RÒ TỤY SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỤY TẠNG TÓM TẮT Mục tiêu: Rò tụy sau phẫu thuật trên bệnh lý của tụy là biến chứng thường gặp nhất, làm kéo dài thời gian nằm viện, gây tốn kém cho BN v
Trang 1RÒ TỤY SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỤY TẠNG
TÓM TẮT
Mục tiêu: Rò tụy sau phẫu thuật trên bệnh lý của tụy là biến chứng thường
gặp nhất, làm kéo dài thời gian nằm viện, gây tốn kém cho BN và để lại di chứng Mặc dù có nhiều tiến bộ về hồi sức trước mổ, cải tiến kỹ thuật mổ tuy nhiên tỉ lệ rò tụy vẫn còn cao Nghiên cứu nhằm nêu tỉ lệ rò tụy trên một số phẫu thuật thường thực hiện trên tụy, cách xử trí và làm giảm tỉ lệ biến chứng này
Phương pháp- Kết quả: PP hồi cứu trên BN đã được mổ bệnh lý tụy tại BV
Bình Dân trong 10 năm từ 1/1998 đến 12/2007 Rò tụy được xác định theo tiêu chuẩn của nhóm quốc tế nghiên cứu về rò tụy Chúng tôi đã PT cho 270 BN, gồm 142 nam,
128 nữ, tuổi trung bình 40,75 Các PT thực hiện ở bệnh lý tụy là ung thư tụy, u quanh nhú Vater, u lành tụy, u nội tiết, nang tụy, viêm tụy mãn Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng, ở nhóm ung thư quanh nhú có hội chứng vàng da tắc mật, ở nhóm u thân-đuôi tụy triệu chứng lâm sàng là đau thượng vị và hạ sườn T; dựa trên xét nghiệm sinh hóa-miễn dịch và quan trọng nhất là hình ảnh học, chụp cắt lớp và nội soi D2 cho chẩn đoán xác định u tụy và u Vater Giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán bệnh lý Phẫu thuật thực hiện gồm có: PT Whipple 98 TH, cắt thân-đuôi tụy 73 TH, nối nang-tiêu hóa 58 TH, nối ống Wirsung-hỗng tràng 41 TH Các biến chứng sau mổ gồm có
Trang 2rò tụy 20 TH, chậm thoát lưu dạ dày 4 TH, chảy máu 3 TH, áp xe ổ bụng 3 TH, xuất huyết tiêu hóa 2 TH, rò mật 2 TH, nhiễm trùng vết mổ 12 TH Rò tụy sau PT Whipple là 8/98 TH (8,16%); sau cắt thân-đuôi tụy 12/73TH (16,44%); nối nang tụy-tiêu hóa và nối ống tụy-tụy-tiêu hóa không có dò tụy Rò tụy ở nhóm cắt thân-đuôi tụy cao hơn ở nhóm PT Whipple tuy nhiên hậu phẫu của nhóm cắt thân-đuôi tụy nhẹ nhàng hơn, không có tử vong và thời gian nằm viện có ngắn hơn 19,4 ngày so với 45 ngày (khác biệt có ý nghĩa) Nhóm PT Whipple có 4/8 TH phải mổ lại, nhóm cắt thân-đuôi tụy chỉ điều trị bảo tồn và không có tử vong Đối với rò tụy lượng thấp điều trị bằng octreotide có giảm nhanh hơn lượng dịch rò, còn rò dịch tụy lượng lớn thì octreotide chưa thấy rõ hiệu quả Tử vong có 4 TH
Kết luận: Rò tụy sau PT cắt tụy là 11,7%, rò tụy xảy ra nhiều hơn sau cắt thân
đuôi tụy so với PT Whipple (16,44% so 8,16%) Rò tụy sau PT Whipple là nặng khi cần phải mổ lại sớm (50%) và phải cắt bỏ nhiều mô tụy và dẫn lưu; rò tụy ở nhóm cắt thân-đuôi tụy điều trị nội có kết quả Để giảm tỉ lệ rò tụy BS PT cần có nhiều kinh nghiệm trong PT tụy và có kỹ thuật tốt
ABSTRACT
POSTOPERATIVE PANCREATIC FISTULAS AFTER PANCREATIC SURGERY
Nguyen Cao Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No
3 - 2008: 75 – 80
Trang 3Purpose: Pancreatic fistulas are the most common complications after
operations of the diseases of the pancreas, which prolong hospital stays, increase treatment cost and let morbidities Although there are many progresses in anesthesiology, pre-op care and improvement of techniques, the fistula rate is still high The purpose of our study is to determine the fistula rate of the common pancreas operations, management and reducing the rate of this complications
Methods and Results: The retrospective study on patients with surgical
pancreatic diseases operated at Binh Dan hospital in 10 years from Jan.1998 to Dec.2007 Pancreatic fistulas (PF) are determined by the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) We operated 270 patients with 142 males and 128 females The mean age is 40.75 The diseases of the pancreas are pancreatic cancer, periampullary cancer, benign tumors, endocrine tumors, cysts and chronic pancreatitis The diagnosis depends on clinical examination, with the obstructive jaundice in periampullary cancer group and epigastric-left upper quadrant pain in group with tumors of the body and tail of the panreas; on biochemistry and immunology tests; and the most important is imaging study such as US, CT, MRCP Finally anapathology gives the diagnosis The operations performed as pancreaticoduodenectomy 98 cases, resection of the body and tail of the pancreas 73 cases, cysto-GE anastomosis 58 cases, Wirsungo-jejunostomy 41 cases The post-op complications are: pancreatic fistulas 20 cases, delayed gastric emtying 4 cases, hemorrage 3 cases, intra-abdominal abscesses 3 cases, GE hemorrage 2 cases, biliary
Trang 4fistula 2 cases and wound infections 12 cases PF after proximal pancreatectomy (Whipple operation) is 8.16% (8/98); after distal pancreatectomy (resection of the body and tail of the pancreas) is 16.44% (12/73) There are no fistulas after cysto-GE anastomosis and wirsungo-jejunostomy The rate of PF in distal pancreatectomy is higher than in proximal pancreatectomy But the former group has better post-op period than in the latter group, without mortality and the hospital stays is shortter with 19.4 days as compare with 45 days In the proximal pancreatectomy group, 4/8 cases had been re-operated with mortality in 4 cases but in the distal pancreatectomy group
we do the conservative treament without mortality For low-volume PF, octreotide helps to reduce the PF volume but in high-volume PF octreotide shows any benefits
Conclusion: Pancreatic fistulas after pancreatic resection is 11.7% PF occurs
more often after distal pancreatectomy than proximal pancreatectomy, 16.44% and 8.16% In the former group, only conservative treatment is needed, while in the latter group PF is clinical relevance and 50% had been operated with resection the pancreatic remnant and drainage To reduce the PF rate, the surgeons should be expert
in pancreatic surgery and working in the high volume center
Trang 5
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò tụy sau mổ là biến chứng quan trọng thường gặp sau phẫu thuật (PT) trên
tụy, nhất là sau PT cắt tá-tụy (PT Whipple), mặc dù có những tiến bộ về gây mê hồi sức và cải tiến kỹ thuật, rò tụy vẫn có tỉ lệ cao thay đổi từ 2-20% Tỉ lệ rò tụy thay đổi theo PT cắt tụy gần, cắt tụy xa, nối nang tụy, nối ống tụy-tiêu hóa … Trong điều trị dựa vào phân loại rò tụy, rò tụy nhẹ có thể tự hồi phục nhưng rò tụy nặng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân (BN) cần phải điều trị tích cực hoặc can thiệp PT lại; điều này làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và còn để lại di chứng cho
BN
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm nêu tỉ lệ rò tụy trên một số phẫu thuật thường thực hiện trên tụy, cách xử trí và làm giảm tỉ lệ biến chứng này
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
BN được phẫu thuật bệnh lý tụy tạng gồm PT Whipple, cắt u thân-đuôi tụy, nối nang tụy-tiêu hóa, nối ống tụy-hỗng tràng
Phương pháp:
Là nghiên cứu hồi cứu
Trang 6BN được chia làm 4 nhóm như sau
1 Nhóm cắt tụy gần (proximal pancreatectomy) hay cắt tá-tụy (PT Whipple): mặt cắt tụy được nối kiểu tụy-hỗng tràng (nối tận-bện hay nối tận-tận) hay nối tụy-dạ dày Nối 2 lớp, lớp trong bằng vicryl 3-0 và lớp ngoài bằng silk 3-0 Tất cả các TH cắt tụy gần đều được đặt dẫn lưu cạnh miệng nối tụy-tiêu hóa ra ngoài thành bụng
2 Nhóm cắt tụy xa (distal pancreatectomy): mặt cắt tụy đều được may kín 2 lớp bằng silk 2-0 hay 3-0 Hầu hết TH đều được đặt dẫn lưu cạnh mặt cắt tụy ra ngoài thành bụng
3 Nhóm nối nang tụy-hỗng tràng hay nang-dạ dày: thường nối 2 lớp bằng vicryl 3-0 cho lớp trong và silk 3-0 cho lớp ngoài Sau này một số TH được phẫu thuật nội soi (PTNS) nối nang-dạ dày Hầu hết không có đặt dẫn lưu sau mổ
4 Nhóm nối ống tụy-hỗng tràng (PT Puestow): thường nối 2 lớp bằng vicryl 3-0 cho lớp trong và silk 3-0 cho lớp ngoài Một số TH có đặt dẫn lưu sau mổ
BN được theo rõi sau mổ phát hiện rò tụy theo dịch ra dẫn lưu, nồng độ amylase, tình trạng chung của BN, ổ bụng và các biến chứng khác
Rò tụy được định nghĩa theo nhóm nghiên cứu quốc tế về rò tụy (ISGPF: International Study Group of Pancreatic Fistula)(2,10) như sau: Rò tụy là sự thông nối bất thường giữa niêm mạc ống tụy với bề mặt niêm mạc khác chứa dịch từ tụy có
Trang 7nồng độ enzyme cao Rò tụy là dịch đo lường được từ ngày hậu phẫu thứ 3 và có lượng amylase cao gấp 3 lần nồng độ ở huyết thanh
Rò tụy được chia là 3 mức độ như sau:
Độ A: rò tụy nhẹ, không có triệu chứng, dịch ra dẫn luu Không cần điều trị đặc hiệu
Độ B: rò tụy có triệu chứng, BN có thể than đau bụng, sốt, buồn nôn…cần được đánh giá và điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh
Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực BN thường trong tình trạng nặng, dễ nhiễm trùng, suy cơ quan và có thể bị đe dọa tính mạng Một số TH cần can thiệp PT như cắt bỏ gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy …
Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS
Ghi nhận và phân tích các biến chứng
Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn
Kết quả điều trị
Thời gian nằm viện
Thống kê so sánh giữa nhóm dò tụy nặng và nhóm nhẹ, có triệu chứng
Trang 8KẾT QUẢ
Trong thời gian 10 năm từ 1/1998 đến 12/2007 chúng tôi đã PT các bệnh lý
về tụy cho 270 BN
Giới Nam 142, Nữ 128
Tuổi từ (16-78), tuổi trung bình: 40,75
Bệnh cảnh lâm sàng:
BN ung thư đầu tụy, ung thư quanh nhú hầu hết có hội chứng vàng da tắc mật
BN có u thân đuôi tụy thường có triệu chứng đau thượng vị, hạ sườn trái
BN có nang tụy thường sau viêm tụy cấp do rượu
BN viêm tụy mãn có dãn ống Wirsung do sỏi hầu hết ở BN nam là do uống rượu và ở BN nữ thường là trẻ tuổi và vô căn
BN có u nội tiết tụy (insulinoma) có hội chứng giảm đường huyết điển hình
Chẩn đoán hình ảnh xác định chẩn đoán trước mổ:
Trang 9- Siêu âm cho hình ảnh u đầu, thân, đuôi tụy trong 60% TH Hình ảnh nang tụy, hình ảnh dãn ống Wirsung trong viêm tụy mãn trong 93% TH Hình ảnh insulinoma trong 40% TH
- CT scan: cho hình ảnh u đầu thân tụy trong 75% TH Hình ảnh nang tụy và dãn ống Wirsung trong 100% TH Hình ảnh insulinoma trong 75 % TH
- Nội soi tá tràng-sinh thiết xác định ung thư nhú Vater trong 90% TH
Các PT thực hiện là: cắt tá tụy (PT Whipple) 98 TH; cắt thân-đuôi tụy 73 TH Nối nang-tiêu hóa 58 TH Nối ống Wirsung-hỗng tràng 41 TH
- Các biến chứng sau mổ gồm có rò tụy 20 TH, chậm thoát lưu dạ dày 4 TH, chảy máu 3 TH, áp xe ổ bụng 3 TH, xuất huyết tiêu hóa 2 TH, rò mật 2 TH, nhiễm trùng vết mổ 12 TH
- Có 20 TH rò tụy Rò tụy sau PT Whipple là 8/98 TH (8,16%); sau cắt thân-đuôi tụy 12/73TH (16,44%); nối nang tụy-tiêu hóa và nối ống tụy-tiêu hóa không có
rò tụy
- Rò sau cắt tụy gần gồm: 8 TH, có 4 TH rò độ B và 4 TH rò độ C Có 5 TH nối tụy-hỗng tràng và 3 TH nối tụy-dạ dày 4 TH rò nặng phải mổ lại 1 TH may lại nối tụy-hỗng tràng và dẫn lưu lại quanh tụy, 3 TH cắt bỏ miệng nối, cắt bỏ nhiều mô tụy và may bít tụy, dẫn lưu
Trang 10- Rò sau cắt thân đuôi tụy có 12 TH, có 7 TH rò độ A và 5 TH rò độ B Tất cả
12 TH trên đều được điều trị nâng đỡ với dịnh truyền, kháng sinh Không có TH nào phải mổ lại
- Thời gian nằm viện trung bình cho nhóm rò tụy nặng độ C là 45 ngày, và cho nhóm rò tụy vừa (độ B) là 19,4 ngày
- Có 4/4 TH rò độ C và 4/9 TH rò độ B có sử dụng thuốc nhóm sandostatin hay octreotide Ở nhóm rò độ C, lượng dịch rò không thấy thay đổi, 4 TH này đều phải mổ lại Nhóm rò độ B có 4 TH thấy lượng dịch rò có giảm so với nhóm 5 TH không dùng thuốc, nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa
Trong nhóm cắt tụy xa không có tử vong Nhóm cắt tụy gần có 4 TH tử vong; có 2 TH tử vong liên quan rò tụy, và 2 TH do nguyên nhân khác
BÀN LUẬN
- Rò tụy cũng như độ nặng của rò sau cắt tá tụy đã được báo cáo nhiều, nhưng
ít có báo cáo về rò tụy sau cắt tụy xa hay cắt tụy giữa (nghiên cứu chúng tôi không có) Lillemoe có tỉ lệ rò tụy xa thấp là 5%(Error! Reference source not found.)
- Trong nghiên cứu tỉ lệ rò tụy sau cắt tá-tụy và cắt tụy xa là 11,7% Không có
rò sau PT nối nang tụy hay ống tụy tiêu hóa Rò tụy sau cắt tụy xa chiếm tỉ lệ 16,44%
có cao hơn nhóm cắt tụy gần 8,16% (sự khác biệt có ý nghĩa) như vậy rò tụy có liên quan đến kiểu cắt tụy và có nối mặt cắt tụy-tiêu hóa, như ở nhóm cắt tụy xa mặt cắt
Trang 11tụy được khâu kín ít nhất 2 lớp mà không có nối tụy-tiêu hóa và ở cắt tụy gần có nhiều kiểu nối tụy-tiêu hóa
- Rò tụy ở nhóm cắt tụy xa thường nhẹ là độ A và B, so với nhóm cắt tụy gần thường nặng hơn là độ B và C, nên chỉ cần điều trị bảo tồn và thời gian nằm viện sau
mổ có ngắn hơn là 19,4 ngày so với 45 ngày ở nhóm cắt tụy gần (sự khác biệt có ý nghĩa) và không có tử vong, như vậy rò tụy sau nối tụy tiêu hóa ảnh hưởng đến hậu phẫu nặng hơn nhóm khác
- Rò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32 %(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
chúng tôi là 8/98 (8,16%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi Trong phẫu thuật cắt tá- tụy, mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng tràng hay dạ dày và tỉ lệ rò tụy của 2 phương pháp này không khác biệt Hai yếu tố nguy cơ độc lập của rò tụy là kích thước ống tụy và cấu tạo mô tụy(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Nghiên cứu của Yang(Error! Reference source not found.) cho thấy kích thước ống tụy <3mm và chủ mô tụy mềm có tỉ lệ rò tụy cao hơn (38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94 %); nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ rò ít hơn nối tụy-tiêu hóa (6,25% so với 19,6%)(22) Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy-hỗng tràng sử dụng kính phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ rò tụy 4,2% ít hơn sử dụng kính phóng đại 2,5 lần là 23%(Error! Reference source not found.) Cheng Q(Error! Reference source not found.) nối tụy-hỗng tràng tận- bên rò ít hơn nối tụy-hỗng tràng bên-bên Thời gian sau này chúng tôi thực hiện nối tụy-hỗng tràng tận-bên và chì có 1/ 20 TH rò tụy nhẹ điều trị bảo tồn ngắn ngày
Trang 12Những trường hợp mô tụy mềm bở và ống tụy nhỏ, chúng tôi thực hiện nối mỏm tụy vào mặt sau dạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy Trước năm 1999, chúng tôi thường áp dụng kỹ thuật nối ống tụy-hỗng tràng có tỉ lệ dò là 10%(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.)
Điều trị rò tụy chủ yếu là bảo tồn Aranka(Error! Reference source not found.) 58% rò tụy được điều trị bảo tồn gồm nhịn ăn, ăn kiêng, 40% nuôi bằng đường tĩnh mạch và
mổ lại chỉ có 1,6% Tuy nhiên có ý kiến khác điều trị rò tụy bằng cách phát hiện sớm, điều trị nâng đỡ tích cực và mổ lại trong TH rò nặng có kèm biến chứng ổ bụng bằng cách cắt thêm tụy và dẫn lưu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,
Error! Reference source not found.)
Điều trị rò tụy bằng octreotide cho thấy không có khác biệt về kết quả giữa nhóm có dùng và nhóm không dùng(Error! Reference source not found.) Ngoài ra còn dùng octreotide sau mổ phòng ngừa rò tụy, tuy nhiên kết quả chưa khác biệt trong nhóm rò
độ B và C, có giảm tỉ lệ rò trong nhóm độ A
- Trong PT Whipple có nhiều PP nối mõm tụy còn lại với ống tiêu hóa để giảm tỉ lệ rò tụy như nối hỗng tràng (tận-tận, tận-bên, may vùi…), nối ống tụy-hỗng tràng (có hay không đặt stent), nối tụy-dạ dày, hoặc cắt bỏ gần hết tụy, sử dụng dây chằng tròn của gan để tăng cường miệng nối tụy-tiêu hóa(Error! Reference source not
found.)
, may kín ống tụy, dùng keo sinh học, dùng kính phóng đại để nối… tuy nhiên
cơ chế rò tụy là do enterokinase hoạt hóa các enzymes tiêu hủy proteine của dịch tụy