Cập nhật phân chia giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM

Bài viết trình bày về việc phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM là hoạt động cơ bản trong nghiên cứu ung thư học, dựa trên sự phát triển của khối u, tình trạng di căn hạch lympho và tình trạng di căn xa. Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC), Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất bản sửa đổi.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 CẬP NHẬT PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY THEO TNM (TỔNG QUAN) u u * * TÓM TẮT Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM hoạt động nghiên cứu ung thư học, dựa phát triển khối u, tình trạng di hạch lympho tình trạng di xa Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC), Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất sửa đổi Phân chia giai đoạn ung thư dày (UTDD) theo theo hệ thống TNM có vai trò quan trọng việc lập kế hoạch đánh giá kết điều trị, trao đổi thông tin tiên lượng bệnh Trước đây, quan điểm phân chia giai đoạn UTDD tổ chức UICC, AJCC JGCA không thống dẫn đến việc nghiên cứu, so sánh, đánh giá kết điều trị gặp nhiều khó khăn UICC AJCC lần JGCA lần công bố bảng phân chia giai đoạn theo TNM Năm 2010, lần tổ chức UICC, AJCC JGCA thống cách phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM * Từ khúa: Ung th- dày; Phân chia giai on; Giai ®o¹n TNM UPDATE OF TNM CLASSIFICATION FOR GASTRIC CANCER (REVIEW) SUMMARY Classification of cancer stage is one of the fundamental activities in oncology, it was based on the development of tumors, lymph node metastasis status and distant metastasis For over 50 yaers, TNM system was published and modified by Union for International Cancer control (UICC), American Joint Committee on Cancer (AJCC) and Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) TNM classification of gastric cancer is important to plan the treatment and evaluation of the results of treatment, give some indications of prognosis and the exchange of informations Previously, UICC, AJCC and JGCA didn’t have the same classification of stomach cancer, so there are a lot of difficulties in researching, comparing and evaluating treatment UICC, AJCC has times and JGCA has times announces for TNM staging system of gastric cancer In 2010, for the first time, UICC, AJCC and JGCA have the same classification of gastric cancer * Key words: Gastric cancer; Classification; Satge TNM ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu bệnh ung thư đường tiêu hóa Theo thơng báo Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, năm 2008 giới có 989.600 ca mắc 738.000 ca tử vong, chiếm 8% tổng số bệnh ung thư 10% tổng số tử vong [10] * Bệnh viện Qu©n y 103 ười p ả i ( orrespo di ): ( oc it 76@ oo.com) ậ bài: 05/05/2014 p ả biệ đá iá báo: 10/09/2014 báo đ : 24/09/2014 172 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Điều trị UTDD chủ yếu phẫu thuật tiên lượng sau mổ phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM Ủy ban bạn đọc cập nhật rõ phân chia giai đoạn điều trị UTDD PHÂN LOẠI TNM THEO UICC VÀ AJCC Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC) đưa * Năm 1977, ấn AJCC vào sử dụng từ năm 1954, Kennedy đề nghị phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống áp dụng cho UTDD từ năm 1966 Đến năm TNM sau [3]: 1972, phân loại theo hệ thống TNM Hiệp hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) áp dụng Năm 1977, AJCC ấn phân chia giai đoạn UTDD theo TNM, sau UICC sử dụng ấn AJCC [1, 3, 4, 9] Hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) phân chia giai đoạn theo TNM từ năm - T: mức độ xâm lấn vào thành dày + Tx: khơng xác định tình trạng xâm lấn + T0: khơng có chứng u nguyên phát + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hạ niêm mạc 1962 Năm 1995, lần thứ ấn + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp mạc tiếng Anh công bố, năm 1998 + T3: u xâm lấn qua mạc, chưa vào chỉnh sửa lần Tuy nhiên, cách phân chia giai đoạn JGCA khác với AJCC UICC cách phân chia giai đoạn hạch [6, 7, 9] Trên giới có nhiều cách phân chia giai đoạn UTDD khác nhau, nhiên không đồng thiếu xác giai đoạn quan lân cận + T4: u xâm lấn qua mạc vào tổ chức lân cận - N: tình trạng di hạch + Nx: khơng xác định tình trạng di hạch UTDD Năm 1997, Anthony khảo sát 13 + N0: khơng có di hạch khu vực sách giáo khoa tạp chí ngoại khoa + N1: di hạch phạm vi cm dọc Kết quả: 15% sách không đề cập đến phân theo bờ cong nhỏ bờ cong lớn dày chia giai đoạn, 8% nêu khơng đúng, 23% + N2: di hạch ngồi phạm vi cm nêu cách phân chia lỗi thời 46% nêu theo động mạch (ĐM) vị trái, ĐM lách, ĐM khơng xác [5] thân tạng ĐM gan chung Tại Việt Nam, năm 1975 Nguyễn Văn Vân + N3: di hạch xa ổ bụng phân chia UTDD thành giai đoạn: thời dọc theo ĐM chủ, dây chằng gan tá tràng, kỳ đầu, thời kỳ phát triển thời kỳ chót mạc treo tràng, mặt sau tụy Phạm Duy Hiển (2007) phân chia theo UICC/AJCC (1997) JGCA (1998), chưa có tài liệu áp dụng cách phân chia thống tổ chức UICC, AJCC JGCA [1] Do vậy, viết báo giúp 173 - M: di xa + M0: khơng có di xa + M1: xác định có di xa phúc mạc, gan, não, phổi TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + Mx: không xác định tình trạng di xa + T3: u xâm lấn qua mạc, chưa vào quan lân cận - Các mức phân chia giai đoạn sau + T4: u xâm lấn qua mạc vào tổ chức lân cận + Giai đoạn I: T1, N0, M0 - N: tình trạng di hạch (hình 1) + Giai đoạn II: T2, N0, M0 + Nx: không xác định tình trạng di T3, N0, M0 + Giai đoạn III: T1-4, N1-3, M0, cắt bỏ + Giai đoạn IV: T1-3, N3, M0, cắt hạch + N0: khơng có di hạch khu vực + N1: di hạch phạm vi cm tÝnh từ mép u nguyên phát bỏ T4, N0-3, M0, cắt bỏ + N2: di hạch ngồi phạm vi cm tính từ mép u nguyên phát dọc theo Tx, Nx, M1 * Năm 1983, ấn lần AJCC thay đổi độ xâm lấn: Tis ung thư biểu mô ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách ĐM thân tạng chỗ, không xâm lấn mô đệm, T1 xâm lấn lớp niêm mạc hạ niêm, T2 xâm lấn lớp cơ, T3 xâm lấn tới mạc; T4a xâm lấn mạc T4b xâm lấn quan lân cận Như vậy, thêm giai đoạn (T0, N0, M0) * Năm 1987 1992, ấn lần UICC/AJCC có thay đổi độ xâm lấn giai đoạn hạch di sau [9] (bảng 1): - T: mức độ xâm lấn vào thành dày + Tx: không xác định tình trạng xâm lấn + T0: khơng có chứng u nguyên phát + Tis: ung thư biểu mô chỗ, không xâm lấn mô đệm + T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hạ niêm mạc + T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp mạc Hình 1: Nhóm hạch UTDD theo AJCC 4th(1992) [9] - M: di xa + MX: di xa không xác định + M0: khơng có di xa 174 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 + M1: di xa quan, di hạch cuống gan, dọc ĐM chủ, mạc treo ruột, sau tụy (ở nhóm N3 ấn lần 2) xem di xa Bảng 1: UICC/AJCC 4th [9] + N0: khơng có hạch di + N1: di từ - hạch vùng + N2: di từ - 15 hạch vùng + N3: di > 15 hạch vùng (Hạch vùng bao gồm hạch dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, dọc theo ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, cuống gan, rốn lách, vùng tá tràng đầu tụy Các hạch phía sau đầu tụy, cạnh ĐM chủ bụng, tĩnh mạch cửa, mạc treo ruột, sau phúc mạc xem di xa) - M: di xa Không thay đổi so với ấn lần Bảng 2: UICC/AJCC 5th [9] Phân chia giai đoạn lần thứ 5, UICC khuyến cáo phải vét tối thiểu 15 hạch So sánh khác biệt ấn 4th 5th, Kranenbarg nghiên cứu ngẫu nhiên 633 BN phẫu thuật cắt dày nạo vét hạch D1 D2 Tỷ lệ sống năm theo phiên 4th giai đoạn hạch N0, N1 N2 72%, 34% 27%, tỷ lệ sống theo phiên 5th giai đoạn hạch N0, Năm 1997, UICC/AJCC đưa bảng phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 5, xác định giai đoạn hạch di không vào vị trí giải phẫu trước mà vào số lượng hạch di [4] Năm 2002, tái lần thứ không thay đổi phân chia giai đoạn UTDD (bảng 2) - T: mức độ xâm lấn vào thành dày không thay đổi so với ấn - N: tình trạng di hạch + Nx: hạch khu vực không đánh giá 175 N1, N2, N3 Nx 75%, 38%, 19%, 8% 65% Để kiểm định giá trị tiên lượng ấn bản, tác giả lấy nhóm N1 theo UICC 4th, chia thành nhóm theo UICC 5th N1 (169 BN) N2 (37 BN), tỷ lệ sống năm có khác biệt rõ rệt với p = 0,0063 Nhóm N2 chia thành nhóm (N1, N2 N3) theo UICC 5th, tỷ lệ sống năm khác biệt rõ rệt với p = 0,0005 Phân tích hồi quy cho thấy phân chia giai đoạn bệnh UICC 5th hợp lý có giá trị TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 tiên lượng cao so với phiên 4th M0 [8] * Năm 2009, UICC/AJCC đưa bảng T2 IB IIA IIB IIIA IV T3 IIA IIB IIIA IIIB IV T4a IIB IIIA IIIB IIIC IV T4b IIIB IIIB IIIC IIIC IV IV IV IV IV IV phân chia giai đoạn lần thứ 7, thay đổi giai đoạn hạch di mức độ xâm lấn [2, 10] M1 (bảng 3) - T: xâm lấn vào thành dày Phân chia giai đoạn UTDD lần thứ + T0: khơng có chứng u UICC chi tiết hơn, chia nhỏ nhóm hạch di Kiểm chứng giá trị tiên lượng ấn nguyên phát + Tis: ung thư biểu mô chỗ, không lần 7th, Ahn CS nghiên cứu 9.998 BN phẫu thuật triệt để R0 vét 14 xâm lấn mô đệm hạch Kết quả: sống năm tích lũy giai + T1a: u khu trú lớp niêm mạc đoạn sau: IA: 95,1%; IB: 88,4%; IIA: + T1b: u xâm lấn hạ niêm mạc 84,0%; IIB: 71,7%; IIIA: 58,4%; IIIB: 41,3% + T2: u xâm lấn lớp IIIC: 26,1%; có khác biệt rõ rệt với + T3: u xâm lấn lớp mạc p < 0,001 [2] UICC/AJCC 7th xem + T4a: u xâm lấn mạc, chưa vào phân loại có giá trị tiên lượng tốt, phù hợp với phát triển nhanh phương quan lân cận + T4b: u xâm lấn qua mạc vào tổ pháp chẩn đoán điều trị UTDD chức lân cận PHÂN LOẠI THEO JGCA - N: di hạch Hội UTDD Nhật Bản JGCA lần đưa +Nx: không xác định phiên phân loại UTDD tiếng Anh + N0: khơng có hạch di vào năm 1995, 1998 2011 Điểm + N1: di từ - hạch khác JGCA phân loại lần + N2: di từ - hạch so với UICC cách phân chia giai đoạn hạch theo vị trí giải phẫu Năm 1998, JGCA + N3a: di từ - 15 hạch bổ sung thêm xét nghiệm dịch ổ bụng tìm tế + N3b: di > 15 hạch bào ung thư để phân chia giai đoạn [6, 7, 9] - M: di xa (bảng 5) + MX: không xác định - T: xâm lấn thành dày: thống với +.M0: khơng có di xa, M1: có di xa UICC/AJCC 5th - N: nhóm hạch đánh số theo vị trí giải phẫu chia thành chặng, cụ thể th Bảng 3: Giai đoạn theo UICC M0 M1 chặng hạch theo bảng - M: di xa M0: không di xa; M1: T1 N0 N1 N2 N3 IA IB IIA IIB có di xa IV Bảng 4: Chặng hạch JGCA 2nd [6] 176 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 N 1/3 1/3 1/3 N1 3, 4d, 5, 1, 3, 4sb, 4d, 1, 2, 3, 5, 4sa, 4sb N2 N3 M1 1, 7, 8a, 9, 7, 8a, 9, 11p, 4d, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v 12a 10, 11pd, 4sb, 8p, 12b, 2, 4sa, 8p, 10, 5, 6, 8p, 12a, 12p, 13, 11d, 12bp, 13, 12b, 12p, 16a2, 16b1 16a2, 16b1 16a2, 16b1 2, 4sa, 10, 14a, 15, 16a1, 13, 14v, 14a, 11d, 14a, 15, 16b2 15, 16a1, 16b2 16a1, 16b2 Hình 2: Nhóm hạch theo JGCA 2nd - H: di gan H0: không di gan; H1: di gan - P: di phúc mạc P0: không di căn; P1: có di phúc mạc - CY: xét nghiệm dịch ổ bụng: CY0: khơng có tế bào ung thư; CY1: có tế bào ung thư Bảng 5: Giai đoạn theo JGCA 2nd 177 Bảng 6: Giai đoạn theo JGCA 3rd TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Phân chia giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trao đổi thông tin bệnh vùng khác Bảng phân loại hợp lý giúp bác sỹ có chiến thuật điều trị đúng, đánh giá xác kết điều trị mà cho biết tiên lượng bệnh Hy vọng với bảng phân loại UICC, AJCC JGCA giúp bác sỹ điều trị nhà nghiên cứu lâm sàng so sánh, Hình 3: Các nhóm hạch theo JGCA 3rd (2011) [7] đánh giá hiệu phương pháp điều trị xác hơn, ngày góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh UTDD Giai đoạn bệnh phụ thuộc vào số lượng TÀI LIỆU THAM KHẢO hạch di hay vị trí hạch? Sayegh CS phân tích nghiên cứu Karpeh, Lee, Kranenbarg, Ichikura thấy số lượng hạch Phạm Duy Hiển Ung thư dày Nhà xuất Y học Hà Nội 2007 di có ý nghĩa tiên lượng xác Ahn H.S, Lee H.J et al Evaluation of the vị trí hạch [9] Hơn nữa, cần phải thống Seventh American Joint Committee on Cancer/ cách đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ International Union against cancer classification JGCA UICC Năm 2011, JGCA ấn of gastric adenocarcinoma in comparison with 3rd phù hợp với UICC/AJCC 7th [7, 10] the Sixth Classification Cancer 2010, 15, (bảng 6) Ấn lần 3rd JGCA đánh giá xâm lấn thành dày (T), hạch di sau mổ (N) thống với UICC/AJCC 7th Di gan (H1), di phúc mạc (P1), dịch ổ bụng (CY) có tế bào ung thư xem di xa (M1) pp.5592-5598 American Joint Committee for Cancer staging and end results reporting: Staging of cancer or stomach Manual for Staging of Cancer First Printing Chicago, 1977, Chapter 8, pp.71-76 American Joint Committee on Cancer Như vậy, sau nhiều vòng đàm phán AJCC cancer staging manual, fifth edition Part đến thống phân chia giai đoạn bệnh II: Staging of cancer at specific anatomic sites UTDD sau mổ tổ chức: UICC, AJCC Lippincott, Philadelphia 1997, Chapter10: Stomach, JGCA Bảng phân loại tác pp.71-76 giả cho phức tạp có độ Anthony S.Y et al Accuracy of current xác cao việc dự báo tiên lượng educational literature on the staging of gastric [2, 7, 10] carcinoma World J Surg.1997 21, pp.237-239 Japanese Gastric Cancer Association KẾT LUẬN 178 Japanese classification of gastric carcinoma - TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2nd English edition Gastric Cancer 1998, 1, pp.10-24 Japanese Gastric Cancer Association Japanese classification of gastric carcinoma: rd English edition Gastric Cancer 2011, 14, pp.101-112 Kranenbarg E.K, Hermans J et al Evaluation of the 5th edition of the TNM classification for gastric cancer: improved 179 prognostic value British Journal of Cancer 2001, 84 (1), pp.64-71 Sayegh M.E et al TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: How they coexist? Gastric Cancer 2004, 7, pp.140-148 10 Union for International Cancer control (UICC) th TNM edition due December changes between th th the and edition 2009  ... nhiều vào giai đoạn bệnh Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM Ủy ban bạn đọc cập nhật rõ phân chia giai đoạn điều trị UTDD PHÂN LOẠI TNM THEO UICC VÀ AJCC Phòng chống Ung thư Thế... nhiên, cách phân chia giai đoạn JGCA khác với AJCC UICC cách phân chia giai đoạn hạch [6, 7, 9] Trên giới có nhiều cách phân chia giai đoạn UTDD khác nhau, nhiên không đồng thiếu xác giai đoạn quan... nghị phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống áp dụng cho UTDD từ năm 1966 Đến năm TNM sau [3]: 1972, phân loại theo hệ thống TNM Hiệp hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) áp dụng Năm 1977, AJCC ấn phân chia