Nội dung của bài viết trình bày về kỹ thuật laser nội tĩnh mạch điều trị bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới có thể thay thế phẫu thuật trong tương lai. Kết quả nghiên cứu cho thấy, EVLT có hiệu quả trong điều trị bệnh suy tĩnh mạch chi dưới, không xâm lấn, ít biến chứng, thực hiện trong ngày, ngoài phòng mổ và có thể thực hiện được trong điều kiện kinh tế và môi trường của nước ta.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH (KẾT QUẢ SAU NĂM THEO DÕI) Hồ Khánh Đức*, Cao Văn Thịnh*, Nguyễn Công Minh*, Phan Thanh Hải*, Văn Tần* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Kỹ thuật laser nội tĩnh mạch điều trị bệnh suy tĩnh mạch nông chi chứng tỏ ưu vượt trội thay phẫu thuật tương lai Trên giới, kỹ thuật áp dụng cách thập niên Tại Việt Nam, Bv Bình Dân Trung tâm Y khoa Medic TPHCM từ 2008 Mục đích nghiên cứu đánh giá kết điều trị sau theo dõi năm, so sánh với kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật Bv Bình Dân Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, bệnh nhân điều trị EVLT Medic từ 1/2009 -12/2010 phẫu thuật Bv Bình Dân thời điểm Kết - bàn luận: Qua nghiên cứu 79 TM hiển lớn (61 BN) điều trị EVLT, phối hợp với thủ thuật Müller, từ 1/2009-12/2010, sau 24 tháng theo dõi: Tỉ lệ thành công: -Lâm sàng: + 98,36% Bn có cải thiện mặt lâm sàng, + Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh CEAP, VCSS giảm có ý nghĩa so với trước thủ thuật Siêu âm: 98,73% TM hiển lớn tắc, co nhỏ, khó thấy siêu âm, kích thước TB 1,97 ± 0,34mm sau 24 tháng Có biến chứng ghi nhận sau thủ thuật, khơng có biến chứng nặng để lại di chứng tử vong + Đa số có cảm giác đau, căng dọc đường TM hiển, đáp ứng tốt với thuốc điều trị kháng viêm thơng thường tuần, + Đa số có vết bầm đùi kéo dài khoảng 1-2 tuần, không ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe thẩm mỹ BN Tỉ lệ tái phát thấp (1,26%) Kết so sánh với 58 BN phẫu thuật cột quai rút bỏ thân TM hiển lớn Bv Bình Dân, với độ tuổi TB, độ nặng bệnh nhau, khoảng thời gian tương đương, cho thấy EVLT hiệu phẫu thuật kinh điển xâm lấn, điều trị ngày, ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh hơn, đau thẩm mỹ so với phẫu thuật Kết luận: Qua kết thu từ nghiên cứu, chúng tơi kết luận EVLT có hiệu điều trị bệnh suy TM chi dưới, khơng xâm lấn, biến chứng, thực ngày, ngồi phòng mổ thực điều kiện kinh tế môi trường nước ta EVLT thay phẫu thuật tương lai nước ta Từ khóa: Laser nội tĩnh mạch - Suy tĩnh mạch nông chi ABSTRACT VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY (THE OUTCOME AFTER YEARS FOLLOW-UP) Ho Khanh Duc, Cao Van Thinh, Nguyen Cong Minh, Phan Thanh Hai, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 418 – 423 Introduction: Endovenous laser treatment has demonstrated the superiority and can replace surgery in the future Worldwide, this technique has been applied for a decade In Vietnam, Binh Dan hospital and Medic Center has performed this tecnique since 2008 The purpose of this study was to assess the treatment outcome after years follow-up, compared with the results of patients who received surgery at Binh Dan hospital from 1/2009 12/2010 * Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu Bv Bình dân Tác giả liên lạc: BS.CKII.Hồ Khánh Đức 418 ** Trung Tâm Y khoa Medic TpHCM ĐT: 0906559409 Email: hkduc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Methods: In descriptive study, we decribe the treatment outcome of 79 great saphenous veins (61 patients) treated by EVLT after years, by ultrasound surveillance Results: The success rate:- Clinical: • 98.36 % patients improved clinically, • Assessment Scale of the severity of the diseases (CEAP, VCSS) significant decreased compared with the previous procedure - Ultrasound: 98.73 % GSV occluded, shrink, barely visible on ultrasound, means size only 1.97 ± 0.34 mm after years There are few complications were noted during or after the procedure, with no serious complications, sequelae and mortality • Most feel pain, strain along the way of veins treated, respond well to anti-inflammatory medications in week • Most have thigh bruise last about 1-2 weeks, no significant impact on the health and aesthetics Low recurrence rate (1.26 % ) In compare with the result of 58 patients who received surgery at Binh Dan hospital, with the mean age - disease severity alike, in equal intervals, suggesting that EVLT effective as surgery but less invasive, outpatient, faster recovery time, less pain and more aesthetic than surgery Conclusion: Saphenous reflux was effectively controlled by EVLT as an outpatient procedure under local anaesthesia with a lot of advantages for patients: immediate mobilisation, minimal disruption of activities, satisfactory functional, aesthetic results and avoidance of surgical trauma Key words: endovenous laser - varicose vein ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy tĩnh mạch nông chi ngày gặp nhiều nước ta Phương pháp (pp) điều trị kinh điển từ trước tới phẫu thuật cột quai tĩnh mạch (TM) hiển, lột thân TM nhánh Đây pp điều trị xâm lấn, nặng nề, thời gian hồi phục lâu có biến chứng gây mê, phẫu thuật Laser nội TM (EVLT) pp điều trị mới, xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, áp dụng từ năm 2000 Mỹ nước giới Tại Việt Nam, BV Bình Dân Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM phối hợp thực TH từ 4/2008 Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết điều trị sau năm theo dõi so sánh với phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang (1/2009 đến 12/2010) Bệnh nhân EVLT định cho bệnh nhân (Bn) bị suy TM nơng chi có triệu chứng từ mức độ C2 (phân loại CEAP), siêu âm Doppler màu, có dòng trào ngược, khơng có huyết khối TM sâu Bn thực EVLT phòng can thiệp mạch máu Trung Tâm MEDIC xuất viện sau Bn tái khám sau - 24 tháng để kiểm tra đánh giá + Lâm sàng: giảm triệu chứng, tìm biến chứng + Siêu âm: TM hiển bị tắc hồn tồn, khơng dòng trào ngược Kỹ thuật làm laser nội TM Trước thủ thuật, bệnh nhân siêu âm Doppler kiểm tra vẽ đường TM hiển, vị trí quai TM hiển, đánh dấu điểm cách quai 2cm điểm luồn dây laser (thường gối vài cm) Chuẩn bị phẫu thuật, sát trùng toàn chiều dài chân betadine, trải khăn vô trùng, bác sĩ bận áo mang găng vô trùng Dụng cụ: hệ thống máy laser diode MedArt 810nm; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0.035, ống dẫn (Sheath) 5F ; dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml) Dùng lidocain 2% để gây tê chỗ chọc kim Có thể chọc kim vào TM hiển qua siêu âm định vị bộc lộ TM hiển đường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide-wire) ống dẫn (sheath) đến vị trí đánh dấu (cách quai 2cm) Sợi dây laser luồn vào lòng sheath, đầu dây ló khỏi sheath 1-2cm cố định khóa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 419 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học (Luer Lock) Kiểm tra dây laser lòng TM vị trí siêu âm ánh sáng tia laser Lưu ý, ánh sáng tia laser da có nghĩa đầu dây sai vị trí Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân TM hiển qua siêu âm nhằm 1-Giảm đau; 2Tách TM khỏi mô xung quanh để tránh làm mô; 3- Ép thân TM giúp tăng diện tiếp xúc thành TM với tác động nhiệt từ laser Năng lượng laser có hiệu tối thiểu 40joules/1cm Cơng thức tính lượng Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt) Có cách phóng tia laser ngắt quãng liên tục Chúng dùng lượng 10W, phát sóng liên tục Dây laser rút dần với tốc độí 1-3mm/s Các nhánh dãn không thuộc TM hiển rút bỏ thủ thuật Muller Sau thủ thuật, Bn quấn băng thun ép mang vớ TM vòng ngày Bn xuất viện sau đến KẾT QUẢ Từ 1/2009-12/2010, 61 Bn với 79 TM hiển lớn điều trị EVLT theo dõi 24 tháng 58 Bn với 61 TM hiển lớn phẫu thuật Bv Bình Dân Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu -Số Bn -Giới tính -Tuổi trung bình (TB) 61 (79 TM hiển lớn) 63,9% nữ – 36,1% nam (1,7 lần) 55,08 ± 12,99 (27-80) Bảng 2: Lâm sàng Dãn TM nông Nặng chân, mỏi chân Phù chân Thay đổi màu sắc da, chàm hóa da Loét chân 100% 80,3% 37,7% 27,9% 3,3% Phân loại CEAP (The clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification) C2 = 60,7% C3 = 31,1% C4 = 4,9% C6 = 3,3% Thang điểm độ nặng VCSS (venous clinical severity score): 7,18 ± 2,36 Bảng 3: Siêu âm Doppler màu Hình 1: Máy Laser diode MedArt bước sóng 810 nm Số TM hiển điều trị 79 Dòng trào ngược 100% Đường kính TM hiển lớn quai 9.05 mm ± 2,9mm (5-20) Đường kính thân TM hiển lớn 5,89mm ± 1,38mm (3,6-8) Huyết khối TM hiển lớn (đoạn (4,9%) gối) Chiều dài TM hiển lớn thực 25,37 cm ± 5,67 cm (10-32) Bảng 4: Kết lâm sàng sau thủ thuật 24 tháng -Số Bn -Số TM điều trị -Giảm triệu chứng -TM nơng xẹp hồn tồn -Tụ máu da -Phỏng da -Vết bầm da xung quanh TM -Cảm giác căng đau (> tuần) 61 79 98,73% 95,08% 1,6% (1 Bn) 69,7% 40,5% Hình 2: Ánh sáng tia Laser da 420 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 6: So sánh với phẫu thuật Các biến số Số Bn Tuổi TB Tỉ lệ nữ / nam Hình 3: Bn sau thủ thuật laser 61 (79TM) 100% 98,73% 4,52mm ± 1,07 mm 1,97 mm ± 0,34mm 61 Phẫu thuật Giá trị p 58 55,08 ± 12,99 54,43 ± 11,47 0,697 (27-80) (24-75) 1,7 Số TM điều trị 79 61 CEAP Sau điều trị C2→C6 C2→C6 VCSS sau điều trị TM tắc – mất/ siêu âm 4,56 ± 1,79 98,3% 4,68 ± 1,82 100% Tái phát TM dãn (1,6%) (1,7%) (3,2%) (3,4%) Biến chứng Máu tụ Bảng 5: Kết siêu âm Doppler màu sau thủ thuật – 24 tháng Số Bn TM hiển tắc hoàn toàn sau tháng TM hiển tắc hoàn toàn sau 24 tháng Huyết khối TM sâu Đường kính TM sau tháng -Đường kính TM sau 24 tháng EVLT Dị cảm (1,6%) (3,2%) Phù bàn chân Vết bầm Nhiễm trùng vết mổ (14,75 %) 60,7% Chảy máu (trong mổ) (3,4%) Đau nhiều sau thủ thuật Huyết khối TM sâu 11,5% 14,75% 0 Thuyên tắc phổi Thời gian nằm viện Thời gian làm việc lại Chi phí (VNĐ) 1,07 ± 0,25 2,13 ± 0,59 ngày 4,44 triệu ± 904 ngàn 0,45 0,317 15 (24,86%) 0,034 70,49% 0,109 (1,6%) 0,157 4,28 ± 0,82 0,001 7,28 0,001 ± 0,81 ngày 4,77 triệu 0,001 ± 637 ngàn BÀN LUẬN Hình 4: Trước EVLT: TM có phổ dòng máu Hình 5: Sau EVLT: TM bị tắc hồn tồn, khơng phổ dòng máu Suy TM mạn tính chi tình trạng TM khơng bảo đảm chức vận chuyển máu từ chân tim Hiện tượng tăng áp lực lòng TM trào ngược mà nguyên nhân suy van TM gây triệu chứng dãn TM nông, nặng chân, phù, thay đổi màu sắc da, chàm hóa da, loét da chảy máu(2) Phương pháp điều trị kinh điển phẫu thuật cột quai TM hiển rút bỏ thân TM Đầu kỷ 20, Mayo Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ TM hiển cách sử dụng dây rút TM gọi pp Stripping áp dụng rộng rãi từ 1950 ngày nay(3) Phẫu thuật cho kết tốt, nhiên đòi hỏi phải tê tủy gây mê, hạn chế vận động bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014 421 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học đau dị cảm sau mổ cao tỉ lệ tái phát TM dãn cao (70% sau 10 năm)(2) EVLT mô tả lần Puglisi (Italia) với laser Nd-YAG hội nghị TM học Strasbourg – Pháp năm 1989 Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, thực EVLT với laser bán dẫn đầu tiên(8) Năm 2000, Navarro Min người Mỹ công bố pp giới 2/2002, FDA chấp thuận ứng dụng lượng laser điều trị bệnh suy TM Gerard áp dụng năm 2002 Pháp(8) Từ đến nay, pp thực nhiều nước giới Các bước sóng laser thực có hiệu 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm(5) Trong bước sóng sử dụng phổ biến 810nm(5) Nguyên lý tác động chuyển ánh sáng laser thành nhiệt truyền lên thành mạch làm xơ hóa tắc TM(2) Tại Việt Nam, 8/2007, bác sĩ người Pháp thực trường hợp BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 Trung Tâm MEDIC, thực TH với máy laser MedArt bước sóng 810nm Từ 1/2009 – 12/2010 thực mời tái khám 61 Bn sau 24 tháng Các báo cáo giới hiệu laser nội TM điều trị bệnh suy TM nơng mạn tính nhiều khoảng thời gian khác với bước sóng khác cho thấy tỉ lệ thành công cao Min báo cáo 90 ca TM hiển lớn điều trị với laser 810nm Mỹ năm 2001, tỉ lệ thành công sau tháng 96% sau năm > 90%(4) Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công tháng 100%(7) Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca TM hiển lớn điều trị với laser 980nm vòng tháng, tỉ lệ thành công 100%(1) Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca TM hiển lớn điều trị laser 810nm 24 tháng với tỉ lệ thành công 97%(1) Thành công đánh giá dựa lâm sàng khơng có TM nơng dãn tái phát, giảm triệu chứng siêu âm Doppler khơng thấy dòng trào ngược, TM hiển 422 bị tắc hồn tồn, xơ hóa teo nhỏ Chúng theo dõi 61 Bn với 79 TM hiển lớn vòng 24 tháng, cho thấy 98,73% có kết tốt siêu âm, > 95% giảm hẳn triệu chứng lâm sàng, 95% TM nơng xẹp hồn tồn Các nghiên cứu giới cho thấy siêu âm sau tháng thấy TM bị tắc hồn tồn, khơng có phổ dòng chảy, sau tháng thấy kích thước TM nhỏ so với trước, sau năm TM teo nhỏ(5) Chúng siêu âm cho Bn sau tháng, 100% TM hiển bị tắc hồn tồn, đường kính TM giảm 4,52mm ± 1,07 mm (p