Đề tài đề cặp về vấn đề và mục tiêu sau: Laser nội tĩnh mạch là phương pháp điều trị bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới mới, ít xâm lấn và tỉ lệ tái phát thấp. Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM là đơn vị đầu tiên trong cả nước thực hiện phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị qua 80 bệnh nhân.
ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH VỚI LASER DIODE BƯỚC SÓNG 810nm Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Văn Việt Thành*, Phan Thanh Hải** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Laser nội tĩnh mạch phương pháp điều trị bệnh suy tĩnh mạch nơng chi mới, xâm lấn tỉ lệ tái phát thấp Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM ñơn vị ñầu tiên nước thực phương pháp Mục tiêu nghiên cứu ñánh giá kết ñiều trị qua 80 bệnh nhân (Bn) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Laser nội TM ñược ñịnh cho Bn bị suy TM nông nguyên phát, siêu âm Doppler cho thấy ñường kính TM hiển bé ≥ 4mm TM hiển lớn ≥ 6mm với dòng trào ngược Siêu âm kiểm tra sau tháng tháng năm ñể ñánh giá kết Kết quả: Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn (22 nam 58 nữ) với 95 chân ñã ñược ñiều trị laser nội TM có theo dõi tháng năm Tuổi trung bình 53 (28-80) Phân ñộ TM dãn bảng CEAP 85 chân chưa có biến chứng (C2-C3, 89,5%), chân có chàm hóa da (C4, 8,5%), chân có loét chân (C5- 2%), 89 TM hiển lớn (93,5%), TM hiển bé (6,5%) Khơng có huyết khối TM sâu Laser diode bước sóng 810nm sử dụngvới máy MedArt-Diomed Năng lượng sử dụng 10W phát tia liên tục, gây tê chỗ Thời gian thực trung bình 30 phút Sau thủ thuật bệnh nhân khơng đau, vận động ngay, khơng có sẹo xuất viện sau 100% TM hiển bị tắc hồn tồn, khơng dòng trào ngược qua kiểm tra siêu âm sau tháng - tháng năm > 90% cải thiện triệu chứng lâm sàng Không ghi nhận biến chứng da, tắc TM sâu, nhiễm trùng Kết luận: Laser nội TM có hiệu điều trị suy TM nơng chi dưới, lợi điểm điều trị ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh, thẩm mỹ tránh ñược nguy phẫu thuật Từ khoá: Laser suy tĩnh mạch SUMMARY VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY USING AN 810nm Diode Laser Introduction: Ablation of varicose veins by endovenous laser therapy (EVLT) is a newer procedure that is less invasive than surgery and has a lower complication rate MEDIC Center is the first institution in Vietnam where this procedure is performed In this paper, we describe early results obtained from 80 patients treated by EVLT Methods: In a descriptive study, EVLT was offered to patients where preliminary ultrasound scanning showed saphenous reflux with a straight section of diameter greater than mm for large saphenous vein and 4mm for small saphenous vein Ultrasound surveillance was repeated at - months and year to confirm that the treated vein has been occluded Results: From 4/2008 to 8/2009, 80 cases of EVLT (95 limbs) were done with a month, month and year follow-up at our center in 22 male and 58 female patients Mean age was 53 years (range: 28 to 80 years) The CEAP classification was used to assess the limbs There were 85 limbs with uncomplicated varicose veins (C2– 3, 89.5%), limbs with lipodermatosclerosis (C4, 8.5%) and limbs with skin ulceration (C6, 2%) 89 GSV and SSV Primary disease was present in all limbs, and none had features of the post-thrombotic syndrome EVLT was performed using the MedArt 810 nm diode laser system Settings were selected to deliver 10W of power at a continuous rate The mean operating time was 30 minutes The postoperative course was significantly less painful and all patients were satisfied with the cosmetic results The patients could walk and go home at hour after procedure There was no complication Vein closure occurred in 100% at 1, months and year by ultrasound surveillance >90% patients had improvement in their symptoms after treatment Conclusion: Saphenous reflux was effectively controlled by EVLT as an outpatient procedure under local anaesthesia with a lot of advantages for patients: immediate mobilisation, minimal disruption of activities, satisfactory functional and cosmetic results and avoidance of surgical trauma Key words: Endovenous Laser Therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy tĩnh mạch nông chi ngày gặp nhiều nước ta Phương pháp ñiều trị cổ ñiển từ trước tới phẫu thuật cột quai TM hiển, lột thân TM lột nhánh Đây phương pháp ñiều trị xâm lấn, nặng nề, thời gian hồi phục lâu có biến chứng gây mê, phẫu thuật Laser nội TM phương pháp điều trị mới, xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, ñã ñược áp dụng từ năm 2000 Mỹ nước giới Tại Việt Nam, Bv Bình Dân Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM ñã phối hợp thực TH ñầu tiên từ 4/2008 Mục tiêu nghiên cứu ñánh giá kết ñiều trị qua 80 bệnh nhân ñiều trị laser nội TM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả 80 TH từ 4/2008 đến 8/2009 * Bệnh viện Bình Dân TpHCM Trung Tâm Y Khoa MEDIC TpHCM ** Địa liên lạc: BS Hồ Khánh Đức ĐT: 0958924262 Email: hkduc@yahoo.com 182 Bệnh nhân Laser nội TM ñược ñịnh cho bệnh nhân (Bn) bị suy TM nơng chi có triệu chứng từ mức ñộ C2 (phân loại CEAP), siêu âm Doppler màu cho thấy đường kính cắt ngang TM hiển lớn ≥ mm TM hiển bé ≥ 4mm, có dòng trào ngược, khơng có huyết khối TM sâu Bn thực laser nội TM phòng can thiệp mạch máu Trung Tâm MEDIC xuất viện sau Bn ñược tái khám sau - tháng năm ñể kiểm tra ñánh giá + Lâm sàng: giảm triệu chứng, tìm biến chứng da, huyết khối TM sâu + Siêu âm: TM hiển bị tắc hồn tồn, khơng dòng trào ngược, huyết khối TM sâu Kỹ thuật làm laser nội TM Trước thủ thuật, Bn ñược siêu âm Doppler kiểm tra vẽ đường TM hiển, vị trí quai TM hiển, ñánh dấu ñiểm cách quai 2cm ñiểm luồn dây laser (thường gối vài cm) Chuẩn bị phẫu thuật, sát trùng toàn chiều dài chân betadine, trải khăn vô trùng, bác sĩ bận áo mang găng vô trùng Dụng cụ: hệ thống máy laser diode MedArt 810nm; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0,035, ống dẫn (Sheath) 5F ; dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml) Dùng lidocain 2% ñể gây tê chỗ chọc kim Có thể chọc kim vào TM hiển qua siêu âm ñịnh vị bộc lộ TM hiển ñường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương pháp Seldinger ñể luồn dây dẫn (guide-wire) ống dẫn (sheath) ñến ñúng vị trí đánh dấu (cách quai 2cm) Sợi dây laser luồn vào lòng sheath, đầu dây ló khỏi sheath 1-2cm cố định khóa (Luer Lock) Kiểm tra dây laser lòng TM vị trí siêu âm ánh sáng tia laser Lưu ý, ánh sáng tia laser da có nghĩa đầu dây sai vị trí Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân TM hiển qua siêu âm nhằm 1-Giảm ñau 2- Tách TM khỏi mơ xung quanh để tránh làm mô 3- Ép thân TM giúp tăng diện tiếp xúc thành TM với tác ñộng nhiệt từ laser Năng lượng laser có hiệu tối thiểu 40joules /1cm Cơng thức tính lượng Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt) Có cách phóng tia laser ngắt quãng liên tục Chúng dùng lượng 10W, phát sóng liên tục Dây laser rút dần ñều với tốc ñộ 3mm/s Sau thủ thuật, Bn ñược quấn băng thun ép mang vớ TM vòng ngày Bn xuất viện sau ñến May Laser diode MedArt bước sóng 810 nm Thực thủ thuật hường dẫn siêu âm 183 Ánh sáng tia Laser da KẾT QUẢ Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn với 95 chân ñã ñược ñiều trị laser nội TM theo dõi tháng 20 Bn ñược theo dõi năm Bảng - Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Số Bn 80 (95 chân) Giới tính 58 nữ – 22 nam Tuổi trung bình (TB) 53 (28-80) Bảng - Lâm sàng Nặng chân, mỏi chân 95 chân (100%) Dãn TM nông 93chân (98%) Phù chân chân (5,2%) Thay ñổi màu sắc da, chàm hóa da chân (8,4%) Loét chân chân (2,1%) TM hiển lớn 89 (94%) TM hiển bé (6%) Phân loại CEAP (The clinical, C2 = 80 aetiological, anatomical, and (84%) pathophysiological classification) C3 = (5,2%) C4 = (8,4%) C6 = (2,4%) Bảng 3: Siêu âm Doppler màu Số TM hiển điều trị 95 Dòng trào ngược 95 (100%) Đường kính TM hiển lớn quai 12mm (8-18mm) Đường kính thân TM hiển lớn 10mm (6-16mm) Huyết khối TM hiển lớn (ñoạn (5%) gối) Chiều dài ñoạn thân TM hiển lớn 32cm (10-40cm) thực Đường kính TM hiển bé quai 6,5mm (6-8mm) Đường kính thânTM hiển bé mm (4-6mm) Chiều dài ñoạn thân TM hiển bé 8cm (5-10cm) 184 thực Bảng 4: Kết lâm sàng sau thủ thuật – tháng Số Bn 80 Số TM ñiều trị 95 Giảm triệu chứng 76 /80 (95%) TM nông xẹp hoàn toàn 80 / 95 (84,5%) Tụ máu da Phỏng da Vết tím da xung quanh TM 90/95 (95%) Cảm giác căng ñau ( > tuần) 24/80 (30%) Bn sau thủ thuật laser Bảng 5: Kết siêu âm Doppler màu sau thủ thuật – tháng Số Bn 80 TM hiển tắc hoàn tồn 95/95 (100%) Khơng dòng trào ngược 95/95 (100%) quai TM Huyết khối TM sâu Bảng 6: Kết siêu âm Doppler màu sau thủ thuật năm Số Bn 20 (25%) TM hiển bị tắc teo nhỏ 20/20 (100%) Khơng dòng trào ngược 20/20 (100%) Chưa làm Laser: TM có phổ dòng máu 185 Sau làm laser: TM bị tắc hồn tồn, khơng phổ dòng máu BÀN LUẬN Hiện tượng tăng áp lực lòng TM trào ngược mà nguyên nhân suy van TM gây triệu chứng dãn TM nơng, nặng chân, phù, thay đổi màu sắc da, chàm hóa da, loét da chảy máu(3) Phương pháp (pp) ñiều trị kinh ñiển phẫu thuật cột quai TM hiển rút bỏ thân TM Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệu pp phẫu thuật rạch da đường ngang phía đùi cột bỏ TM hiển lớn(2) Sau đó, Charles Mayo thực đường rạch da dài từ bẹn ñến gối ñể cắt bỏ TM hiển(4) Đầu kỷ 20, Mayo Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ TM hiển cách sử dụng dây rút TM gọi pp Stripping ñược áp dụng rộng rãi từ 1950 cho ñến ngày nay(4) Phẫu thuật cho kết tốt, nhiên ñòi hỏi phải tê tủy gây mê, hạn chế vận ñộng bệnh nhân, thời gian hồi phục ñể lao động lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ ñau dị cảm sau mổ cao tỉ lệ tái phát TM dãn cao (70% sau 10 năm)(3) Từ cuối thập niên 90, có pp điều trị xâm lấn, đau, biến chứng thời gian hồi phục nhanh Đó pp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần (Radio frequency), chích xơ(3) Các pp hiệu quả, an tồn áp dụng ngày nhiều giới Về ngun lý tác động: laser sóng cao tần dùng lượng nhiệt tác ñộng lên thành mạch làm xơ hóa thân TM, chích xơ dùng chất tạo xơ lòng TM Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate(3) Cũng stripping, pp có hiệu ñiều trị ñoạn TM thân TM (TM hiển lớn hiển bé), TM nông dãn (varicose vein), TM xuyên (perforator vein) Laser nội TM pp điều trị có hiệu quả, chi phí rẻ so với sóng cao tần Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, ñã thực ca laser ñầu tiên(8) Năm 2000, Navarro Min người Mỹ cơng bố pp giới Gerard áp dụng năm 2002 Pháp(8) Từ đến nay, pp ñược thực nhiều nước giới Các bước sóng laser thực có hiệu 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm(2) Trong bước sóng ñược sử dụng phổ biến 810nm(2) Tại Việt Nam, 8/2007, bác sĩ người Pháp ñã thực trường hợp BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 Trung Tâm MEDIC, chúng tơi thực ca với máy laser MedArt bước sóng 810nm Từ 4/2008 – /2009 chúng tơi thực theo dõi 80 Bn tháng 20 Bn sau năm Nguyên lý tác ñộng chuyển ánh sáng laser thành nhiệt tác động lên thành mạch làm xơ hóa TM Laser diode 810 nm bị hấp thụ Hb(3) Các báo cáo giới hiệu laser nội TM điều trị bệnh suy TM nơng mạn tính nhiều khoảng thời gian khác với bước sóng khác cho thấy tỉ lệ thành công cao Min năm 2001 báo cáo 90 ca TM hiển lớn ñiều trị với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công sau tháng 96% sau năm > 90%(5) Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công tháng 100%(7) Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca TM hiển lớn điều trị với laser 980nm vòng tháng, tỉ lệ thành công 100% Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca TM hiển lớn ñiều trị laser 810nm 24 tháng với tỉ lệ thành cơng 97%(1) Thành cơng đánh giá dựa lâm sàng khơng có TM nơng dãn tái phát, giảm triệu chứng siêu âm Doppler không thấy dòng trào ngược, TM hiển bị tắc hồn tồn Chúng theo dõi 80 trường hợp với 95 TM hiển (89 TM hiển lớn TM hiển bé) vòng tháng, cho thấy 100% có kết tốt siêu âm, > 90% giảm hẳn triệu chứng lâm sàng, 85% TM nơng xẹp hồn tồn sau laser tháng, 15% nhánh dãn thực pp Muller (rút bỏ TM dãn móc với đường rạch da nhỏ 3mm) sau tháng không tái phát TM nông dãn sau tháng 20 Bn ñược thực siêu âm Doppler sau năm thấy TM hiển bị tắc teo nhỏ không thấy Các nghiên cứu giới cho thấy siêu âm sau tháng thấy TM bị tắc hồn tồn, khơng có phổ dòng chảy, sau tháng thấy kích thước TM nhỏ so với trước, sau năm TM teo nhỏ(2) Nhiều nghiên cứu giới so sánh hiệu pp nội TM 186 phẫu thuật ñều cho thấy lợi ñiểm bật pp mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát phẫu thuật stripping 15-70% sau – 10 năm(3) Biến chứng xảy sau thủ thuật thường chịu hết thời gian ngắn Các biến chứng phẫu thuật, gây mê tê tủy sống không xảy nhờ thực gây tê chỗ Trong q trình thực hiện, Bn khơng có cảm giác đau nhờ ñược tiêm dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM Một số Bn có cảm giác khó chịu nóng hết sau chấm dứt thủ thuật Nhiều báo cáo giới cho thấy mức ñộ an toàn pp laser nội tĩnh mạch Min Khilnani báo cáo 499 ca ñiều trị với laser 810nm ghi nhận khơng có huyết khối TM sâu, khơng có da, dị cảm, 24% có vết thâm tím xung quanh thân TM điều trị biến vòng tuần(5) Các báo cáo khác cho thấy tỉ lệ huyết khối TM sâu, dị cảm sau thủ thuật < 1%(3) Kenneth Myers báo cáo 404 TM hiển điều trị có trường hợp có huyết khối khơng hồn tồn TM khoeo phát qua siêu âm kiểm tra tự khỏi sau tuần; trường hợp bị thuyên tắc phổi sau ngày(2) Các tác giả cho biến chứng xảy đầu dây laser sai vị trí(5) (ví dụ: ñầu dây laser ñi vào tĩnh mạch sâu) Chúng tơi khơng ghi nhận có trường hợp bị huyết khối TM sâu da > 90% trường hợp có vết thâm tím lan xung quanh thân TM tượng xuất tiết máu từ lòng TM mơ da hồn tồn vòng tháng Khơng có trường hợp nhiễm trùng vị trí đâm kim Sau thủ thuật Bn vận động làm việc bình thường sau ngày Khoảng 30% trường hợp ghi nhận cảm giác căng ñau ñùi dọc theo TM ñiều trị vòng tuần đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thơng thường Chúng tơi gặp số khó khăn q trình thực thủ thuật Có trường hợp luồn dây laser khó khăn, trường hợp vào nhánh da TM hiển trường hợp ñi vào nhánh xuyên (ánh sáng laser biến mất) Cả trường hợp sau điều chỉnh dây laser vào ñúng vị trí trường hợp ñoạn thân TM hiển đùi q ngoằn ngo, guide-wire khơng qua được, chúng tơi phải chia làm đoạn đâm kim lần ñể ñể ñiều trị laser Một số trường hợp, TM bị co thắt nhiều sau ñâm kim vả luồn guide-wire, phải dùng PP Muller ñể bộc lộ TM trường hợp huyết khối ñoạn cẳng chân TM hiển lớn, thực laser đoạn phía từ quai đến gần đoạn có huyết khối Tất trường hợp sau thủ thuật có kết tốt Tassiopoulos báo cáo kinh nghiệm thực trường hợp TM xoắn, huyết khối TM nông giống hội nghị mạch máu Châu Âu Paris 2009 cho kết tốt(9) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 Bn với 95 TM hiển điều trị, chúng tơi nhận thấy Laser nội TM điều trị suy TM nơng chi pp điều trị xâm lấn, tỉ lệ thành cơng cao, biến chứng, khơng có biến chứng cùa gây mê phẫu thuật Lợi ñiểm pp điều trị ngoại trú, tính thẫm mỹ cao, thời gian hồi phục nhanh, bn vận ñộng sau thủ thuật Phương pháp thay phẫu thuật cổ điển tương lai nước ta Tuy nhiên kết nghiên cứu giới chúng tơi giới hạn thời gian ngắn, cần theo dõi dài hạn tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Gerard JL, Desgranges P, Becquemine J Feasibilty of endovenous laser fort the treatmentof greater saphemous varicose veins: one month outcome in a series of 20 outpatients J Mal Vasc 2002; 27: 222-5 Kenneth Myers, Robert Fris and Damien Jolley Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance MJA 2006; 185 (4): 199-202 Mark H, Meissner, Pannier F Primary chronic venous disorders J Vasc sur 2007; 46: 54s-65s Mayo CH Varicose veins of the lower extremity St Paul Med J 1900;2:595 Min R,Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M, Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein J Vasc Interv Radiol 2001; vol 12: 1167-71 Myers TT Results and technique of stripping operation for varicose veins JAMA 1957;163(2):87–92 Navarro L, Min R, Bone C Endovenous laser: anew minimally invasive method of treatment for varicose veins –preliminary observation using an 810 nm diode laser Dermatol Surg 2001; 27: 117-22 Pannier F, Rabe E, Mid-term results following endovenous laser ablation of saphenous veins with a 980 nm diode laser International Angiology-vol 27-12/2008, p 475-481 Tassiopoulos A.K, Gasparis A.P, Labropoulos N Are there any veins which should be excluded from endovenous ablation ? Controversies and updates in vascular surgery Paris 2009, 447-9 187 ... 2009 cho kết tốt(9) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 Bn với 95 TM hiển điều trị, chúng tơi nhận thấy Laser nội TM điều trị suy TM nơng chi pp điều trị xâm lấn, tỉ lệ thành cơng cao, biến chứng, khơng... laser thành nhiệt tác động lên thành mạch làm xơ hóa TM Laser diode 810 nm bị hấp thụ Hb(3) Các báo cáo giới hiệu laser nội TM điều trị bệnh suy TM nơng mạn tính nhiều khoảng thời gian khác với. .. Nam, 8/2007, bác sĩ người Pháp ñã thực trường hợp BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 Trung Tâm MEDIC, chúng tơi thực ca với máy laser MedArt bước sóng 810nm Từ 4/2008 – /2009 chúng