Bài viết nghiên cứu mô tả lâm sàng trên 12 bệnh nhân liệt mặt do tổn thương thần kinh mặt được điều trị phẫu thuật, 7 bệnh nhân chuyển thần kinh cơ cắn trực tiếp vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt, 5 bệnh nhân chuyển thần kinh cơ cắn vận động vạt cơ thon tự do.
ỨNG DỤNG THẦN KINH CƠ CẮN TRONG ĐIỀU TRỊ LIỆT MẶT: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, Nguyễn Hồng Hà Khoa Tạo hình-Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức, 40 Tràng Thi - HN Email: drbuimaianh@gmail.com Ngày nhận: 20 - - 2013 Ngày phản biện: 20 - -2013 Ngày in: 06 - - 2013 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu điều trị liệt mặt phẫu thuật chuyển thần kinh bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu 12 bệnh nhân (BN) liệt mặt tổn thương thần kinh mặt điều trị phẫu thuật, BN chuyển thần kinh cắn trực tiếp vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt, BN chuyển thần kinh cắn vận động vạt thon tự Kết quả: Tất BN khám lại cho kết tốt Thời gian theo dõi sau mổ tháng Không có biến chứng nghiêm trọng ghi nhận Kết luận: Ứng dụng thần kinh cắn nguồn thần kinh vận động BN liệt thần kinh VII cho kết tốt mặt chức thẩm mỹ, đồng thời biến cố bất lợi nơi cho thần kinh Từ khóa: Liệt thần kinh VII, liệt mặt, thần kinh cắn, facial palsy FACIAL REANIMATION WITH MASSETERIC NERVE: PRELIMINARY RESULTS AT VIET DUC HOSPITAL Bui Mai Anh, Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha, Viet Duc University hospiatl ABSTRACT Objective: To evaluate the preliminary out comes of surgical treatment using the Masseter-to-Facial Nerve Transfer at Viet Duc University hospital Materials and method: Prospective observational clinical study of patients underwent masseteric nerve - facial nerve transfer, and patients using masseteric nerve transfers to motor nerve of the gracilis muscle Results: All patients have been followed up at least months with good results Conclusion: Using masseteric nerve in the treatment of facial paralysis is predictable and valuable method in both functional and aesthetic outcome The function of the donor site was not affected Keywords: Facial paralysis, masseteric nerve, gracilis muscle free transfer ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt vận động mặt làm giảm biểu tình cảm khn mặt, tình trạng khơng ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ mà khiếm khuyết mặt chức khuôn mặt giao tiếp, sinh hoạt Việc điều trị liệt dây thần kinh mặt phối hợp nhiều chuyên khoa khác thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật , đồng thời phụ thuộc vào thời gian liệt bệnh nhân Theo nghiên cứu trước cho thấy với tổn thương thần kinh năm việc can thiệp phẫu thuật trực tiếp vào dây thần kinh mặt nối lại dây thần kinh mặt hay chuyển thần kinh thích hợp, trường hợp tổn thương năm cần chuyển có nối thần kinh vận động tổn thương không hồi phục hệ thống bám da mặt [1, 2] Với bệnh nhân liệt dây thần kinh số 7, khuyết điểm mặt rõ ràng mắt miệng Ở nghiên cứu này, đặt vấn đề điều trị liệt nhánh Phản biện khoa học: GS TS Đỗ Đức Vân, GS TS Nguyễn Việt Tiến 27 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 miệng bệnh nhân liệt dây thần kinh mặt, có nhiều lựa chọn cho việc chuyển thần kinh sử dụng dây thần kinh hạ thiệt, dây thần kinh lưỡi, dây thần kinh sống phụ, hay ghép dây thần kinh xuyên mặt [1] Năm 1989, Zuker Manteklow nhận thấy nhánh vận động dây thần kinh số V nguồn sợi trực tiếp nối với dây thần kinh vận động thon ghép điều trị hội chứng Moebius [2] Đến năm 2004, Luis cộng báo cáo thành công ca lâm sàng chuyển thần kinh cắn điều trị liệt mặt [3] Ở Việt Nam, có số thông báo điều trị liệt mặt chuyển vạt thon có ghép thần kinh vận động chưa có tác giả báo cáo ứng dụng dây thần kinh cắn [4] Tại Bệnh viện Việt Đức, tiến hành chuyển thần kinh cắn trực tiếp cho 07 bệnh nhân chuyển nối vào nhánh vận động thon cho 05 bệnh nhân liệt dây thần kinh VII, bước đầu có kết đáng khích lệ Đối tượng phương pháp Tổng số 12 bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tôi, điều trị Bệnh viện Việt Đức từ năm 2009 đến năm 2012 Sáu bệnh nhân có thời gian bị liệt 02 năm, 06 trường hợp năm có bệnh nhân 25 tháng Nguyên nhân liệt dây thần kinh mặt bao gồm sau mổ lấy u neurinome dây VIII, liệt sau chấn thương liệt mặt từ nhỏ không rõ nguyên nhân Bệnh nhân chia làm nhóm: nhóm chuyển thần kinh trực tiếp (07 bệnh nhân) nhóm chuyển thon tự (05 bệnh nhân) Chỉ định điều trị phụ thuộc vào thời gian liệt dây thần kinh VII (bảng 1) [2] Bảng 1: Thời gian liệt định điều trị Liệt TK VII cấp tính (≤ 03 tuần) - Giải áp dây TK mặt: + Giải phóng dây TK xương chũm + Giải phóng dây TK mê đạo xương - Sửa chữa dây thần kinh: + Nối trực tiếp + Ghép đoạn thần kinh Liệt dây VII bán cấp (3 tuần đến 02 năm) Liệt dây TK VII (> năm) - Ghép TK xuyên mặt - Chuyển thần kinh: + Thần kinh hạ thiệt + Thần kinh cắn + Thần kinh sống phụ - Chuyển chỗ: + Cơ thái dương + Cơ cắn + Cơ nhị thân - Chuyển tự do: + Cơ thon + Cơ lưng to + Cơ ngực bé Chúng tơi tiến hành rạch da theo đường căng da mặt trước nắp tai bên liệt Phẫu tích lớp da đến giới hạn trước cắn Tìm nhánh miệng dây thần kinh mặt Xác định nhánh thần kinh cắn nằm lớp sâu cắn, phía cung tiếp gò má Thần kinh cắn nối tận tận với nhánh miệng thần kinh mặt với trường hợp liệt năm nối tận tận với nhánh vận động vạt thon tự với trường hợp liệt năm Có bệnh nhân đặc biệt, có thời gian liệt năm 25 tháng, không chuyển thon tự mà tiến hành ghép thần kinh xuyên mặt từ bên lành phối hợp với chuyển thần kinh cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt Các bệnh nhân theo dõi nội trú viện ngày, hướng dẫn tập phục hồi chức sau phẫu thuật tháng Theo dõi sau mổ vận động góc mép định kỳ 1; 3; tháng sau phẫu thuật 28 KẾT QUẢ Trên tổng số 12 trường hợp phẫu thuật, 07 trường hợp chuyển thần kinh trực tiếp, 05 trường hợp chuyển thon tự do, 11/12 ca có dấu hiệu vận động co góc mép Thời gian phẫu thuật trung bình 04 với nhóm chuyển thần kinh trực tiếp 07 với nhóm chuyển thon tự Nhóm chuyển thần kinh cắn trực tiếp: tất bệnh nhân co góc mép, trường hợp thấy dấu hiệu vận động sớm tháng sau phẫu thuật Nhóm chuyển thon vi phẫu: bệnh nhân không quay lại khám chưa liên lạc sau phẫu thuật, 04 bệnh nhân cịn lại co góc mép, trường hợp vận động sớm 2,5 tháng sau phẫu thuật Không có biến chứng nhiễm trùng hay tắc mạch hoại tử vạt sau phẫu thuật Một trường hợp chảy máu vết mổ ngày đầu sau mổ, theo dõi điều trị bảo tồn ổn định dưới đường dọc 1/3 sau Khoảng cách gần tính từ điểm góc hàm đến thần kinh cắn 32±4.1 mm Mối liên hệ thần kinh động mạch cắn: 69.6 % thần kinh chạy ngang qua động mạch, 30,4 % thần kinh chạy không ngang qua động mạch [6] Những đặc điểm vị trí chiều dài dây thần kinh hồn tồn thích hợp nối với nhánh miệng thần kinh mặt bên [7] Một số tác giả báo cáo việc nối thần kinh cắn với nhánh gò má dây số VII, kết bệnh nhân cắn chặt khơng góc mép hoạt động mà mắt bị nhắm theo [3,8] Do vậy, nghiên cứu nối thần kinh cắn với nhánh miệng bệnh nhân Kết cho thấy bệnh nhân vận động góc mép cắn chặt Hình 1: BN nam, 45 tuổi, liệt mặt phải sau mổ u dây thần kinh VIII tháng Hình ảnh trước phẫu thuật tĩnh vận động (Ảnh A-B) Sau phẫu thuật chuyển thần kinh cắn trực tiếp nối với nhánh miệng thần kinh mặt tư tương ứng (Ảnh C-D) BÀN LUẬN Sử dụng nhánh dây thần kinh khác nguồn vận động nhằm phục hồi phần chức thần kinh mặt trường hợp liệt mặt báo cáo nhiều y văn Các nguồn thần kinh bao gồm thần kinh hạ thiệt, thần kinh tủy sống phụ… thường sử dụng lâm sàng [1] Mặc dù thần kinh cắn ứng dụng sau nhờ ưu điểm vượt trội, ngày sử dụng nghiên cứu nhiều Trong nhiều năm, việc chuyển thần kinh áp dụng với thần kinh hạ thiệt, nhiên việc chuyển thần kinh có hạn chế định như: teo nửa lưỡi, co giật nửa mặt, nói ngọng… Trong đó, theo nghiên cứu Coomb, việc chuyển thần kinh cắn không ảnh hưởng đến chức quan trọng việc nhai, cắn bệnh nhân [6] Năm 2004, Kun Hwang cộng nghiên cứu giải phẫu dây thần kinh cắn 48 xác đưa mốc giải phẫu dây thần kinh Dây thần kinh cắn nhánh dây thần kinh số V hay dây thần kinh hàm dưới, chạy trước - dưới, chia thành 02 nhánh nằm lớp sâu cắn Thần kinh nằm vị trí 33±5.6 mm tính từ giới hạn cắn đường dọc 1/3 trước cắn 47±5.5 từ giới hạn Hầu hết tác giả thống phác đồ điều trị trình bày bảng Tuy nhiên, có trường hợp đặc biệt nhóm 07 bệnh nhân chúng tơi nối trực tiếp thần kinh cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt, thời gian bị liệt lớn 02 năm 25 tháng, không lựa chọn chuyển mà định phẫu thuật hai thì: ghép thần kinh xuyên mặt hai chuyển tự sau tháng Trong phẫu thuật đặt thần kinh xuyên mặt từ bên lành, thời gian liệt mặt 25 tháng đường rạch da, tiến hành chuyển nối đồng thời thần kinh cắn vào nhánh miệng thần kinh mặt bên liệt Sau phẫu thuật 04 tháng, bệnh nhân cử động góc mép cắn chặt Chúng tơi khơng cần tiến hành phẫu thuật hai chuyển thon tự nối vào nhánh thần kinh xuyên mặt đặt sẵn Như với bệnh nhân thời gian định cho việc chuyển thần kinh có kết tốt Cần có nghiên cứu xem định chuyển thần kinh trực tiếp có giá trị với thời gian liệt tối đa bao lâu? Việc tập phục hồi chức quan trọng, giai đoạn bệnh nhân có khóe miệng cân hai bên trạng thái tĩnh cười cắn chặt răng, khóe miệng không cân há miệng Chúng hướng dẫn người bệnh tập luyện thời điểm tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân hướng dẫn nghĩ sử dụng cắn (như cắn răng) há miệng để tạo lại nét mặt cân tĩnh mỉm cười để tạo cho thân thói quen KẾT LUẬN Ứng dụng thần kinh cắn nguồn thần kinh vận động bệnh nhân liệt thần kinh VII cho kết tốt mặt chức thẩm mỹ, đồng thời Ứng dụng thần kinh cắn điều trị liệt mặt: Đánh giá kết bước đầu 29 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 khơng có tác dụng phụ nơi cho thần kinh Phẫu thuật chuyển thần kinh cắn có ưu điểm sau: (1) thần kinh nơi cho không bị ảnh hưởng đến chức năng; (2) sẹo mổ thẩm mỹ; (3) vị trí nhánh thần kinh cắn gần với vị trí nhánh miệng nên dễ dàng cho việc chuyển thần kinh Cần đánh giá lâm sàng sâu khả ứng dụng người Việt Nam Tài liệu tham khảo 30 Mehta R.P (2009) Surgical Treatment of Facial Paralysis Clin Exper Otorhinolaryngol Vol 2, No 1: 1-5 Zuker R.M., Manktelow R.T (1989) A smile for the Mobius’ syndrome patient Ann Plast Surg Vol 22:188–194 Bermudez L.E (2004) Masseteric-Facial Nerve Anastomosis: Case Report, J Reconstr microsurg Vol 20, Number Nguyễn Tài Sơn (2003) Nghiên cứu điều trị dây thần kinh VII ghép thon tự có nối mạch máu thần kinh Luận án tiến sĩ y học Viện nghiên cứu y học lâm sàng 108 Hwang K., Kim Y.J., Chung I.H., Song Y.B (2005) Anatomical Strategies Course of the Masseteric Nerve in Masseter Muscle J Craniofac Surg Vol 16:197-200 Coombs C.J., Ek E.W., Wu T., Cleland H., Leung M.K (2009) Masseteric-facial nerve coaptation - an alternative technique for facial nerve reinnervation J Plast Reconstr Aesthet Surg 62, 1580e-1588e Klebuc M.J.A (2011) Facial Reanimation Using the Masseter-to-Facial Nerve Transfer Plast Reconstr Surg Vol 127: 1909-1915 Faria J.C.M (2010) Facial Reanimation With Masseteric Nerve Babysitter or Permanent Procedure? Preliminary Results, Ann Plast Surg Vol 64, Number ... thời Ứng dụng thần kinh cắn điều trị liệt mặt: Đánh giá kết bước đầu 29 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 khơng có tác dụng phụ nơi cho thần kinh Phẫu thuật chuyển thần kinh cắn. .. sử dụng cắn (như cắn răng) há miệng để tạo lại nét mặt cân tĩnh mỉm cười để tạo cho thân thói quen KẾT LUẬN Ứng dụng thần kinh cắn nguồn thần kinh vận động bệnh nhân liệt thần kinh VII cho kết. .. miệng bệnh nhân liệt dây thần kinh mặt, có nhiều lựa chọn cho việc chuyển thần kinh sử dụng dây thần kinh hạ thiệt, dây thần kinh lưỡi, dây thần kinh sống phụ, hay ghép dây thần kinh xuyên mặt