ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP cắt và điều CHỈNH CHỈ KHÂU làm GIẢM độ LOẠN THỊ GIÁC mạc SAU GHÉP GIÁC mạc XUYÊN

Các chỉ số khúc xạ giác mạc - Bán kính độ cong giác mạc Giác mạc như một thấu kính có một mặt lồi mặt trước với bán kínhcong là 7,8mm và một mặt lõm mặt sau với bán kính là 6,6mm [9], đó

-*** -PHAN VĂN DŨNG

Đánh giá hiệu quả của phơng pháp cắt

và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị

giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Chuyờn ngành : Nhón khoa

Mó số : 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lấ XUÂN CUNG

HÀ NỘI - 2015

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khúc xạ giác mạc bình thường và các phương pháp đo 3

1.1.1 Các chỉ số khúc xạ giác mạc 3

1.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc 3

1.2 Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 7

1.2.1 Loạn thị giác mạc 7

1.2.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 7

1.3 Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên của một số tác giả nghiên cứu 11

1.4 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 12

1.4.1 Yếu tố trước mổ 13

1.4.2 Các yếu tố trong mổ 13

1.4.3 Các yếu tố sau mổ 14

1.5 Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên 15

1.5.1 Đeo kính tiếp xúc cứng 15

1.5.2 Cắt giác mạc hình chêm làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc 15

1.5.3 Đường rạch cong làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc 16

1.5.4 Rạch giác mạc hình thang (phương pháp Ruiz) làm phẳng kinh tuyến cong của giác mạc 16

1.5.5 Đặt thể thủy tinh chỉnh loạn thị 16

1.5.6 Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị 16

1.5.7 Cắt chỉ và điều chỉnh chỉ làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên .17 CHƯƠNG 2: 18ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 18

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 19

2.3.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 19

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 20

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài 20

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 21

3.1.1 Phân bố theo tuổi 21

3.1.2 Phân bố theo giới 21

3.2 Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp 21

3.2.1.Thị lực trước can thiệp 21

3.2.2 Nhãn áp bệnh nhân trước can thiệp 22

3.3 Đặc điểm bệnh nhân sau can thiệp 22

3.3.1.Thị lực sau can thiệp 22

3.3.2.Tình trạng khúc xạ giác mạc ghép sau can thiệp 23

3.4 Hiệu quả giảm loạn thi sau can thiệp 23

3.5 Các biến chứng của cắt và điều chỉnh chỉ khâu 24

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 25

4.2 Hiệu quả điều chỉnh loạn thi của phường pháp cắt và điều chỉnh chỉ 25 4.3 Các biến chứng đã gặp 25

4.4 Đưa ra quy trình can thiệp chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 21

Bảng 3.2 Thị lực bệnh nhân trước can thiệp 21

Bảng 3.3 Tình trạng khúc xạ giác mạc trước can thiệp tại các mốc thời gian sau mổ 22

Bảng 3.4 Thị lực bệnh nhân sau can thiệp 22

Bảng 3.5 Tình trạng khúc xạ giác mạc sau can thiệp tại các mốc thời gian sau mổ .23

Bảng 3.6 Hiệu quả giảm loạn thị sau can thiệp 23

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bản đồ giác mạc bình thường 6

Hình 1.2: Bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên 6

Hình 1.3: Bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên 6

Hình 1.4: Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên 10

Hình 1.5: Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mù loà do bệnh lý giác mạc đứng thứ 3 sau bệnh đục thể thuỷ tinh vàglôcôm ở những nước đang phát triển [1],[2] Tại Việt Nam, theo kết quả điềutra về tình hình mù lòa năm 2000 – 2002 ở 8 vùng sinh thái trong cả nước thìnguyên nhân gây mù do bệnh lý giác mạc chiếm 5%, trong tổng số bệnh nhân

mù, đứng thứ tư sau bệnh đục thủy tinh thể, glôcôm và bệnh lý đáy mắt khác[3] Mù lòa do sẹo đục giác mạc là bệnh lý có thể điều trị được bằng phươngpháp phẫu thuật ghép giác mạc, với mục đích thay thế giác mạc bệnh lý bằng

mô giác mạc lành lấy từ người hiến giác mạc sau khi chết

Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô được tiến hànhsớm nhất Các nước châu Âu đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầutiên vào những năm cuối thế kỷ XIX Tuy nhiên, phải đến những năm cuốithế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ của vi phẫu thuật, miễn dịch học và sự ra đời củangân hàng mắt, ghép giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trởthành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giácmạc ở nước ta [4,5,6,7]

Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội

mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổnthương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh

lý bằng giác mạc lành) Ghép giác mạc xuyên là phương pháp ghép giác mạcphổ biến với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quanghọc tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8] Tuy nhiên,, bên cạnh nhữngthành công về mặt giải phẫu thì trong một số trường hợp thị lực bệnh nhânsau mổ không được cải thiện nhiều Một trong những nguyên nhân quan trọng

là tình trạng loạn thị của giác mạc ghép Có nhiều nguyên nhân gây ra loạn thịgiác mạc sau ghép xuyên (kỹ thuật khâu, mảnh ghép lệch tâm, chênh lệch độ

dày của mảnh ghép và nền ghép,…), trong đó khâu mép mổ đóng vai trò quantrọng Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên

và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên Tuy nhiên, chưa có nghiêncứu nào nghiên cứu can thiệp vào chỉ khâu để điều chỉnh loạn thị sau ghép

giác mạc Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của

phương pháp cắt và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên bằng cắt và điều chỉnh chỉ khâu.

2 Nhận xét các biến chứng của phương pháp này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khúc xạ giác mạc bình thường và các phương pháp đo

1.1.1 Các chỉ số khúc xạ giác mạc

- Bán kính độ cong giác mạc

Giác mạc như một thấu kính có một mặt lồi (mặt trước) với bán kínhcong là 7,8mm và một mặt lõm (mặt sau) với bán kính là 6,6mm [9], đóng vaitrò quan trọng trong hệ thống quang học của mắt

- Công suất khúc xạ

Công suất khúc xạ của giác mạc mặt trước là khoảng +48.6 D, mặt saukhoảng - 6.80 D và công suất trung bình là từ +42.00 đến +44.00 D Côngsuất khúc xạ giác mạc tỉ lệ nghịch với bán kính cong giác mạc Nếu công suấtkhúc xạ lớn thì bán kính cong nhỏ và ngược lại [10]

1.1.2 Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc.

- Giác mạc kế (keratometry)

- Soi ảnh giác mạc (keratoscopy)

- Chụp bản đồ giác mạc (computerized video keratoscopy – cornealtopography) [11]

1.1.2.1 Giác mạc kế

- Nguyên lý hoạt động:

 Cho ta biết thông tin về độ cong giác mạc

 Để đo độ cong giác mạc được thực hiện nhờ một thiết bị tạo ra hìnhảnh kép, đo bán kính lớn và bán kính nhỏ từ một hình tròn phản chiếu từ bềmặt GM

 Độ cong GM trung bình tại trung tâm GM (đường kính 3 mm) được

tự động suy ra từ những số đo này và từ kết quả này suy ra công suất khúc

xạ GM

- Ưu điểm: Đối với hầu hết giác mạc bình thường, đo giác mạc cho phépsuy ra độ cong giác mạc đủ chính xác

- Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm trên giác mạc kế có vùng đo chỉ3mm đường kính ở trung tâm GM nên trong trường hợp sau phẫu thuật ghépgiác mạc xuyên không phù hợp

- Việc tính toán ra các thông số về hình dạng giác mạc dựa vàokhoảng cách giữa những đường tròn đồng tâm

c Ưu điểm: Vượt trội hơn so với các phương pháp trên Độ cong và côngsuất khúc xạ giác mạc được đánh giá ở nhiều điểm, nhiều kinh tuyếnhơn phương pháp nêu trên, kết quả được lưu trữ trong máy tính

d Cách đọc bản đồ giác mạc:

- Dựa vào quy ước về bản đồ mã hóa màu

 Màu tím và lam: tương ứng với những vùng công suất thấp (GM phẳng)

 Màu lục và vàng: tương ứng với vùng công suất trung bình.

 Màu đỏ và cam: tương ứng với những vùng công suất cao (giác mạc dốc)

- Việc sử dụng bản đồ khúc xạ để khảo sát tình trạng khúc xạ giác mạctrên những bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên trong quá trình theodõi, đặc biệt trong xử lí vấn đề loạn thị sau mổ có tầm quan trọng vàmang lại lợi ích cho người bệnh Các chỉ số sau thường được quan tâm:

 Trị số SIM K (simulated keratometry) là trị số đo giác mạc mô phỏng

cho biết công suất và vị trí của các kinh tuyến dốc nhất và dẹt nhất

 Trị số bất đối xứng bề mặt (SAI = surface asymmetry index) là tổng

số chênh lệch khúc xạ giác mạc giữa các điểm tương ứng đối xứngqua tâm nằm trên 128 kinh tuyến cách đều nhau đi qua 4 tiêu sángtrung tâm Chỉ số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn vàđối xứng hoàn toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mấtđối xứng Chỉ số SAI trở thành một tham số định lượng để theo dõinhững biến đổi xảy ra ở những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sauphẫu thuật ghép giác mạc xuyên

 Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI = surface regularity index) là tổng các

dao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đềunhau trên 10 tiêu sáng trung tâm Chỉ số này tiến đến 0 đối với mộtmặt giác mạc đều bình thường Nó tăng nếu loạn thị không đều tănglên Trị số SRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và

có thể dùng để đánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặcbiệt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ [11]

 Độ loạn thị

- Một vài hình ảnh bản đồ giác mạc

Hình 1.1: Bản đồ giác mạc bình thường

Hình 1.2: Bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

(bản đồ giác mạc 3 tuần sau mổ ghép giác mạc có dùng femtosecond)

Hình 1.3: Bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

1.2 Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

1.2.1 Loạn thị giác mạc

Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở cáckinh tuyến Ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà làhai đường tiêu Đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn

và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn Hai đường tiêunày vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng [12]

- Loạn thị đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từmạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 900 thì gọi là loạn thị đều Thườngthì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướngngang hay gần ngang Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ

- Loạn thị không đều

Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không tuân theomột qui luật nào thì được định nghĩa là loạn thị không đều Kiểu loạn thị nàykhông điều chỉnh được bằng kính trụ, chỉ điều chỉnh bằng kính tiếp xúc hoặccác phương pháp phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ Đây là kiểu loạn thị hay gặpsau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

1.2.2 Các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên

Trong phẫu thuật ghép giác mạc với đường cắt 3600 thì loạn thị giácmạc sau mổ là không thể tránh khỏi, có rất nhiều nguyên nhân gây ra loạn thịgiác mạc: Giác mạc vồng thường là kết quả của vết khâu chặt Vết khâu chặtdẫn đến phẳng hóa cục bộ bề mặt giác mạc người nhận nhưng làm dốc hóaphần giác mạc trung tâm Một nguyên nhân nữa là do mũi khâu đặt khôngđúng bình diện giữa giác mạc bệnh nhân và giác mạc người hiến trong đó giácmạc bệnh nhân nằm “cao” hơn giác mạc ghép Giác mạc phẳng thường do vết

khâu lỏng hoặc do đường khâu trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vếtkhâu quá nông sinh ra hở mép mổ phía sau Loạn thị không đều có thể xảy docác vết khâu chặt lỏng không đều, đặt không đúng vị trí, do đường khoan giácmạc nham nhở Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắnmép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.

Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xácnhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theotác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn :

- Kiểu hình nơ thuôn

- Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 200 Loạinày còn được gọi là nơ chéo

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theotác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4].

- Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

- Loạn thị đều (Regular astigmatism)

 Kiểu hình bầu dục (Oval)

 Kiểu hình nơ thuôn đối xứng (Prolate symmetric bow tie - PSBT)

 Kiểu hình nơ thuôn không đối xứng (Prolate asymmetric bow tie PABT)

- Kiểu hình nơ bẹt đối xứng (Oblate symmetric bow tie - OSBT)

 Kiểu hình nơ bẹt không đối xứng (Oblate asymmetric bow tie OABT)

Loạn thị không đều (Irregular astigmatism)

 Kiểu hỗn hợp (Mixed)

 Kiểu thuôn không đều (Prolate irregular - PI)

 Kiểu bẹt không đều (Oblate irregular - OI)

 Kiểu hình móng ngựa (“Horseshoe” pattern)

 Kiểu bộ ba (“Triple” pattern)

 Kiểu vồng/dẹt (Steep/flat - SF)

 Kiểu vồng khu trú (Localised steep)

 Không có hình thái (Unclassitied)

Hình 1.4: Các kiểu bản đồ loạn thị đều sau ghép giác mạc xuyên.

(A) kiểu không phân loại,(B) Kiểu loạn thị hình bầu dục;(C) Kiểu nơ thuôn đốixứng;(D) kiểu nơ thuôn không đối xứng;(E) Kiểu nơ bẹt đối xứng; (F)Kiểu nơ

bẹt không đối xứng.

Hình 1.5: Các kiểu loạn thị không đều sau ghép giác mạc xuyên.

(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu

hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)

1.3 Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên của một số tác giả nghiên cứu

Theo nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2006) về sự thay đổihình dạng bề mặt giác mạc trong 2 năm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyêntrên 183 mắt cho thấy công suất cầu tương đương tăng lên đáng kể cho đến 1tháng sau mổ và ổn định đến 24 tháng Tại thời điểm 1 tuần sau mổ, công suấtcầu tương đương trung bình là 44,7D ± 2,2 Tại thời điểm 1 tháng sau mổcông suất cầu tương đương là 45,1D ± 2,0, Công suất cầu được đo tại các thờiđiểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng Giá trị loạn thị đềutrung bình giảm dần đến 6 tháng sau phẫu thuật và không thay đổi đáng kểđến 24 tháng sau phẫu thuật Với loạn thị không đều giá trị bất đối xứng giảmđáng kể đến 1 tháng và giá trị không đều bậc cao giảm đến 3 tháng và ổn địnhđến 24 tháng Tổng độ loạn thị không đều (tổng giá trị bất đối xứng và giá trịkhông đều bậc cao) giảm đến 3 tháng sau phẫu thuật, đồng thời với sự ổn địnhcủa thị lực Thị lực sau khi chỉnh kính tăng đến 3 tháng sau mổ và ổn địnhđến 24 tháng Nghiên cứu cho thấy mối tương quan tuyến tính giữa thị lực sauphẫu thuật với độ loạn thị đều và độ loạn thị không đều [13]

Tác giả Constantinos H Karabastsa và cộng sự (1998) nghiên cứu đềxuất phân loại các kiểu bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyêntại các thời điểm 3,6,9 và 12 tháng trên 360 bản đồ giác mạc của 95 mắt.Bằng cách phân loại bản đồ giác mạc dựa vào thang màu tuyệt đối, tại thờiđiểm 12 tháng sau phẫu thuật, loạn thị đều chiếm 24% (Kiểu hình bầu dụcchiếm 4%, kiểu nơ thuôn đối xứng chiếm 7%, kiểu hình nơ thuôn không đốixứng chiếm 7% và kiểu hình nơ bẹt không đối xứng chiếm 6%) Kiểu loạn thịkhông đều chiếm 72% (Kiểu dốc không đều chiếm 6%, kiểu phẳng không đềuchiếm 5%, kiểu hỗn hợp chiếm 8%, kiểu dốc/phẳng chiếm 13%, kiểu dốc khutrú chiếm 19% và kiểu bộ ba chiếm 4%) Trong nghiên cứu này, độ loạn thị ở

nhóm loạn thị đều cao hơn ở nhóm loạn thị không đều Tại thời điểm sauphẫu thuật 12 tháng, độ loạn thị trung bình ở nhóm loạn thị đều là 5,09D ±4,12 và ở nhóm loạn thị không đều là 3,70D ± 2,15 Chỉ số bất đối xứng bềmặt (SAI) thấp hơn ở nhóm loạn thị đều Tỷ lệ loạn thị đều giảm (từ 35% ởthời điểm 9 tháng xuống còn 24% ở thời điểm 12 tháng), tỷ lệ loạn thị khôngđều tăng (61% ở 9 tháng và 72% ở 12 tháng) [14]

Với cách phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạcxuyên sử dụng thang màu tiêu chuẩn, Ibrahim và Bogan S (1996) đã chiathành 5 kiểu bản đồ với tỷ lệ tương ứng như sau:kiểu bất đối xứng (9%) kiểuhỗn hợp dốc phẳng thắt nơ (17%), kiểu dốc phẳng (14%) kiểu dốc thắt nơ(30%), kiểu phẳng thắt nơ (30%) [15]

Nghiên cứu về sự thay đổi thị lực và khúc xạ sau ghép giác mạc xuyêntrên đối tượng bệnh nhân bị bệnh giác mạc hình chóp, Li Lim và cộng sự(2000) thấy thị lực cải thiện nhiều sau phẫu thuật Trước phẫu thuật thị lựctrung bình với kính là 20/160, sau phẫu thuật thị lực trung bình với kính là20/40, Khúc xạ giác mạc trung bình sau phẫu thuật là 45D ± 2

Nghiên cứu về sự ổn định khúc xạ mảnh ghép sau phẫu thuật ghép giácmạc xuyên, Isager P (2000) nhận thấy rằng công suất khúc xạ giác mạc sau 1tháng là 41,9D – 42,7D Công suất khúc xạ giác mạc ổn định đến khi cắt chỉ [16]

Tác giả Touzeau O (2001) khi nghiên cứu về liên quan giữa bản đồ giácmạc và khúc xạ biểu hiện đã kết luận rằng: ở nhóm sau ghép giác mạc xuyên

có 75% kiểu bản đồ dạng dẹt [17]

1.4 Các yếu tố gây nên loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

Mỗi bước trong kỹ thuật mổ bao gồm: kỹ thuật lấy mảnh ghép, kỹ thuậtđặt khoan giác mạc, kỹ thuật khâu mảnh ghép với các phương cách khâu đều

có ảnh hưởng rất lớn đến không chỉ là độ trong của mảnh ghép mà còn ảnhhưởng đến tình trạng khúc xạ sau mổ Bên cạnh yếu tố mảnh ghép và giác

mạc nhận, loạn thị do chỉ khâu phụ thuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng

và cắt chỉ hậu phẫu Sau khi cắt chỉ giác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồngđều hơn nhưng các trị số loạn thị vẫn có thể duy trì Do đó có thể kết luận rằngcác yếu tố liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương lànguyên nhân chủ yếu quyết định mức độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [18]

- Người nhận mắc một số bệnh lý của giác mạc như:

 Vùng ngoại vi giác mạc bị mỏng hay bị giãn

 Lớp Bowman bị khuyết tật

 Tân mạch giác mạc

 Vùng trung tâm giác mạc bị phù hay bị sẹo

 Những mắt đã được ghép giác mạc trước đó, đặc biệt là đã ghép giácmạc lệch tâm

 Mắt không có thể thủy tinh

1.4.2 Các yếu tố trong mổ

- Mảnh ghép và nền ghép lệch tâm

- “Nghiêng theo chiều dọc” do sự sai khác về hình dạng của mép vếtthương

- Hệ thống khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép không tương đồng

- Mảnh ghép được cắt không đều

- Mặt phẳng rìa giác mạc không song song với mặt phẳng ngang (có thể

do tư thế đầu bệnh nhân dẫn đến mắt bệnh nhân không song song với mặtphẳng ngang)