Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sau nong van bằng bóng ở bệnh nhân hẹp van động mạch phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Nghiên cứu thực hiện trên 38 bệnh nhân được nong van động mạch phổi từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010 và theo dõi sau 1 năm từ tháng 12/2010 đến tháng 8/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NONG VAN TRONG HẸP VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Huỳnh Phương Thùy*, Vũ Minh Phúc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sau nong van bóng bệnh nhân hẹp van động mạch phổi Bệnh viện Nhi Đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, bao gồm 38 bệnh nhân nong van động mạch phổi từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010 theo dõi sau năm từ tháng 12/2010 đến tháng 8/2011 Kết quả: Về mặt dịch tễ học, trẻ nong van có tuổi trung vị 22,5 tháng, nhóm tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ 2,6%, tỉ lệ nữ / nam: 1,37/1 Sau nong van năm, có kết sau: tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng nặng giảm từ 10,5% xuống 0%, tỉ lệ bệnh nhân tím giảm từ 5,2% 2,6% Trên X Quang phổi tỉ lệ bóng tim to giảm từ 57,9% 34,2% Trên ECG tỉ lệ lớn thất phải giảm từ 71,1% 26,3% Áp lực đỉnh tâm thu thất phải động mạch phổi đo thông tim giảm từ 67 ± 22,3 mmHg 21,5 ± 14,9 mmHg sau nong Trên siêu âm tim độ chênh áp tức thời qua van động mạch phổi giảm từ 71,3 ± 23,7 mmHg 31,1 ± 16,1 mmHg sau nong, tiếp tục giảm sau năm 23,8 ± 16 mmHg Sau nong van có trường hợp thất bại (5,3%) trường hợp có định phẫu thuật tim Tuy nhiên tỉ lệ hở van động mạch phổi sau nong tăng từ 26,3% lên 48,7% Kết luận: Tỉ lệ thành công sau thủ thuật cao 94,7%, kể lứa tuổi sơ sinh, thủ thuật chọn lựa điều trị hẹp van động mạch phổi trung bình nặng Tuy nhiên cần phải theo dõi nhiều năm sau nong van để đánh giá hở van động mạch phổi xảy Từ khóa: hẹp van động mạch phổi, nong van động mạch phổi bóng, áp lực đỉnh tâm thu ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF BALLOON VALVULOPLASTY OF PULMONARY VALVE STENOSIS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL N1 HCMC Nguyen Huynh Phuong Thuy, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 70 - 78 Study objective: to evaluate the results of balloon valvulplasty of pulmonary valve stenosis at the Children Hospital N1 HCMC Methods: A serial descriptive study was conducted in 38 patients who underwent balloon dilatation of pulmonary valve from 2009 December to 2010 August and after year follow up from 2010 December to 2011 August Results: For epidermiological factors, the median age was 25.5 months, neonates accounted for 2.6%, the female/male ratio was 1.37/1 After year follow up, the proportion of severe malnutrition decreased from 10.5% to 0%, and the ratio of cyanosis reduced from 5.2% to 2.6% On X-ray findinds, the proportion of cardiomegaly decreased from 57.9% to 34.2%, and on ECG the ratio of right ventricle hypertrophy reduced from 71.1% to * Khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Huỳnh Phương Thùy, ĐT: 0988184480, Email: nguyenhuynhphuongthuy84@gmail.com 70 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 26.3% The peak systolic pressure gradients between the right ventricle and pulmonary artery obtained by cardiac catherization before and after vavuloplasty were 67 ± 22.3 mmHg and 21.5 ± 14.9 mmHg respectively While the instantaneous pressure gradient estimated by Doppler echo reduced from 71.3 ± 23.7 mmHg to 31.1 ± 16.1 mmHg after balloon dilatation, and continue reduced after year follow up (23.8 ± 16 mmHg) The unsuccessful rate was 5.3% and both cases need surgery indication The rate of pulmonary valve regurgitation increased from 26.3% to 48.7% Conclusions: The results of balloon dilatation of the pulmonary valve are excellent, especially in neonates Therefore balloon dilatation is the first choice in the management of moderate to severe stenosis of pulmonary valve Further follow up studies should be undertaken to evaluate the significant of pulmonary regurgitation Key words: pulmonary valve stenosis, balloon valvuloplasty, peak systolic pressure gradients tim đời giải vấn đề điều trị hẹp van ĐẶT VẤN ĐỀ ĐMP làm giảm bớt hạn chế Tần suất bệnh tim bẩm sinh toàn phẫu thuật gây giới khoảng 0,7 – 0,8% trẻ đời Nong van bóng bắt đầu thực năm sống Tiến nhiều lĩnh vực giúp 1980 KAN thử nghiệm chó phương sức nhiều q trình chẩn đốn điều pháp nong van bóng qua da Năm 1982 trị tim bẩm sinh Kan, Ladadidi, Wu triển khai dựa tính Trong số bệnh tim bẩm sinh giới chất nở bóng áp lực căng mà khơng hẹp van động mạch phổi chiếm tỉ lệ 8-12%, gây vỡ Kết tức sau thực thủ Việt Nam chiếm khoảng 10% Đây tổn thuật giảm độ chênh áp qua động mạch phổi thương thực thể bẩm sinh gây nghẽn đường cách ngoạn mục Ở bệnh nhân có máu lên phổi Tổn thương van, triệu chứng năng, gần 100% bệnh nhân van (trong thất phải, phễu) hay van, nơi hết triệu chứng cải thiện chức Tỷ lệ nhánh Thơng tim can thiệp đóng góp biến chứng kỹ thuật thấp, hầu hết lớn khía cạnh điều trị bệnh tim bẩm sinh nghiên cứu khơng có biến Điều trị hẹp van động mạch phổi đơn chứng nghiêm trọng xảy ra(8,18) Cùng với xu có nhiều bước tiến đáng kể từ phẫu thuật tim hướng giới Bệnh viện Nhi Đồng kín, phẫu thuật van ĐMP ngừng tuần hoàn năm qua thực ca tạm thời, phẫu thuật với máy tim phổi nhân tạo, thông tim đầu tiên, bao gồm nong van đến nong van động mạch phổi bóng bóng bệnh nhân hẹp van động mạch phổi Trong khứ việc điều trị tật tim bẩm sinh Chúng tiến hành nghiên cứu với mong dạng hẹp nặng chủ yếu phẫu thuật muốn: Đánh giá hiệu sau nong van ĐMP Năm 1951 Brock người cắt van với kỹ bệnh nhân hẹp van ĐMP điều trị thuật “bịt dòng máu vào” cách kẹp tĩnh bệnh viện Nhi Đồng mạch chủ cắt xuyên van qua ĐMP, không cần Mục tiêu nghiên cứu tuần hoàn thể Phương pháp đem lại kết tốt vòng - tháng, 75% Mục tiêu tổng quát bệnh nhân giảm áp rõ rệt.Tuy nhiên kỹ thuật Đánh giá kết sau nong van bóng có tính cấp cứu, mù, áp dụng hẹp van bệnh nhân hẹp van động mạch phổi Bệnh đơn chưa có phản ứng nhiều vùng phễu, viện Nhi Đồng số trường hợp suy tim nặng trẻ sơ Mục tiêu cụ thể sinh, kỹ thuật có tính xâm lấn, chi phí Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận cao, thời gian nằm viện lâu có biến lâm sàng trước nong van trẻ bị hẹp van chứng đáng kể sau phẫu thuật Kể từ lúc thông ĐMP Chuyên Đề Nhi Khoa 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước nong van, sau nong van ≥ năm sau nong van Xác định tỉ lệ hẹp van ĐMP tồn lưu, tỉ lệ cần nong van lại, tỉ lệ cần phải phẫu thuật tỉ lệ tử vong sau nong van Nhận xét trường hợp hẹp van ĐMP tồn lưu sau nong van ≥ năm ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu: Trẻ chẩn đoán hẹp van động mạch phổi nong van bệnh viện Nhi Đồng Dân số nghiên cứu: Tất trẻ bị hẹp van động mạch phổi nong van từ 12 - 2009 đến - 2010 Cỡ mẫu: Tất bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí chọn mẫu: Bệnh nhi đến khám Bệnh viện Nhi Đồng chẩn đoán hẹp van ĐMP đơn siêu âm (ít lần) với đặc điểm: Trẻ > tháng tuổi: có độ chênh áp qua van ĐMP > 40 mmHg Trẻ ≤ tháng tuổi: trẻ hẹp van ĐMP mức độ nặng (độ chênh áp qua van ĐMP > 70 mmHg), có triệu chứng suy tim phải Trẻ tiến hành nong van động mạch phổi bóng BV Nhi đồng Tiêu chí loại trừ: Những bệnh nhân bỏ tái khám khơng theo dõi Xử lý phân tích số liệu Công cụ thu thập số liệu: theo bệnh án mẫu soạn sẵn Xử lý số liệu: Quản lý tài liệu tham khảo phần mềm Endnote 9.0 - Tính tỉ lệ % - Tính trung bình - Tính trung vị KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước nong van động mạch phổi Đặc điểm dịch tễ Tuổi: Tuổi trung bình 25 tháng ± 18,2 tháng; tuổi trung vị 22,5 tháng Tuổi lớn 60 tháng Tuổi nhỏ tuần tuổi Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao từ 12 tháng - < tuổi (60,5%) Giới tính: Trong số 38 bệnh nhân nghiên cứu có 16 nam (42,1%) 22 nữ (57,9 %) Tỉ lệ nữ / nam = 1,37/1 Lâm sàng Cân nặng tình trạng dinh dưỡng Các bệnh nhân lúc nong van có cân nặng từ kg – 19 kg, trung bình 9,5 ± 3,6 kg, bao gồm 19 BN (50%) không suy dinh dưỡng, 11 BN (28,9%) suy dinh dưỡng nhẹ, BN (10,5%) suy dinh dưỡng vừa, BN (10,5%) suy dinh dưỡng nặng Bệnh lí tim mạch bệnh lý khác kèm Bảng 1: Bệnh tim bẩm sinh khác kèm theo (n = 38) Hẹp van ĐMP đơn Kèm tồn lỗ bầu dục Kèm ống động mạch Kèm thơng liên nhĩ Kèm ống động mạch + lỗ bầu dục Kèm ống động mạch + lỗ bầu dục + thơng liên thất Kèm thơng liên thất + ống động mạch phẫu thuật Số BN 18 Tỉ lệ % 47,4 21 13,1 7,9 5,3 2,6 2,6 Theo kết tật tim bẩm sinh hay kèm với hẹp van ĐMP nghiên cứu tồn lỗ bầu dục Bảng 2: Các bệnh lý khác kèm theo Số bệnh nhân Tỉ lệ % 7,9 Rubella bẩm sinh Nhiễm trùng huyết – Sanh non – Sanh đôi Sanh non 2,6 2,6 Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê SPSS 11.0 72 Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tím SpO2 bệnh nhân trước nong van Có BN tím, chiếm tỉ lệ 5,2% SpO2 trung bình 95,7 ± 6,2 % Cận lâm sàng X Quang phổi Bóng tim to: 22 ca 57,9% Tuần hồn phổi giảm: 29 ca 76,3% ECG: Lớn thất phải: 27 ca 71,1% Lớn nhĩ phải thất phải: ca 2,7% Siêu âm tim Bảng 3: Đặc điểm trường hợp siêu âm tim (n = 38) Đường kính vòng van ĐMP Đường kính thân ĐMP Vận tốc qua van ĐMP Độ chênh áp qua van Giá trị trung bình 10,5 ± 3,1 14,1 ± 5,9 4,1 ± 0,6 71,3 ± 23,7 Số bệnh nhân Đơn vị mm mm m/s mmHg Tỉ lệ % 32 24 84,2 13,2 2,6 63,2 22 16 20 21 57,9 42,1 52,6 5,3 55,3 10 38,1 33,3 4,8 23,8 26,3 Vị trí hẹp van Tại van Tại van, van Tại van, van, van Tình trạng dãn sau hẹp Mức độ hẹp van ĐMP Nhẹ Trung bình Nặng Lớn thất phải Lớn nhĩ phải Hở van Mức độ hở van 1/4 2/4 3/4 4/4 Hở van ĐMP Bảng 4: Hình thái học van ĐMP siêu âm (n = 38) Số bệnh nhân Tỉ lệ % Van ĐMP hình vòm 26 68,5 Van ĐMP lá, dầy, dính mép van 10 26,3 Van ĐMP thể loạn sản van 2,6 Van ĐMP lá, dính mép van 2,6 Thông tim Bảng 5: Đặc điểm trường hợp hẹp van ĐMP thông tim (n = 38) Trung bình Chuyên Đề Nhi Khoa Đơn vị Nghiên cứu Y học Đường kính vòng van Áp lực thất phải Áp lực ĐMP Độ chênh áp qua van Đường kính bóng sử dụng Tỉ lệ ĐK bóng sử dụng / ĐK vòng van Vị trí hẹp van Tại van Tại van, van Tại van, van, van Tình trạng dãn sau hẹp Mức Nhẹ độ hẹp Trung bình van Nặng ĐMP Trung bình 12,3 ± 3,5 90,5 ± 22,8 23,5 ± 8,9 67,0 ± 22,3 14,7 ± 3,3 1,2 ± 0,1 Đơn vị mm mm mm mmHg mm Số bệnh nhân Tỉ lệ % 32 84,2 13,2 2,6 26 68,4 10,5 14 36,8 20 52,6 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước nong van, sau nong năm sau nong van Bảng 6: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng trước nong, sau nong sau nong van ≥ năm (n = 38) Tuổi trung vị (tháng) Tuổi trung bình (tháng) Cân nặng trung bình (kg) Suy dinh dưỡng Nhẹ Trung bình Nặng Chậm phát triển tâm vận Tím SpO2 trung bình (%) X Quang phổi Bóng tim to Tuần hồn phổi giảm ECG Lớn thất phải Lớn thất phải nhĩ phải Rối loạn nhịp tim Siêu âm tim ĐK vòng van ĐMP (mm) Trước nong Ngay sau Sau nong van nong van van ≥ năm 22,5 36,5 25 ± 18,2 35,3 ± 18 9,5 ± 3,6 12,2 ± 3,3 11 (28,9%) (10,5%) (10,5%) (7,9%) 10 (26,3%) (13,2%) (7,9%) (5,2%) 95,7 ± 6,2 (2,6%) 98,6 ± 2,3 (2,6%) 98,4 ± 5,2 22 (57,9%) 29 (76,3%) 13 (34,2%) 12 (31,6%) 27 (71,1%) (2,7%) 10 (26,3%) (2,7%) (7,8%) 10,5 ± 3,1 10,8 ± 2,7 12 ± 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trước nong Ngay sau Sau nong van nong van van ≥ năm Z score vòng van -1,17 ± 1,54 - 0,98 ± 1,19 - 0,4 ± ĐMP ĐK thân ĐMP 14,1 ± 5,9 12,4 ± 4,8 13,1 ± 4,1 (mm) Z score ĐK thân 0,8 ± 2,55 -0,11 ± 2,36 -0,1 ± 2,13 ĐMP Dãn ĐMP sau hẹp 24 (63,2%) (23,7%) Chênh áp qua van 71,3 ± 23,7 31,1 ± 16,1 23,8 ± 16 ĐMP (mmHg) Vị trí hẹp van Hẹp van 32 (84,2%) 13 (34,2%) Hẹp van, (13,2%) (13,1%) van Hẹp van, (2,6%) (2,6%) van, van Mức độ hẹp van Không hẹp (23,7%) 19 (50%) Nhẹ 19 (50%) 12 (31,6%) Trung bình 22 (57,9%) (23,7%) (15,8%) Nặng 16 (42,1%) (2,6%) (2,6%) Lớn thất phải 20 (52,6%) (18,4%) Lớn nhĩ phải (5,3%) Hở van ĐMP 10 (26,3%) (10,5%) 18 (47,4%) Hở van 21 (55,3%) 29 (76,3%) Mức độ 1/4 (38,1%) 15 (51,7%) Mức độ 2/4 (33,3%) 12 (41,4%) Mức độ 3/4 (4,8%) (3,4%) Mức độ 4/4 (23,8%) (3,4%) Thơng tim ĐK vòng van 12,3 ± 3,5 ĐMP (mm) Z score vòng van 0,16 ± 1,28 ĐMP Dãn ĐMP sau hẹp 26 (68,4%) Vị trí hẹp van Hẹp van 32 (84,2%) 13 (34,2%) Hẹp van, (13,2%) (13,1%) van Hẹp van, (2,6%) (2,6%) van, van Áp lực thất phải 90,5 ± 22,8 47,9 ± 20,2 (mmHg) Áp lực ĐMP 23,5 ± 8,9 26,3 ± 10,7 (mmHg) Chênh áp qua van 67 ± 22,3 21,5 ± 14,9 ĐMP (mmHg) Mức độ hẹp van Không hẹp 18 (47,4%) Nhẹ (10,5%) 15 (39,5%) Trung bình 14 (36,8%) (13,2%) Nặng 20 (52,6%) 74 Ngoài ra: trường hợp rối loạn nhịp thoáng qua xảy lúc nong van: nhịp chậm xoang, block nhánh phải, block nhĩ thất độ III trường hợp tai biến vỡ bóng lúc nong van Kết sau nong van ≥ năm Hẹp ĐMP tồn lưu: Hẹp ĐMP tồn lưu độ chênh áp qua van ≥ 50 mmHg theo tác giả Rao PS, Ricardo Munoz Trong nghiên cứu chúng tơi có 36 ca (94,7%) chênh áp qua van < 50 mmHg, ca (5,3%) có chênh áp qua van ≥ 50 mmHg Trong ca hẹp van ĐMP mức độ nặng ca hẹp mức độ trung bình Nong van ĐMP lại: Khơng có trường hợp cần nong van ĐMP lại Có định phẫu thuật: Có trường hợp (5,3%) có định phẫu thuật Lý do: trường hợp hẹp van, van van ĐMP sau nong van ≥ năm có độ chênh áp qua van ĐMP 70 mmHg Một trường hợp hẹp van kèm hẹp van ĐMP, hẹp van sát van bệnh nhân có kèm theo loạn sản van ĐMP chênh áp sau nong van năm 63 mmHg Tử vong: Khơng có ca tử vong sau nong van ≥ năm BÀN LUẬN Tuổi Tuổi trung vị 22,5 tháng Trong nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhóm 12 tháng - < tuổi (60,5%) Đặc biệt nghiên cứu có lứa tuổi < tháng chiếm 2,6%, phản ánh khả thành cơng nong van ĐMP nhóm sơ sinh Theo BS Đỗ Quang Huân nghiên cứu 98 bệnh nhân Viện tim TP.HCM, tuổi trung bình 4,5 ± 6,3 tuổi (từ tuần tuổi - 27 tuổi), nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao tháng – 12 tháng tuổi Giới Tỉ lệ nữ / nam: 1,37/1 Trong nghiên cứu tác giả Walid M.Hassan 90 bệnh nhân, tỉ lệ Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nam / nữ: 1,19/1 Theo nghiên cứu BS Đỗ Quang Huân 98 bệnh nhân có 53 nam tỉ lệ nam / nữ:1,17/1 Chúng nhận thấy nghiên cứu khơng có khác biệt nhiều phân bố tỉ lệ bệnh theo giới tính Dinh dưỡng Trước nong van bệnh nhân có cân nặng từ -19 kg, trung bình 9,5 ± 3,6 kg Trong có BN (10,5%) suy dinh dưỡng nặng, BN (10,5%) suy dinh dưỡng vừa, 11 BN (28,9%) suy dinh dưỡng nhẹ 19 BN (50%) không suy dinh dưỡng Trong bệnh nhân suy dưỡng nặng, bệnh nhân có bệnh lý kèm theo: bệnh nhân có Rubella bẩm sinh, bệnh nhân tiền sanh non cân nặng lúc sinh thấp, bệnh nhân sơ sinh bị nhiễm trùng huyết, sanh non, sanh đôi thứ 1, cân nặng lúc sanh thấp Chúng nhận thấy bệnh lí kèm có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trước nong van Sau nong van năm bệnh nhân có cân nặng từ 7,5 -21 kg, trung bình 12,2 ± 3,3 kg, khơng bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng Đặc điểm tím SpO2 Trước nong van chúng tơi có BN (5,2%) tím SpO2 < 90%, SpO2 trung bình 95,7 ± 6,2% Sau nong van năm 2,6% bệnh nhân tím Tương tự kết Đỗ Quang Huân, trước nong van có 46,9% bệnh nhân tím, sau nong van tháng giảm 3,1% Đặc đểm tim bẩm sinh kèm Bệnh tim bẩm sinh thường gặp hẹp ĐMP PFO Tỉ lệ hẹp ĐMP đơn 47,4%, tỉ lệ hẹp ĐMP + PFO 28,9% Trong nghiên cứu Đỗ Quang Huân có 38/98 BN (38,8%) hẹp van ĐMP có kèm PFO Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Điều phù hợp sinh lý bệnh hẹp van ĐMP, tình trạng tắc nghẽn xảy làm phì đại thất phải làm tăng shunt phải – trái qua lỗ bầu dục nên tỉ lệ tồn lỗ bầu dục cao hẹp van ĐMP Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Đặc diểm X Quang phổi Trước nong van X Quang phổi có 22 BN (57,9%) có bóng tim to, 29 BN (76,3%) có tuần hồn phổi giảm Sau nong van tỉ lệ bóng tim to giảm 13 BN (34,2%); giảm tuần hồn phổi 12 BN (31,6%) Trong nghiên cứu Đỗ Quang Huân sau nong van tháng số tim / lồng ngực ≥ 0,55 giảm 39,8%,tỉ lệ giảm tuần hồn phổi 13,3% Kết phù hợp với nghiên cứu Đặc điểm ECG Trong nghiên cứu chúng tơi có 27 BN lớn thất phải (71,1%), bệnh nhân lớn nhĩ phải thất phải (2,7%), khơng có bệnh nhân lớn nhĩ phải đơn Trong nghiên cứu tác giả Đỗ Quang Huân có 91,8% có lớn thất phải; 7,2% lớn thất phải nhĩ phải Sau nong van năm chúng tơi 10 BN (26,3%) có lớn thất phải, BN (2,7%) lớn thất phải nhĩ phải Đặc điểm siêu âm tim Hình thái van ĐMP siêu âm tim Trong nghiên cứu chúng tơi có 26 BN (68,5%) van ĐMP hình vòm; 10 BN (26,3%) có van ĐMP van lá, dầy, dính mép van; BN (2,6%) có van lá, dính mép van; BN (2,6%) có loạn sản van Kết phù hợp với tác giả Joseh K Perloff, Myung Park, Ricardo Munoz , van ĐMP hình vòm điển hình dạng hẹp van thường gặp hẹp van ĐMP Các dạng gặp van lá, thiểu sản vòng van, loạn sản van, có dày dính mép van Trong dạng hẹp van có van ĐMP hình vòm thường có dãn ĐMP sau hẹp, điều phù hợp với nghiên cứu với tỉ lệ dãn sau hẹp thấy siêu âm 63,2% Chúng tơi ghi nhận bệnh nhân có loạn sản van siêu âm Theo tác giả Joseph thể loạn sản van thường gặp hội chứng Noonan, thể gặp hẹp van ĐMP, khoảng 10% Loạn sản van chống định thông tim, nhiên hiệu sau thông tim không cao thể khác 65% 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Đường kính vòng van ĐMP Trước nong van ĐK vòng van ĐMP 10,5 ± 3,1 mm, sau nong van tức thời đường kính vòng van ĐMP chưa thay đổi nhiều 10,8 ± 2,7 mm, sau năm nong van đường kính vòng van có tăng lên 12 ± mm Theo nhận định tác giả Munoz R tác giả Gildein HP BN có vòng van ĐMP nhỏ sau nong van vòng van cải thiện rõ kích thước Khi theo dõi 18 BN từ 34,4 ± 16 tháng thấy vòng van ĐMP tăng từ 6,1 ± 1,4 mm lên 12,6 ± 3,5 mm(13) Tuy nhiên kết đường kính vòng van ĐMP khơng xác Z score đường kính vòng van, Z score ĐK vòng van ĐMP trước nong van -1,17 ± 1,54 SD; sau nong van tăng -0,98 ± 1,19 SD; sau nong năm -0,4 ± SD Kết cho thấy cải thiện rõ kích thước vòng van ĐMP sau thông tim, phù hợp với tác giả Gildein HP, Đỗ Quang Huân(13) Mức độ hẹp van ĐMP Theo kết ghi nhận độ chênh áp qua van trước nong van 71,3 ± 23,7 mmHg, sau nong van giảm 31,1± 16,1 mmHg, sau nong van năm tiếp tục giảm 23,8 ± 16 mmHg Kết tương tự nghiên cứu Brian W.McCrindle Jean S.Kan, Gilden HP, Đỗ Quang Huân(13,18) Hở van Trước nong van tỉ lệ hở van 55,3%, tỉ lệ hở van nặng (≥ 3/4) 28,6% Sau nong van năm tỉ lệ hở van nghiên cứu 76,3%, chủ yếu hở mức độ nhẹ, tỉ lệ hở van ≥ 3/4 giảm 6,8% Trong nghiên cứu tác giả Đỗ Quang Huân, 98/98 BN (100%) có hở van trước thơng tim, có 23/98 BN (23,5%) hở van ≥ 3/4, sau nong van tháng tỉ lệ hở van ≥ 3/4 giảm 4/98 BN (4,1%), phù hợp với nghiên cứu Hở van ĐMP Tỉ lệ hở van ĐMP trước thông tim 26,3%, sau thông tim năm tăng lên 47,4% Kết ghi nhận tỉ lệ hở van ĐMP cao 76 sau nong van, tỉ lệ phù hợp với nghiên cứu tác giả Garty Y, Myung Park(11) Do q trình thơng tim dùng bóng tách mép van ĐMP dễ gây hở van ĐMP sau nong Do cần phải theo dõi lâu dài bệnh nhân sau nong van nhằm phát hở van ĐMP Đặc điểm thông tim Chênh áp đo qua van ĐMP trước nong 67 ± 22,3 mmHg, sau nong van 21,5 ± 14,9 mmHg; siêu âm tim đo độ chênh áp qua van trước nong van 71,3 ± 23,7 mmHg, sau nong van giảm 31,1± 16,1 mmHg Độ chênh áp qua van ĐMP giảm rõ rệt sau nong van so với trước nong van, kể siêu âm tim thông tim, chứng tỏ hiệu sau nong van tốt Kết ghi nhận tương tự nghiên cứu Garty Y, Đỗ Quang Huân (11) Chúng sử dụng bóng có đường kính trung bình 14,7 ± 3,3 mm, so với đường kính vòng van đo 12,3 ± 3,5 mm Tỉ lệ ĐK bóng/ĐK vòng van 1,2 ± 0,1 Tỉ lệ thành công sau nong van nghiên cứu 94,7% Trong q trình nong van chúng tơi ghi nhận có tai biến lúc nong van vỡ bóng lúc nong Kèm trường hợp rối loạn nhịp ghi nhận là: trường hợp chậm nhịp xoang thoáng qua Trong nghiên cứu tỉ lệ biến chứng xảy thống qua, khơng ảnh hưởng nặng nề tới trẻ, bác sĩ thông tim thực thủ thuật với kĩ tốt, chọn lựa bóng phù hợp với khuyến cáo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá hiệu sau nong van ĐMP 38 bệnh nhân nong van từ tháng 12-2009 đến 8-2010 thời gian theo dõi từ 12-2010 đến 8-2011, chúng tơi có kết sau: Trẻ hẹp van ĐMP nong van BV Nhi Đồng đa số nữ (57,9%); tuổi trung vị 22,5 tháng; lứa tuổi sơ sinh chiếm 2,6%; tỉ lệ suy dinh dưỡng nhẹ 28,9%, trung bình 10,5%, nặng 10,5%; 7,9% có chậm phát triển tâm vận; Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 52,6% có kèm theo tật tim bẩm sinh khác, nhiều tồn lỗ bầu dục 28,9%; 7,9% nhiễm Rubella bẩm sinh; tỉ lệ tím lâm sàng 5,2%; SpO2 < 90% có BN Trên X quang phổi tỉ lệ bóng tim to 57,9%, tuần hoàn phổi giảm 76,3% Trên ECG tỉ lệ lớn thất phải 71,1%, lớn thất phải nhĩ phải 2,7%, không rối loạn nhịp tim Trên siêu âm tim chênh áp qua van ĐMP 71,3 ± 23,7 mmHg, hẹp van ĐMP trung bình 57,9%, hẹp nặng 42,1% Tỉ lệ hở van nặng (3/4, 4/4) 28,6%, hở van ĐMP 26,3% Khi so sánh trước sau nong van ĐMP ≥ năm, 26,3% suy dinh dưỡng nhẹ, 13,2 % suy dinh dưỡng trung bình, khơng suy dinh dưỡng nặng; 7,9% chậm phát triển tâm vận; tỉ lệ tím giảm 2,6% BN có SpO2 < 90% Trên X quang phổi tỉ lệ bóng tim to giảm 34,2%, tuần hồn phổi giảm 31,6% Trên ECG tỉ lệ lớn thất phải giảm 26,3%, lớn thất phải nhĩ phải 2,7%, không rối loạn nhịp tim Trên siêu âm tim chênh áp qua van ĐMP giảm 23,8 ± 16 mmHg, hẹp van ĐMP trung bình giảm 15,8%, hẹp nặng 2,6% Tỉ lệ hở van nặng 6,8%, hở van ĐMP tăng 47,4% Sau nong van ≥ năm, tỉ lệ hẹp van ĐMP tồn lưu BN (5,3%), trường hợp cần phẫu thuật, khơng có bệnh nhân tử vong khơng có trường hợp cần nong van lại Hai trường hợp hẹp tồn lưu sau nong van ≥ năm có vấn đề tim mạch kèm: bệnh bị hẹp van, van van ĐMP, bệnh nhân khác hẹp van van ĐMP kèm loạn sản van ĐMP Hai bệnh nhân có định phẫu thuật trung tâm tim mạch để bệnh nhân thực thông tim sớm Cần theo dõi trường hợp sau thông tim nhằm phát biến chứng hở van động mạch phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 KIẾN NGHỊ Kết sau nong van hẹp van ĐMP tốt, tỉ lệ thành cơng cao, khơng có biến chứng bác sĩ thực có kỹ tốt, thành công thực sơ sinh Thủ thuật cần xem lựa chọn hàng đầu điều trị hẹp van ĐMP nước ta Do bác sĩ lâm sàng khám phát sớm hẹp van ĐMP cần chuyển đến Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học 13 14 15 16 Bonow et al (2006),“ACC/AHA Practice Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease”, J Am Coll Cardiol; 48(3): pp.598- 675 Campbell M (1969),“Natural history of congenital pulmonary stenosis”, Br Heart J, 31: pp.394 – 395 Campbell M Simple pulmonary stenosis,(1954) “Pulmonary valvular stenosis with a closed ventricular septum”, Br Heart J, 16: pp.273 – 300 Cheatam JP.(1998), “Pulmonary stenosis” The science and practice of Pediatric Cardiology Edited by Arthur Garson Jr William & Wikins; 2nd edition: pp.1207- 1256 Chen CR, Cheng TO, Huang T, Zhou YL, Chen JY, Huang YG, Li HJ (1996), “Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis in adolescents and adults”, N Engl J Med; 335: pp.21 Colli AM, Perry SB, Lock JE, Kean JF.(1995), “Balloon dilatation of critical valvarpulmonary stenosis in the first month of life”, Catht Cardiovasc Diagn; 34: pp 23- 28 Đỗ Quang Huân (2007), “Chẩn đoán trước thủ thuật nong van động mạch phổi bóng trẻ năm tuổi”, Tạp chí Thời Tim mạch học ; số 108, tr 17 – 23 Đỗ Quang Huân (2008), “Kết quả, kĩ thuật dụng cụ nong van động mạch phổi Viện Tim TPHCM”, Tạp chí Thời Tim mạch học ; số 122, tr 18 -24 Donald SB, Sommer RJ (1961), “Intervention for Pediatric and adult Congenital Heart Disease”, Cardiac Catheterization, angiography, and Intervention; Lippincott Willkins, 7th Edition: pp.604-611 Fawzy ME, Hassan W, Fadel BM, Sergani H, El Shaer F, El Widaa H, Al Sanei A.(2007), “Long- term results (up to 17 years) of pulmonary balloon valvuloplasty in adults and its effects on concomitant severe infundibular stenosis and tricuspid regurgitation”, Am Heart J, 153 (3): pp.433- 438 Garty Y, Gruschen V, Kyong L (2005), “Late Outcomes after Pulmonary Valve Balloon Dilatation in Neonates, Infants and Children”, The Journal of Invasive Cardiology, 17 (6): pp.318322 Gildein HP, Kleinert S, Goh TH, Wilkinson JL (1996) “Treatment of critical pulmonary valve stenosis by balloon dilatation in the neonante”, Am Heart J, (131): pp.1007- 1011 Gildein HP, Kleinert S, Goh TH, Wilkinson JL (1998), “Pulmonary valve annulus grows after balloon dilatation of neonatal critical pulmonary valve stenosis”, Am Heart J; 136: pp.276- 280 Hanley FL et al (1993), “Outcomes in critically ill neonates with pulmonary stenosis and intact ventricular septum”, J Am Coll Cardiol; 22: pp.183 Hanneke G et al (1999), “Natural history of congenital pulmonary valvar stenosis: an echo and Doppler cardiographic study”, Cardiol Young; (9): pp.129- 135 Hayes CJ, Constance J; Gersony, Welton M; Driscoll, David J; Keane, Jone F; Kidd, Langford; O’Fallon, W Michael et al 77 Nghiên cứu Y học 17 18 19 78 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (1993), “Report from the second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defect (NHS- 2): Second Natural History Study of Congenital Heart Defects: Results of treatment of patients with pulmonary valve stenosis” Circulation 87 (suppl I): pp.28- 37 Howitt G (1966), “Hemodianamique effects of exercise in pulmonary stenosis”, Br Heart J; 28: pp.152 Kan JS, White RI Jr Mitchell SE Gardner TJ (1982), “Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis”, N Engl J Med, pp.307 - 510 Kirklin JW, connolly DC, Ellis FE Jr, Burchell HB, Edwards JE,Wood EH (1953), “Problems in the diagnosis and surgical 20 21 22 treatment of pulmonic stenosis with intact ventricular septum”, Circulation; 8: pp.849 Kirklin JW (2003), “Pulmonary stenosis and Intact Ventricular Septum”, Cardiac Surgery, Churchill Livingstone, 3rd Edition, pp.1013- 1034 McCrindle BW et al.(1991) “Long- term results after balloon pulmonary valvuloplasty”, Circulation; 83: pp.1915 Peterson C, MD, Johanneke J.Schilthius, MD, Ali Dodge – Khatami,”Comparative long-term results of surgery versus balloon valvuloplasty for pulmonary valve stenosis in infants and childrens”, The Society of Thoracic Surgeons (2003),76: pp.1078-1083 Chuyên Đề Nhi Khoa ... qua van 71, 3 ± 23,7 31, 1 ± 16 ,1 23,8 ± 16 ĐMP (mmHg) Vị trí hẹp van Hẹp van 32 (84,2%) 13 (34,2%) Hẹp van, (13 ,2%) (13 ,1% ) van Hẹp van, (2,6%) (2,6%) van, van Mức độ hẹp van Không hẹp (23,7%) 19 ... KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá hiệu sau nong van ĐMP 38 bệnh nhân nong van từ tháng 12 -2009 đến 8-2 010 thời gian theo dõi từ 12 -2 010 đến 8-2 011 , chúng tơi có kết sau: Trẻ hẹp van ĐMP nong van. .. Quang Huân (13 ) Mức độ hẹp van ĐMP Theo kết ghi nhận độ chênh áp qua van trước nong van 71, 3 ± 23,7 mmHg, sau nong van giảm 31, 1± 16 ,1 mmHg, sau nong van năm tiếp tục giảm 23,8 ± 16 mmHg Kết tương