Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thẫm mỹ và tính dung nạp bi khi đặt bi cơ acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trong ung thư nguyên bào võng mạc. Nghiên cứu thực hiện 39 mắt là ung thư nguyên bào võng mạc có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 1/9/2010 đến 30/9/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT BI CƠ SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU TRONG UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC Nguyễn Cơng Kiệt*, Nguyễn Bình Phương Hiếu TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết thẫm mỹ tính dung nạp bi đặt bi acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu ung thư nguyên bào võng mạc Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt ca khơng nhóm chứng, với 39 mắt ung thư nguyên bào võng mạc có định cắt bỏ nhãn cầu bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh từ tháng năm 2010 đến 30 tháng năm 2011 Kết quả: Sau tháng kết thẩm mỹ mức độ tốt chiếm 56,41%, thẩm mỹ mức độ chiếm 30,77%, mức độ tạm chiếm 12,82% Sau tháng: kết thẩm mỹ mức độ tốt chiếm 71,79%, thẩm mỹ mức độ chiếm 28,21%, khơng có trường hợp mức độ tạm Sau tháng: kết thẩm mỹ tốt chiếm 76,92%, thẩm mỹ 23,08%, khơng có ca mức độ tạm thẩm mỹ Nhận xét bước đầu tính dung nạp bi acrylic đạt 100% Kết luận: Đặt bi acrylic vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu ung thư nguyên bào võng mạc cho kết thẫm mỹ cao dung nạp bi 100% Từ khóa: Bi acrylic, dung nạp bi hốc mắt ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF ASSESSMENT TO ATTACT BURRIED MUSCLE CONE - ACRYLIC IMPLANT AFTER SURGICAL ENUCLEATION IN RETINOBLASTOMA Nguyen Cong Kiet, Nguyen Binh Phuong Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 281 - 288 Purpose: To evaluate aesthetics and tolerance to attact burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma Methods: A series of retrospective, interventional, noncomparative, consecutive cases with 39 eye retinoblastoma,which are indicated enucleation at Ho Chi Minh City Eye Hospital from September 1st, 2010 to September 30th,2011 Results: After first month, the rate of excellent aesthetics grade is 56.41%, good aesthetics grade is 30.77%, and fair aesthetics grade is 12.82% After months: excellent aesthetics grade is 71.79%, good aesthetics is 28.21%, with no cases of fair aesthetics grade After months: excellent aesthetics grade is 76.92%, good aesthetics is 23.08%, with no cases of fair aesthetics grade And the tolerence of burried muscle cone - acrylic implant is 100% Conclusion: Attact the burried muscle cone - acrylic implant after surgical enucleation in retinoblastoma have a high rate of good aesthetics grade and 100% tolerated orbital implant Key words: Muscle cone-acrylic implant, tolerated orbital implant Bộ Môn Mắt, Đại Học Y Dược Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Công Kiệt Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ĐT: 0903676013 Email: bscongkiet@yahoo.com.vn 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nguyên bào võng mạc bệnh lý ác tính mắt Bệnh đứng thứ ung thư trẻ em đứng thứ ung thư mắt Hiện dù có nhiều tiến việc phát điều trị bệnh từ giai đoạn sớm tỉ lệ bệnh nhân ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn muộn phải cắt bỏ nhãn cầu nhiều(4,10) Kết thẫm mỹ việc cắt bỏ nhãn cầu đơn (không đặt bi) thường xấu bất động mắt giả, chảy xệ mi hõm hốc mắt Trong ung thư nguyên bào võng mạc xuất thêm chậm phát triển hốc mắt dẫn đến xuất gương mặt đồng hồ cát, biến chứng nặng sau xạ trị Do sau cắt bỏ nhãn cầu phải đặt bi vào hốc mắt để giữ thể tích hốc mắt cho phép mắt giả nằm mặt phẳng trán với giác mạc mắt lại Mục đích việc cắt bỏ nhãn cầu đặt bi sau ung thư nguyên bào võng mạc chủ yếu để loại bỏ mắt bệnh, ngăn chặn xâm lấn ngoại nhãn tạo vẻ thẩm mỹ chấp nhận được(3,5,9) Trên giới nước Âu- Mỹ việc đặt chất độn hốc mắt sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu khẳng định, áp dụng rộng rãi thường qui yêu cầu bệnh nhân(8,9) Arylic ứng dụng cấy ghép xương, hàm cho kết tốt Tại mắt chất liệu acrylic dùng đặt vào hố mắt phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu(9) Năm 2007, tác giả Lương Thư Hà nghiên cứu đặt bi acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu người lớn cho kết thành cơng cao với chi phí phù hợp cho đại đa số bệnh nhân.Cho tới chưa có nghiên cứu nước ta chất liệu bi đặt vào hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu trẻ em, đặc biệt ung thư nguyên bào võng mạc(2,5) Nhu cầu đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu ung thư nguyên bào võng mạc nhiều, hiệu chất liệu bi chưa nghiên cứu rõ ràng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu 282 đề tài: “Đánh giá kết bước đầu đặt bi acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu ung thư nguyên bào võng mạc” ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu can thiệp lâm sàng loạt ca khơng nhóm chứng Cở mẫu 39 ca Dân số mục tiêu Là bệnh nhi ung thư nguyên bào võng mạc có định cắt bỏ nhãn cầu đặt bi khoa nhãn nhi bệnh viện Mắt TPHCM từ 01/9/ 2010 đến 30/09 /2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhi chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc giai đoạn C, D, E (theo hệ thống phân loại mới) Bệnh nhi khám tiền mê ổn Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp tiến hành Lựa chọn bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu khơng có tiêu chuẩn loại trừ cho vào mẫu nghiên cứu.Tiến hành thu thập liệu vào bảng thu thập liệu.Tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân Đánh giá kết sau mổ với mốc thời gian: sau tháng, tháng tháng Thống kê, xử lý phân tích số liệu Kỹ thuật phẫu thuật Tách kết mạc tổ chức kết mạc sát rìa giác mạc, tách kết mạc tách bao tenon sâu cực sau khỏi nhãn cầu theo vòng 360º Lần lượt bộc lộ trực theo thứ tự trực trên, trực dưới, trực trong, trực Cắt buông chéo lớn bé Giữ đầu trực Daffron 6.0 cắt sát chỗ bám tận khỏi nhãn cầu Cầm máu thỏi đá 10 phút Luồn trực vào lỗ bi cơ, đẩy bi vào vị trí hốc mắt Khâu nối trực tiếp cặp trực với (trên-dưới; trongngoài) Rồi tầng trên- dưới, cặp cạnh với Khâu mép lớp tenon với vicryl 6.0, mũi chữ U Khâu mép lớp kết mạc với vicryl Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 8.0, mũi liên tục Tra pde.Tetracyline đặt khuôn mắt giả vào đồ Băng ép Mắt giả lắp sau tháng Biến số nghiên cứu Các biến số hình dạng, thẫm mỹ, vận động mắt phẫu thuật lắp mắt giả chia làm mức độ tốt, tạm so sánh với mắt lành làm chuẩn Biến số dung nạp chia làm mức bi đẩy, dọa đẩy không đẩy Các biến số dựa bảng phân loại khoa tạo hình thẫm mỹ bênh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học chiếm 56%, lé 20% Như có khác tỉ lệ dấu hiệu lâm sàng (có lẽ số lượng mẫu chúng tơi chưa nhiều) có chung điểm đồng tử trắng chiếm đa số, lé KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố tuổi giới mẫu nghiên cứu NAM THÁNG TUỔI < 12 12 – 24 24 – 36 36 – 48 > 48 TỔNG NỮ TỔNG N % N % 20 5,13% 23,08% 17,95% 5,13% 51,28% 6 19 10.26% 15.38% 15,38% 5,13% 2,56% 48,72% 15 13 39 Tuổi khởi phát trung bình 23,1 ± 12,3 tháng (khoảng trung vị 20 tháng tuổi, thấp tháng tuổi, cao 60 tháng tuổi) Có ca (20,51%) 12 tháng tuổi, sớm tháng tuổi.Tỷ lệ bệnh nhi nam nữ xấp xỉ nhau, 1,05:1 Kiểm định nhị thức với tỷ lệ 50% cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Đối chiếu với tác giả nước tập trung cao từ 1-3 tuổi phù hợp với nghiên cứu chúng tôi(10,11) Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng Biến số Tần số % (N=39) Đồng tử trắng Có Khơng 32 82,05 17,95 Lé Có Khơng 34 12,82 87,18 Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, hầu hết bệnh nhi có đồng tử trắng (82,05%), lé 12,82% Honavar cộng sự(5) đồng tử trắng Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Biểu đồ 1: Các giai đoạn bệnh Các bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu vào giai đoạn C (43,59%) giai đoạn D (41,03%), số giai đoạn E (15,38%) Chúng tơi ghi nhận từ 39 ca, có 43,59% giai đoạn C; 41,03% giai đoạn D;15,38% giai đoạn E Đa số bệnh nhi giai đoạn năng, phù hợp với nghiên cứu tác giả Phạm Thị Chi Lan(10) Biểu đồ 2: Bề cao khe mi sau mổ thời điểm nghiên cứu Như vậy, bề cao khe mi ngày tốt theo thời gian, ổn định sau thời gian tháng nghiên cứu 84,62 %, giảm theo thời gian chiếm tỷ lệ nhỏ 2,56% Qua tháng theo dõi, số bệnh nhi có bề cao khe mi tốt chiếm ưu (89,74%), mức độ (10,26%) khơng có mức độ tạm bề cao khe mi không thay đổi suốt thời gian theo dõi Đây thành công phẫu thuật, phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đơn 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ta thường gặp di chứng làm cân đối khe mi bên(3,1) Trong đề tài coi trọng biến số bề cao khe mi để đánh giá thẩm mỹ điểm hài lòng người bệnh Biểu đồ 3: Ghi nhận rãnh mi thời điểm nghiên cứu Sự xuất rãnh mi chênh lệch với mắt lành phản ánh thiếu hụt tổ chức co lõm hốc mắt sau mổ(8) Số bệnh nhân sau mổ tháng có kết rãnh mi đạt mức độ tốt 89,74% với thời gian rãnh mi xuất nhiều (tăng độ sâu) chứng tỏ hốc mắt có co lõm Trong tháng theo dõi tượng co lõm nặng khơng nhiều, khơng có trường hợp mức độ tạm sau tháng đầu, có ca mức độ tạm tháng thứ Trong đề tài sử dụng cỡ bi, có hạn chế với hốc mắt rộng bù đắp thiếu hụt tổ chức khơng đủ gây khó khăn lắp mắt giả, lắp mắt giả dầy lên đỡ lõm mắt làm xệ mi lắp mắt giả mỏng làm rãnh mi sâu(7) Biểu đồ 4: Tình trạng mi thời điểm nghiên cứu Hiện tượng lắp mắt giả lâu ngày gây trễ mi đề cập đến y văn(8) nghiên cứu thấy Trễ mi gia tăng rõ rệt từ tháng thứ trở Đa số trễ mi khơng nhiều, kết thẩm mỹ đạt kết tốt Biểu đồ 5: Chuyển động nhìn lên mắt giả thời điểm Biểu đồ 6: Chuyển động nhìn xuống mắt giả thời điểm Biểu đồ 7: Chuyển động liếc mắt giả thời điểm Biểu đồ 8: Chuyển động liếc mắt giả thời điểm 284 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Như qua đánh giá phân tích kết thu được, nhận thấy bề cao khe mi tương đối cân xứng với mắt lành, xuất rãnh mi, trễ mi mẫu nghiên cứu thường hốc mắt bù đắp thiếu hụt tổ chức, giảm co lõm rõ rệt Sự vận động nhãn cầu đo hướng so sánh với mắt lành, phương pháp phẫu thuật áp dụng can thiệp vào trực chéo bị cắt bỏ, điểm yếu tạo vận động tốt cho mắt giả khơng thể vận động tương đồng với mắt lành Trong phân tích số liệu thu kết quả: tạo hiệu ứng chuyển động đến mắt giả, vận động khơng có tương đồng khắp hướng mà hướng có đáp ứng khác nhau: Vận động vào có cải thiện tốt đến vận động liếc ngồi nhìn xuống, cuối đến vận động nhìn lên Theo chúng tơi vận động vào cải thiện ngồi tác dụng trực kéo mắt vào thêm vận động cộng hưởng trực trên, trực đưa mắt lên, xuống tác dụng xoay mắt vào Điều tác giả Lương Thư Hà ghi nhận tương tự(7) Nghiên cứu Y học hưởng lực góc mi trong, ngồi khó di chuyển vận động Có cơng trình cơng bố nghiên cứu biến đổi thẩm mỹ sau mổ thiếu hụt thể tích hốc mắt Việc thay nhãn cầu tích = 24 ml bi có V = 18ml làm xuất rãnh mi trên, người ta cải tiến mẫu mã thay đổi từ bi hình cầu sang bi hình nón nhằm khắc phục hậu đưa bi có kích cỡ lớn 20ml(8) Trong đề tài lựa chọn bi hình nón, kích cỡ 16 ml phù hợp với kỹ thuật kết nối – bi khơng nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chất lượng hoạt động cơ, đối tượng chủ yếu trẻ em lớn tuổi Guillinta cộng sự(4) đo đạt vận động mắt giả phẫu thuật đặt bi hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu Kết nghiện cứu cho thấy với vận động đứng = 51,3% mắt lành, với vận động ngang = 49,6% mắt lành Biên độ chuyển động có tăng lên đặt chốt: với vận động ngang tăng lên 86,5% với vận động đứng tăng 54,3% Đối với bệnh nhân sau mổ, qua tái khám chúng tơi thường dặn dò tập luyện liếc mắt theo hướng với mục đích chống dính, tập luyện để phát triển Qua theo dõi, vận động bi hướng tốt khơng truyền hồn tồn đến mắt giả kỹ thuật vùi bi kết mạc, mắt giả bi khơng có kết nối vận động mắt giả chịu chi phối lực: lực ma sát mặt sau mắt giả với kết mạc phủ bi, lực tương đương hướng Lực phối hợp hoạt động vòm kết mạc đồ ảnh hưởng hoạt động hướng mi trên, mi nhìn lên, nhìn xuống, vận động hướng ngang bị ảnh Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Biểu đồ 9: Kết thẩm mỹ thời điểm Qua nghiên cứu chứng tỏ vận động mắt giả sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt bi hốc mắt khơng có độ tương xứng hồn tồn mà 40% đến 60% mắt lành loại bi Acrylic bi có lỗ hòa nhập Chính mà xây dựng chuẩn để đánh giá tính thẩm mỹ (cân đối hình dạng cân xứng chuyển động) sau mổ khơng lấy mức hồn hảo (100%) để đánh lấy mức 60% so với mắt lành đạt loại tốt rồi, mức 285 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học hài lòng mà đa số bệnh nhân cảm nhận bày tỏ lâm sàng Bảng 3: Kết thẫm mỹ theo thời gian Khơng đổi Tăng Giảm Chi bình phương Độ tự P – tháng 26(66,67%) 12(30,77%) 1(2,56%) 19,88