độ che phủ Đủ Đủ Đủ Không
Tổn thương mạch
máu chính Không Không Không Không Có
Tỉ lệ nhiễm khuẩn 0% - 2% 2% - 7% 7% 10 - 50% 25 - 50%
Trang 241.4 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG PHẦN MỀM
Tuy rằng trong phân loại gãy hở theo Gustilo-Anderson đã có mô tả tổn thương phần mềm nhưng vẫn có những giới hạn rất rộng, không đánh giá cụ thể các tổn thương da, gân cơ, mạch máu và thần kinh Do đó bảng phân loại tổn thương phần mềm OTA ra đời nhằm mô tả cụ thể hơn [103]
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương phần mềm OTA
1 Vết thương do xương gãy đâm từ trong ra
2 Vết thương từ ngoài vào, <5 cm, mép da bầm dập
3 Vết thương từ ngoài vào, bầm dập da nhiều, mép da bị chết
1 Không tổn thương gân cơ
2 Tổn thương cơ giới hạn, chỉ tổn thương một khoang
3 Tổn thương cơ trung bình, tổn thương 2 khoang
4 Mất cơ, đứt gân, bầm dập cơ rộng
5 Tổn thương cơ rộng, chèn ép khoang, hội chứng vùi lấp
2 Tổn thương thần kinh đơn thuần
3 Tổn thương mạch máu tại chỗ
4 Mất đoạn mạch máu
5 Tổn thương mạch máu thần kinh kết hợp
Trang 251.5 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ
Các nguyên tắc kinh điển điều trị gãy xương hở gồm [7]:
• Phải coi gãy xương hở là một cấp cứu ngoại khoa và phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu
• Căt lọc triệt để tổ chức dập nát, tưới rửa, dẫn lưu
• Cố định ổ gãy vững chắc
• Dùng kháng sinh và SAT càng sớm càng tốt
1.5.1 Thời điểm phẫu thuật
Trước đây mọi người vẫn luôn đề cập đến “quy tắc 6 giờ” trong gãy hở, tuy nhiên, nguồn gốc của quy tắc này không rõ ràng Một số tác giả tin rằng quy tắc này xuất phát từ thí nghiệm của Friedrich tiến hành năm 1988 trên heo cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn khi được mổ cắt lọc trong vòng 6 giờ đầu Một số tác giả khác cho rằng quy tắc này xuất phát từ nghiên cứu năm 1973 của Robson Tác giả cho rằng 105 vi khuẩn/gram mô là ngưỡng nhiễm khuẩn của gãy xương hở và ngưỡng nhiễm trùng này có thể đạt được sau 5,17 giờ [83],[95],[100]
Năm 1995, sau khi nghiên cứu 47 TH gãy hở xương chày, Kindsfater nhận thấy những trường hợp được điều trị phẫu thuật trong 5 giờ đầu có ít nguy cơ nhiễm trùng Kreder và Armstrong cũng nghiên cứu 56 TH gãy hở xương chày ở trẻ em đưa ra kết quả 42 TH được điều trị trong 6 giờ đầu có tỉ
lệ nhiễm trùng thấp hơn (12% so với 25%) [100] Tuy nhiên, những nghiên cứu sau đó bắt đầu có sự nghi ngờ về “quy tắc 6 giờ” Các tác giả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn giữa nhóm được cắt lọc trước và sau 6 giờ Năm 2004, Spencer sau khi hồi cứu 142 TH gãy hở xương dài ở Anh đã kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nhiễm trùng giữa những người được điều trị trong 6 giờ và những người điều trị sau 6 giờ [100]
Trang 26Harley vào năm 2002 đã hồi cứu 241 TH gãy hở xương dài và cho thấy kết quả nhiễm khuẩn không thay đổi khi được mổ trước hay sau 8 giờ [51] Ngoài
ra, Pollack và nhóm nghiên cứu LEAP vào năm 2010 đã báo cáo 315 TH gãy
hở ở chi dưới và cho thấy thời gian từ khi bị thương cho tới khi được cắt lọc lần đầu không có mối tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng Tuy nhiên, có điều đặc biệt là bệnh nhân được nhập viện trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thương
có khả năng nhiễm trùng thấp hơn những người nhập viện sau 6 giờ (22% so với 39%; p < 0.01) [88] Năm 2007, Al-Arabi cũng công bố nghiên cứu theo dõi lâu dài sau 9 năm của 248 TH gãy hở cũng cho kết luận tương tự [13]
Năm 2011, Yannascoli đã tổng kết tất cả các nghiên cứu của các tác giả khác đã thực hiện trước đây từng có khảo sát về thời điểm phẫu thuật Kết quả cho thấy chỉ có 3/21 nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa thời điểm cắt lọc trước 6 giờ với tỉ lệ nhiễm khuẩn Tất cả 18 nghiên cứu còn lại đều không ủng hộ “quy tắc 6 giờ” [114]
Tóm lại, cho đến thời điểm hiện tại, các tác giả đều thống nhất gãy xương hở cần mổ cấp cứu nhưng không còn cứng nhắc trong “quy tắc 6 giờ”
mà vẫn có thể KHX trong trường hợp bệnh nhân đến muộn hơn Trong phòng tránh nhiễm khuẩn sau gãy xương hở, thời điểm từ lúc bị tai nạn cho đến khi được cắt lọc ít quan trọng hơn các yếu tố khác chẳng hạn như cắt lọc đủ, che phủ mô mềm phù hợp Các bệnh nhân bị gãy xương hở nên được bất động, chuẩn bị phòng mổ và đội ngũ nhân lực tốt [6],[25],[89],[95]
1.5.2 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong gãy hở
Sau khi Patzakis báo cáo nghiên cứu sử dụng Cephalothin để điều trị gãy xương hở vào năm 1974, kháng sinh được sử dụng thường quy trong gãy
hở từ đó [86] Năm 1988, trong một nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ, Worlock cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm 61% khi dùng kháng sinh [112]
Trang 27Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh được củng cố bởi một nghiên cứu cộng gộp Cochrane báo cáo năm 2009, cho thấy việc dùng kháng sinh sau gãy xương hở làm giảm nguy cơ nhiễm trùng lên đến 59% [44]
1.5.2.1 Chọn lựa kháng sinh
Gãy xương hở độ III được khuyên nên dùng Cephalosporin thế hệ thứ hai hay Co-amoxiclav phối hợp thêm Aminoglycosides (thường là Gentamicin) Hầu hết các tác giả đều cho rằng nên sử dụng Penicillin hay Metronidazol nếu có nguy cơ cao nhiễm trùng kỵ khí (ví dụ như chấn thương
ở đồng ruộng) [44],[91],[92],[111]
Ciprofloxacin cũng được chọn để sử dụng trong điều trị gãy xương hở
do có tác dụng đối với cả vi trùng gram âm và gram dương Tuy nhiên có một
số nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu invitro cho thấy Ciprofloxacin và các Fluoroquinolones có thể ức chế hoạt động của nguyên bào xương và giảm
sự lành xương [58] Dù vậy, cần những nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là nghiên cứu lâm sàng, trước khi hạn chế dùng những kháng sinh này cho việc điều trị gãy xương hở
1.5.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh
Sau khi bị chấn thương, kháng sinh nên được sử dụng càng sớm càng tốt Năm 1989, Patzakis và Wilkins nghiên cứu 1104 TH gãy xương hở cho thấy khi sử dụng kháng sinh trong vòng 3 giờ sau chấn thương làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 7,4% xuống còn 4,7% [86] Tuy nhiên, Arabi và cộng sự công bố nghiên cứu năm 2007 cho thấy có sự khác biệt Trong nghiên cứu này,
248 TH gãy hở thân xương dài được chia làm 6 nhóm khác nhau về thời điểm
sử dụng kháng sinh, lần lượt là: < 2 giờ, 2 – 4 giờ, 4 – 6 giờ, 6 – 8 giờ, 8 -12 giờ, 12 – 24 giờ sau chấn thương Sau khi theo dõi trong vòng 9 năm, tác giả kết luận rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn giữa 6 nhóm [13]
Trang 28Năm 2012, Penn Barwell đã thực nghiệm in vitro và một lần nữa khẳng định dùng kháng sinh muộn sẽ làm tăng đáng kể tỉ lệ nhiễm khuẩn và khuyến cáo nên dùng kháng sinh càng sớm càng tốt sau gãy hở [84] Như vậy, tuy còn một số ý kiến bất đồng, hầu hết các tác giả đều cho rằng nên dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, nhất là trong 3 giờ đầu, nhằm hạn chế sự phát triển lượng
vi khuẩn tại vết thương, kéo dài thời gian đạt ngưỡng nhiễm khuẩn
1.5.2.3 Thời gian sử dụng kháng sinh
Nên sử dụng kháng sinh trong bao lâu vẫn chưa được nghiên cứu rõ Nhiều tác giả khuyên dùng kháng sinh trong 3 ngày sau phẫu thuật và cứ thêm mỗi đợt 3 ngày nếu còn can thiệp thủ thuật nào nữa [82] Dellinger trong nghiên cứu tiến cứu mù đôi có nhóm chứng cho thấy rằng sử dụng kháng sinh một ngày cũng có hiệu quả tương đương với sử dụng kháng sinh 5 ngày trong phòng ngừa nhiễm khuẩn [36] Okike cho rằng nên dùng 1g Cefazolin mỗi 8 giờ trong vòng 24 giờ sau khi vết thương được đóng kín và Gentamicin (chỉnh liều theo cân nặng) cho gãy xương hở loại III [82] Đối với các trường hợp nhiễm khuẩn, thời gian sử dụng và loại kháng sinh sẽ phụ thuộc vào loại vi khuẩn và kháng sinh đồ
1.5.2.4 Kháng sinh tại chỗ
Sử dụng kháng sinh tại chỗ để dự phòng nhiễm trùng trong gãy xương
hở là một xu hướng phổ biến trong hơn hai thập niên trước Phương pháp này tạo ra một nồng độ kháng sinh cao ở vết thương trong khi duy trì nồng độ toàn thân thấp, làm giảm tác dụng phụ toàn thân [33],[82],[93] Những kháng sinh như Aminoglycosides và Vancomycin chịu được nhiệt độ, dễ dùng ở dạng bột và hiệu quả trong việc chống lại các tác nhân gây bệnh là những lựa chọn thích hợp cho điều trị tại chỗ Tuy Aminoglycosides được sử dụng nhiều
Trang 29hơn do vấn đề lo ngại kháng Vancomycin nhưng nồng độ tại chỗ rất cao của Aminoglycosides có thể làm suy giảm chức năng của nguyên bào xương [59]
Trong thập niên 1980, Chapmann [24] và Gustilo [50] áp dụng pha 100.000 đơn vị Bacitracine vào 2 lít nước rửa sau cùng để tưới rửa vết thương trong gãy hở
Từ năm 2005, ở Châu Âu và Hoa kỳ, các hạt có tẩm sẵn kháng sinh như Tobramycin, Gentamycin đã được sử dụng Ngoài ra còn có các kháng sinh dạng chuỗi có thể được tạo ra bằng cách trộn lẫn xi măng polymethylmethacrylate với kháng sinh dạng bột Tobramycin [17],[116] Một số nghiên cứu trên động vật mới đây đã ủng hộ dùng các dạng khác của phương pháp điều trị kháng sinh tại chỗ như: xương ghép có kháng sinh,
xi măng có kháng sinh và đinh nội tủy có kháng sinh Tuy nhiên, hầu hết những đổi mới này vẫn chưa được nghiên cứu trên lâm sàng [54]
1.5.3 Cắt lọc và tưới rửa vết thương
Nguyên tắc cắt lọc hầu như đạt được sự thống nhất rất lớn giữa các tác giả, bao gồm: thực hiện cắt lọc kỹ lưỡng, từ ngoài vào trong, từ nông đến sâu, bộc lộ vết mổ đủ lớn để không bỏ sót và lặp lại nhiều lần cho đến khi vết thương sạch [82] Cắt lọc vết thương là khâu quyết định nhất, cắt lọc triệt để các mô dập nát, chính là loại bỏ môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Rửa vết thương là động tác rất quan trọng trong nỗ lực phòng tránh nhiễm khuẩn gãy xương hở, làm giảm số lượng vi trùng và loại bỏ dị vật Một
số tác giả khuyên dùng 3 lít cho gãy xương hở độ I, 6 lít cho độ II và 9 lít cho
độ III [53],[83],[91]
Loại nước rửa thường dùng là nước muối sinh lý, tuy nhiên Fernandez
đã nghiên cứu cho thấy rằng nước cất hay thậm chí nước máy thuỷ cục cũng
Trang 30có thể sử dụng mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [40] Tuy kết quả này đã được hệ thống Cochrane kiểm chứng nhưng vấn đề là còn phụ thuộc vào chất lượng nước máy, sức đề kháng của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của vết thương [19]
Áp lực tưới rửa nước: Tưới rửa với áp lực cao tương ứng với áp lực 70 psi với 1050 nhịp/phút và tưới rửa áp lực thấp tương ứng 14 psi và 550 nhịp/phút Bhandari chứng minh rằng rửa với áp lực cao gây ra tổn thương xương đại thể và mô học đáng kể [20] Ngoài ra, Hassinger cho thấy rửa với
áp lực cao làm vi trùng gia tăng khả năng xuyên sâu vào cơ, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [53]
Các chất pha thêm vào nước rửa: Chất thêm vào có thể chia ra làm 3
nhóm: kháng khuẩn: Povidone-iodine (Betadine), Chlorhexidine gluconate (Hibitane), Hydrogen perodase (Oxy già); kháng sinh như Bacitracin, Gentamicine; và xà phòng, có nhiệm vụ loại bỏ vi khuẩn Những dung dịch
này được cho là có khả năng hoạt động chống lại vi khuẩn, virus và nấm, làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Tuy nhiên nồng độ cao povidone-iodine, sodium hypocloride và hydrogen peroxide giết 100% nguyên bào sợi Brennen đã nghiên cứu trên thỏ và chỉ ra rằng các chất khử trùng này có hại cho các mao mạch và biểu bì Nồng độ pha loãng povidone-iodine có thể giết vi khuẩn mà không gây hại cho nguyên bào sợi là 1/1000 [22] Kaysinger chứng minh rằng chỉ sau 2 phút nguyên bào xương tiếp xúc với dung dịch Betadine 5% sẽ dẫn đến giảm 30% sự sản sinh lactate (dấu chỉ sự chuyển hóa glycolytic) và giảm đến 90% sự tổng hợp DNA (dấu chỉ số lượng tế bào) Bhandari khẳng định dung dịch Betadin 1% cũng làm giảm số lượng nguyên bào xương và sự hình thành xương [20]
Trang 311.5.4 Thời điểm đóng vết thương
Thời điểm đóng vết thương sau phẫu thuật điều trị gãy hở là một vấn đề còn rất nhiều bàn cãi Đóng kín vết thương ngay thì đầu hay trì hoãn và trì hoãn trong bao lâu luôn là câu hỏi lớn Trước đây, việc để hở vết thương sau gãy hở là bắt buộc vì lo ngại nguy cơ còn vi khuẩn sót lại trong vết thương và nguy cơ chèn ép phần mềm bên trong Năm 1976 Gustilo báo cáo nghiên cứu
1025 TH gãy hở xương dài cho rằng: nên khâu kín vết thương thì đầu đối với gãy hở độ I hay độ II và nên để hở vết thương đối với gãy hở độ III [50] Suốt gần hai thập kỷ sau đó, quan điểm này được mọi người ủng hộ Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này bắt đầu đặt nghi vấn cho quan điểm này Trong một nghiên cứu tiến hành bởi Carsenti-Etesse, trong số 38 TH gãy xương hở
bị nhiễm trùng thì 92% là mắc phải trong khi bệnh nhân nằm viện Hiện tại, hầu hết các gãy hở nhiễm trùng là do các trực trùng gram âm và tụ cầu vàng gram dương, trong đó tụ cầu vàng kháng methicillin là tác nhân nổi bật của gãy hở nhiễm trùng [81][109] Do đó, các nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đóng kín vết thương sớm để tránh nhiễm khuẩn bệnh viện Năm 2009, Rajasekaran đề xuất nên đóng kín da thì đầu trong cả gãy hở độ III Trong 173 TH gãy hở độ III trong nghiên cứu của ông chỉ có 6,4% nhiễm khuẩn nông và 2,9% nhiễm khuẩn sâu Đặc biệt là 39 TH gãy hở chi trên đều không bị nhiễm khuẩn Tuy nhiên tác giả vẫn nhấn mạnh rằng trong số các trường hợp ông gặp, chỉ có 33% có thể khâu da thì đầu [90]
Năm 2010, tác giả Lenarz đề ra phương pháp quyết định thời điểm đóng da ở vết thương gãy hở dựa vào kết quả cấy khuẩn sau cắt lọc [63] Đối với gãy hở độ III ông để hở da và sau 48 giờ: nếu kết quả cấy khuẩn âm tính
sẽ khâu vết thương; nếu kết quả cấy dương tính thì sẽ cắt lọc lại vết thương và cấy lại lần hai, làm lại cho đến khi sạch khuẩn Thực hiện theo phương pháp
Trang 32trên, nghiên cứu của ông cho kết quả tổng cộng có 4,3% nhiễm khuẩn và chỉ
có 5,7% độ III nhiễm khuẩn sâu
Tuy xu hướng đóng kín da thì đầu ngày càng được quan tâm hơn nhưng
các tác giả vẫn luôn nhấn mạnh vai trò của việc cắt lọc “Nếu phẫu thuật viên
có chút nghi ngờ rằng không biết cắt lọc như thế liệu đủ sạch chưa thì hãy để vết thương hở Nếu phẫu thuật viên có quá ít kinh nghiệm về cắt lọc vết thương gãy hở thì nguyên tắc là đừng đóng kín vết thương” [50]
1.5.5 Các phương pháp bất động xương gãy
1.5.5.1 Phương pháp cắt lọc vết thương và bó bột
Đây là một phương pháp điều trị đơn giản dễ thực hiện, có thể tiến hành ở các cơ sở không có chuyên khoa sâu như bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh Tuy nhiên phương pháp này có nhiều nhược điểm là: cố định ổ gãy không thật vững chắc dễ bị di lệch thứ phát do lỏng bột và rất khó khăn cho việc thay băng chăm sóc vết thương hàng ngày Thêm vào đó bệnh nhân phải mang bột cánh bàn tay một thời gian dài từ 2-3 tháng, nên thường bị biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động các khớp cổ tay và khớp khuỷu tay, ảnh hưởng nhiều đến phục hồi chức năng sau mổ
1.5.5.2 Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy
Phương pháp này có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, không bộc lộ rộng tại 2 đầu ổ gãy, không cần lóc màng xương nhiều và về nguyên tắc điều trị thì đáp ứng được sức ép sinh lý của 2 đầu xương gãy Đây là phương pháp tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này cũng có những hạn chế là làm mất độ cong sinh lý của xương và không chống được di lệch xoay, do đó sau mổ phải bất động tăng cường bằng bột thêm lột thời gian cho đến khi có can mới bỏ bột tập vận động [3],[66]
Trang 331.5.5.3 Phương pháp kết hợp xương bằng bất động ngoài
Phương pháp này thường được sử dụng cho những trường hợp bị mất
mô mềm nhiều, vết thương quá dơ nguy cơ nhiễm khuẩn cao [61],[89] Ưu điểm của phương pháp này là hạn chế hiệu ứng dị vật, dẫn đến giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Tuy nhiên, phương pháp này khi sử dụng ở chi trên lại có khá nhiều nhược điểm như: nguy cơ tổn thương mạch máu, thần kinh, gân cơ; nhiễm khuẩn chân đinh; cồng kềnh, hạn chế khả năng tập vận động sớm và nhất là nguy cơ không liền xương [68],[98],[99]
1.5.5.4 Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít [45],[91]
Ưu điểm:
• Nắn chỉnh trực tiếp, cố định ổ gãy vững chắc, chống được các di lệch đặc biệt là di lệch xoay
• Phục hồi hoàn toàn hình thể giải phẫu của xương gãy
• Nhờ cố định ổ gãy vững chắc nên cho phép bệnh nhân tập vận động sớm tránh teo cơ cứng khớp, sớm trả lại chức năng cho chi thể
• Bệnh nhân có cảm giác thoải mái hơn so với mang các phương tiện
cố định khác như bất động ngoài hay bó bột
Nhược điểm:
• Lo ngại hiệu ứng dị vật làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
• Quá trình phẫu thuật làm tróc nhiều màng xương, ảnh hưởng đến vấn đề nuôi dưỡng ổ gãy trong quá trình liền xương
Từ những ưu nhược điểm của phương pháp KHX nẹp vít kết hợp với đặc điểm giải phẫu, tổn thương của chi trên, phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi và hiệu quả trong điều trị gãy hở [38],[75],[83]
Trang 34v Các xu hướng xử trí gãy xương hở độ III hiện nay gồm có:
• Kinh điển: cắt lọc vết thương và đặt bất động ngoài, giữ đến khi liền xương
• Kết hợp xương bên trong thì hai: cắt lọc vết thương và đặt bất động ngoài hay bó bột tạm thời, chờ vết thương ổn định rồi mới kết hợp xương bên trong sau
• Kết hợp xương bên trong ngay thì đầu
1.6 BIẾN CHỨNG
1.6.1 Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn sau KHX là một biến chứng nặng nề và rất khó điều trị Khi dụng cụ KHX được gắn vào cơ thể sẽ có một quá trình kết dính sinh học giữa các tế bào của cơ thể chủ tạo một màng phủ lên dụng cụ Có những vi khuẩn như Staphylococci cũng có thể bám dính vào bề mặt dụng cụ và “chiến đấu” với tế bào cơ thể chủ để chiếm đóng bề mặt này Một khi đã bám dính được, các vi khuẩn này sẽ tạo nên lớp màng sinh học (glycocalyx) và dần dần biến đổi kiểu hình và trở nên đề kháng với miễn dịch của cơ thể cũng như với kháng sinh Hơn nữa, bản thân dụng cụ kim loại cũng gây nên những suy giảm đặc hiệu về chức năng của hệ thống miễn dịch tại chỗ làm giảm khả năng chống nhiễm khuẩn [52],[81],[96] Khi đặt nẹp, dù cho đặt đúng kỹ thuật và bảo vệ màng xương tối đa thì vẫn có một vùng xương vô mạch dưới nẹp Vùng xương hoại tử có giới hạn này sẽ được tái tạo dần dần Lúc này nếu
có nhiễm khuẩn, nó sẽ lan rộng toàn bộ bề mặt dưới nẹp, đặc biệt là khi KHX không vững Cuối cùng các mảnh xương nhiễm khuẩn sẽ hoại tử dần và ổ gãy ngày càng mất vững [60]
Bất kỳ một tổn thương phần mềm đi kèm cũng gây nên sự suy giảm chức năng bảo vệ của cơ thể, chính vì thế nên gãy xương hở, đặc biệt gãy hở
Trang 35độ III với mức độ tổn thương phần mềm nhiều và mật độ vi khuẩn ở vết thương cao là một chống chỉ định cho KHX bên trong trong suốt một thời gian dài Nhưng ngày nay do hiểu rõ những cơ chế gây nhiễm khuẩn sau KHX nẹp vít nên chúng ta có thể làm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bằng các biện pháp: cắt lọc thật kỹ vết thương để bảo đảm loại bỏ các dị vật và mô hoại tử, tưới rửa nhiều nước để giảm thiểu mật độ vi khuẩn, đồng thời loại bỏ những yếu tố toàn thân làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn như hút thuốc lá, suy dinh dưỡng…[81],[110],[118].
Hình 1.3: Hình Staphylococcus dưới kính hiển vi điện tử
a) Staphylococcus aureus; b) Staph bám vào lớp glycocalyx
Trang 36v Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu:
Trong nhiễm khuẩn thì bạch cầu, VS và CRP tăng, trong đó CRP có độ nhạy cao hơn cả CRP được tổng hợp ở gan trong quá trình đáp ứng với nhiễm khuẩn, có thể dùng để chẩn đoán và theo dõi quá trình đáp ứng với điều trị CRP tăng trong vòng 6 giờ sau nhiễm khuẩn, đạt đến đỉnh sau 2 ngày
và giảm sau 1 tuần nếu điều trị nhiễm khuẩn hiệu quả [28],[60],[81]
Hình ảnh học:
- Siêu âm: giúp xác định các khối máu tụ, thanh dịch hay áp xe Hiệu
quả trong các trường hợp nhiễm khuẩn sâu
- X quang quy ước: trong giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn hầu như
không có sự thay đổi Sau 3 đến 4 tuần thì bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu như: phần mềm sưng, khe gãy rộng ra do sự tiêu xương, lỏng vít Sau đó là các dấu hiệu hủy xương, xương chết, xương tù, phản ứng màng xương, đặc biệt là dấu hiệu can xương bắc cầu ở một bên xương và nhiễm khuẩn ở phía bên kia
- CT scan, MRI: giúp xác định mức độ lan rộng của nhiễm khuẩn trong
tủy xương và phần mềm, xác định các mảnh xương chết Phương pháp này thường chỉ áp dụng cho các vùng khó xác định bằng X quang quy ước như cột sống, khung chậu…
Xét nghiệm vi khuẩn:
Xét nghiệm vi khuẩn giúp xác định chính xác nguyên nhân gây nhiễm khuẩn và loại kháng sinh hiệu quả Tuy nhiên, lấy đúng mẫu có chứa vi khuẩn không phải là vấn đề đơn giản Khi dùng tăm bông quẹt vào vết thương, dịch tiết nhiễm khuẩn hay lỗ dò mủ đôi khi không tìm được hay chỉ tìm thấy những
vi khuẩn thường trú trên da Nên dùng currette nạo hay cắt một vài mảnh mô
ở nơi nhiễm khuẩn sẽ giúp xác định vi khuẩn dễ hơn [28],[60],[81]
Trang 371.6.1.2 Điều trị nhiễm khuẩn:
Săn sóc vết thương: vết thương hở cần được tưới rửa và thay băng mỗi
ngày, vết thương khâu kín cần được cắt bỏ mối chỉ, không để ứ dịch bên dưới
Cắt lọc vết thương: cắt lọc để lấy hết các máu tụ, mô hoại tử (mép vết
thương, mô dưới da, cân và cơ) và xương chết, điều này rất cần thiết Nếu cần thiết có thể cắt lọc nhiều lần cho đến khi khống chế được nhiễm khuẩn
Tháo nẹp vít: Khi nhiễm khuẩn làm lỏng vít, lỏng nẹp thì tháo nẹp và
thay thế bằng bất động ngoài là điều bắt buộc Tuy nhiên nếu nẹp vít còn bất động ổ gãy vững chắc, thì có tháo nẹp khi cắt lọc ổ nhiễm khuẩn hay không là điều vẫn còn bàn cãi Trước đây quan niệm chủ yếu là loại bỏ hết dụng cụ tại
ổ gãy để không còn hiệu ứng dị vật nhưng ngày nay nhiều tác giả lại cho rằng không nên tháo nẹp cho đến khi nào xuất hiện can bắc cầu [4],[18],[60]
Dùng kháng sinh: Kháng sinh phổ rộng được dùng trước khi có kết quả
cấy khuẩn Sau đó, dùng kết quả kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp Thời gian sử dụng kháng sinh phải kéo dài từ 12 tuần nếu còn dụng cụ KHX và 6 tuần sau khi tháo dụng cụ Thường sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 2 tuần đầu, sau đó dùng kháng sinh uống tiếp theo Để đạt hiệu quả, kháng sinh phải được sử dụng liên tục đủ thời gian và đủ liều Cần xét
nghiệm CRP định kỳ để theo dõi đáp ứng điều trị Riêng Staphylococci, một
khi đã bám vào lớp glycocalyx thì rất khó tiêu diệt [52],[81] Một số nghiên
cứu gần đây cho thấy Rifampicine có hiệu quả tốt trong điều trị Staphylococci
vì làm giảm khả năng tăng trưởng và bám dính của vi khuẩn Tuy nhiên, để giảm nguy cơ kháng thuốc phải dùng kết hợp với thuốc khác Nhóm Quinolone là một lựa chọn tốt, đặc biệt là các thuốc mới hơn như moxi- floxacin, levofloxacin hay gatifloxacin [81]
Trang 381.6.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
Tổn thương phần mềm và xương là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn lớn nhất trong gãy xương hở và bảng phân độ gãy hở của Gustilo đã khẳng định điều này Ngoài ra, cũng còn một số yếu tố khác cũng tác động đến nguy cơ nhiễm khuẩn như:
v Vị trí gãy xương
Nghiên cứu của Lineaweaver cho thấy: ở chi trên, khi có một vết thương thì trong quá trình viêm, sự phóng thích bạch cầu đơn nhân đến vết thương trung bình 16.600 con/mm3, trong khi ở chi dưới là 5.890 con/mm3 Như vậy sự tập trung bạch cầu đa nhân ở chi dưới kém 3 lần so với chi trên, điều này góp phần giải thích nguy cơ nhiễm khuẩn ở chi dưới cao hơn nhiều
so với chi trên [70] Dellinger (năm1988) [36] và Bowen (năm 2005) [21], báo cáo tỷ lệ nhiễm khuẩn trong gãy xương hở ở chi dưới cao gấp ba lần so với chi trên
v Vai trò của bất động ổ gãy
Bất động vững chắc trong gãy xương hở có nhiều lợi ích bao gồm: không làm mô mềm bị tổn thương thêm do mảnh gãy, dễ dàng chăm sóc vết thương, thúc đẩy lành vết thương, giúp vận động và tập phục hồi chức năng sớm, từ đó làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Worlock đã nghiên cứu thực nghiệm
và chứng minh rằng: khi bất động vững chắc ổ gãy thì tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm 50% [113]
v Các yếu tố nguy cơ toàn thân
Các yếu tố liên quan đến sức khỏe toàn thân của bệnh nhân cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong gãy xương hở Đầu tiên, Cierny và cộng sự
đã đề ra một bảng phân loại dựa trên các yếu tố tại chỗ và toàn thân để xếp
Trang 39loại lâm sàng viêm xương ở người lớn [28] Sau đó vào năm 2002, McPherson và cộng sự đã cải tiến bảng của Cierny để tạo thành bảng phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn sau thay khớp háng toàn phần [73] Tiếp đó vào năm 2005, Bowen đã áp dụng bảng này để tiên lượng nguy cơ nhiễm khuẩn sau gãy xương hở (Bảng 1.3) [21] Bảng này gồm 14 yếu tố liên quan đến các bệnh lý nội khoa và miễn dịch của bệnh nhân và xếp làm 3 nhóm: A, B và C
Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên đáng kể theo từng nhóm nguy cơ A, B, C (4%, 15%, 30%)
Bảng 1.3: Bảng các yếu tố tiên lượng nguy cơ nhiễm khuẩn sau gãy hở
Các bệnh lý nội khoa và miễn dịch Xếp loại nguy cơ
• Tuổi ≥ 80
• Nghiện rượu
• Viêm da hoặc viêm mô tế bào mãn tính hoạt động
• Đặt đường truyền dưới da lâu ngày
• Suy dinh dưỡng mạn (Albumin ≤ 30 g/dl)
• Hút thuốc lá
• Đái tháo đường (cần thuốc hạ đường huyết)
• Suy chức năng gan (xơ gan)
• Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
• Bệnh lý ác tính (tiền căn hoặc hiện tại)
• Suy giảm chức năng hô hấp (SpO2 < 60%)
• Suy thận cần chạy thận
• Bệnh tự miễn (viêm đa khớp dạng thấp, Lupus)
• Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)
• Nhóm A: không có
• Nhóm B: 1 – 2 yếu tố
• Nhóm C: ≥ 3 yếu tố
Trang 401.6.2 Không liền xương
Tỷ lệ không liền xương cánh tay theo các báo cáo khoảng 3 - 30% [85], xương cẳng tay khoảng 2% [26] Không liền xương thường do 2 nguyên nhân
là KHX không vững chắc hoặc do tổn thương mạch máu nuôi xương Những sai lầm hay gặp như chọn nẹp không thích hợp, nẹp không đủ chiều dài, nắn chỉnh không đúng giải phẫu là nguyên nhân không liền xương Đối với gãy xương hở, mất đoạn xương cũng thường gây ra không liền xương
1.6.4 Dính quay trụ
Tỷ lệ dính quay trụ sau đặt nẹp vít được báo cáo trong y văn từ 2% đến 9% [101],[106] Nghiên cứu của Duncan [38] trong 10 TH gãy hở độ IIIA hai xương cẳng tay của ông có đến 2 TH bị dính quay trụ và Moed [75] cũng ghi nhận 1/11 TH Bauer và cộng sự cho thấy sự gia tăng nguy cơ nếu chỉ dùng một đường mổ để tiếp cận 2 xương và khuyến cáo nên dùng 2 đường mổ riêng biệt Vince và Miller cũng cho rằng chấn thương nặng, mổ KHX muộn, mảnh xương gãy (hay mảnh xương ghép) rơi vào khoảng gian cốt, đầu xa của vít xuyên qua vỏ xương đối diện hay phạm vào màng gian cốt có thể dẫn đến hậu quả làm dính quay trụ [106]