(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng

(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng(Luận án tiến sĩ) Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis bằng realtime PCR và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị không phẫu thuật bệnh viêm quanh răng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh (VQR) bệnh nhiễm khuẩn phá hủy mô nâng đỡ [1] Bệnh diễn tiến dai dẳng, kéo dài, có để lại hậu nặng nề lung lay hàng loạt phải nhổ bỏ, làm chức ăn nhai, ảnh hưởng đến sức khỏe thẩm mỹ VQR phổ biến, nhiên tỉ lệ mức độ bệnh thay đổi tùy theo nơi Tại Mỹ, tỉ lệ 47% 64,7 triệu dân độ tuổi 30 [2] Tại Ấn Độ, tỷ lệ VQR tăng theo tuổi: 67,7% độ tuổi 12 ÷ 15, 89,6% độ tuổi 35 ÷ 44 [3] Ở Việt Nam, theo kết điều tra Trần Văn Trường c.s năm 2000 cho thấy 36,5% nam, 27,5% nữ có túi quanh nhu cầu điều trị bệnh VQR cao [4] VQR khởi đầu từ mảng bám sinh học vi khuẩn gọi mảng bám [5] Mảng bám tạo thành từ vi khuẩn chất (gồm protein, polysaccarid lipid) bám dính bề mặt Trong mảng bám mơ quanh bình thường, diện chủ yếu cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí Streptococcus Actinomyces Ở bệnh nhân VQR, mảng bám có diện loại vi khuẩn Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Actinomyces viscosus, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii Streptococcus intermedia, Eikenella corrodens, Treponema denticola…, vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.actinomycetemcomitans) Porphyromonas gingivalis (P gingivalis) xem nguyên nhân gây bệnh VQR [5], [6], [7] Bình thường có cân hệ tạp khuẩn miệng Bất kỳ thay đổi phá vỡ trạng thái cân này, vi khuẩn phát triển mức hay sức khỏe miệng hay sức khỏe toàn thân bị suy giảm, gây bệnh VQR Do đó, bệnh VQR liên quan đến tương tác yếu tố vi khuẩn thể, vi khuẩn giữ vai trò quan trọng bệnh VQR, đáp ứng miễn dịch thể yếu tố định gây VQR hay không [8] Thành phần số lượng vi khuẩn VQR khác dạng VQR mãn tínhvà VQR tiến triển [8],[9], phương pháp điều trị khác [8] Một số khác biệt vi khuẩn có ý nghĩa lâm sàng, gia tăng số lượng vi khuẩn yếu tố tình trạng VQR tiến triển Việc định lượng xác vi khuẩn gây VQR yêu cầu cần thiết cấp bách bác sĩ chuyên bệnh quanh nhằm giúp lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh, đánh giá đáp ứng điều trị theo dõi diễn tiến bệnh, tránh tình trạng kháng kháng sinh [10] Trên giới có nhiều nghiên cứu việc chẩn đoán xác định, phương pháp điều trị theo dõi diễn tiến bệnh VQR trước sau điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, xác định vi khuẩn gây bệnh kỹ thuật nuôi cấy, kỹ thuật sinh học phân tử (phản ứng chuỗi polymerase/PCR, real-time PCR/qPCR), như: nghiên cứu Salari M.H (2004) [5], nghiên cứu Mitsuo Sakamoto (2004) [6] nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Minh (2010) [11] Ở Việt Nam, việc xét nghiệm vi khuẩn trước sau điều trị VQR chưa phổ biến kỹ thuật ni cấy vi khuẩn kỵ khí nhiều cơng sức thời gian, chí số loại vi khuẩn khơng mọc hay khó mọc; kỹ thuật sinh học phân tử nhạy đặc hiệu, cho phép xác định nhanh xác DNA vi khuẩn vài giá thành lại cao phải nhập sinh phẩm từ nước [6], [11] Đến nước ta, chưa có nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis gây bệnh VQR, đồng thời kết hợp với lâm sàng theo dõi thay đổi số lượng tỉ lệ hai vi khuẩn trước sau điều trị VQR mãn tính dạng tồn thể phương pháp không phẫu thuật Cập nhật kỹ thuật sinh học phân tử đại sử dụng giới Việt Nam, dựa điều kiện sẵn có kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis có độ nhạy độ đặc hiệu cao Trung tâm nghiên cứu Gen - Protein, Trường Đại học Y Hà Nội, nguồn bệnh nhân khoa Nha chu - bệnh viện Răng Hàm Mặt Hồ Chí Minh, thực đề tài “Định lượng Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis viêm quanh realtime PCR đánh giá hiệu phương pháp điều trị viêm quanh không phẫu thuật” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm mối tương quan lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis dịch lợi bệnh nhân viêm quanh mãn tính dạng tồn thể Đánh giá hiệu phương pháp điều trị không phẫu thuật viêm quanh mãn tínhdạng tồn thể dựa lâm sàng, X-quang số lượng, tỉ lệ vi khuẩn A actinomycetemcomitans P gingivalis Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI VIÊM QUANH RĂNG 1.1.1 Khái niệm viêm quanh răng: VQR viêm mô nâng đỡ quanh vi khuẩn hay nhóm vi khuẩn đặc hiệu, làm phá hủy dây chằng quanh xương ổ tạo thành túi quanh gây tụt lợi hay hai triệu chứng [1] 1.1.2 Phân loại viêm quanh răng: Theo phân loại Hội nghị quốc tế bệnh viêm quanh Mỹ năm 1999 [1], [8] I Các bệnh viêm lợi (do mảng bám răng, không mảng bám răng) II Viêm quanh thể mạn tính (khu trú, tồn thể) III Viêm quanh thể cơng (khu trú, toàn thể) III Viêm quanh biểu bệnh toàn thân (liên quan rối loạn huyết học, liên quan với rối loạn di truyền, liên quan với rối loạn bệnh lý khác) V Bệnh quanh hoại tử (viêm lợi hoại tử lở loét, viêm quanh hoại tử lở loét) I VI Áp xe mô quanh (áp xe lợi, áp xe quanh răng, áp xe quanh thân răng) VII Viêm quanh liên quan tổn thương nội nha VIII Các dị dạng mắc phải (các yếu tố tạo thuận lợi hình thành mảng bám răng, biến dạng lợi-niêm mạc quanh răng, biến dạng niêm mạc sóng hàm, chấn thương khớp cắn) Phân loại sử dụng thuật ngữ “VQR mạn tính” thay “VQR người trưởng thành”, hợp tất thể nặng VQR thành nhóm “VQR tiến triển” mà trước gọi “VQR thiếu niên”, “VQR phá hủy tiến triển”, “VQR sớm” (EOP), “VQR tiến triển nhanh” (RPP) [1], [8] 1.1.2.1 Viêm quanh mạn tính: Lâm sàng [1],[8]:  VQR mãn tính thể thường gặp bệnh VQR  Đa số bệnh nhân độ tuổi ≥ 35, xảy người trẻ tuổi  Có tích tụ mảng bám vơi  VQR mãn tính có đặc trưng bệnh tiến triển chậm Tuy nhiên, có đợt ngắn bệnh tiến triển nhanh yếu tố chỗ (hút thuốc lá, ), yếu tố toàn thân (đái tháo đường, HIV, stress, ) Do vậy, không nên dựa vào tốc độ tiến triển bệnh để loại bỏ chẩn đoán VQR mạn tính cho trường hợp Phân loại: Viêm VQR mãn tính có hai dạng: - Dạng khu trú: tổn thương diện ≤ 30% cung hàm - Dạng toàn thể: tổn thương diện > 30% cung hàm Mức độ VQR đánh giá dựa mức độ bám dính lâm sàng (CAL): - Mức độ nhẹ: bám dính 1-2 mm - Mức độ trung bình: bám dính 3-4 mm - Mức độ nặng: bám dính ≥ 5mm 1.1.2.2 Viêm quanh tiến triển [1], [8] Lâm sàng: Là thể đặc biệt VQR với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điển hình như: bám dính tiêu xương nhanh, bệnh có tính chất gia đình Phân loại: Bệnh chia làm dạng: - Dạng khu trú: bắt đầu tuổi dậy thì, cối lớn thứ cửa, ảnh hưởng răng, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh cao huyết - Dạng toàn thể: bệnh nhân thường 30 tuổi (đôi lớn tuổi hơn), bị phá hủy mơ quanh tồn hàm, ảnh hưởng (ngoài hàm lớn thứ nhất, cửa), tiến triển đợt, nồng độ kháng thể kháng vi khuẩn gây bệnh huyết thấp 1.2 VI KHUẨN VÀ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH RĂNG 1.2.1 Hệ tạp khuẩn bình thường miệng 1.2.1.1 Hệ tạp khuẩn miệng Hệ tạp khuẩn bình thường vùng miệng đa dạng, gồm nhiều loại vi sinh vật (vi khuẩn, vi nấm, virus), vi khuẩn trội hẳn [12],[13] Có 700 lồi vi khuẩn nuôi cấy không nuôi cấy diện miệng; số này, 400 loài định danh từ túi quanh 300 loài từ vị trí khác miệng [5],[8],[9], đa số vi khuẩn sống cộng sinh tạo thành màng sinh học bề mặt niêm mạc Tuy nhiên, người ta ước tính khoảng 50% số lồi vi khuẩn hệ tạp khuẩn miệng chưa biết [8],[12-16] Trong điều kiện sinh lý bình thường, hệ tạp khuẩn miệng có cân ổn định khơng có khả gây bệnh [17],[18] Sự tăng sinh xâm nhiễm hay nhóm vi khuẩn khởi điểm VQR Hoạt động vi khuẩn gia tăng do: (a) có xáo trộn làm cân số lượng chất lượng tạp khuẩn miệng làm cho vi khuẩn tăng sinh, vượt ngưỡng gây nhiễm khuẩn hội phá hủy mô quanh [19]; (b) phá hủy hàng rào ngăn cản biểu mô quanh [15]; (c) xẩy biến cố ngẫu nhiên [8] 1.2.1.2 Hệ tạp khuẩn mảng bám VQR khởi đầu từ mảng bám sinh học vi khuẩn gọi mảng bám [8] Mảng bám màng sinh học, thường không màu, phát triển tự nhiên bề mặt Mảng bám tạo thành từ vi khuẩn chất (gồm protein, polysaccarid lipid) bám dính bề mặt Trong mảng bám mô quanh bình thường, diện chủ yếu cầu khuẩn Gram (+) kỵ khí tùy nghi Streptococcus Actinomyces Các cầu khuẩn hay trực khuẩn Gram (-) thường thấy tỉ lệ thấp nhiều so với vi khuẩn Gram (+) [8] Mảng bám bắt đầu khống hóa 48 Trong khoảng 10 ngày, mảng bám trở thành vơi cứng khó lấy Mảng bám lợi phát triển từ mảng bám lợi tiến phía chóp chân [7] Mảng bám gây sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng; dẫn đến tiêu xương [8] 1.2.2 Vi khuẩn bệnh viêm quanh Nhiều chứng cho thấy tác nhân gây VQR vi khuẩn Số lồi vi khuẩn gây VQR tương đối ít, khoảng 10-20 lồi giữ vai trị bệnh sinh VQR (bảng 1.1) [5],[8] Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp viêm quanh Vi khuẩn Gram (+) Vi khuẩn Gram (-) Actinomyces viscosus A actinomycetemcomitans Hiếu khí Actinomyces naeslundii Eikenella corrodens kỵ khí tùy nghi Streptococcus intermedia Treponema denticola Peptostreptococcus Fusobacterium nucleatum anaerobius Porphyromonas gingivalis Kỵ khí tuyệt đối Peptostreptococcus micros Prevotella intermedia Tannerella forsythus Campylobacter rectus Eubacterium Đặc điểm vi khuẩn học VQR: - Bệnh đa khuẩn, không loài vi khuẩn [18] Các vi khuẩn gây VQR đa dạng: hiếu khí/kỵ khí, Gram (-)/Gram (+), trực khuẩn/cầu khuẩn/xoắn khuẩn Vi khuẩn thường gặp gây VQR gồm: P gingivalis, T forsythus, P intermedia, F nucleatum, A actinomycetemcomitans, T denticola, P micros [8],[14] - Mỗi mẫu bệnh phẩm có khoảng 2-6 lồi vi khuẩn [19],[20],[21] có kết hợp vi khuẩn hiếu khí kỵ khí, vi khuẩn phối hợp tác động [15] - Vi khuẩn kỵ khí Gram (-) chiếm ưu Có chuyển đổi vi khuẩn mô lành chuyển sang viêm lợi VQR, (bảng 1.2) [22]: + Mô quanh lành: chủ yếu có vi khuẩn hiếu khí Gram (+) + Viêm lợi: tăng sinh mức vi khuẩn Gram (+) Tuy nhiên, số nghiên cứu cho tăng vi khuẩn Gram (-) tác nhân Những vi khuẩn gây viêm lợi thực nghiệm Actinomyces, Streptococcus, Veillonella, Fusobacterium, Treponema; ngồi ra, gặp Prevotella intermedia Campylobacter viêm lợi mạn tính + Viêm quanh răng: Nhóm vi khuẩn kỵ khí Gram (-) trội, P gingivalis, T forsythus, P intermedia, F nucleatum Bảng 1.2 Vi khuẩn mô lợi lành, viêm lợi viêm quanh (%) [22] Vi khuẩn Mô lợi lành Viêm lợi Viêm quanh Hiếu khí 75% 50% 10% Kỵ khí 25% 50% 90% Gram (+) 85% 56% 25% Gram (-) 15% 44% 75% - Vi khuẩn khác tồn loại bệnh VQR khác [16] VQR mạn tính liên quan với P gingivalis, P intermedia, T forsythensis, C Rectus [9],[17], VQR tiến triển liên quan chủ yếu với A Actinomycetemcomitans, có kết hợp lồi khác Eubacterium, VQR tiến triển tồn thể thường gặp trực khuẩn kỵ khí Gram (-) bao gồm P gingivalis [8],[9] Một số nghiên cứu cho thấy số lượng P gingivalis T denticola VQR tiến triển cao có ý nghĩa so với nhóm chứng cao VQR tiến triển dạng toàn thể [8],[9] Nguyên nhân gây VQR vi khuẩn chấp nhận, loại vi khuẩn đặc trưng loại bệnh VQR chưa trí Điều thể hai giả thuyết mảng bám không đặc hiệu mảng bám đặc hiệu [19] Theo giả thuyết mảng bám không đặc hiệu, nguyên nhân gây bệnh VQR tích tụ vi khuẩn mảng bám răng, số lượng mảng bám nhiều bệnh nặng Bất kỳ lồi vi khuẩn có khả 10 gây bệnh tăng sinh vượt mức ngưỡng bảo vệ thể [8] Thành phần mảng bám giống tất bệnh nhân vị trí [16] Bằng chứng nghiên cứu viêm lợi thực nghiệm cho thấy viêm lợi xuất không vệ sinh miệng, làm mảng bám hết viêm lợi Cho đến đầu năm 1970, việc điều trị VQR dựa vào giả thuyết mảng bám không đặc hiệu nhằm làm giảm lượng mảng bám [16] Sau này, thuyết mảng bám đặc hiệu cho diện số loại vi khuẩn đặc hiệu nguyên nhân gây VQR loại vi khuẩn khác gây thể VQR khác [9],[17],[18] Có khác loài vi khuẩn mảng bám VQR, viêm lợi mô quanh lành (bảng 1.2) [23]; VQR mạn tính với VQR tiến triển (bảng 1.3) [22] Bảng 1.3 Vi khuẩn viêm quanh Viêm quanh mạn tính Viêm quanh tiến triển Porphyromonas gingivalis Prevotella intermedia Tannerella forsythensis Porphyromonas gingivalis Treponema denticola Tannerella forsythensis Eikenella corrodens Actinobacillus Peptostreptococcus micros actinomycetemcomitans Campylobacter rectus Eikenella corrodens Actinobacillus Campylobacter rectus actinomycetemcomitans Fusobacterium spp Eubacterium spp Selenomonas spp ... hai phương pháp điều trị VQR điều trị không phẫu thuật điều trị phẫu thuật [10],[31],[40],[41],[42] 1.3.1 Phương pháp điều trị không phẫu thuật  Điều trị không phẫu thuật: phức hợp điều trị. .. giả nghiên cứu phương pháp điều trị bệnh VQR phương pháp không phẫu thuật 42 Cho thấy kết khả quan, hạn chế tiến triển biến chứng bệnh 1.3.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật  Phẫu thuật túi lợi... cấp thông tin, định hướng điều trị chọn kháng sinh điều trị, đánh giá kết điều trị, theo dõi diễn tiến bệnh - Điều trị bệnh VQR mạn tính dạng tồn thể theo phương pháp khơng phẫu thuật kết hợp