Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng

Bài viết tập trung đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng. Kết luận cho thấy “Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến, ghép kết mạc tự thân mảnh rộng” theo phương pháp của chúng tôi an toàn, chống tái phát, đảm bảo về chức năng vận nhãn và thẩm mỹ, khả năng ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến và hiệu quả về kinh tế.

CẮT MỘNG THỊT NGUYÊN PHÁT CẢI TIẾN

GHÉP KẾT MẠC TỰ THÂN MẢNH RỘNG

NGUYỄN VĂN LÀNH, HOÀNG MAI HẠNH, DƯƠNG ĐỨC THUỲ TRANG

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng

Phương pháp: Cắt mộng thịt cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng cho tất cả các trường hợp bị mộng thịt nguyên phát độ II, III và IV đến phòng khám và khoa mắt

từ tháng 08/2002 đến 10/2003 Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp trên về: Biến chứng; Tỷ lệ tái phát sau 3, 6,12 tháng; Chức năng vận nhãn của cơ trực trong; Mức độ thẩm mỹ ; Khả năng ứng dụng rộng rãi và hiệu quả kinh tế

Kết quả: Chúng tôi đã phẫu thuật cho 80 mắt của 72 bệnh nhân Không có trường hợp nào bị biến chứng Tỷ lệ tái phát 0% qua thời gian theo dõi 10 -24 tháng (trung bình 17 th) Không có trường hợp náo ảnh hưởng đến chức năng vận nhãn của

cơ trực trong Trong 80 trường hợp, 79 đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), 1 trường hợp còn lại chưa đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại B), biểu hiện dày ở bờ dưới mảnh ghép và tăng sinh mạch máu dưới mảnh ghép nhiều hơn bình thường Tại vùng giác mạc có mộng thịt xâm lấn: Trong 80 trường hợp, 64 trường hợp đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), không có sẹo; 4 trường hợp có sẹo mờ (loại B); 2 trường hợp có sẹo trắng rõ (loại C) do mộng thịt xâm lấn sâu vào nhu mô giác mạc

Kết luận: “Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến, ghép kết mạc tự thân mảnh rộng” theo phương pháp của chúng tôi an toàn, chống tái phát, đảm bảo về chức năng vận nhãn và thẩm mỹ, khả năng ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến và hiệu quả về kinh tế

Mộng thịt là một bệnh lý tuy

không phải là nguyên nhân chính gây mù

loà nhưng lại là nguyên nhân gây khó

chịu rất nhiều cho sinh hoạt có liên quan

đến mắt cũng như làm ảnh hưởng đến

thẩm mỹ của mắt Theo thống kê của

Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1996, tỷ

lệ người bị mộng thịt chiếm 5,24% trong

tổng số dân điều tra Tỷ lệ này gấp gần 5 lần so với một nghiên cứu ở Úc (1,1%)

[15]

Có nhiều phương pháp điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật có hay không

có phối hợp các phương pháp bổ sung khác Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao sau cắt mộng thông thường (trung bình khoảng

40%) Gần đây, trên thế giới có nhiều

phương pháp tiến bộ trong điều trị mộng

thịt đã hạ thấp tỷ lệ tái phát đến mức rất

thấp như: 15,5% (Cắt mộng + Ghép KM

tự thân mảnh rộng)[2],10% (Cắt mộng +

Ghép màng ối)[13], 3,2% (Cắt mộng +

Vạt trượt)[6], 2,6% (Cắt mộng + MMC)

[12]

, 1,7% (Cắt mộng + Chiếu tia) [8],

1,6% (Cắt mộng + Vạt kết mạc có

cuống) [5], … và đặc biệt hơn với sự hỗ

trợ chống tái phát của Mitomycin C

(MMC): 0,35% (Cắt mộng + Phủ vạt kết

mạc + MMC) [3], 0% (Cắt mộng + MMC

+ tiêm Steroid DKM) [7], 0% (Cắt mộng

+ Ghép KM tự thân mảnh nhỏ + MMC)

[2] Ở Việt Nam, có vài nghiên cứu ở

Bệnh viện Mắt Trung ương về cắt mộng

thịt ghép kết mạc tự thân và áp MMC đã

hạ tỷ lệ tái phát xuống đến 0%[9] [10].Tuy

nhiên, nhiều tác giả trên thế giới đã gặp

các biến chứng gần và xa rất nguy hiểm

và khó lường do chiếu tia xạ hoặc áp

MMC[1] [11] sau cắt mộng thịt Họ cũng

khuyên rằng hãy hết sức thận trọng khi

dùng MMC khi chất này đang còn

nghiên cứu[11] Và cho đến nay họ vẫn

khẳng định rằng cắt mộng thịt ghép giác

mạc tự thân vẫn là phương pháp ưu việt

nhất để điều trị mộng thịt[11]

Các phương pháp trên chỉ đánh

giá về tỷ lệ tái phát và biến chứng, chưa

đánh giá về vấn đề thẩm mỹ, khả năng

ứng dụng ở mọi tuyến và hiệu quả kinh

tế của nó

Chúng tôi tiến hành Nghiên cứu

ứng dụng cải tiến cắt mộng thịt nguyên

phát ghép kết mạc tự thân mảnh rộng

và mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của nó về:

- Biến chứng

- Tỷ lệ tái phát

- Chức năng: Vận nhãn của cơ trực trong; Thẩm mỹ

- Khả năng ứng dụng phẫu thuật này ở tuyến huyện

- Hiệu quả kinh tế: tiết kiệm thời gian và tài chính cho bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng:

Tất cả các trường hợp bị mộng thịt góc mũi nguyên phát độ II,III và IV đến khám và điều trị tại phòng khám và khoa mắt từ 8/2002 đến 10/2003 thoả mãn điều kiện:

Không có các bệnh khác về mắt gây cản trở phẫu thuật hay diễn tiến sau phẫu thuật: viêm kết mạc, quặm, u kết mạc, dính mi cầu, glaucoma, viêm màng

bồ đào, viêm lệ đạo, tiểu đường … Đồng ý với phương pháp phẫu thuật của chúng tôi

2 Phương pháp:

Đây là loại hình nghiên cứu tiền cứu ứng dụng lâm sàng có cải tiến

Cỡ mẫu: Đánh giá tỷ lệ tái phát

sau cắt mộng thịt của 1 mẫu:

n 2 (1 2 )





p p



U=

n

p

p

p

f

) 1

(

/ /





;  / f  p/;

p: tỷ lệ tái phát chung trong các

nghiên cứu khác: 5%

f: tỷ lệ tái phát mong đợi: 0%

: Sai số ước lượng: 10%

U =

2

1 



U là trị số tới hạn của đô

tin cậy,  = 0,05, U= 1,96  n  19

Theo dõi và đánh giá kết quả:

- Tham số độc lập: tuổi, giới, nghề

nghiệp, độ mộng, tình trạng mộng (viêm,

chân mộng rộng)

- Tham số phụ thuộc:

+ Biến chứng: Liệt kê, đánh giá tỷ lệ

biến chứng sau mổ

+ Tỷ lệ tái phát: Được theo dõi sau 1,

3, 6 và 12 tháng So sánh tỷ lệ tái phát so

với các nghiên cứu khác gần đây nhất và

có tỷ lệ tái phát thấp nhất

+ Chức năng:

 Vận nhãn của cơ trực trong: Xem

mảnh ghép có ảnh hưởng đến cơ trực

trong hay không qua đánh giá vận nhãn

chủ quan và khách quan

 Thẩm mỹ:

 Tại mảnh ghép

 Loại A: Mảnh ghép đẹp, mõng,

mạch máu tăng sinh vừa phải

(không có biểu hiện vô mạch:

Củng mạc và trắng như xà cừ)

 Loại B: Mảnh ghép dày, bên dưới có mạch máu tăng sinh nhiều hơn bình thường (dạng cương tụ: mắt đỏ)

 Tại giác mạc bị mộng thịt xâm lấn:

 Loại A: Giác mạc trong, không sẹo

 Loại B: Giác mạc có sẹo trắng

mờ

 Loại C: Giác mạc có sẹo trắng

rõ

lệ

Kỹ thuật phẫu thuật và theo dõi đánh giá:

- Cắt mộng thịt:

+ Nhỏ tê tại chỗ

+ Vành mi có điều chỉnh

+ Tiêm 0,3ml Octocain dưới kết mạc thân mộng

+ Mở kết mạc ngang trên thân mộng song song và cách rìa giác mạc 5mm, đường mở dài khoảng 8mm Dùng kéo nhỏ đầu tù bóc tách thân mộng (cả mặt trên và dưới) sang 2 bên và đến tận chân mộng (đến khối mỡ ổ mắt) Từ 2 đầu đường cắt kết mạc, bóc tách kết mạc với bao tenon ở trên đường cắt trên và dưới đường cắt dưới bằng kéo đầu tù, cắt kết mạc vuông góc với đường cắt ban đầu đến rìa giác mạc Cắt bỏ toàn bộ thân và chân mộng Cắt sạch đầu mộng trên giác mạc Cắt bỏ sạch bao tenon và lớp thượng củng mạc tương ứng vùng kết

mạc bị cắt bỏ (5mm ± 8mm), tôn trọng

cơ và bao cơ trực trong

- Lấy mảnh ghép:

Tiêm 2ml octcain dưới kết mạc

thái dương trên Mở kết mạc và bóc tách

kết mạc với bao tenon, cắt lấy mảnh kết

mạc (lấy đến vùng kết mạc bám vào giác

mạc) tương ứng vùng nhận mảnh ghép

(5mm ± 8mm) Đặt mảnh ghép này vào

vị trí nhận với các cạnh tương ứng, để lộ

1 dãi củng mạc giữa bờ mảnh ghép và rìa

giác mạc 2mm

Khâu các cạnh kết mạc nơi nhận

mảnh ghép với kết mạc cho lại với nhau

bởi những mũi khâu vắt bằng chỉ nylon

10.0 Mũi khâu được bắt đầu từ góc dưới

sát với rìa giác mạc rồi theo bờ mảnh

ghép đến góc trên sát rìa giác mạc, sau

đó tiếp tục khâu vắt để đóng kín vùng kết

mạc cho Các mũi khâu ở 2 góc phía mũi

của mảnh ghép được vào 1/3 chiều dày

củng mạc, và mũi khâu ở điểm giữa cơ

trực trong thì được đính vào mặt trước

bao cơ trực trong 2 đầu chỉ nơi bắt đầu

và xuất phát được vùi dưới kết mạc

- Hậu phẫu: Thay băng hàng ngày, uống kháng sinh và kháng viêm trong 1 tuần, nhỏ thuốc kháng sinh - kháng viêm phối hợp 15 ngày

Bệnh nhân được theo dõi đánh giá kết quả trong mổ, tuần đầu, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm

Cải tiến của chúng tôi:

 Cắt sạch mộng (đầu, thân, chân)

 Cắt sạch bao Tenon tại vùng ghép Tôn trọng bao cơ và cơ trực trong

 Mảnh ghép rộng = 8 ± 5mm

 Khâu kết mạc ghép chỉ bằng một đường khâu vắt chỉ Nylon 10.0 (Khâu vào củng mạc 2 mũi ở góc trên trong và góc dưới trong; 1 mũi và điểm giữa bao

cơ trực trong; khâu phủ KM thái dương trên; 2 đầu chỉ vùi dưới KM

Minh hoạ phẫu thuật (xem phụ lục cuối bài)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu 13

tháng (từ 08/2002 đến 10/2003), chúng

tôi đã phẫu thuật được 80 mắt của 72

bệnh nhân thoả mãn điều kiện nghiên

cứu

- Thời gian theo dõi trung bình là 13 tháng (10-24 tháng) trong đó 3 trường hợp theo dõi 10-11 tháng

- Nam giới: 36 mắt, Nữ giới: 44 mắt (khác nhau không ý nghĩa p<0,05)

- Tuổi trung bình: 49 (thấp nhất: 27; cao nhất: 75) Dưới 40 tuổi: 10 trường hợp, chiếm 12,5%

Độ

- Không có tương quan giữa tuổi,

giới với độ mộng thịt, tình trạng mộng

(viêm, chân rộng)

1 Biến chứng:

- Trong mổ: Không có tai biến

- Hậu phẫu: Đơn giản, thay băng

mắt 1 tuần, ít cộm sốn mắt do khâu vắt

vùi 2 đầu chỉ Cắt chỉ dễ dàng: chỉ cần

cắt 2 đầu chỉ sau đó kẹp rút dễ dàng

- Không có trường hợp nào bị biến

chứng (0%) Các nghiên cứu dùng

MMC, tia xạ của các tác giả khác gặp

một số biến chứng gần và xa khá nguy

hiểm

- Theo dõi 1 tuần sau mổ (thời điểm

cắt chỉ): có 7 trường hợp phù nhẹ mảnh

ghép nhưng giảm đi sau cắt chỉ vài ngày

7 trường hợp này không liên quan đến độ

mộng, mộng viêm hay không, chân

mộng rộng hay hẹp

2 Về tỷ lệ tái phát:

- Qua thời gian theo dõi 10-24 tháng

(trung bình 17 tháng), chúng tôi chưa

thấy 1 trường hợp nào tái phát (0%) Vì

vậy không có tương quan giữa độ mộng

thịt, tình trạng mộng (viêm, chân rộng) với diễn tiến sau mổ và với tỷ lệ tái phát Như vậy các yếu tố sau đã loại bỏ tất cả

tế bào và cơ chế tái phát mộng thịt

 Cắt bỏ sạch kết mạc cùng bao Tenon tương ứng vùng mộng thịt và quanh mộng thịt;

 Lấy sạch đầu, thân và chân mộng;

 Chọn mảnh ghép kết mạc càng mỏng càng tốt ở vùng thái dương trên của nhãn cầu – nơi kết mạc bình thường

về tế bào hoc, lấy hết kết mạc rìa (để có nhiều tế bào mầm) [11];

 Khâu mảnh ghép có đính 2 góc trên trong và dưới trong vào củng mạc, khâu đính vào bao cơ trực trong đã làm cho mảnh ghép không di động;

- So sánh với tỷ lệ tái phát thấp nhất trong các nghiên cứu mới nhất về phẫu thuật mộng thịt nguyên phát của các tác giả khác (chúng tôi không so sánh với phương pháp mổ mộng thịt để lộ củng mạc vì phương pháp này để lại tỷ lệ tái phát khá cao khoảng 40%):

Phương pháp Tác giả Số ca Tái

phát Tỷ lệ

Cắt mộng + Vạt kết mạc có

[5]

Cắt mộng + Ghép KM rời của

chính thân mộng

Trịnh Bạch Tuyết[14]

(Trung tâm mắt TPHCM)

4,5%

Cắt mộng + Ghép KM tự thân Phạm Thị Khánh Vân

[10]

Cắt mộng +

Ghép KM tự thân mảnh rộng Akura,-J

[2]

Cắt mộng + Ghép KM tự thân

+ MMC

Phạm Thị Khánh Vân [9]

Cắt mộng + Ghép KM tự thân

[2]

Cắt mộng + Ghép KM tự thân

[2]

Cắt mộng + Phủ vạt kết mạc +

[3]

Cắt mộng + MMC + tiêm

[7]

Cắt mộng cải tiến + Ghép KM

tự thân mảnh rộng

Nghiên cứu của chúng

 Như vậy phương pháp của chúng

tôi tỏ ra ưu việt hơn nhiều phương pháp

khác về mặt chống tái phát Tỷ lệ tái phát

0% ngang với các nghiên cứu của Phạm

Thị Khánh Vân[9][10], Akura,-J [2] và

Mypet,-C [7] .Tuy nhiên 29 trường hợp có

thời gian theo dõi 4 đến 11 tháng, cần thời gian theo dõi thêm

3 Về chức năng:

- Vận nhãn: Trong phẫu thuật, chúng tôi luôn tôn trọng bao cơ và cơ

trực Không có trường hợp nào ảnh

hưởng đến chức năng vận nhãn của cơ

trực trong Điều này chứng tỏ kết mạc

ghép không gây xơ dính với bao cơ trực

- Thẩm mỹ:

 Tại vùng ghép: Trong 80 trường

hợp, 79 đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại

A), nhìn thoáng không biết đã mổ cắt

mộng ghép kết mạc; 3 mũi khâu đính cào

củng mạc và bao cơ trực đã tạo cho mảnh

ghép bám chặt vào củng mạc và bao cơ

trực bên dưới 1 trường hợp còn lại chưa

đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại B), biểu

hiện dày ở bờ dưới mảnh ghép và tăng

sinh mạch máu dưới mảnh ghép nhiều

hơn bình thường Trường hợp này rơi

vào đối tượng nhỏ tuổi nhất trong nghiên

cứu (27 tuổi), mộng viêm, chân mộng

rộng Các nghiên cứu khác tuy tỷ lệ tái

phát thấp nhưng tại vùng ghép hay có sẹo

xấu, mô ghép dày (trong trường hợp

ghép mảnh nhỏ, vạt xoay, vạt có cuống)

hoặc mô xơ hoá, vô mạch (nhãn cầu

trắng bệch)

 Tại vùng giác mạc có mộng thịt

xâm lấn: 80 trường hợp, 74 trường hợp

đạt hiệu quả về thẩm mỹ (loại A), không

có sẹo; 4 trường hợp có sẹo mờ (loại B);

2 trường hợp có sẹo trắng rõ do mộng

thịt xâm lấn sâu vào nhu mô giác mạc

4 Khả năng ứng dụng rộng rãi:

Phẫu thuật có đặc điểm:

- Phòng mổ trung – tiểu phẫu

- Tiêm tê dưới KM

- Dụng cụ, thuốc men đơn giản

- Kỷ thuật không khó

- Hậu phẫu, theo dõi đơn giản

Vì vậy có khả năng ứng dụng ở tuyến huyện

5 Hiệu quả kinh tế:

- Chi phí 1 ca mổ: khoảng 100.000đ tiết kiệm so với sử dụng MMC, tia xạ, màng ối

- Tiết kiệm thời gian: Chỉ 1 lần mổ,

sau 7 ngày làm việc bình thường

KẾT LUẬN

Cắt mộng thịt nguyên phát cải tiến ghép kết mạc tự thân mảnh rộng theo

phương pháp của chúng tôi an toàn và

hiệu quả trội hẳn các phương pháp khác

Chúng tôi đã vận dụng kết quả của nhiều ghiên cứu vào trong nghiên cứu của mình và đã đạt kết quả hết sức khích lệ Cuộc mổ hơi tỷ mỹ, chi phí cho cuộc mổ thấp, bệnh nhân không phải nằm viện, thời gian băng mắt bảo vệ 1 tuần, hậu phẫu nhẹ nhàng Phương pháp này tỏ ra

chống tái phát với tỷ lệ 100%, đảm bảo

về mặt thẩm mỹ, khả năng có thể ứng dụng rộng rãi ở mọi tuyến có bác sỹ chuyên khoa mắt và hiệu quả về kinh

tế Có thể áp dụng phương pháp này để

điều trị mộng thịt tái phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 ITALO M ASTUDILLO, KENNETH R KENYON, PETER A

RAPOZA Chapter 14: Pterygium Master techniques in opthalmic

surgery F.Hamstonroy 1995: 110- 120

2 AKURA J.; KANEDA S.; MATSUURA K.; SETOGAWA A.; TAKEDA K.; HONDA: “Measures for preventing recurrence after pterygium surgery” Record 35 of 41 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD

2002/01-07/2002

3 ANDUZE,-A-L.” Pterygium surgery with mitomycin-C: ten-year results” Record 38 of 41(key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD

2002/01-2002/05

4 KIRK R WILHELMUS, MD.: “Pterygium Excision” in Section 8: External Disease and Cornea In Basic and clinical Science Course

American Academy of Ophthalmolory 1998 – 1999: 394-397

5 LEI-G: ”Surgery for pterygium using a conjunctival pedunculated flap slide” Record 14 of 26 (key-word: pterygium) - MEDLINE (R)

1/96-1/97

6 MCCOOMBES-JA; HIRST-LW; ISBELL-GP.: ”Sliding conjunctival flap for the treatment of primary pterygium” Record 41 of 42 (key-word:

pterygium) - MEDLINE (R) 1994

7 MYPET,-C; OKO,-H.: ”Results of intra-operative 0.5mg/ml mitomycin C with 20mg depo steroid in the treatment of primary pterygium” Record 9

of 24 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2001/07-2001/11

8 PARYANI-SB; SCOTT-WP; WELLS-JW JR.: “Management of pterygium with surgery and radiation therapy” Record 42 of 42

(key-word: pterygium) - Medline (R) 1994

9 PHẠM THỊ KHÁNH VÂN: “Điều trị mộng thịt nguyên phát bằng phẫu

thuật cắt mộng đơn thuần phối hợp áp Mitomycin C” Hội thảo quốc gia

về phòng chống mù loà và khoa học kỹ thuật 2000

10 PHẠM THỊ KHÁNH VÂN:” Điều trị mộng thịt bằng phẫu thuật ghép kết

mạc tự thân phối hợp áp Mitomycin C” Hội thảo quốc gia về phòng

chống mù loà và khoa học kỹ thuật 2000

11 Pterygium in Section 8: External Disease and Cornea In Basic and clinical Science Course American Academy of Ophthalmolory 1998 –

1999: 339-341

12 RACHMIEL-R; LEIBA-H; LEVARTOVSKY-S.: “Results of treatment with topical mitomycin C 0.02% following excision of primary pterygium” Record 26 of 28 (key-word: pterygium) - MEDLINE (R)

1995

13 TEKIN,-N-F; KAYNAK,-S; SAATCI,-A-O; CINGIL,-G.: ”Preserved human amniotic membrane transplantation in the treatment of primary pterygium” Record 15 of 41 (key-word: pterygium) - MEDLINE(R) on

CD 2002/01-2002/05

14 TRỊNH THỊ BẠCH TUYẾT: “Đánh giá phương pháp mổ mộng bằng kỹ thuật ghép kết mạc rời của chính thân mộng” Hội thảo quốc gia nghành

mắt 2000-2002

15 WLODARCZYK,-J; WHYTE,-P; COCKRUM,-P; TAYLOR,-H.: Pterygium in Australia: a cost of illness study Record 5 of 41 (key-word:

pterygium) - MEDLINE(R) on CD 2002/01-2002/05

MP: Mộng độ III

MP: Ghép KM, khâu

(Mảnh ghép được lật xuống)

MP: Sau mổ 1 tuần

MP: Sau mổ 1 tháng

2M: Mộng độ III

MP: Sau mổ 3 tháng

HÌNH ẢNH MINH HOẠ