Liệt mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai. Nghiên cứu tiến hành trên 132 bệnh nhân có bướu hỗn hợp tuyến mang tai, kích thước bướu nhỏ hơn 4cm được phẫu thuật tại khoa ngoại 3, bệnh viện Ung Bướu từ tháng 4/2010 đến tháng 1/2014.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học LIỆT MẶT SAU PHẪU THUẬT CẮT MỘT PHẦN THÙY NƠNG TUYẾN MANG TAI Nguyễn Hữu Phúc* TĨM TẮT Mục đích: Xác định tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 132 bệnh nhân có bướu hỗn hợp tuyến mang tai, kích thước bướu nhỏ 4cm phẫu thuật Khoa Ngoại 3, Bệnh Viện Ung Bướu từ tháng 4/2010 đến tháng 1/2014 Chỉ định cắt phần thùy nông tuyến mang tai cho bướu có kích thước nhỏ 4cm Kết quả: Với thời gian theo dõi tháng, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật chiếm 34,8% Tỉ lệ liệt thần kinh mặt theo kích thước bướu 20%(bướu ≤ 2cm) so với 37,9%(bướu > 2cm), p=0,005; theo số nhánh thần kinh mặt bóc tách 19,1%(2 nhánh), 30%(3 nhánh), 60% (4 nhánh), p=0,007 Kết luận: Khoảng 1/3 trường hợp phẫu thuật cắt phần thùy nơng tuyến mang tai có liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật có liên quan đến kích thước bướu việc bóc tách nhiều nhánh thần kinh mặt lúc phẫu thuật Từ khóa: Liệt thần kinh mặt, cắt phần thùy nông tuyến mang tai ABSTRACT TRANSIENT FACIAL NERVE DYSFUNCTION AFTER PARTIAL SUPERFICIAL PAROTIDECTOMY Nguyễn Hữu Phúc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 143 - 147 Objective: To determine facial nerve dysfunction rate after partial superficial parotidectomy Material and Method: A case series prospective study of 132 operations for pleomorphic adenoma of the parotid gland treated at Surgery Deparment N03, HCM City Oncology Center from April, 2010 to Jan, 2014 The partial superficial parotidectomy was indicated for tumor size 2cm), p=0.005; according to the number of branches of facial nerve were 19.1%(2 branches), 30%(3 branches), 60%(4 branches), p=0.007 Conclusion: One-third of patients undergoing partial superficial parotidectomy had transient facial nerve dysfunction after surgery The transient facial nerve dysfunction related in tumour size and dissection many branches of facial nerve Keywords: Facial nerve dysfunction, partial superficial parotidectomy nhập vào mơ tuyến nước bọt bình thường xung ĐẶT VẤN ĐỀ quanh Trong năm gần đây, điều trị bướu Bướu hỗn hợp bướu lành tuyến nước hỗn hợp tuyến mang tai thay đổi từ cắt tuyến bọt, phát triển chậm thường gặp tuyến mang mang tai tồn phần, cắt thùy nơng tuyến mang tai Phần lớn bướu có kích thước 4cm, tai thành cắt phần thùy nông tuyến mang thùy nơng tuyến mang tai Bướu khơng có vỏ tai Mục đích phẫu thuật làm giảm tỉ bao thật, có nhiều chồi giống ngón tay thâm lệ thần kinh mặt sau mổ nhằm nâng cao chất * Bộ môn Ung thư, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Hữu Phúc ĐT: 0905821998 Ngoại Tổng Quát Email: phucquyen76@yahoo.com 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 lượng sống cho bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu Xác định tình trạng liệt mặt sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai điều trị bướu hỗn hợp ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp cắt phần tuyến mang tai lần đầu thực phẫu thuật Khoa Ngoại Bệnh viện Ung Bướu có giải phẫu bệnh sau mổ bướu hỗn hợp từ tháng 4/2010-01/2014 Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ 4cm Bướu tuyến mang tai thăm khám lâm sàng, chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA), quan sát đại thể lúc phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh sau mổ bướu hỗn hợp lựa chọn vào lô nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cửu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bướu tuyến mang tai phẫu thuật trước Bướu tuyến mang tai có giải phẫu bệnh khơng phải bướu hỗn hợp Quy trình nghiên cứu Chọn đường rạch da: Đường căng da mặt, đường Blair tùy thuộc vị trí, kích thước bướu, độ tuổi, giới tính bệnh nhân Bóc tách thân thần kinh mặt Xác định vị trí bướu: Trên nhánh thái dương mặt, nhánh thái dương mặt cổ mặt, nhánh cổ mặt Thực phẫu thuật cắt phần tuyến mang tai với diện cắt bên cách bướu 1cm Cắt lạnh bờ diện cắt 144 Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật vạt ức đòn chủm, hệ thống cân nông vùng cổ kết hợp vạt ức đòn chủm hệ thống cân nơng vùng cổ Theo dõi hồi phục tình trạng liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật Đánh giá mức độ liệt mặt theo thang điểm House-Brackmann gồm mức độ: I Bình thường II Liệt mặt nhẹ III Liệt mặt trung bình IV Liệt mặt trung bình-nặng V Liệt mặt mức độ nặng VI Liệt hoàn toàn nửa mặt KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 132 trường hợp phẫu thuật cắt phần tuyến mang tai thực lần đầu Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 04/2010-01/2014 Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tổng số ca Tuổi trung bình Giới Vị trí bướu Thời gian có bướu Kích thước bướu Vị trí bướu lúc phâu thuật Trên nhánh thái dương mặt Giữa nhánh thái dương mặt cổ mật Dưới nhánh cổ mặt Thời gian phẫu thuật Đường rạch da Đường căng da mặt Đường Blair Tạo hình khuyết hồng sau phẫu thuật Khơng tạo hình Vạt ức đòn chủm Vạt hệ thống cân nơng vùng cổ Vạt ức đòn chủm+ hệ thống cân nơng vùng cổ Thời gian theo dõi 132 ca 44,5 tuổi (14-75 tuổi) Nữ: 97 ca (73,5%) Nam: 35 ca (26,5%) Phải: 68ca (51,6%) Trái: 64 ca (48,4%) 32,4 tháng (1-120 tháng) 2,3 cm (1-3,8cm) ca (2,6%) 42 ca (31,8%) 84 ca (63,6%) 64 phút (40-140 phút) 10 ca (7,6%) 122 ca (92,4%) ca (3%) ca (6,8%) ca (5,3%) 112 ca (84,8%) Ít tháng Cắt lạnh 100% trường hợp có kết diện cắt khơng có tế bào bướu Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng 2: Phân độ liệt mặt theo tiêu chuẩn House – Brackmann Bình thường Liệt mặt trung bình Liệt mặt trung bình-nặng Liệt mặt mức độ nặng Liệt hoàn toàn nửa mặt 86 ca (65,2%) 33 ca (25%) ca (6,8%) ca (3%) Bảng 3: Các yếu tố nguy ảnh hưởng đến liệt mặt sau phẫu thuật Biến số Liệt mặt tạm thời Có Không Trị số p Tuổi < 60 tuổi 44 (35,5%) > 60 tuổi (25%) Giới Nữ 34 (35,1%) Nam 11 (31,4%) Thời gian khởi bệnh < năm 25 (30,1%) > năm 20 (40,8%) Kích thước bướu ≤ cm (20%) > cm 33 (37,9%) Thời gian phẫu thuật < 90 phút 25(30,9%) > 90 phút 21(41,2%) Số nhánh thần kinh mặt bóc tách nhánh thần kinh (19,1%) mặt nhánh thần kinh 15 (30%) mặt nhánh thần kinh 21 (60%) mặt 80 (64,5%) (75%) 0,386 63 (64,9%) 24 (68,6 %) 0,74 58 (69,9%) 29(59,2%) 0,214 36 (80%) 52 (59,7%) 0,005 56 (69,1%) 30 (58,8%) 0,341 38(80,9%) 0,007 35 (70%) 14(40%) Thời gian hồi phục liệt mặt trung bình 11 tuần (4 tuần -24 tuần) BÀN LUẬN Bướu hỗn hợp loại bướu lành thường gặp chiếm 45-60% tất loại bướu tuyến nước bọt (2,14,18) Khoảng 80% bướu hỗn hợp xuất phát từ tuyến mang tai (2) Bướu hỗn hợp tuyến mang tai chẩn đoán nhóm tuổi có khuynh hướng tiến triển chậm kéo dài nhiều năm Tuổi trung bình lúc chẩn đốn thường 46-51tuổi (12,6) Phụ nữ thường bị nhiều nam giới(2,19) Bướu tuyến hỗn hợp thường khối bướu di động, giới hạn rõ nằm thùy nông khoảng 80-87%(1,21) Khoảng 80% bướu hỗn hợp thùy nông nằm cực tuyến mang Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học tai, thấy thuỳ sâu mô tuyến mang tai phụ(5,1) Ở thời điểm phẫu thuật, phần lớn bướu hỗn hợp có kích thước nhỏ 4cm Trong loạt nghiên cứu 280 trường hợp bướu khoảng 6% bướu có kích thước lớn 4cm(21) Bướu có khuynh hướng tái phát điều trị khơng đầy đủ chuyển dạng ác tính Bướu hỗn hợp tuyến mang tai nghiên cửu có đặc điểm tương tự với nghiên cứu khác giới, tuổi Tuổi trung bình 44,5 tuổi, đa phần nữ giới Phần lớn bướu thường gặp thùy nơng tuyến mang tai có kích thước bướu trung bình 2,3cm Về diện cắt phẫu thuật điều trị bướu hỗn hợp, tác giả Iizuka Ishikawa(3) khuyên nên cắt cách vỏ bao bướu 2cm ngoại trừ chỗ bướu nằm gần thần kinh mặt Năm 1999, tác giả Witt đề nghị diện cắt bướu hỗn hợp 2cm Năm 2005, công trinh nghiên cứu(17), tác giả so sánh diện cắt bướu 2cm diện cắt cách bướu 1cm, tác giả đến kết luận khác biệt nhóm tỉ lệ tái phát, tình trạng liệt thần kinh tạm thời, hội chứng Frey nhóm, tác giả Witt đề nghị nên cắt cách vỏ bao bướu 1cm Tác giả Roh(13) năm 2007 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tác giả đề nghị nên căt cách bướu từ 0,5- 1cm Tác giả Nicolao(8) đề nghị cắt cách bướu 5mm tất trường hợp bướu lành tuyến mang tai Tác giả Orita(10) nghiên cứu mô học 108 trường hợp bướu hỗn hợp 10 năm, tác giả nhận định hầu hết sang thương vệ tinh nằm gần sát bướu có kích thước trung bình 5mm, khoảng cách từ bướu đến sang thương vệ tinh 4mm Như việc chọn lựa diện cắt bên cách bướu 1cm an toàn coi tiêu chuẩn nghiên cứu việc chọn lựa cắt phần thùy nông tuyến mang tai điều trị bướu hỗn hợp Việc bóc tách cắt phần tuyến mang tai, nhu mơ tuyến mang tai bóc tách hơn, bóc tách nhánh thần kinh với mô bướu làm giảm tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 thời thời sau mổ Kết phân tích gộp tác giả Witt(15) nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh tạm thời cắt thùy nông tuyến mang tai 25,6% (1553 bệnh nhân từ 13 nghiên cứu, liệt thần kinh mặt vĩnh viễn chiếm 1,9% (2165 bệnh nhản từ 21 nghiên cứu) Kết phân tích gộp ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai 17,9% (793 bệnh nhân từ nghiên cứu), tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai 0,2% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 34,8% sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai, chủ yếu liệt mặt mức độ nhẹ Phần lớn trường hợp liệt thần kinh tạm thời mức độ nhẹ mức độ trung bình theo thang điểm House- Brackmann Khoảng 25% bệnh nhân có liệt mặt theo thang điểm House-Brackmann độ II, 6,8% bệnh nhân có House-Brackmann độ III 3% bệnh nhân có House-Brackmann độ IV Tác giả Roh(13) ghi nhận nghiên cứu phần lớn trường hợp liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ ảnh hưởng chủ yếu đến nhánh bờ hàm dưới, theo thang điểm House- Brackmann độ II độ III Trong 59 trường hợp cắt phần tuyến mang tai, tác giả Witt ghi nhận 50 trường hợp có House-Brackmann độ I, trường hợp có House-Brackmann độ II, trường hợp HouseBrackmann độ III trường hợp HouseBrackmann độ IV Năm 2009, tổng kết trường hợp cắt thùy nông tuyến mang tai ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh mặt chiếm 74,1% Như so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần thùy nơng có giảm Nghiên cứu tác giả O'Brien(9) tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau sau cắt thùy nông giới hạn 27% Theo tác giả Roh(13) tỉ lệ liệt mặt sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai 11,5%, tác giả Nicolaos(8), tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật 2,9% Tác giả Garcia- Purrinos(7), nghiên cứu 146 57 trường hợp phẫu tích cắt phần thùy nơng tuyến mang tai có thời gian theo dõi từ đến 13 năm, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 24,5% Với thời gian hồi phục trung bình liệt mặt tạm thời 11 tuần, đa phần trường hợp bị liệt nhánh bờ hàm dưới, mặt giải phẫu học, nhánh thần kinh nhỏ nhánh thần kinh mặt dễ có nguy tổn thương bóc tách Thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần tuyến mang tai nhanh so với thời gian hồi phục sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai tồn phần có bảo tồn thần kinh mặt Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật tranh cải, chưa có thống Các yếu tố bao gồm độ rộng phẫu thuật, liên quan đến bướu ác tính, kích thước sang thương, tuổi bệnh nhân, phẫu thuật tuyến mang tai trước đó, lứa tuổi bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, tình trạng bệnh lý kèm theo tiểu đường(10) Trong nghiên cứu Ikoma(4) nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời 18,9%, thời gian thần kinh mặt hồi phục chức 2,7 tháng Khi phân tích đa biến tác giả nhận thấy liên quan tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời vị trí bướu: > (OR= 4,93, p sau (OR= 2,91, p=0,021) thùy sâu > thùy nông (OR= 2,76, p=0,033) Tác giả nhận thấy có đến 75,8% trường hợp liệt thần kinh mặt liên quan đến nhánh bờ hàm Tổn thương nhánh bờ hàm dễ gây liệt mặt nhánh có nhánh nối với nhánh khác, đường kính nhỏ đường dài Trong yếu tố dẫn đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật tuyến mang tai hầu hết tác giả đồng ý cắt phần tuyến mang tai so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai tồn phần có bảo tồn thần kinh mặt gây liệt mặt Điều có ý nghĩa thống kê Độ rộng bóc tách thần kinh mặt có liên quan đến sang chấn thần kinh mặt gây liệt mặt Theo tác giả Witt(16), liệt thần kinh mặt vĩnh viễn tăng gấp lần, liệt thần kinh mặt tạm thời tăng gấp lần Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt so với phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Tác giả Yuan(20) ghi nhận nguy bệnh nhân có bệnh lý tiểu đường phẫu thuật tuyến mang tai có nguy gây liệt mặt cao so với bệnh nhân khơng có tiểu đường Trên bệnh nhân tiểu đường, tế bào Schwann, sợi myelin thần kinh dễ bị tổn thương so với bệnh nhân khơng có tiểu đường Trong nghiên cứu này, phân tích yếu tố ảnh hưởng đến nguy liệt mặt sau mổ chúng tơi nhận thấy bướu có kích thước nhỏ, bóc tách nhánh thần kinh có nguy liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ KẾT LUẬN Với thời gian theo dõi tháng, tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn không xảy Tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm tỉ lệ 34,8% Tỉ lệ liệt thần kinh mặt có liên quan đến kích thước bướu, bóc tách nhiều nhánh thần kinh mặt lúc phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Batsakis JG (1984) “Deep-lobe parotid gland tumor” Ann Otol Rhinol Laryngol 1984: 93:415-6 Eveson JW, Cawson RA(1985) “Salivary gland tumours A review of 2410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distribution, J Pathol;146:51–8 Iizuka K, Ishikawa K (1998) “Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular lumpectomy” Acta Otolaryngol Suppl (Stockh); 537:75–81 Ikoma R, et al (2014) “Temporary facial nerve dysfunction after parotidectomy correlates with tumor location”.Auris Nasus Larynx,41:479-484 Lin DT, Coppit GL, Burkey BB, et al (2004) “Tumors of the accessory lobe of the parotid gland: a 10-year experience” Laryngoscope;114:1652–1655 McGregor AD, Burgoyne M, Tan KC “Recurrent pleomorphic salivary adenoma: the relevance of age at first presentation” Br J Plast Surg1988;41:177–181 Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Mra Z, Komisar A, Blaugrund SM (1993) “Functional facial nerve weakness after surgery for benign parotid tumors: a multivariate statistical analysis” Head Neck;15:147–152 Nikolaos P, et al (2004) "Superticial parotidectomy: technical medications based on tumour characteristics" Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery; 32, 350-353 O’Brien CJ (2003) Current management of benign parotid tumors—the role of limited superficial parotidectomy Head Neck ;25:946–952 10 Orita Y, Hamaya K, Miki K, et al (2010) “Satellite tumors surrounding primary pleomorphic adenomas of the parotid gland” Eur Arch Otorhinolaryngol, 267:801–806 11 Rea JL (2000) "Partial parotidectomies: morbidity and benign tumor recurrence rates in a series of 94 cases" laryngoscope, 110: 924-927 12 Renehan A, Gleave EN, McGurk M (1996) An analysis of the treatment of 114 patients with recurrent pleomorphic adenomas of the parotid gland Am J Surg;172:710–4 13 Roh JL, Kim HS, Park CI (2007): “Randomized clinical trial comparing partial parotidectomy versus superficial or total parotidectomy” Br J Surg 94:1081-1087 14 Spiro RH (1986) “Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2,807 patients”, Head Neck Surg;8:177–84 15 Witt RL (2002) "The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma", Laryngoscope, 112: 2141 2154 16 Witt RL (2005) "Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: an 11-year revievv", Otolaryngol Head Neck Surg, 121: 210-213 17 Witt RL (2005) "Minimally invasive surgery for parotid pleomorphic adenoma" ENT Journal 84(5): 308-311 18 Woods JE, Chong GC, Beahrs OH(1975) Experience with 1,360 primary parotid tumors Am J Surg;130:460-2 19 Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T(1993) “The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors” A retrospective study of 306 cases Acta Otolaryngol Suppl ;500:113–6 20 Yuan X (2009) "Predictors of facial palsy after surgery for benign parotid disease: multivariate analysis of 626 operations" Head and Neck, 31:1588-1592 21 Zbaren P, Stauffer E (2007) “Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histopa-thologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors” Head Neck ;29:751–757 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 147 ... tố dẫn đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật tuyến mang tai hầu hết tác giả đồng ý cắt phần tuyến mang tai so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai tồn phần có bảo... hợp cắt thùy nông tuyến mang tai ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh mặt chiếm 74,1% Như so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần thùy. .. lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau sau cắt thùy nông giới hạn 27% Theo tác giả Roh(13) tỉ lệ liệt mặt sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai 11,5%, tác giả Nicolaos(8), tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật