Rò mật sau phẫu thuật cắt gan

Nghiên cứu mô tả kết quả cắt gan có biến chứng rò mật về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến rò mật sau mổ. 67 bệnh nhân được cắt gan tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2018, rò mật gặp ở 5 bệnh nhân (7,4%). Chỉ định mổ cắt gan điển hình do bệnh lý như ung thư (ung thư biểu mô tế bào gan - 59,7%, ung thư biểu mô đường mật – 9%, ung thư túi mật xâm lấn gan – 4,5%), u gan lành tính (23,9%), còn lại là sỏi gan (2,9%).

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC RỊ MẬT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN 1,2 Trần Quế Sơn, 1,2Trần Hiếu Học, 2Vũ Đức Long Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu mô tả kết cắt gan có biến chứng rò mật đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy liên quan đến rò mật sau mổ 67 bệnh nhân cắt gan Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2018, rò mật gặp bệnh nhân (7,4%) Chỉ định mổ cắt gan điển hình bệnh lý ung thư (ung thư biểu mô tế bào gan - 59,7%, ung thư biểu mô đường mật – 9%, ung thư túi mật xâm lấn gan – 4,5%), u gan lành tính (23,9%), lại sỏi gan (2,9%) Nhóm rò mật có nồng độ bilirubin tồn phần trước mổ cao nhóm khơng rò mật (p < 0,001) bệnh nhân rò mật sau cắt gan trái bệnh nhân ung thư đường mật, bệnh nhân u máu lớn, bệnh nhân sau cắt gan trung tâm kèm nối mật ruột Thời gian nằm viện trung bình 15,4 ngày Rò mật độ B (80%), độ C (20%) Nồng độ albumin trước mổ < 30 g/L, cắt gan lớn ≥ hạ phân thùy cắt gan kèm hạ phân thùy yếu tố làm tăng nguy rò mật Kết luận: rò mật biến chứng sau cắt gan Nồng độ albumin máu thấp, cắt gan lớn có kèm theo phần gan trung tâm (S4) làm tăng nguy rò mật sau mổ Từ khóa: cắt gan, rò mật sau cắt gan, biến chứng sau cắt gan I ĐẶT VẤN ĐỀ mật cắt gan không nối mật ruột cắt Rò mật sau cắt gan biến chứng gan kèm theo nối mật ruột 3,6 - phức tạp, khơng khó mặt chẩn đốn xác 11% 0,4 - 8% [3 - 6] Theo phân loại định khó mặt chẩn đốn vị trí tổn Nagano, rò mật tổn thương đường thương Rò mật thường xảy sau phẫu thuật mật chính, tổn thương đường mật bề mặt can thiệp gan đường mật cắt túi diện cắt gan, đoạn đường mật…do mật nội soi, cắt gan, chấn thương gan việc điều trị kết khác [5] Nguyên nhân gặp vết thương Năm 2011, nhóm nghiên cứu quốc tế phẫu đạn bắn, dao đâm, sinh thiết gan áp xe thuật gan mật tụy thống đưa gan [1] Cắt gan biện pháp định nghĩa rò mật sau mổ mức độ điều trị nhiều bệnh lý gan mật ung thư nặng rò mật sau cắt gan cắt tá tụy gan, ung thư đường mật, sỏi đường mật [2; 7] Để hạn chế rò mật, số chất gan Với phát triển kỹ thuật cắt gan, sử dụng để che phủ diện cắt gan keo chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, biến chứng dính fibrin, polyglycolic acid (PGA) phủ tử vong sau mổ giảm nhiều keo fibrin, collagen phủ fibrinogen thập kỷ qua [2] Tuy nhiên, rò mật thrombin (CSFT, TachoSil) [8] Rò mật sau mổ biến chứng nặng dẫn đến thời điều trị đặt dẫn lưu ống mật gian nằm viện kéo dài mổ lại Tỷ lệ rò chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng với tuýp A, dẫn lưu ổ bụng siêu âm cắt lớp vi tính với rò mật tuýp B [9] Cơ chế chung Địa liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 09/10/2018 Ngày chấp thuận: 10/12/2018 TCNCYH 117 (1) - 2019 làm giảm áp lực đường mật, giảm lưu lượng mật chảy qua đường rò, dẫn lưu ổ dịch mật tránh tạo thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc tạo điều kiện cho đường rò tự lành [10] Mặc 101 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC dù đến chưa có biện pháp bên có sử dụng hệ thống van xích (Kent re- điều trị triệt để phụ thuộc vào vị trí tổn tractor) Giải phóng gan Kiểm sốt cuống gan thương đường mật [7] Tại Việt Nam, báo toàn tạm thời ngắt quãng ống Nela- cáo chẩn đoán điều trị rò mật sau cắt ton (15 phút kẹp – phút thả kẹp cuống) Cắt gan không nhiều, tỷ lệ rò mật chủ yếu gan sỏi phân thùy bên, không thông báo phần biến chứng sau cần kẹp cuống Cắt nhu mô gan kìm phẫu thuật can thiệp bệnh lý gan mật [1; 11] Kelly, khâu buộc mạch máu đường mật Góp phần vào việc chẩn đốn điều trị biến nhu mô gan line vicryl chứng rò mật, chúng tơi mơ tả số đặc 3.0, monosyl 4.0 Rửa bụng diện cắt gan điểm lâm sàng, cận lâm sàng khảo sát nước muối sinh lý 0,9%, sau đặt số yếu tố nguy gây rò mật bệnh miếng gạc trắng vào diện cắt phần gan để lại, nhân cắt gan điển hình bệnh lý Bệnh khoảng - 10 phút sau kiểm tra vị trí rỉ viện Bạch Mai dịch mật màu xanh hay khơng Nếu có II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất bệnh nhân mổ cắt gan Bệnh viện Bạch Mai u gan, bệnh lý sỏi đường mật từ tháng 6/2016 đến tháng 9/2018 Rò mật chẩn đoán theo khuyến cáo hội phẫu thuật gan mật quốc tế (ISGLS) [2; 12]: - Dẫn lưu ổ bụng dịch mật, 50 ml/ ngày từ ngày thứ sau mổ - Nồng độ bilirubin toàn phần cao lần máu từ ngày thứ sau mổ - Hoặc thấy rò mật qua chụp đường mật - Hoặc viêm phúc mạc mật mổ Tiêu chuẩn loại trừ: Cắt gan khơng điển hình chấn thương gan khoét u gan Phương pháp: Phương pháp mơ tả 2.1 Quy trình nghiên cứu Mở bụng đường trắng rốn với khối u phân thùy bên, sỏi thùy gan trái Với khối u vị trí bên gan phải, chúng tơi thường mở bụng đường chữ J sườn hai 102 khâu lại monosyl 4.0 mũi vắt chữ X Đặt dẫn lưu ổ bụng: Nếu cắt gan sỏi mật, có mở ống mật chủ đặt dẫn lưu (một dẫn lưu diện cắt phân thùy bên, dẫn lưu gan) Nếu cắt gan ung thư đặt dẫn lưu cạnh diện cắt gan Theo dõi màu sắc dịch vào ngày thứ 3, 5, sau mổ Rút dẫn lưu dịch ổ bụng 50 ml/ ngày, màu dịch hồng nhạt, khơng có màu mật, lâm sàng bệnh nhân không sốt, đánh được, bụng không chướng 2.2 Một số quy ước nghiên cứu Phân loại cắt gan theo Hội phẫu thuật gan mật quốc tế Brisbane năm 2000: cắt gan nhỏ cắt hai hạ phân thùy Cắt gan lớn cắt gan từ ba hạ phân thùy trở lên (theo phân chia gan Couinaud Cắt gan trung tâm cắt hạ phân thùy 4, 5, cắt hạ phân thùy cắt hạ phân thùy 5, [13] Mức độ rò mật: Độ A (rò mật mức độ nhẹ, không ảnh hưởng ảnh hưởng lâm sàng Độ B (Ảnh hưởng mặt lâm sàng cần phải can thiệp dẫn lưu mật dò mật mức độ A kéo dài tuần) Độ C (Rò mật cần phải phẫu thuật làm ổ bụng, khâu rò nối mật ruột) TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phân loại vị trí rò mật theo Nagano GOT, GPT, mức độ xơ gan, thời gian mổ, lượng máu mổ, thời gian kẹp cuống toàn bộ, trọng lượng phần gan cắt bỏ, thời gian phẫu thuật, loại cắt gan lớn hay nhỏ Đạo đức nghiên cứu Số liệu thu thập theo dõi bệnh nhân mổ, sau mổ, thơng tin mã hóa Kết nghiên cứu đề xuất nhằm nâng cao hiệu phẫu thuật khối u vùng đầu tụy tá tràng, khơng phục vụ mục đích khác III KẾT QUẢ Hình Phân loại tổn thương đường mật Chỉ định mổ cắt gan phần lớn bệnh theo Nagano [5] Loại A, rò mật cung lượng thấp từ diện cắt gan (49/67 bệnh nhân), nồng độ bilirubin Loại B, rò mật cung lượng lớn từ nhánh đường mật Loại C, rò mật cung lượng lớn khơng rò mật Kích thước khối u gan tổn thương thành ống mật Loại D, rò mật tổn thương vị trí phân chia ống mật Yếu tố nguy cơ: tuổi, giới, hemoglobin, bạch cầu, prothrombin, bilirubin toàn phần, lý ung thư gan ung thư đường mật trước mổ nhóm rò mật cao nhóm mổ tương đối lớn, khơng có khác biệt nhóm Có bệnh nhân tử vong ngày thứ chảy máu sau cắt gan trái mở rộng bao gồm hạ phân thùy 2, 3, 4, 5, (bảng 1) Bảng Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bệnh nhân khơng rò mật (n1 = 62) Bệnh nhân có rò mật (n2 = 5) p 51,3 ± 11,9 52,2 ± 9,2 0,6 43/19 3/2 0,645 UTBM tế bào gan 39 UTBM đường mật 3 Ung thư túi mật U gan lành tính 15 Sỏi gan Tiểu cầu (x104 mm3) n = 67 247,2 ± 79,6 347 ± 68 0,303 Bilirubin toàn phần n = 66 16,3 ± 8,2 79,6 ± 95,7 < 0,001 Đặc điểm lâm sàng Tuổi, năm Giới (nam/nữ) Chẩn đoán TCNCYH 117 (1) - 2019 0,001 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân khơng rò mật (n1 = 62) Bệnh nhân có rò mật (n2 = 5) p Albumin (g/dl) n = 40 40,7 ± 4,8 32,3 ± 7,7 0,185 Prothrombin (%) n = 67 92,6 ± 14,2 95,5 ± 18,2 0,24 Kích thước khối u (mm) n = 63 52,7 ± 24,8 47,8 ± 21,8 0,89 Thời gian mổ (phút) n = 67 128,6 ± 42,2 212 ± 56,2 0,456 Mất máu mổ (ml) n = 67 230 ± 180 440 ± 227 0,526 Cắt gan lớn Cắt gan nhỏ 55 Không 52 Có 10 Phân loại cắt gan Cắt gan bao gồm S4 Tử vong < 0,001 < 0,001 (Cắt gan trái mở rộng gồm HPT 2,3,4,5,8) UTBM: ung thư biểu mơ; HPT: hạ thùy phải Hình Cắt gan trái bệnh nhân nam, 57 tuổi, ung thư biểu mơ đường mật sỏi - Rò mật ngày thứ 12 - Dẫn lưu mật ngày thứ 13 siêu âm Phần lớn bệnh nhân bị rò mật sau cắt gan trái ung thư đường mật, có bệnh nhân phải nối mật ruột, trường hợp rò mật mức độ B (bảng 2) 104 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm bệnh nhân rò mật Tuổi (năm) Chẩn đoán Cắt HPT PT kết hợp KT u (mm) Dẫn lưu (ngày) Mức độ rò Ngày viện Can thiệp Nữ 43 K 4,5,8 Nối MR 65 21 B 17 - Nam 50 U máu 2,3,4 Cắt TM 74 16 C 17 Nối MR hẹp OGP Nam 57 K 2,3,4 Cắt TM 23 13 B 13 Dẫn lưu SÂ Nữ 50 K 2,3,4 Cắt TM 72 15 B 17 - Nam 49 K 2,3,4 Cắt TM Nối MR 32 12 B 13 Dẫn lưu SÂ Giới K: ung thư biểu mô đường mật, HPT: hạ phân thùy, PT: phẫu thuật, TM: túi mật, KT: kích thước, MR: mật ruột, OGP: ống gan phải, SÂ: siêu âm Hình Phẫu thuật cắt gan trung tâm (Hạ thùy phải 4, 5, 8) Bệnh nhân nam, 49 tuổi Bảng Các yếu tố nguy rò mật sau cắt gan BN khơng rò mật (n1=62) BN có rò mật (+) (n2 = 5) P value OR 40 0,594 0,825 Ung thư 45 17 U lành, sỏi gan 0,592 0,662 < 150 0,474 0,855 Bilirubin toàn phần > 20 15 0,12 4,6 Albumin (g/dl) < 30 2 0,043 0,06 Prothrombin (%) < 70 0,919 Đặc điểm lâm sàng Tuổi, ≥ 50 Bệnh lý Tiểu cầu (x 104 mm3) TCNCYH 117 (1) - 2019 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm lâm sàng BN khơng rò mật (n1= 62) BN có rò mật (+) (n2 = 5) P value OR Thời gian mổ (phút) ≥ 150 13 < 0,001 0,21 Mất máu mổ (ml) > 500 0,157 4,5 ≥ HPT < 0,001 0,113 Gồm S4 10 < 0,001 0,161 Phân loại cắt gan * BN: bệnh nhân; HTP: hạ thùy phải Nồng độ Albumin < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài 150 phút, cắt gan lớn cắt gan có bao gồm phần gan trung tâm HPT4 yếu tố nguy gây rò mật Nồng độ Bilirubin tồn phần trước mổ 20 µmol/l máu mổ 500 ml làm tăng nguy rò mật gấp 4,6 4,5 lần Hình Phẫu thuật cắt gan trái u máu lớn (hạ thùy phải 2, 3, 4) - Rò mật ngày thứ – ngày thứ 16 - Mổ lại nối mật ruột hẹp đường mật gan phải sát vị trí rốn gan sau mổ lần thứ 49 ngày IV BÀN LUẬN động 4,8% đến 10% [4 - 7; 12] Các nghiên Hiện với tiến chẩn cứu gần cho thấy số yếu tố nguy đoán, kỹ thuật mổ, ứng dụng phương tiện gây rò mật tuổi 65 tuổi, máu mổ dao siêu âm, dao CUSA mổ 1000 ml, cắt gan trái thời (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) gian mổ kéo dài Kỹ thuật kiểm soát cuống giúp giảm biến chứng mổ, sau mổ Glisson nhu mơ gan, phẫu tích sâu vào kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị vùng rốn gan, sử dụng dao siêu âm cắt nhu khối u gan Tuy nhiên rò mật sau cắt gan mơ yếu tố nguy làm tổn biến chứng gặp sau cắt gan, dao thương đường mật Do tác giả cho 106 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nên phẫu tích cẩn thận nhu mơ đặc biệt quanh vị trí cuống Glisson [4; 14] Tiêu chuẩn chẩn đốn rò mật tác giả giới N Khái niệm rò mật Thời gian để dẫn lưu Rò mật (%) Can thiệp (%) 8,3 Fong 60 Dẫn lưu dịch mật tuần Sun [15] 60 Nồng độ bilirubin tăng cao bình thường 3-5 Vigano 593 Dân lưu 50 ml dịch mật ngày 5,7 1,3 1269 (i) Dịch mật bẩn nhiễm trùng (ii) Nồng độ bilirubin dẫn lưu > 5,0 mg/dl (85 µmol/l) lần xét nghiệm lần vào ngày thứ sau mổ 8,7 Koch [2] 70 ISGLS Nồng độ bilirubin dẫn lưu ≥ nồng độ bilirubin máu ngày thứ có dấu hiệu viêm phúc mạc mật phải dẫn lưu mổ lại 16 10 Rahbari [17] 256 ISGLS 27,2 18,5 Yamazaki [18] 316 ISGLS 4,4 0,3 1001 (i) Dịch mật xanh chảy qua dẫn lưu ổ bụng (ii) Dịch mật sau mổ phải dẫn lưu siêu âm phẫu thuật (iii) Viêm phúc mạc mật phải mổ lại 5,6 475 Nồng độ Bilirubin dẫn lưu > 171 µmol/l (= 10 mg/dl) hai lần xét nghiệm vào ngày thứ 3, thứ thứ sau mổ 8,2 1,7 Kyoden[16] Guillad [19] Donadon [12] Đến tiêu chuẩn để chẩn đốn rò mật sánh với nồng độ máu phát rò mật sau cắt gan nhiều tranh luận [12] Để chẩn đốn rò mật, hội phẫu thuật gan nghiên cứu nhiều tác giả Theo Donadon quốc tế (International Study Group of Liver (2015) sau mổ cắt gan nên đặt dẫn lưu ổ Surgery - ISGLS) đưa tiêu chuẩn ngắn gọn bụng số lý do: thời gian để dẫn lưu nhiều tác giả áp dụng xét ngắn (chỉ khoảng ngày), phát nghiệm nồng độ bilirubin dịch dẫn lưu ổ biến chứng chảy máu, ra, bụng cao lần nồng độ bilirubin lấy dịch dẫn lưu để đo nồng độ bilirubin so máu từ ngày thứ sau mổ ổ tụ dịch mật TCNCYH 117 (1) - 2019 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cần dẫn lưu viêm phúc mạc mật phải mổ phải, mạc nối đến khu trú bịt lại vị trí rò lại [2] Tuy nhiên, động học bilirubin mật sau - tuần Trong nghiên cứu đa huyết ống dẫn lưu khác trung tâm Nhật Bản 631 bệnh nhân nhau: bilirubin huyết có nồng độ cao mổ cắt gan, khơng nối mật ruột tỷ lệ ngày thứ giảm dần ngày rò mật 4,8% (30 bệnh nhân), năm yếu tố thứ 3, thứ thứ 7, bilirubin dịch độc lập liên quan đến rò mật cắt gan ung tăng ngày thứ thứ sau giảm thư di (OR = 5,8, p < 0,01), thời gian mổ dần Donadon lấy nồng độ bilirubin dịch ống kéo dài 330 phút (OR = 3,7, p = 0,048), dẫn lưu > 171 µmol/l (10 mg/dL) hai lần phẫu tích cuống gan (OR = 5,4, p < 0,01), tiểu xét nghiệm ngày thứ 3, thứ thứ cầu sau mổ ngày thứ 99.000/mL sau mổ để chẩn đốn rò mật Từ tiêu chuẩn (OR 8,4, p < 0,01) nồng độ bilirubin tồn nghiên cứu 475 trường hợp cắt gan phần huyết ngày thứ 1,4 có 8,2% rò mật, 1,7% can thiệp dẫn mg/dl (24 µmol/l) (OR = 3,6, p = 0,02) Tỷ lệ rò lưu dẫn lưu thường rút ngày thứ mật tăng lên 40% bệnh nhân sau mổ [12] Tại Việt Nam, chưa có tiêu chuẩn có bốn nhiều yếu tố dự đốn riêng để chẩn đốn rò mật mà chủ yếu dựa [4] Một nghiên cứu đa trung tâm vào đặc điểm lâm sàng quan sát dẫn lưu ổ giới với 949 bệnh nhân cắt gan 69 bụng chảy dịch mật màu xanh mổ lại trường hợp rò mật (7,3%) kết luận bệnh nhân viêm phúc mạc mật mà khơng có tiêu chuẩn máu phải truyền máu từ 300 ml trở lên xét nghiệm nồng độ bilirubin dịch dẫn mổ làm tăng nguy rò mật, rò mật hay lưu Trong bệnh nhân gặp bệnh nhân cắt gan u vùng chẩn đoán dựa vào dẫn lưu ổ bụng đặt cạnh rốn gan (u Klatskin), gan xơ đặc diện cắt gan chảy dịch màu xanh Thời gian biệt bệnh nhân dẫn lưu đường lưu dẫn lưu ổ bụng 21, 16, 13, 15 mật, việc đặt dẫn lưu đường mật 12 ngày không bệnh nhân phải mổ thường quy khơng cần thiết Về điều trị, lại viêm phúc mạc thời gian nằm viện có 1,7% trường hợp cần làm dẫn lưu mật Duy có bệnh nhân phải mổ lại qua ERCP dẫn lưu mật qua da, 3,2% hẹp đường mật gan phải sau cắt gan trái u cần để dẫn lưu kéo dài mổ lại Rò mật máu gan với tổn thương hẹp ống gan phải biến chứng nặng ngã ba đường mật sát vị trí khâu cuống gặp nhiên khơng trầm trọng so với chảy gan trái, nguyên nhân bệnh máu cấp hay suy gan – biến chứng nhân rò mật từ diện cắt gan từ ngày thứ đe dọa tính mạng bệnh nhân [20] Một đến ngày thứ 26 sau mổ Chúng phẫu nghiên cứu khác 310 bệnh nhân tác tích lên cao, bộc lộ ống gan phải, ống gan giả Ishii (2016) có tỷ lệ rò mật 3,5% phải đường kính mm thực miệng nối mổ cắt lại u gan (OR = 5,5, p = 0,002) cắt mật ruột kiểu Roux-en-Y qua mạc treo đại gan trung tâm (OR = 23,9, p = 0,001) thời tràng ngang Các trường hợp rò mật khác gian mổ kéo dài yếu tố làm tăng nguy bệnh nhân ung thư đường mật, tình trạng rò mật Tác giả chia làm hai nhóm nghiên bụng mềm, khơng có dấu hiệu viêm phúc cứu so sánh thấy rằng, nhóm tổn mạc, tạng ổ bụng dày, gan thương đường mật phát lúc mổ 108 TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC khâu đường mật không khâu đường với tổn thương ung thư đường mật rốn gan (u mật tỷ không rò mật rò mật sau mổ Klatskin) cắt gan trái đường mật 80% 36,4%, tỷ lệ đặt dẫn lưu gan, sau nối ống gan phân thùy mật không đặt dẫn lưu mật 81% 30% trước, phân thùy sau ống gan hạ phân thùy Ngược lại, nhóm khơng tổn thương với ruột Chúng tơi có bệnh nhân đường mật mổ, nhóm phủ keo cắt gan trung tâm (hạ thùy phải 4) u tuyến sinh học không phủ keo sinh học có tỷ lệ rò lành tính (adenoma) phủ keo PGS mật sau mổ 0% 7,7% Từ tác giả viện sau ngày điều trị không biến chứng khuyến cáo rách đường mật mổ cắt Vigano cho 76% trường hợp rò mật gan trung tâm nên khâu đường mật kết điều trị dẫn lưu bảo tồn, nhiên dẫn hợp dẫn lưu đường mật, ngược lại nên lưu ổ bụng khoảng 100 ml từ ngày thứ phủ keo sinh học diện cắt gan Hiện 10 trở yếu tố tiên lượng việc điều trị bảo loại keo sinh học áp dụng PGS – tồn không hiệu cần phải can thiệp dẫn polyglycolic acid CSFT - collagen sheet lưu thêm siêu âm mổ lại [3] coated with a fibrinogen and thrombin layer [7] Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ rò mật 5/67 bệnh nhân (7,5%), nồng độ albumin V KẾT LUẬN Rò mật biến chứng sau trước mổ < 30 g/l, thời gian mổ kéo dài mổ cắt gan với tỷ lệ 7,4%, phần lớn điều 150 phút cắt gan lớn bao gồm hạ phân trị dẫn lưu không mổ Cắt gan lớn bao gồm hạ thùy yếu tố độc lập liên quan đến rò phân thùy 4, nồng độ albumin trước mổ mật sau mổ, bệnh nhân thường hết rò 30 g/l thời gian mổ kéo dài 150 phút thời gian tháng bệnh yếu tố nguy gây rò mật sau mổ nhân số phải mổ lại để nối mật ruột Lời cảm ơn hẹp đường mật Khi cắt gan bao gồm phần gan trung tâm diện cắt gan nằm gan nơi có nhiều cấu trúc tĩnh mạch cửa, động mạch gan vị trí ngã ba đường mật nên đường mật dễ tổn thương Đặc biết ống gan hạ phân thùy đổ hoàn toàn vào ống gan trái, cắt gan trái (gồm hạ thùy phải 2, 3, 4) bệnh nhân dễ bị rò mật Kinh nghiệm sau cắt gan, rửa diện cắt nước muối sinh lý 0,9% phát điểm rỉ máu để đốt điện khâu cầm máu, sau đắp gạc trắng vào diện cắt, để khoảng - 10 phút đánh giá xem miếng gạc có thấm dịch mật hay khơng Nếu tổn thương đường mật khâu sợi monosyl 4.0 vừa khâu vừa làm dẫn lưu mật qua ống cổ túi mật Đối TCNCYH 117 (1) - 2019 Nhóm tác giả chân thành cảm ơn Đảng ủy, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên phòng mổ, nhân viên khoa Ngoại tổng hợp tạo điều kiện để bệnh nhân nhóm nghiên cứu phẫu thuật, chăm sóc điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hữu Tùng, Hồ Đăng Quý Dũng, Trần Đình Trí cộng (2015) Điều trị rò mật đặt stent qua nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (5), 28 - 32 Koch M., Garden O J., Padbury R et al (2011) Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of 109 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC severity by the International Study Group of cent innovations Gastrointestinal endoscopy, Liver Surgery Surgery, 149(5), 680 - 688 65(7), 1069 - 1072 11 Trần Quế Sơn, Đỗ Tuấn Anh (2016) Phẫu thuật u gan Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010 - 2014 Tạp chí Nghiên cứu Y học, Kajiwara T., Midorikawa Y., Yamazaki S et al (2016) Clinical score to predict the risk of bile leakage after liver resection BMC surgery, 16(1), 30 - 38 Nakagawa K., Tanaka K., Nojiri K et al (2017) Predictive factors for bile leakage after hepatectomy for hepatic tumors: a retrospective multicenter study with 631 cases at Yokohama Clinical Oncology Group (YCOG) Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences, 24(1), 33 - 41 100(2), 131 - 138 12 Donadon M., Costa G., Cimino M et al (2016) Diagnosis and Management of Bile Leaks After Hepatectomy: Results of a Prospective Analysis of 475 Hepatectomies World journal of surgery, 40(1), 172 - 181 13 Strasberg SM., Belgihiti J., Clavien PA et al (2000) The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections HPB, Nagano Y., Togo S., Tanaka K et al (2003) Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection World journal 22000, 333 - 339 of surgery, 27(6), 695 - 698 Castro S M., Kuhlmann K F., Busch section Annals of surgery, 233(1), 45 - 50 15 Sun H C., Qin L X., Lu L et al (2006) Randomized clinical trial of the effects of abdominal drainage after elective hepatectomy O R et al (2005) Incidence and management of biliary leakage after hepaticojejunostomy Journal of gastrointestinal surgery: official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract, 9(8), 1163 - 1171 Ishii T., Hatano E., Furuyama H et al (2016) Preventive Measures for Postoperative Bile Leakage After Central Hepatectomy: A Multicenter, Prospective, Observational Study of 101 Patients World journal of surgery, 40 (7), 1720 - 1728 Hayashibe A., Sakamoto K., Shinbo M et al (2006) New method for prevention of bile leakage after hepatic resection Journal of surgical oncology, 94(1), 57 - 60 Terajima H., Ikai I., Hatano E et al (2004) Effectiveness of endoscopic nasobiliary drainage for postoperative bile leakage after hepatic resection World journal of surgery, 28(8), 782 - 786 10 Shah J N (2007) Endoscopic treatment of bile leaks: current standards and re110 14 Yamashita Y., Hamatsu T., Rikimaru T et al (2001) Bile leakage after hepatic re- using the crushing clamp method The British journal of surgery, 93(4), 422 - 426 16 Kyoden Y., Imamura H., Sano K et al (2010) Value of prophylactic abdominal drainage in 1269 consecutive cases of elective liver resection Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences, 17(2), 186 - 192 17 Rahbari N N., Elbers H., Koch M et al (2012) Bilirubin level in the drainage fluid is an early and independent predictor of clinically relevant bile leakage after hepatic resection Surgery, 152(5), 821 - 831 18 Yamazaki S., Takayama T., Moriguchi M et al (2012) Criteria for drain removal following liver resection The British journal of surgery, 99(11), 1584 - 1590 19 Guillaud A., Pery C., Campillo B et al (2013) Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections HPB: the official journal TCNCYH 117 (1) - 2019 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC of the International Hepato Pancreato Biliary definition of bile leak after a liver resection and Association, 15(3), 224 - 229 20 Brooke-Smith M., Figueras J., Ullah the role of routine operative drainage: an international multicentre study HPB: the official S et al (2015) Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 17(1), 46 - 51 Summary BILE LEAKAGE AFTER HEPATIC RESECTION The aim of this study was to identify the patient’s characteristics and perioperative risk factors for postoperative bile leakage (POBL) after hepatic resection From 6/2016 to 8/2018 a total of 67 consecutive patients were performed at our institute POBL developed in patients (7.4%) Surgery indications were hepatocellular carcinoma (HCC - with 59.7%), intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC - with 9%), gallbladder cancer invasived the liver (4.5%), benign hepatic tumors (23.9%) and lateral intrahepatic stones (2.9%) Total bilirubin level in POBL group was higher than non-POBL group (p < 0.001) Four patients developed bile leakage after left hemihepatectomy due to ICC (3 patients), left huge hemagioma (1 patient), and one patient was performed central hepatectomy (including segment 4, 5, 8) with hepaticojejunal anastomosis The mean hospital stay was 14.5 days In classification, level B and level C bile leakage was 80% and 20% respectively Albumin level < 30 g/l (p = 0.043), major liver resection (p < 0.001) and resections including segment IV (p < 0.001) were independently associated with an increased risk of bile leak Conclusions: Bile leakage is a complication with low rate of occurrence after liver resection Low albumin level, major hepatic resection and hepatectomy including segment IV were independent risk factors for POBL Key words: hepatectomy, postoperative bile leakage, liver resection complication TCNCYH 117 (1) - 2019 111 ... đường mật không khâu đường với tổn thương ung thư đường mật rốn gan (u mật tỷ không rò mật rò mật sau mổ Klatskin) cắt gan trái đường mật 80% 36,4%, tỷ lệ đặt dẫn lưu gan, sau nối ống gan phân... thùy Cắt gan lớn cắt gan từ ba hạ phân thùy trở lên (theo phân chia gan Couinaud Cắt gan trung tâm cắt hạ phân thùy 4, 5, cắt hạ phân thùy cắt hạ phân thùy 5, [13] Mức độ rò mật: Độ A (rò mật. .. [19] Donadon [12] Đến tiêu chuẩn để chẩn đốn rò mật sánh với nồng độ máu phát rò mật sau cắt gan nhiều tranh luận [12] Để chẩn đốn rò mật, hội phẫu thuật gan nghiên cứu nhiều tác giả Theo Donadon