RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT doc

Thứ nhất, những cạm bẫy trong phẫu thuật đường mật ngày càng được nhận định rõ ràng, kỹ thuật mổ ngày càng phát triển hoàn thiện, kết hợp với việc đề phòng tốt những tổn thương đường mậ

RÒ MẬT SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán

xác định nhưng khó về mặt chẩn đoán vị trí tổn thương, nếu không được xử trí đúng đắn hậu quả sẽ nặng nề, thậm chí tử vong Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý Gan mật

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả dữ liệu của 121 bệnh nhân được

chẩn đoán rò mật sau mổ chấn thương hay bệnh lý gan mật tại khoa ngọai Gan Mật Tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 4/2000 đến tháng 5/2008

Kết quả: Trong 121 bệnh nhân có 75 nam (62%), 46 nữ (38%), tuổi trung

bình 47,5 ±19,78 Bệnh nguyên của rò mật gặp nhiều nhất là sau mổ chấn thương gan 28,9%, kế đó là sau mổ cắt túi mật nội soi 27,3% Vị trí rò trên đường mật nhiều nhất

là từ ống túi mật 22,6%, ống mật chủ 16,7% Tổn thương nhỏ thành bên đường mật ngoài gan là chủ yếu 52,3% 43 bệnh nhân được điều trị bảo tồn, 22 bệnh nhân được điều trị ERCP+ cắt cơ vòng, 21 bệnh nhân được điều trị ERCP+ stent đường mật và

35 bệnh nhân được phẫu thuật

Kết luận: Chẩn đoán rò mật bằng chụp đường mật cản quang đóng vai trò rất

quan trọng, trong đó ERCP là chọn lựa số một vì có thể kết hợp với điều trị Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn thương

SUMMARY

BILE LEAKS FOLLOWING HEPATO-BILIARY SURGERY

Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Bui An Tho, Le Phuoc Thanhm Hoang Cong Thanh,

Nguyen Duy Hinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3

- 2008: 81 – 86

Background: Bile leakage is the complex complications, easy to make the

diagnosis but difficult to locate the lesions, if not properly managed outcome can be bad or even leading to death The objective of the study was to estimate the diagnosis and treatment for bile leaks after hepato-biliary operations

Methods: Retrospective, cross-sectional study was made on 121 patients

following traumatic or pathologic hepato-biliary postoperative bile leak at the department of Hepato-biliary-pancreatic surgery of Cho Ray hospital from 4/2000 to 5/2008

Results: In 121 patients, 75 were males (62%), 46 females (38%), the average

age is 47.5±19.78 years old The most common cause of bile lekage are liver traumatic operations 28.9%, laparoscopic cholecystectomy 27.3% The most common origin of bile leakage was from cystic duct (22.6%),and from CBD (16.7%) Small lateral laceration of extra hapatic duct encountered in 52.3% 43 patients was conservatively treated (22 with ES, 21 with ERS) and 35 with operations

Conclusions: Radiography plays the main roles in bile leaks diagnosis, in

which ERCP is the first choice because of the combination with treatments Proper managements base on the etiology, positions and lesions

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò mật là một biến chứng phức tạp, không khó về mặt chẩn đoán xác định nhưng khó

về mặt chẩn đóan vị trí tổn thương, nếu xảy ra sau phẫu thuật lại càng phức tạp Rò mật kéo dài có thể đưa đến tình trạng tiêu phân mỡ, kém hấp thu vitamine D và canxi, nhiễm trùng, rối loạn nước và điện giải, đòi hỏi phải được xử lý kịp thời, đúng cách

và triệt để nhằm tránh những di chứng nặng nề về sau: xơ hoá, chít hẹp đường mật,

xơ gan…

Tỉ lệ rò mật ngày càng giảm đi trong những năm gần đây do hai yếu tố quan

trọng Thứ nhất, những cạm bẫy trong phẫu thuật đường mật ngày càng được nhận

định rõ ràng, kỹ thuật mổ ngày càng phát triển hoàn thiện, kết hợp với việc đề phòng tốt những tổn thương đường mật trong mổ, và có những biện pháp giải quyết tắc mật

một cách tốt nhất Thứ hai, phẫu thuật cắt túi mật trong bệnh lý sỏi túi mật ngày càng

phổ biến ngay cả ở những bệnh nhân bị sỏi túi mật không triệu chứng, phẫu thuật viên được đào tạo căn bản với sự hỗ trợ của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng tốt hơn(Error!

Reference source not found.)

Điều trị ban đầu những tổn thương rò mật đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa bác

sĩ X quang can thiệp, bác sĩ nội soi và phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Muốn điều trị tốt cần xác định vị trí tổn thương và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất, do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá các phương pháp chẩn đoán và điều trị rò mật sau mổ chấn thương và bệnh lý gan mật

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

121 bệnh nhân rò mật được điều trị tại khoa ngọai Gan Mật Tụy BVCR từ 4/2000 -5/2008 được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang

Chẩn đóan rò mật

Tất cả bệnh nhân nằm viện tại BV Chợ rẫy có tình trạng rò mật trên lâm sàng (dịch mật chảy qua vết mổ, ống dẫn lưu hay chân ống dẫn lưu) và được chẩn đoán xác định dựa vào cận lâm sàng (xét nghiệm sinh hoá và/ hoặc chẩn đoán hình ảnh)

- Số ngày nằm viện trung bình là 18,96±12,27 ngày, ít nhất là 4 ngày và lâu nhất là 62 ngày

- Số ngày xuất hiện rò mật sau mổ (91 ca) trung bình là 10,97±19,08 ngày, ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 120 ngày

- Số ngày hết rò mật sau can thiệp điều trị (83 ca) trung bình là 7,69±6,72 ngày, lâu nhất là 30 ngày, nhanh nhất là 1 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân được mổ  1 lần, trước khi

Mổ nang ống mật chủ 4 3,3

Phẫu thuật khác trên 4 3,3

đường mật

(đứt ÔMC, K đường mật, nối mật- ruột)

Phẫu thuật kết hợp

(cắt túi mật, cắt ruột thừa)

Vị trí tổn thương trên đường mật

Có 26 trường hợp rò mật nhưng không xác định được vị trí tổn thương (do không làm chẩn đoán hình ảnh)

Bảng 5: Phân bố vị trí tổn thương trên đường mật

Vị trí tổn

thương

Tần suất

Tỉ

lệ %

ERCP PTC

Chụp ĐRCQ

Bảng 9: Kết quả điều trị với các phương pháp khác nhau

(N=43)

ERCP+

Cắt cơ vòng Oddi (N=22)

ERCP+

Stent đường mật (N=21)

Phẫu thuật

Phương

pháp điều trị

Tổn thương nhỏ thành bên (N = 27)

Tổn thương lớn thành bên (N = 6)

Tổn thương tận hoặc mất đoạn (N = 4)

Bảo tồn

(N=15)

12 tốt

(92,31%)

1 khá (7,69%)

1 tốt (6,67%)

1 khá (6,67%)

1 khá (7,69%)

Phẫu

thuật

(N=19)

6 tốt (66,7%)

1 khá (11,1%)

2 chết (22,2%)

3 tốt (60%)

1 khá (20%)

1 chết (20%)

4 tốt (80%)

1 khá (20%)

ERCP là can thiệp ưu tiên trong điều trị các thương tổn nhỏ thành bên đường mật ngoài gan (p=0,008)

Khảo sát rò mật trong cắt túi mật nội soi

Gặp nhiều nhất sau cắt túi mật nội soi: 33 bn

Chỉ khảo sát được 8 tr/h đầy đủ thông tin

Thời gian mổ trung bình 140 phút (60-280)

Tất cả các tr/h đều được ghi nhận là mổ khó

Cách xử lý ống túi mật trong các ca CTMNS: clip: 2 bn, cột 1 nơ chỉ: 3 bn, cột

Sau cắt túi mật

mở (N = 14)

Bảo tồn

(N = 10)

5 tốt (100%)

2 tốt (40%)

1 khá (20%)

1 nặng (20%)

1 không ghi nhận

ES (N =

8)

4 tốt (80%)

1 không ghi nhận

2 tốt (66,67%)

1 không ghi nhận

ERS (N =

15)

7 tốt (53,85%)

1 khá (7,69%)

5 không ghi nhận

2 tốt

Phẫu

thuật (N = 14)

6 tốt (60%)

1 nặng (10%)

3 tốt (75%)

1 khá (25%)

3 không ghi nhận

BÀN LUẬN

Chúng tôi nhận thấy rằng rò mật xảy ra nhiều nhất sau mổ chấn thương bụng

có tổn thương gan (mổ khâu gan, khâu tổn thương đường mật, cắt gan không điển hình phần gan bị giập nát…) và sau mổ cắt túi mật nội soi, kế đến là mổ cắt túi mật

mở Dương Phước Hưng và Hồ văn Hải (2001) cũng cho kết quả tương tự

Thời gian lành rò mật được cải thiện so với khảo sát của 5 năm trước Có thể do tình hình chẩn đoán và điều trị ngày càng được nâng cao, với sự tham gia hoạt động của chẩn đoán hình ảnh (chụp đường mật xuyên gan qua da- PTC, chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng - ERCP, chụp cộng hưởng từ đường mật - MRCP, tạo hình đường mật trên CT scan - Multislice…), các thủ thuật giải

áp đường mật có hoặc không kết hợp với điều trị (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD), đặt ống thông mũi mật, cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (ES), đặt nòng đường mật qua ERCP (ERS) hay qua da, nong cơ vòng Oddi hay đường mật chít hẹp qua ERCP …) Hơn nữa, có sự cải thiện đáng kể về tổ chức và thực hiện chẩn đoán, điều trị nhanh gọn của các đơn vị cấp cứu, nội soi, chuyên khoa…

Tổn thương sau cắt túi mật thường gặp nhất là do giới hạn không rõ ràng giữa ống mật chủ và ống túi mật, kết quả là ống mật chủ bị cắt đứt hoàn toàn, nhưng thường gặp hơn là đường mật bị tổn thương một phần Kéo mạnh túi mật

mà không chú ý làm căng chỗ nối ống túi mật và ống gan chung có thể làm một phần ống gan chung bị clip phải, gây hẹp đường mật dần dần Bỏng do dốt điện hay kéo xé rách ống gan chung cũng thường gặp Rò mỏm cắt túi mật do clip kim loại đè ép gây hoại tử cũng có thể xảy ra (Branum và cộng sự 1993) Một dị dạng đường mật không được nhận biết, trong trường hợp đặc biệt như là trường hợp tồn tại ống nối trực tiếp từ ống gan phải xuống túi mật  có thể tổn thương ống này trong phẫu thuật Rò mật cũng có thể xảy ra từ các ống mật nhỏ ở giường túi mật, thường xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ và tự khỏi(Error! Reference source not found.), hoặc do những thương tổn làm tắc đường mật không phát hiện được trước và trong

mổ (sỏi ống mật chủ, chít hẹp Oddi…)

Marks(Error! Reference source not found.) trong một thí nghiệm ở 14 con chó được

mở bụng cắt túi mật không cột cổ túi mật, chia làm 3 nhóm: nhóm 1: nhóm chứng, nhóm 2: cắt cơ vòng Oddi và nhóm 3: đặt nòng đường mật Qua khảo sát dịch tụ ổ

bụng (tất cả đều được đặt một ống dẫn lưu cạnh mỏm cắt túi mật để kiểm soát dịch

mật rò) người ta thấy rằng: nhóm 3 không có trường hợp nào tụ dịch, nhóm 2 có 25% và nhóm 1 có 80% tụ dịch trong ổ bụng Tác giả kết luận cắt cơ vòng Oddi

kèm đặt nòng đường mật có ý nghĩa hơn trong việc rút ngắn thời gian rò mật so với cắt cơ vòng Oddi đơn thuần Sau đây là một bệnh án minh họa

Bệnh án

Một bệnh nhân nam 21 tuổi, bị chấn thương vỡ gan phải nặng phức tạp, được phẫu thuật cắt gần hết gan phải, sau mổ rò mật cung lượng cao 500ml/ngày

và khạc ra mật, sau mổ 8 ngày BN được làm ERCP cắt cơ vòng nhưng lượng dịch

rò hàng ngày vẫn không giảm BN được mổ lại lần hai sau 7 ngày, thấy họai tử cơ hòanh và được dẫn lưu, sau mổ tiếp tục khạc ra mật, lượng mật rò hàng ngày không giảm Sau 7 ngày được làm lại ERCP lần 2 đặt stent 10F vào đường mật, sau 1 ngày dịch rò giảm nhanh chóng từ 500ml xuống 100ml/ngày, sau 5 ngày hết

rò và xuất viện Như vậy, cắt cơ vòng Oddi, mặc dù làm giảm kháng lực của cơ

vòng, nhưng không đủ sức làm lành được mật rò từ mặt cắt gan phải và từ chỗ gan họai tử thông qua cơ hòanh lên phổi Chỉ đến khi đặt được 1 stent 10F với đầu stent lên cao gần sát chỗ rò thì lượng dịch mật rò mới giảm nhanh chóng Trường hợp này cũng cho thấy ERCP giúp tránh được những khó khăn khi phẫu thuật, vì bệnh nhân đã được mổ lại lần II nhưng phẫu thuật viên đã thất bại trong việc khâu lại chỗ rò mật từ mặt cắt gan phải, cũng như không thể xử trí được chỗ rò mật lên phổi trái vì cơ hòanh bị họai tử và dính rất chặt vào phần gan trái còn lại

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp rò từ tổn thương bên nhỏ trên đường mật ngoài gan thì đặt stent qua ERCP (ERS) có kết quả rất tốt

Những tổn thương gián đoạn đường mật ngoài gan thì cắt cơ vòng qua ERCP (ES) hoặc đặt stent sau cắt cơ vòng (ERS) không hiệu quả, phẫu thuật là

cần thiết Tuy nhiên mổ lại những trường hợp bị rò mật là không đơn giản, nhất là nếu mổ cấp cứu, khi mà ống mật chủ, ống gan chung mủn và ruột non bị phù nề và nhiễm trùng nặng, khiến khâu nối ống gan chung với ruột non dễ bị xì đưa đến rò tái phát, có thể đưa đến xơ hẹp đường mật về sau Đó là chưa kễ một số trường hợp khi mổ lại không thể xác định được đâu là chỗ bị rò, do đó chỉ có thể xử trí tạm bợ bằng cách đặt ống dẫn lưu dưới gan, đưa đến rò dai dẳng hoặc viêm phúc mạc Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật nối ống mật chủ và hỗng tràng chiếm ưu thế hơn các phẫu thuật khác, điều nầy cũng phù hợp với y văn Thực vậy, theo tác giả Sherman, Shaked(Error! Reference source not found.), trong rò mật do tổn thương lớn đường mật ngoài gan, hầu hết các trung tâm có kinh nghiệm khi phẫu thuật thường áp dụng phương pháp nối ống gan chung– hỗng tràng hay nối ống mật chủ- hỗng tràng theo kiễu Roux-en-Y và thấy rằng biến chứng hẹp miệng nối ít xảy ra hơn là kiễu khâu nối tận- tận đường mật bị đứt với ống T làm nòng(Error! Reference source not

Chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp dựa vào nguyên nhân rò mật, vị trí, mức độ tổn thương: ES, ERS có kết quả tốt cho các tổn thương nhỏ đường mật ngoài

gan, đặc biệt là rò mật sau CTMNS Phẫu thuật tốt cho các trường hợp tổn thương lớn đường mật ngoài gan, gián đoạn đường mật, bục miệng nối mật ruột và thường áp dụng nối ống mật chủ hay ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y