Kết quả cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp lành (TT)

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bướu tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 3% trong tất cả bướu vùng đầu cổ, có 80% là bướu hỗn hợp lành tính. Thùy nông tuyến mang tai chiếm 80% nhu mô tuyến mang tai. Khoảng 90% bướu hỗn hợp lành ở thùy nông tuyến mang tai. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính yếu cho bướu hỗn hợp tuyến mang tai. Trước đây, việc điều trị bằng phẫu thuật thường không đạt hiệu quả an toàn bởi vì để đạt được tỉ lệ tái phát thấp thì thường phải hy sinh dây thần kinh mặt khi cắt trọn tuyến mang tai. Ngược lại nếu chỉ lấy bướu để bảo tồn dây thần kinh mặt thì tỉ lệ tái phát rất cao. Năm 1934, Henri Redon và Podovani đã đề xuất và thực hiện cắt bỏ tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt bằng cách bóc tách tỉ mỉ và giữ lại tất cả các nhánh của dây thần kinh này. Để hạn chế những biến chứng sau mổ của phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt mà không làm tăng tỉ lệ tái phát, phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai đã mang lại hiệu quả nhất định và đã được chấp nhận rộng rãi trong điều trị bướu hỗn hợp ở thùy nông tuyến mang tai. Trong những năm gần đây, nhằm hạn chế đến mức tối đa các biến chứng, phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai được lựa chọn cho tất cả các bệnh nhân bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm, ở thùy nông nhằm làm giảm tối đa biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ và hội chứng Frey nhưng tỉ lệ tái phát không cao hơn so với các phẫu thuật kinh điển để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Câu hỏi đặt ra trong nghiên cứu là khi thực hiện phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai tại Bệnh viện Ung Bướu thì tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật có tương đương với các phẫu thuật kinh điển trước đây hay không? Phẫu thuật này có mang lại những lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và chúng tôi có thể áp dụng phẫu thuật này như một phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị cho những bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ hơn 4cm nằm ở thùy nông hay không? Thực hiện đề tài này chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai trong điều trị bướu hỗn hợp lành. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey. 3. Đánh giá kết quả thẩm mỹ của các phương pháp tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt một phần thùy nông tuyến mang tai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU PHÚC KẾT QUẢ CẮT MỘT PHẦN THÙY NÔNG TUYẾN MANG TAI TRONG ĐIỀU TRỊ BƢỚU HỖN HỢP LÀNH Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Bướu tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 3% tất bướu vùng đầu cổ, có 80% bướu hỗn hợp lành tính Thùy nông tuyến mang tai chiếm 80% nhu mô tuyến mang tai Khoảng 90% bướu hỗn hợp lành thùy nông tuyến mang tai Phẫu thuật phương pháp điều trị yếu cho bướu hỗn hợp tuyến mang tai Trước đây, việc điều trị phẫu thuật thường không đạt hiệu an toàn để đạt tỉ lệ tái phát thấp thường phải hy sinh dây thần kinh mặt cắt trọn tuyến mang tai Ngược lại lấy bướu để bảo tồn dây thần kinh mặt tỉ lệ tái phát cao Năm 1934, Henri Redon Podovani đề xuất thực cắt bỏ tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt cách bóc tách tỉ mỉ giữ lại tất nhánh dây thần kinh Để hạn chế biến chứng sau mổ phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt mà không làm tăng tỉ lệ tái phát, phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai mang lại hiệu định chấp nhận rộng rãi điều trị bướu hỗn hợp thùy nông tuyến mang tai Trong năm gần đây, nhằm hạn chế đến mức tối đa biến chứng, phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai lựa chọn cho tất bệnh nhân bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ 4cm, thùy nông nhằm làm giảm tối đa biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ hội chứng Frey tỉ lệ tái phát không cao so với phẫu thuật kinh điển để nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Câu hỏi đặt nghiên cứu thực phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Bệnh viện Ung Bướu tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật có tương đương với phẫu thuật kinh điển trước hay không? Phẫu thuật có mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân áp dụng phẫu thuật phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị cho bệnh nhân có bướu tuyến mang tai có kích thước nhỏ 4cm nằm thùy nông hay không? Thực đề tài có mục tiêu nghiên cứu sau: Xác định tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai điều trị bướu hỗn hợp lành Xác định yếu tố liên quan đến biến chứng liệt thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey Đánh giá kết thẩm mỹ phương pháp tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật bướu lành tuyến mang tai trải qua lịch sử lâu dài với nhiểu cải tiến kỹ thuật, mục đích nhằm hạn chế tái phát sau làm giảm thiểu biến chứng nghiêm trọng liệt dây thần kinh mặt tạm thời, hội chứng Frey thêm vào lấy đầy khuyết hổng sau phẫu thuật Bệnh viện Ung Bướu nơi có bề dày kinh nghiệm phẫu thuật loại bướu tuyến nước bọt hỗn hợp Trong thập niên vừa qua khuynh hướng giới phẫu thuật tối thiểu cho bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ thùy nông tuyến mang tai Lợi điểm chủ yếu phẫu thuật hạn chế tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau mổ, tần xuất hội chứng Frey so với phẫu thuật kính điển trước cắt thùy nông tuyến mang tai, cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt đảm bảo mặt ung bướu với tỉ lệ tái sau sau mổ thấp tương đương với phẫu thuật kinh điển trước Do nghiên cứu “Kết quà cắt phần thùy nông tuyến mang điều trị bướu hỗn hợp lành” đóng thêm kinh nghiệm liệu cho điều trị loại bệnh lý Việt Nam Những đóng góp luận án Nghiên cứu đánh giá kết điều trị loại kỹ thuật so với kỹ thuật mổ trinh điển trước dây cho thấy tỉ lệ kiểm soát bướu loại phẫu thuật tương tư, đả làm giảm đáng kê tỉ lệ liệt thần kinh mặt hội chứng Frey sau mổ Nghiên cứu phân tích yếu tố liên quan dến tình trạng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ Tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai thực cách thường qui cho bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm che lấp khuyết hổng sau phẫu thuật mang lại kết thẫm mỹ cao sau phẫu thuật Đây điểm nghiên cứu Bố cục luận án Luận án dày 120 trang gồm: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 40 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 11 trang; Kết quả: 22 trang; Bàn luận: 43 trang; Kết luận kiến nghị: trang Có 33 bảng, 33 hình, biểu đồ sơ đồ, 182 tài liệu tham khảo, có 19 tài liệu tiếng Việt Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5 Điều trị bƣớu tuyến mang tai 1.5.1 Ý nghĩa diện cắt phẫu thuật tuyến mang tai Vào năm nửa đầu kỷ 20, phẫu thuật bướu hỗn hợp chủ yếu bóc bướu vỏ bao Thời gian này, phẫu thuật viên quan tâm nhiều đến tổn thương thần kinh mặt tái phát Chấn thương thần kinh mặt tương đối gặp tỉ lệ tái phát chỗ lên đến 35%, cao đến mức chấp nhận Theo Henri Redon Jacques Delarue, đa số trường hợp bướu hỗn hợp vỏ bao Vỏ bao bướu vỏ bao giả chèn ép học Do phẫu thuật bóc bướu để sót lại chồi bướu vỏ bao nguyên nhân dẫn đến tái phát Tác giả ghi nhận bướu nguyên phát thường có nhiều ổ, vị trí cách xa bướu chính, có thùy lại Những ổ bướu xa thường ổ vi thể khó phát Tính đa ổ bướu hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao đặc biệt trường hợp bướu tái phát Năm 1934, Henri Redon đề xuất loại phẫu thuật mang tên ông: “Cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt” với mục đích phẫu tích lấy toàn mô tuyến mang tai lần phẫu thuật Những tranh luận việc xử trí mức bướu hỗn hợp tuyến mang tai phát xuất từ ghi nhận có tính trái ngược y văn tính đa ổ bướu nguyên phát Ngày nghiên cứu nhận định tỉ lệ bướu đa ổ thấp 2% nhận thấy khoảng 90% trường hợp bướu hỗn hợp tuyến mang tai xuất phát từ thùy nông tuyến mang tai Do vậy, việc coi tính đa ổ nguyên nhân tái phát bướu không ủng hộ nhiều Năm 1957, Martin sau Patey Thackray, đề nghị cắt thùy nông tuyến mang tai bướu hỗn hợp thùy nông dựa ghi nhận kết hợp phẫu thuật mô bệnh học, với lý tránh bỏ sót sang thương vệ tinh trình bóc bướu Các tác giả chứng minh vỏ bao bướu có nhiều nơi bị thiếu có nhiều ổ bướu vi thể bên bướu Vì vậy, tái phát mổ sót ổ bướu để lại sau phẫu thuật, mổ “bóc nhân” có tỉ lệ tái phát cao Phương pháp cắt thùy nông kỹ thuật chấp nhận rộng rãi điều trị bướu hỗn hợp thùy nông Ngày nay, phẫu thuật cắt thùy nông xem phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị bướu hỗn hợp tuyến mang tai với tỉ lệ tái phát 0-5% Đây tỉ lệ chấp nhận Tuy nhiên việc bóc tách toàn nhánh thần kinh mặt, lấy phần lớn mô tuyến mang tai gây nhiều biến chứng hậu phẫu liệt thần kinh mặt tạm thời kéo dài, tần suất hội chứng Frey cao Tỉ lệ liệt thần kinh mặt vĩnh viễn sau cắt tuyến mang tai toàn phần 5-10%, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời lên đến 20-50% Tỉ lệ cắt thùy nông tuyến mang tai chiếm 5-8% 15-25% Tần suất hội chứng Frey theo nhiều tác giả sau cắt thùy nông 10% sau cắt tuyến mang tai toàn phần 30% Vì biến chứng hậu phẫu chiếm tỉ lệ cao điều trị bệnh lý lành nên suốt 20 năm qua, số kỹ thuật cắt phần tuyến mang tai giới thiệu với mục đích bóc tách phần thần kinh mặt lấy phần tuyến mang tai Những tiến kỹ thuật làm giảm đáng kể tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời hội chứng Frey Theo dõi thời gian dài cho thấy kỹ thuật không làm gia tăng tỉ lệ tái phát bướu hỗn hợp Với mong muốn có hiệu tốt hơn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn, bảo tồn chức tuyến mang tai, năm gần có nhiều cải tiến mặt kỹ thuật mổ cắt phần tuyến mang tai cắt bướu vỏ bao Y văn ghi nhận sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai hay cắt bướu vỏ bao, tỉ lệ biến chứng giảm rõ rệt so với phẫu thuật tiêu chuẩn trước Các kết nhận định lượng mô tuyến mang tai cắt bỏ dường yếu tố nguy cho phát triển biến chứng.Những phẫu thuật dựa nguyên lý lấy vài milimét mô tuyến bình thường bao quanh bướu đủ để ngăn ngừa tái phát Nhìn chung phẫu 1.6 Biến chứng sau phẩu thuật cắt tuyến mang tai 1.6.1 Liệt thần kinh mặt Biến chứng liệt dây thần kinh mặt có nhiều mức độ khác nhau, liệt mặt chiếm tỷ lệ khoảng 10-30%, liệt mặt kéo dài < 3% Tỷ lệ liệt mặt phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt cao cắt thùy nông Thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt thùy nông nhanh bóc tách nâng mạng thần kinh mặt, sang chấn so với phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần Theo tác giả Witt, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời 80% sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt, 20% sau cắt thuỳ nông tuyến mang tai trường hợp liệt thần kinh mặt vĩnh viễn 1.6.2 Hội chứng Frey Tần suất mắc hội chứng Frey thay đổi theo mức độ để ý chẩn đoán thời gian sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai, khoảng 10%, đến 30-40% đánh giá xác Nếu dùng test Minor, tỉ lệ dương tính lên đến 95% tất bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt tuyến mang tai Tỉ lệ hội chứng Frey sau mổ cắt tuyến mang tai 10-30% Việc bóc tách tất nhánh thần kinh mặt phẫu thuật cắt tuyến mang tai dẫn đến gia tăng nhiều tỷ lệ tổn thương thần kinh mặt hội chứng Frey Khi thực phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai bóc tách nhánh thần kinh mặt gần khối bướu giúp giảm đáng kể nguy tổn thương thần kinh mặt Thêm vào đó, mô tuyến mang tai cắt làm giảm tỷ lệ hội chứng Frey 1.6.3 Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Phẫu thuật cắt tuyến mang tai làm loại bỏ nhiều hầu hết tế bào tuyến Mức độ không cân xứng hai bên mặt phụ thuộc vào thể tích mô loại bỏ sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai, để lại khuyết hổng sau xương hàm gây lõm đường cong khuôn mặt Để tránh biến dạng khuôn mặt, số kỹ thuật phát triển giúp ngăn ngừa biến chứng Tỉ lệ khuyết hổng sau mổ 9-34% Vạt ức đòn chũm thường dùng để tạo hình sau phẫu thuật Vạt dùng đơn độc hay kết hợp với vạt khác nhằm làm tăng hiệu che lấp khuyết hổng Đường mổ cổ điển hay đường mổ căng da mặt phẫu thuật tuyến mang tai giúp đánh giá đầy đủ toàn ức đòn chũm cho phép lấy vạt dựa vào cuống hay cuống vạt hai cuống Phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai cho thấy tỷ lệ tái phát hội chứng Frey thấp, tổn thương thần kinh mặt thấp so sánh với kỹ thuật khác Hơn nữa, việc bảo tồn tuyến mang tai sử dụng để đạt phục hồi khuyết hổng tốt cắt phần tuyến mang tai điểm mấu chốt việc cải thiện thẩm mỹ phẫu thuật bướu hỗn hợp tuyến mang tai 1.6.4 Tụ dịch sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Tụ dịch nước bọt biến chứng thường xảy sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Dù biến chứng phổ biến có thông tin y văn liên quan đến nguyên nhân tượng Tụ dịch nước bọt tình trạng dịch nước bọt tích tụ sau mổ vết thương ngày đầu hậu phẫu Hầu hết trường hợp tự dần, tự khỏi sau vài tuần mà không cần điều trị Biến chứng làm cho bệnh nhân lo ngại, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng Chƣơng ĐỐI TƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trường hợp bướu tuyến mang tai điều trị khoa Ngoại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh từ tháng 3/2010 đến tháng 12/2013 thỏa tiêu chuẩn Bướu thùy nông có kích thước nhỏ 4cm xác định siêu âm Có kết FNA giải phẫu bệnh sau mổ phù hợp bướu hỗn hợp Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bướu tuyến mang tai tái phát Diện cắt phẫu thuật bướu Bướu vỡ vỏ bao lúc phẫu thuật Trong nghiên cứu này, lựa chọn 145 bệnh nhân vào lô nghiên cứu, trình phẫu tích cắt phần thùy nông tuyến mang tai, trường hợp làm vỡ vỏ bao bướu lúc phẫu thuật Các trường hợp chuyển sang phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai Có trường hợp kết FNA trước mổ bướu hỗn hợp, kết giải phẫu bệnh sau mổ bướu tuyến đơn dạng trường hợp, trường hợp bướu tuyến tế bào đáy Các trường hợp loại khỏi mẫu nghiên cứu Như vậy, chọn 135 bệnh nhân đưa vào phân tích 2.2 Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca, có theo dõi dọc Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 32010 đến tháng 12/2013 ghi nhận 135 trường hợp thực phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Khoa Ngoại Bệnh Viện Ung Bướu đủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Tuổi, giới Độ tuổi thường gặp nghiên cứu 40-60, tuối trung bình: 40,7 ± 12,3 tuổi Giới tính: Nữ giới thường gặp nam giới, tỉ lệ nữ: nam 3:1 3.1.3 Thời gian khởi bệnh Thời gian khởi bệnh trung bình: 33,4 tháng, thời gian khởi bệnh trung vị: 24 tháng (1 -120 tháng) 3.1.5 Kích thƣớc bƣớu Kích thước bướu trung bình: 22,8 mm (10-39mm) 3.2 Các phƣơng tiện chẩn đoán 3.2.1 Kết FNA Tất 135 trường hợp bướu tuyến mang tai chọn lựa vào mẫu nghiên cứu có kết bướu hỗn hợp 3.2.2 Kết siêu âm Kết siêu âm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh ghi nhận bướu hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao: 120 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,9% 3.3 Điều trị 3.3.2 Vị trí bƣớu so với thần kinh mặt Phần lớn trường hợp bướu tuyến mang tai nằm cực tuyến mang tai, nhánh cổ mặt chiếm tỉ lệ cao: 85 trường hợp chiếm tỉ lệ 63% 11 3.4.1.2 Triệu chứng lâm sàng liệt thần kinh mặt tạm thời 50 trường hợp bị liệt thần kinh mặt tạm thời Các triệu chứng ghi nhận có méo miệng bên thường gặp (46/50 trường hợp, chiếm 92%), triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp, nếp nhăn trán (12%), mắt nhắm không kín (12%), nếp mũi má (10%) 3.4.1.3 Mối tƣơng quan liệt thần kinh mặt tạm thời yếu tố liên quan 3.4.1.3.1 Tuổi Bảng 3.11: Mối tương quan tuổi liệt thần kinh mặt tạm thời Liệt mặt tạm thời Tuổi p Có n (%) Không n (%) < 60 tuổi 48 (37,5) 80 (62,5) 0,634 ≥ 60 tuổi (28,6) (71,4) OR=0,7 50 85 (KTC 95%: 0,1-3,5) Tổng 3.4.1.3.2 Giới tính Bảng 3.12: Mối tương quan giới tính liệt thần kinh mặt tạm thời Giới Liệt mặt tạm thời p Có (%) Không (%) Nam 14 (41,2) 20 (58,8) 0,563 Nữ 36 (35,6) 65 (64,4) OR=0,7 50 85 (KTC 95%: 0,3-1,7) Tổng 12 3.4.1.3.3 Thời gian khởi bệnh Bảng 3.13: Mối tương quan thời gian khởi bệnh liệt thần kinh mặt tạm thời Thời gian khởi bệnh Liệt mặt tạm thời p Có (%) Không (%) < năm 24 (30) 56 (70) 0,041 ≥ năm 26 (47,3) 29 (52,7) OR=2 50 85 (KTC 95%: 1,0-4,2) Tổng 3.4.1.3.4 Kích thước bướu Bảng 3.14: Mối tương quan kích thước bướu liệt thần kinh mặt tạm thời Kích thƣớc bƣớu Liệt mặt tạm thời p Có n (%) Không n (%) < cm (17,8) 37 (82,2) 0,001 ≥ cm 42 (46,7) 48 (53,3) OR=4 50 85 (KTC95%:1,6-9,6) Tổng 3.4.1.3.5 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.15: Mối tương quan thời gian phẫu thuật liệt mặt tạm thời Liệt mặt tạm thời Thời gian p phẫu thuật Có n (%) Không n (%) < 90 phút 28 (33,7) 55 (66,3) ≥ 90 phút 22 (42,3) 30 (57,7) 50 85 Tổng 0,315 OR=1,4 (KTC 95%: 0,7-2,9) 13 3.4.1.3.6 Số nhánh thần kinh mặt bóc tách lúc phẫu thuật Bảng 3.16: Mối tương quan liệt mặt tạm thời số nhánh thần kinh mặt bóc tách lúc phẫu thuật Liệt mặt tạm thời Số nhánh thần kinh mặt Có n (%) Không n (%) nhánh 11 (22,4) 38 (77,6) nhánh 15 (30,0) 35 (70) nhánh 24 (66,7) 12 (33,3) 50 85 Tổng p 0,0001 3.4.1.3.7 Phân tích đa biến yếu tố có liên quan đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật Bảng 3.17: Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật Các yếu tố liên quan Giá trị p OR Số nhánh thần kinh mặt bóc tách phẫu thuật Kích thước bướu 0,002 3,1 0,047 2,0 Thời gian khởi bệnh 0,182 1,3 Số nhánh thần kinh mặt bóc tách lúc phẫu thuật, kích thước bướu yếu tố có tiên lượng độc lập đến liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật với p 0,002 0,047 3.4.1.3.8 Thời gian hồi phục liệt thần kinh tạm thời sau mổ Thời gian hồi phục liệt thần kinh mặt tạm thời 11 tuần (5 24 tuần) 82% bệnh nhân có thời gian hồi phục liệt mặt tạm thời sau mổ thời gian tháng sau mổ 3.4.2 Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt phần tuyến mang tai Sau thời gian theo dõi tháng sau phẫu thuật không ghi nhận có trường hợp có hội chứng Frey sau phẫu thuật tuyến mang 14 tai Sau thời gian 24 tháng sau phẫu thuật, ghi nhận có trường hợp có hội chứng Frey chiếm tỉ lệ 4,4% Trong có trường hợp tạo hình vạt ức đòn chũm trường hợp tạo hình khuyết hổng vạt phối hợp (vạt ức đòn chũm vạt SMAS) Các trường hợp tạo hình sau phẫu thuật tạo hình sau phẫu thuật vạt SMAS không ghi nhận có trường hợp có hội chứng Frey sau phẫu thuật 3.4.3 Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Bảng 3.20: Khuyết hổng tháng sau phẫu thuật Khuyết hổng sau phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%) Có khuyết hổng sau phẫu thuật 11 8,1 Không có khuyết hổng sau phẫu thuật 124 91,9 Tổng 135 100 BN: Trần Thị L SHS: 28960/10 Hình 3.4: Kết thẩm mỹ tốt sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình vạt ức đòn chũm vạt SMAS 15 BN: Lê Thanh H., SHS: 1769/10 Hình 3.5: Kết thẩm mỹ tốt sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình vạt ức đòn chũm vạt SMAS BN: Nguyễn Thị L., SHS:18774/11 Hình 3.6: Khuyết hổng sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình vạt ức đòn chũm BN: Nguyễn Thi Kim X., SHS: 12780/10 Hình 3.7: Khuyết hổng sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai tạo hình vạt ức đòn chũm SMAS 16 Trong nghiên cứu ghi nhận có 131 trường hợp có tạo hình khuyết hổng sau phẫu thuật, có 10 trường hợp tạo hình vạt ức đòn chũm, trường hợp tạo hình vạt SMAS, 115 trường hợp tạo hình phối hợp vạt ức đòn chũm hệ thống cân nông vùng cổ Bảng 3.21: Tỉ lệ thành công phương pháp tạo hình khuyết hổng Khuyết hổng sau tạo hình Kiểu tạo hình Còn khuyết Không hổng (%) khuyết hổng (%) (20%) (80%) (33,3%) (66,7%) (5,2) 109 (94,8%) 10 121 Tạo hình vạt ức đòn chũm Tạo hình vạt SMAS Tạo hình vạt kết hợp ức đòn chũm vạt SMAS Tổng p 0,013 Khuyết hổng sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai có liên quan đến kiểu tạo hình sau phẫu thuật 3.4.4 Tụ dịch tuyến nƣớc bọt Chúng ghi nhận có 10 trường hợp tụ dịch tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ 7,4% Hầu hết trường hợp chọc hút dịch băng ép vết mổ Sau 4-6 tuần hầu hết trường hợp ổn định 3.5 Theo dõi sau phẫu thuật Chúng ghi nhận có 12 trường hợp dấu chiếm tỉ lệ 11,1% tới thời điểm chấm dứt nghiên cứu vào ngày 01/06/2015 Tỉ lệ theo dõi lô nghiên cứu 89,9% Thời gian theo dõi trung bình 40 tháng, thời gian theo dõi trung vị 39 tháng,thời gian theo dõi ngắn 17 tháng, thời gian theo dõi lâu 63 tháng Hiện đến 17 thời điểm chấm dứt nghiên cứu, chưa ghi nhận có trường hợp tái phát sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.3 Kết điều trị 4.3.1 Tỉ lệ tái phát chổ Nghiên cứu bệnh chứng Plaza G cộng Bệnh viện Fuenlabrada Madrid, Tây Ban Nha bao gồm 25 bệnh nhân cắt thùy nông tuyến mang tai 25 bệnh nhân cắt phần thùy nông tuyến mang tai Cả hai nhóm bệnh bệnh nhân có tương đồng độ tuổi, giới tính, kích thước bướu, giải phẫu bệnh Tác giả nhận thấy hai kĩ thuật phẫu thuật hiệu quả, không thấy bướu tái phát thời gian theo dõi trung bình 48 tháng Sự tái phát chỗ gặp trường hợp bướu lành tuyến mang tai có kích thước nhỏ Tác giả Witt tổng kết y văn, cho thấy bướu tái phát sau năm theo dõi; nhiên có trường hợp đến tận 10 năm sau phẫu thuật Tỉ lệ tái phát thấp khiến số tác giả đề nghị kéo dài thời gian theo dõi sau năm, có lẽ điều không cần thiết Hầu hết tác giả đồng ý thời gian theo dõi nên dài hơn, 10 năm, đặc biệt với bướu có kích thước cm Tác giả Roh Hàn Quốc thực thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hai nhóm, nhóm thực phẫu thuật kinh điển bao gồm cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt cắt thùy nông tuyến mang tai với nhóm thực cắt phần thùy nông tuyến mang tai Nghiên cứu thực từ năm 2002 đến năm 2004 với 50 bệnh nhân thực phẫu thuật cắt phần thùy nông so với nhóm lại bao gồm 49 bệnh nhân có 45 bệnh nhân thực cắt thùy nông tuyến mang tai bệnh nhân cắt tuyến mang tai toàn phần bảo 18 tồn thần kinh mặt Với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng, tác giả không ghi nhận có trường hợp tái phát hai nhóm bệnh Nghiên cứu bắt đầu thực từ tháng 4/2010 đến tháng 12/2013 bao gồm 135 trường hợp Tất phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Với thời gian theo dõi trung bình 47 tháng, chưa ghi nhận có trường hợp tái phát sau phẫu thuật Thời gian theo dõi ngắn 24 tháng Đây đủ thời gian để đánh giá tái phát sớm sau phẫu thuật Các trường hợp bướu hỗn hợp có tái phát sớm sau phẫu thuật thường vòng năm đầu Các trường hợp tái phát trễ gặp sau năm hay chí 10 năm sau phẫu thuật, thường gặp bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt Thời gian theo dõi dài 69 tháng Đây mốc thời gian đủ để đánh giá tái phát sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Thời gian theo dõi trung bình 47 tháng đủ để đánh giá tái phát Kết sở để chọn lựa kỹ thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai nhằm thay cho phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai kinh điển trước Nghiên cứu cho thấy tính an toàn mặt ung bướu học thực chọn lựa phẫu thuật nhóm bệnh nhân có bướu hỗn hợp nằm thùy nông có kích thước bướu nhỏ 4cm Đây nhóm bệnh nhân thường gặp bướu hỗn hợp tuyến mang tai Một đặc điểm quan trọng khác cần lưu tâm đến thực phẫu thuật nào, phẫu thuật viên phải tránh làm vỡ vỏ bao bướu lúc phẫu thuật Vỡ vỏ bao bướu ghi nhận với tỉ lệ 5%-10% cắt thùy nông tuyến mang tai 0-9,2% cắt bướu vỏ bao Vỡ vỏ bao biến chứng phẫu thuật rõ 19 ràng tránh Tỉ lệ tái phát bướu có liên quan đến tình trạng vỡ vỏ bao lúc phẫu thuật 4.3.3 Tỉ lệ liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 37%, chủ yếu mức độ nhẹ Tỉ lệ có cao so với nghiên cứu khác y văn Tuy nhiên so sánh với phẫu thuật cắt thùy nông thực tai Bệnh viện Ung Bướu trước đây, nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần thùy nông có giảm nhiều (37%) so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai (74,1%) Phần lớn trường hợp liệt thần kinh tạm thời nghiên cứu mức độ nhẹ mức độ trung bình theo phân độ House- Brackmann Khoảng 25,2% bệnh nhân có liệt mặt theo phân độ House-Brackmann độ II, 7,4% bệnh nhân có HouseBrackmann độ III 4,4% bệnh nhân có House-Brackmann độ IV Tác giả Roh ghi nhận nghiên cứu phần lớn trường hợp liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ ảnh hưởng chủ yếu đến nhánh bờ hàm dưới, House- Brackmann độ II độ III Trong 59 trường hợp cắt phần tuyến mang tai, tác giả Witt ghi nhận 50 trường hợp có HouseBrackmann độ I, trường hợp có House-Brackmann độ II, trường hợp House-Brackmann độ III trường hợp House- Brackmann độ IV Nghiên cứu tác giả O'Brien, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau sau cắt thùy nông giới hạn 27% Theo tác giả Roh tỉ lệ liệt mặt sau cắt phần thùy nông tuyến mang tai 11,5%, tác giả Nicolaos, tỉ lệ liệt mặt sau phẫu thuật 2,9% Tác giả Garcia- Purrinos, nghiên cứu 57 trường hợp phẫu tích cắt phần thùy nông tuyến mang tai có thời gian theo dõi từ đến 13 năm, tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời chiếm 24,5% Nghiên cứu nhận thấy thời gian hồi phục 20 trung bình liệt mặt tạm thời 11 tuần, đa phần trường hợp bị liệt nhánh bờ hàm Các yếu tố liên quan đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai tranh cãi chưa có thống Các yếu tố bao gồm độ rộng phẫu thuật, liên quan đến bướu ác tính, kích thước sang thương, tuổi bệnh nhân, phẫu thuật tuyến mang tai trước đó, thời gian phẫu thuật, tình trạng bệnh lý kèm theo tiểu đường Trong nghiên cứu Ikoma tác giả nhận thấy tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời 18,9%, thời gian thần kinh mặt hồi phục chức 2,7 tháng Khi phân tích đa biến tác giả nhận thấy liên quan tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời vị trí bướu: > (OR= 4,93,p sau (OR= 2,91, p=0,021) thùy sâu > thùy nông (OR= 2,76,p=0,033) Tác giả nhận thấy có đến 75,8% trường hợp liệt thần kinh mặt liên quan đến nhánh bờ hàm Tổn thương nhánh bờ hàm dễ gây liệt mặt nhánh có nhánh nối với nhánh khác, đường kính nhỏ đường dài Nghiên cứu nhận thấy phần lớn trường hợp chiếm 82% thần kinh mặt hồi phục sau tháng Sau thời gian theo dõi tháng tỉ lệ hồi phục thần kinh mặt chiếm tỉ lệ 100% Trong yếu tố dẫn đến liệt thần kinh mặt sau phẫu thuật tuyến mang tai, hầu hết tác giả đồng ý cắt phần tuyến mang tai so với phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt gây liệt mặt Điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê qua nhiều nghiên cứu báo cáo y văn Độ rộng bóc tách thần kinh mặt có liên quan đến sang chấn thần kinh mặt gây liệt mặt Theo tác giả Witt, liệt thần kinh mặt vĩnh viễn tăng gấp lần, liệt thần kinh mặt tạm thời tăng gấp lần bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần có bảo tồn thần kinh mặt so với phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai Tác giả Yuan ghi nhận bệnh nhân có đái tháo 21 đường nguy gây liệt mặt cao hơn, tế bào Schwann, sợi myelin thần kinh dễ bị tổn thương Trong nghiên cứu này, phân tích yếu tố ảnh hưởng đến nguy liệt mặt sau mổ nhận thấy thời gian khởi bệnh ngắn, bướu có kích thước nhỏ, bóc tách nhánh thần kinh có nguy liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ phân tích đơn biến Khi phân tích đa biến nhận thấy phẫu thuật bóc tách nhiều nhánh thần kinh mặt kích thước bướu lúc phẫu thuật lớn yếu tố tiên lượng độc lập liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ 4.3.4 Tái tạo khuyết hổng sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Chúng ghi nhận có 11 trường hợp có khuyết hổng sau phẫu thuật cắt phần tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 8,1%, bao gồm trường hợp tạo hình sau phẫu thuật, trường hợp tạo hình sau phẫu thuật vạt SMAS, trường hợp tạo hình sau phẫu thuật vạt ức đòn chũm trường hợp tạo hình sau phẫu thuật cách kết hợp vạt ức đòn chũm vạt SMAS Cắt phần thùy nông tuyến mang tai phối hợp vạt ức đòn chũm vạt SMAS chiếm tỉ lệ 83,3% Trong nghiên cứu này, có trường hợp không tạo hình sau phẫu thuật có trường hợp tạo hình vạt SMAS, 10 trường hợp tạo hình vạt ức đòn chũm Trong trường hợp không tạo hình có trường hợp có khuyết hổng sau tái tạo chiếm tỉ lệ 25% Trong 10 trường hợp tạo hình vạt ức đòn chủm có trường hợp có khuyết hổng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 20% Trong trường hợp có tạo hình vạt SMAS có trường hợp có khuyết hổng sau tạo hình chiếm tỉ lệ 33,3% Phần lớn trường hợp tạo hình cách phối hợp vạt ức đòn chũm vạt SMAS, ghi nhận 115 trường hợp có tạo hình sau thời gian theo dõi có trường hợp có khuyết hổng chiếm tỉ lệ 5,2% Như so 22 sánh phương pháp tạo hình, nhận thấy việc phối hợp vạt ức đòn chũm vạt SMAS lý tưởng Tỉ lệ khuyết hổng sau tạo hình chiếm tỉ lệ thấp Nghiên cứu Bianchi phân tích hiệu việc đường căng da mặt, vạt ức đòn chũm hệ thống cân nông vùng cổ việc cải thiện thẩm mỹ bệnh nhân cắt phần tuyến mang tai Từ 1/1996-1/2007, 172 bệnh nhân cắt phần tuyến mang tai chia làm nhóm: Nhóm 1: cắt phần tuyến mang tai với đường rạch Blair biến đổi mà tạo hình Nhóm 2: cắt phần tuyến mang tai với đường căng da mặt mà không tạo hình Nhóm 3: cắt phần tuyến mang tai với đường căng da mặt có tạo hình ức đòn chũm Nhóm 4: cắt phần tuyến mang tai với đường căng da mặt, tạo hình hệ thống cân cổ nông Bệnh nhân theo dõi 18 tháng để đánh giá chức thẩm mỹ Tác giả nhận thấy sử dụng đường căng da mặt đơn độc có cải thiện thẩm mỹ cao có ý nghĩa Khi sử dụng đường căng da mặt kèm tạo hình vạt ức đòn chũm hệ thống cân nông vùng cổ cải thiện kết thẩm mỹ Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê vạt ức đòn chũm hệ thống cân nông vùng cổ 4.3.5 Hội chứng Frey sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai Phần lớn hội chứng Frey xuất sau phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt Độ rộng phẫu thuật lớn tần suất hội chứng Frey cao Tần suất hội chứng Frey cao bệnh nhân có phẫu thuật cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt, cắt thùy nông tuyến mang tai Cắt phần thùy nông tuyến mang tai có tần suất hội chứng Frey thấp Trong nghiên cứu này, thời điểm theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật tháng, không ghi nhận bệnh nhân có hội chứng Frey Sau thời gian theo dõi 24 tháng sau phẫu thuật, trường hợp có hội chứng Frey 23 chẩn đoán test Minor, chiếm tỉ lệ 4,4% Tạo hình khuyết hổng vạt ức đòn chũm có tỉ lệ bị hội chứng Frey cao so với tạo hình vạt kết hợp ức đòn chũm vạt SMAS (10% so với 4,3%) Tần suất hội chứng Frey nghiên cứu dường thấp nghiên cứu khác, tất bệnh nhân cắt phần thùy nông tuyến mang tai Mặc khác, phần lớn trường hợp tạo hình sau phẫu thuật góp phần làm đáng kể tần suất hội chứng Frey Như vậy, phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai làm hạn chế xuất hội chứng Frey 4.3.6 Tụ dịch tuyến nƣớc bọt Trong nghiên cứu ghi nhận có 10 trường hợp tụ dịch sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ 7,4% Các trường hợp xử trí chọc hút dịch băng ép tự khỏi sau 4-6 tuần Tần suất tụ dịch tuyến nước bọt sau cắt tuyến mang tai thay đổi từ 5-39%, ảnh hưởng từ nhiều loại phẫu thuật tuyến mang tai, từ cắt bướu vỏ bao đến cắt phần thùy nông tuyến mang tai hay cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến mang tai toàn phần bảo tồn thần kinh mặt Điều trị tụ dịch tuyến nước bọt chủ yếu dẫn lưu dịch KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến thang 12/2013 thực 135 trường hợp cắt phần thùy nông tuyến mang tai Khoa ngoại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM với đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi thường gặp từ 40-60 tuổi Nữ thường gặp nam với thời gian khởi bệnh trung bình 32 tháng, kích thước bướu trung bình 23mm, rút số kết luận sau: Với trung vị thời gian theo dõi 39 tháng, chưa ghi nhận trường hợp tái phát sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai 24 Tỉ lệ liệt thần kinh mặt tạm thời sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai chiếm 37% Số nhánh thần kinh mặt bóc tách lúc phẫu thuật, kích thước bướu có yếu tố định liên quan đến tình trạng liệt thần kinh mặt tạm thời sau mổ Tần suất hội chứng Frey sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ thấp 4,4% Tạo hình khuyết hổng vạt ức đòn chũm có tỉ lệ bị hội chứng Frey cao so với tạo hình vạt kết hợp ức đòn chũm vạt SMAS (10% so với 4,3%) Tạo hình khuyết hổng phối hợp vạt ức đòn chũm vạt hệ thống cân nông vùng cổ sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai mang lại kết thẩm mỹ cao 94,8% Phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai mang lại kết tốt cho nhóm bệnh nhân có bướu hỗn hợp thùy nông có kích thước nhỏ 4cm với tỉ lệ kiểm soát bướu chỗ kết thẩm mỹ cao KIẾN NGHỊ Nên thực phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai cho trường hợp sau: - Bướu tuyến mang tai thùy nông - Kích thước bướu nhỏ 4cm - FNA trước mổ bướu hỗn hợp lành - Phải bóc tách nhánh thần kinh có liên quan đến bướu lúc phẫu thuật - Phải có cắt lạnh diện cắt lúc phẫu thuật Nên thực tạo hình sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Nguyễn Hữu Phúc cộng (2012), “Cắt phần thùy nông tuyến mang tai điều trị bướu hỗn hợp lành”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 4, tr 66-71 Nguyễn Hữu Phúc (2015), “Liệt mặt sau phẫu thuật cắt phần thùy nông tuyến mang tai”, Y học TPHCM, tập 13, Phụ số 6, tr 143-147 ... đề Bướu tuyến mang tai chiếm tỉ lệ 3% tất bướu vùng đầu cổ, có 80% bướu hỗn hợp lành tính Thùy nông tuyến mang tai chiếm 80% nhu mô tuyến mang tai Khoảng 90% bướu hỗn hợp lành thùy nông tuyến mang. .. sau cắt tuyến mang tai thay đổi từ 5-39%, ảnh hưởng từ nhiều loại phẫu thuật tuyến mang tai, từ cắt bướu vỏ bao đến cắt phần thùy nông tuyến mang tai hay cắt thùy nông tuyến mang tai hay cắt tuyến. .. tích cắt phần thùy nông tuyến mang tai, trường hợp làm vỡ vỏ bao bướu lúc phẫu thuật Các trường hợp chuyển sang phẫu thuật cắt thùy nông tuyến mang tai Có trường hợp kết FNA trước mổ bướu hỗn hợp,