Nghiên cứu đặt vấn đề về laser nội tĩnh mạch là phương pháp điều trị bệnh suy tĩnh mạch nông chi dưới mới, ít xâm lấn và tỉ lệ tái phát thấp. Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM là đơn vị đầu tiên trong cả nước thực hiện phương pháp này. Và mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị qua 80 bệnh nhân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH Hồ Khánh Đức*, Nguyễn Cơng Minh**, Phan Thanh Hải*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Laser nội tĩnh mạch phương pháp điều trị bệnh suy tĩnh mạch nơng chi mới, xâm lấn tỉ lệ tái phát thấp Từ 4/2008 Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM đơn vị nước thực phương pháp Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết điều trị qua 80 bệnh nhân (Bn) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Laser nội TM định cho Bn bị suy TM nông nguyên phát, siêu âm Doppler cho thấy đường kính TM hiển bé ≥ 4mm TM hiển lớn ≥ 6mm với dòng trào ngược Siêu âm kiểm tra sau tháng tháng năm để đánh giá kết Kết quả: Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn (22 nam 58 nữ) với 95 chân điều trị laser nội TM có theo dõi tháng năm Tuổi trung bình 53 (28-80) Phân độ TM dãn bảng CEAP 85 chân chưa có biến chứng (C2-C3, 89.5%), chân có chàm hóa da (C4, 8,5%), chân có loét chân (C5- 2%) 89 TM hiển lớn (93,5%), TM hiển bé (6,5%) Khơng có huyết khối TM sâu Laser diode bước sóng 810 nm sử dụng với máy MedArt-Diomed Năng lượng sử dụng 10W phát tia liên tục, gây tê chỗ Thời gian thực trung bình 30 phút Sau thủ thuật bệnh nhân khơng đau, vận động ngay, khơng có sẹo xuất viện sau 100% TM hiển bị tắc hồn tồn, khơng dòng trào ngược qua kiểm tra siêu âm sau tháng - tháng năm > 90% cải thiện triệu chứng lâm sàng Không ghi nhận biến chứng da, tắc TM sâu, nhiễm trùng Kết luận: Laser nội TM có hiệu điều trị suy TM nông chi dưới, lợi điểm điều trị ngoại trú, thời gian hồi phục nhanh, thẫm mỹ tránh nguy phẫu thuật Từ khóa: Laser nội tĩnh mạch - Suy tĩnh mạch nông chi ABSTRACT VARICOSE VEIN TREATMENT WITH ENDOVENOUS LASER THERAPY Ho Khanh Duc, Nguyen Cong Minh, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 118 - 124 Introduction: Ablation of varicose veins by endovenous laser therapy (EVLT) is a newer procedure that is less invasive than surgery and has a lower complication rate MEDIC Center is the first institution in Vietnam where this procedure is performed In this paper, we describe early results obtained from 80 patients treated by EVLT Methods: In a descriptive study, EVLT was offered to patients where preliminary ultrasound scanning showed saphenous reflux with a straight section of diameter greater than mm for large saphenous vein and 4mm for small saphenous vein Ultrasound surveillance was repeated at - months and year to confirm that the treated vein has been occluded Results: From 4/2008 to 8/2009, 80 cases of EVLT (95 limbs) were done with a month, month and year follow-up at our center in 22 male and 58 female patients Mean age was 53 years (range: 28 to 80 * Khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu Bệnh viện Bình Dân; ** BV Cấp cứu Trưng Vương - ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch; ***Trung Tâm Y Khoa MEDIC Tác giả liên lạc: Hồ Khánh Đức ĐT: 0958924262 Email: hkduc@yahoo.com Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 119 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học years) The CEAP classification was used to assess the limbs There were 85 limbs with uncomplicated varicose veins (C2–3, 89.5%), limbs with lipodermatosclerosis (C4, 8.5%) and limbs with skin ulceration (C6, 2%) 89 GSV and SSV Primary disease was present in all limbs, and none had features of the postthrombotic syndrome EVLT was performed using the MedArt 810 nm diode laser system Settings were selected to deliver 10W of power at a continuous rate The mean operating time was 30 minutes The postoperative course was significantly less painful and all patients were satisfied with the cosmetic results The patients could walk and go home at hour after procedure There was no complication Vein closure occurred in 100% at 1, months and year by ultrasound surveillance >90% patients had improvement in their symptoms after treatment Conclusion: Saphenous reflux was effectively controlled by EVLT as an outpatient procedure under local anaesthesia with a lot of advantages for patients: immediate mobilisation, minimal disruption of activities, satisfactory functional and cosmetic results and avoidance of surgical trauma Key words: endovenous laser - varicose vein để kiểm tra đánh giá ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy tĩnh mạch nông chi ngày gặp nhiều nước ta Phương pháp điều trị cổ điển từ trước tới phẫu thuật cột quai TM hiển, lột thân TM lột nhánh Đây phương pháp điều trị xâm lấn, nặng nề, thời gian hồi phục lâu có biến chứng gây mê, phẫu thuật Laser nội TM phương pháp điều trị mới, xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh, áp dụng từ năm 2000 Mỹ nước giới Tại Việt Nam, Bv Bình Dân Trung Tâm Y Khoa MEDIC TPHCM phối hợp thực TH từ 4/2008 Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết điều trị qua 80 bệnh nhân điều trị laser nội TM ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả 80 TH từ 4/2008 đến 8/2009 Bệnh nhân Laser nội TM định cho bệnh nhân (BN) bị suy TM nông chi có triệu chứng từ mức độ C2 (phân loại CEAP), siêu âm Doppler màu cho thấy đường kính cắt ngang TM hiển lớn ≥ mm TM hiển bé ≥ 4mm, có dòng trào ngược, khơng có huyết khối TM sâu Bn thực laser nội TM phòng can thiệp mạch máu Trung Tâm MEDIC xuất viện sau BN tái khám sau - tháng năm 120 + Lâm sàng: giảm triệu chứng, tìm biến chứng da, huyết khối TM sâu + Siêu âm: TM hiển bị tắc hồn tồn, khơng dòng trào ngược, huyết khối TM sâu Kỹ thuật làm laser nội tĩnh mạch Trước thủ thuật, Bn siêu âm Doppler kiểm tra vẽ đường TM hiển, vị trí quai TM hiển, đánh dấu điểm cách quai 2cm điểm luồn dây laser (thường gối vài cm) Chuẩn bị phẫu thuật, sát trùng toàn chiều dài chân betadine, trải khăn vô trùng, bác sĩ bận áo mang găng vô khuẩn Dụng cụ Hệ thống máy laser diode MedArt 810nm; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0,035, ống dẫn (Sheath) 5F; dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml) Dùng lidocain 2% để gây tê chỗ chọc kim Có thể chọc kim vào TM hiển qua siêu âm định vị bộc lộ TM hiển đường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide-wire) ống dẫn (sheath) đến vị trí đánh dấu (cách quai 2cm) Sợi dây laser luồn vào lòng sheath, đầu dây ló khỏi sheath 1-2cm cố định khóa (Luer Lock) Kiểm tra dây laser lòng TM vị trí siêu âm ánh sáng tia laser Lưu ý, ánh sáng tia laser da có nghĩa đầu dây Chun Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sai vị trí Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân TM hiển qua siêu âm nhằm (1) Giảm đau (2) Tách TM khỏi mô xung quanh để tránh làm mô (3) Ép thân TM giúp tăng diện tiếp xúc thành TM với tác động nhiệt từ laser Năng lượng laser có hiệu tối thiểu 40joules /1cm Cơng thức tính lượng Hình 1: Máy Laser diode MedArt bước sóng 810 nm Từ 4/2008-8/2009, 80 Bn với 95 chân điều trị laser nội TM theo dõi tháng 20 Bn theo dõi năm Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số Bn Giới tính Tuổi trung bình (TB) 80 (95 chân) 58 nữ – 22 nam 53 (28-80) Bảng 2: Lâm sàng Nặng chân, mỏi chân Dãn TM nông Phù chân Thay đổi màu sắc da, chàm hóa da Loét chân TM hiển lớn TM hiển bé Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt) Có cách phóng tia laser ngắt quãng liên tục Chúng dùng lượng 10W, phát sóng liên tục Dây laser rút dần với tốc độ 3mm/s Sau thủ thuật, Bn quấn băng thun ép mang vớ TM vòng ngày Bn xuất viện sau đến Hình 2: thủ thuật hường dẫn siêu âm KẾT QUẢ 95 chân (100%) 93 chân (98%) chân (5,2%) chân (8,4%) chân (2,1%) 89 (94%) (6%) Phân loại CEAP (The clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological classification) Nghiên cứu Y học Hình 3: Ánh sáng tia Laser da Số TM hiển điều trị 95 Đường kính thân TM hiển lớn 10mm (6-16mm) Huyết khối TM hiển lớn (đoạn gối) (5%) Chiều dài đoạn thân TM hiển lớn thực 32cm (10-40cm) Đường kính TM hiển bé quai 6,5mm (6-8mm) Đường kính thânTM hiển bé mm (4-6mm) Chiều dài đoạn thân TM hiển bé thực 8cm (5-10cm) Bảng 4: Kết lâm sàng sau thủ thuật – tháng Số Bn Số TM điều trị Giảm triệu chứng TM nơng xẹp hồn tồn Tụ máu da Phỏng da Vết tím da xung quanh TM Cảm giác căng đau (> tuần) Biến chứng Tử vong 80 95 76 /80 (95%) 80 / 95 (84,5%) 0 90/95 (95%) 24/80 (30%) 0% 0% C2 = 80 (84%) C3 = (5,2%) C4 = (8,4%) C6 = (2,4%) Bảng 3: Siêu âm Doppler màu Số TM hiển điều trị Dòng trào ngược Đường kính TM hiển lớn quai 95 95 (100%) 12mm (8-18mm) Hình 4: Bn sau thủ thuật laser Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Kết siêu âm Doppler màu sau thủ thuật – tháng Số Bn TM hiển tắc hồn tồn Khơng dòng trào ngược quai TM Huyết khối TM sâu 80 95/95 (100%) 95/95 (100%) Bảng 6: Kết siêu âm Doppler màu sau thủ thuật năm - Số Bn - TM hiển bị tắc teo nhỏ - Khơng dòng trào ngược 20 (25%) 20/20 (100%) 20/20 (100%) Hình 5: Chưa làm Laser: TM có phổ dòng máu Hình 6: Sau làm laser: TM bị tắc hồn tồn, khơng phổ dòng máu BÀN LUẬN Hiện tượng tăng áp lực lòng TM trào ngược mà nguyên nhân suy van TM gây triệu chứng dãn TM nông, nặng chân, phù, thay đổi màu sắc da, chàm hóa da, loét da chảy máu(3) Phương pháp (pp) điều trị kinh điển phẫu thuật cột quai TM hiển rút bỏ thân TM Năm 1860, Friedrich von Trendelenbourg giới thiệu pp phẫu thuật rạch da đường ngang phía đùi cột bỏ TM hiển 122 lớn(2) Sau đó, Charles Mayo thực đường rạch da dài từ bẹn đến gối để cắt bỏ TM hiển(4) Đầu kỷ 20, Mayo Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ TM hiển cách sử dụng dây rút TM gọi pp Stripping áp dụng rộng rãi từ 1950 ngày nay(4) Phẫu thuật cho kết tốt, nhiên đòi hỏi phải tê tủy gây mê, hạn chế vận động bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ đau dị cảm sau mổ cao tỉ lệ tái phát TM dãn cao (70% sau 10 năm)(3) Từ cuối thập niên 90, có pp điều trị xâm lấn, đau, biến chứng thời gian hồi phục nhanh Đó pp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần (Radio frequency), chích xơ(3) Các phương pháp hiệu quả, an toàn áp dụng ngày nhiều giới Về nguyên lý tác động: laser sóng cao tần dùng lượng nhiệt tác động lên thành mạch làm xơ hóa thân TM, chích xơ dùng chất tạo xơ lòng TM Polidocanol hay sodium tetradecylsulfate(3) Cũng stripping, pp có hiệu điều trị đoạn TM thân TM (TM hiển lớn hiển bé), TM nông dãn (varicose vein), TM xuyên (perforator vein) Laser nội TM pp điều trị có hiệu quả, chi phí rẻ so với sóng cao tần Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, thực ca laser đầu tiên(8) Năm 2000, Navarro Min người Mỹ công bố pp giới Gerard áp dụng năm 2002 Pháp(8) Từ đến nay, pp thực nhiều nước giới Các bước sóng laser thực có hiệu 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm(2) Trong bước sóng sử dụng phổ biến 810nm(2) Tại Việt Nam, 8/2007, bác sĩ người Pháp thực trường hợp BV Bình Dân TPHCM với laser bước sóng 980nm 4/2008 Trung Tâm MEDIC, thực ca với máy laser MedArt bước sóng 810nm Từ 4/2008 – /2009 thực theo dõi 80 Bn tháng Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 20 Bn sau năm.Nguyên lý tác động chuyển ánh sáng laser thành nhiệt tác động lên thành mạch làm xơ hóa TM Laser diode 810 nm bị hấp thụ Hb(3) Các báo cáo giới hiệu laser nội TM điều trị bệnh suy TM nông mạn tính nhiều khoảng thời gian khác với bước sóng khác cho thấy tỉ lệ thành công cao Min năm 2001 báo cáo 90 ca TM hiển lớn điều trị với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công sau tháng 96% sau năm > 90%(5) Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca TM hiển lớn với laser 810nm Mỹ, tỉ lệ thành công tháng 100%(7) Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca TM hiển lớn điều trị với laser 980nm vòng tháng, tỉ lệ thành cơng 100%(1) Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca TM hiển lớn điều trị laser 810nm 24 tháng với tỉ lệ thành công 97%(1) Thành công đánh giá dựa lâm sàng khơng có TM nơng dãn tái phát, giảm triệu chứng siêu âm Doppler không thấy dòng trào ngược, TM hiển bị tắc hồn tồn Chúng theo dõi 80 trường hợp với 95 TM hiển (89 TM hiển lớn TM hiển bé) vòng tháng, cho thấy 100% có kết tốt siêu âm, > 90% giảm hẳn triệu chứng lâm sàng, 85% TM nơng xẹp hồn tồn sau laser tháng, 15% nhánh dãn thực pp Muller (rút bỏ TM dãn móc với đường rạch da nhỏ 3mm) sau tháng không tái phát TM nông dãn sau tháng 20 Bn thực siêu âm Doppler sau năm thấy TM hiển bị tắc teo nhỏ khơng thấy Các nghiên cứu giới cho thấy siêu âm sau tháng thấy TM bị tắc hồn tồn, khơng có phổ dòng chảy, sau tháng thấy kích thước TM nhỏ so với trước, sau năm TM teo nhỏ(2) Nhiều nghiên cứu giới so sánh Nghiên cứu Y học hiệu pp nội TM phẫu thuật cho thấy lợi điểm bật pp mặt thẩm mỹ, hồi phục nhanh, chi phí nằm viện tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát phẫu thuật stripping 15-70% sau – 10 năm(3) Biến chứng xảy sau thủ thuật thường chịu hết thời gian ngắn Các biến chứng phẫu thuật, gây mê tê tủy sống không xảy nhờ thực gây tê chỗ Trong q trình thực hiện, Bn khơng có cảm giác đau nhờ tiêm dung dịch thuốc tê xung quanh thân TM Một số Bn có cảm giác khó chịu nóng hết sau chấm dứt thủ thuật Nhiều báo cáo giới cho thấy mức độ an toàn pp laser nội tĩnh mạch Min Khilnani báo cáo 499 ca điều trị với laser 810nm ghi nhận khơng có huyết khối TM sâu, khơng có da, dị cảm, 24% có vết thâm tím xung quanh thân TM điều trị biến vòng tuần(5) Các báo cáo khác cho thấy tỉ lệ huyết khối TM sâu, dị cảm sau thủ thuật < 1%(3) Kenneth Myers báo cáo 404 TM hiển điều trị có trường hợp có huyết khối khơng hồn tồn TM khoeo phát qua siêu âm kiểm tra tự khỏi sau tuần; trường hợp bị thuyên tắc phổi sau ngày(2) Các tác giả cho biến chứng xảy đầu dây laser sai vị trí(5) (ví dụ: đầu dây laser vào tĩnh mạch sâu) Chúng tơi khơng ghi nhận có trường hợp bị huyết khối TM sâu da > 90% trường hợp có vết thâm tím lan xung quanh thân TM tượng xuất tiết máu từ lòng TM mơ da hồn tồn vòng tháng Khơng có trường hợp nhiễm trùng vị trí đâm kim Sau thủ thuật Bn vận động làm việc bình thường sau ngày Khoảng 30% trường hợp ghi nhận cảm giác căng đau đùi dọc theo TM điều trị vòng tuần đáp ứng tốt với thuốc giảm đau thông thường Kết nghiên cứu trung tâm không ghi nhận trường hợp bị biến chứng tử vong Đây kết đáng khích lệ cho kỹ thuật Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chúng gặp số khó khăn q trình thực thủ thuật Có trường hợp luồn dây laser khó khăn, trường hợp vào nhánh da TM hiển trường hợp vào nhánh xuyên (ánh sáng laser biến mất) Cả trường hợp sau điều chỉnh dây laser vào vị trí trường hợp đoạn thân TM hiển đùi ngoằn ngoèo, guide-wire không qua được, phải chia làm đoạn đâm kim lần để để điều trị laser Một số trường hợp, TM bị co thắt nhiều sau đâm kim vả luồn guide-wire, phải dùng PP Muller để bộc lộ TM trường hợp huyết khối đoạn cẳng chân TM hiển lớn, thực laser đoạn phía từ quai đến gần đoạn có huyết khối Tất trường hợp sau thủ thuật có kết tốt Tassiopoulos báo cáo kinh nghiệm thực trường hợp TM xoắn, huyết khối TM nông giống hội nghị mạch máu Châu Âu Paris 2009 cho kết tốt(9) thẫm mỹ cao, thời gian hồi phục nhanh, bn vận động sau thủ thuật Phương pháp thay phẫu thuật cổ điển tương lai nước ta Tuy nhiên kết nghiên cứu giới chúng tơi giới hạn thời gian ngắn, cần theo dõi dài hạn tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Gerard JL, Desgranges P, Becquemine J (2002) Feasibilty of endovenous laser fort the treatmentof greater saphemous varicose veins: one month outcome in a series of 20 outpatients J Mal Vasc; 27: 222-5 Myers K, Fris R and Jolley D (2006) Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance MJA; 185 (4): 199-202 Mark H, Meissner, Pannier F (2007) Primary chronic venous disorders J Vasc surg; 46: 54-65 Mayo CH (1900) Varicose veins of the lower extremity St Paul Med J.; 2:595 Min R, Zimmet S, Isaacs M, Forrestal M (2001) Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein J Vasc Interv Radiol; vol 12: 1167-71 Myers TT (1957) Results and technique of stripping operation for varicose veins JAMA.; 163(2):87–92 Navarro L, Min R, Bone C Endovenous laser (2001): Anew minimally invasive method of treatment for varicose veins – preliminary observation using an 810 nm diode laser Dermatol Surg; 27: 117-22 Pannier F, Rabe E (2008) Mid-term results following endovenous laser ablation of saphenous veins with a 980 nm diode laser International Angiology-vol 27-12/, p 475-481 Tassiopoulos A.K, Gasparis A.P, Labropoulos N (2009) Are there any veins which should be excluded from endovenous ablation? Controversies and updates in vascular surgery Paris: 447-9 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 Bn với 95 TM hiển điều trị, nhận thấy Laser nội TM điều trị suy TM nông chi pp điều trị xâm lấn, tỉ lệ thành công cao, biến chứng, khơng có biến chứng cùa gây mê phẫu thuật Lợi điểm pp điều trị ngoại trú, tính 124 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Cấp Cứu Trưng Vương ... kết điều trị qua 80 bệnh nhân điều trị laser nội TM ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả 80 TH từ 4/2008 đến 8/2009 Bệnh nhân Laser nội TM định cho bệnh nhân (BN) bị suy. .. 95 TM hiển điều trị, nhận thấy Laser nội TM điều trị suy TM nông chi pp điều trị xâm lấn, tỉ lệ thành cơng cao, biến chứng, khơng có biến chứng cùa gây mê phẫu thuật Lợi điểm pp điều trị ngoại... surgical trauma Key words: endovenous laser - varicose vein để kiểm tra đánh giá ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy tĩnh mạch nông chi ngày gặp nhiều nước ta Phương pháp điều trị cổ điển từ trước tới phẫu thuật