Bài viết trình bày về việc phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM là hoạt động cơ bản trong nghiên cứu ung thư học, dựa trên sự phát triển của khối u, tình trạng di căn hạch lympho và tình trạng di căn xa. Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC), Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất bản sửa đổi.
Trang 1
172
CẬP NHẬT PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UNG THƯ DẠ DÀY THEO TNM
(TỔNG QUAN)
u u * *
TÓM TẮT
Phân chia giai đoạn bệnh ung thư theo hệ thống TNM là hoạt động cơ bản trong nghiên cứu ung thư học, dựa trên sự phát triển của khối u, tình trạng di căn hạch lympho và tình trạng di căn xa Hơn 50 năm qua, hệ thống TNM được Ủy ban Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC), Hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA) xuất bản sửa đổi Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày (UTDD) theo theo hệ thống TNM có vai trò quan trọng trong việc lập kế hoạch và đánh giá kết quả điều trị, trao đổi thông tin và tiên lượng bệnh Trước đây, quan điểm phân chia giai đoạn UTDD của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA không thống nhất dẫn đến việc nghiên cứu, so sánh, đánh giá kết quả điều trị gặp nhiều khó khăn UICC và AJCC đã 7 lần và JGCA đã 3 lần công bố bảng phân chia giai đoạn theo TNM Năm 2010, lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA thống nhất cách phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM
* Từ khóa: Ung th- d¹ dµy; Ph©n chia giai đoạn; Giai ®o¹n TNM
UPDATE OF TNM CLASSIFICATION FOR GASTRIC CANCER
(REVIEW) SUMMARY
Classification of cancer stage is one of the fundamental activities in oncology, it was based
on the development of tumors, lymph node metastasis status and distant metastasis For over
50 yaers, TNM system was published and modified by Union for International Cancer control (UICC), American Joint Committee on Cancer (AJCC) and Japanese Gastric Cancer Association (JGCA) TNM classification of gastric cancer is important to plan the treatment and evaluation of the results of treatment, give some indications of prognosis and the exchange of informations Previously, UICC, AJCC and JGCA didn’t have the same classification of stomach cancer, so there are a lot of difficulties in researching, comparing and evaluating treatment
UICC, AJCC has 7 times and JGCA has 3 times announces for TNM staging system of gastric cancer In 2010, for the first time, UICC, AJCC and JGCA have the same classification of gastric cancer
* Key words: Gastric cancer; Classification; Satge TNM
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ
biến hàng đầu trong bệnh ung thư đường
tiêu hóa Theo thông báo của Tổ chức
Nghiên cứu Ung thư Quốc tế, năm 2008 thế giới có 989.600 ca mới mắc và 738.000
ca tử vong, chiếm 8% tổng số bệnh ung thư và 10% tổng số tử vong [10]
* Bệnh viện Qu©n y 103
ười p ả i ( orrespo di ): ( oc it 76@ oo.com)
à ậ bài: 05/05/2014 à p ả biệ đá iá bài báo: 10/09/2014
à bài báo được đ : 24/09/2014
Trang 2
Điều trị UTDD chủ yếu bằng phẫu thuật
và tiên lượng sau mổ phụ thuộc nhiều vào
giai đoạn bệnh Phân chia giai đoạn bệnh
ung thư theo hệ thống TNM được Ủy ban
Phòng chống Ung thư Thế giới (UICC) đưa
vào sử dụng từ năm 1954, Kennedy đề nghị
áp dụng cho UTDD từ năm 1966 Đến năm
1972, phân loại theo hệ thống TNM được
Hiệp hội Chống Ung thư Mỹ (AJCC) áp
dụng Năm 1977, AJCC ra ấn bản đầu tiên
về phân chia giai đoạn UTDD theo TNM, sau
này UICC đều sử dụng các ấn bản của
AJCC [1, 3, 4, 9]
Hội Nghiên cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC)
phân chia giai đoạn theo TNM từ năm
1962 Năm 1995, lần thứ nhất ấn bản bằng
tiếng Anh được công bố, năm 1998 được
chỉnh sửa lần 2 Tuy nhiên, cách phân chia
giai đoạn của JGCA khác với AJCC và
UICC ở cách phân chia giai đoạn hạch [6, 7,
9]
Trên thế giới có nhiều cách phân chia giai
đoạn UTDD khác nhau, tuy nhiên không
đồng nhất và thiếu chính xác về giai đoạn
UTDD Năm 1997, Anthony khảo sát 13
quyển sách giáo khoa và tạp chí ngoại khoa
Kết quả: 15% sách không đề cập đến phân
chia giai đoạn, 8% nêu không đúng, 23%
nêu cách phân chia đã lỗi thời và 46% nêu
không chính xác [5]
Tại Việt Nam, năm 1975 Nguyễn Văn Vân
đã phân chia UTDD thành 3 giai đoạn: thời
kỳ đầu, thời kỳ phát triển và thời kỳ chót
Phạm Duy Hiển (2007) phân chia theo
UICC/AJCC (1997) và JGCA (1998), chưa
có tài liệu nào áp dụng cách phân chia thống
nhất của 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA
[1] Do vậy, chúng tôi viết bài báo này giúp
bạn đọc cập nhật rõ hơn về phân chia giai đoạn trong điều trị UTDD
PHÂN LOẠI TNM THEO UICC VÀ AJCC
* Năm 1977, ấn bản đầu tiên của AJCC phân chia giai đoạn UTDD theo hệ thống TNM như sau [3]:
- T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày + Tx: không xác định được tình trạng xâm lấn
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
+ T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh mạc + T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào
cơ quan lân cận
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức lân cận
- N: tình trạng di căn hạch
+ Nx: không xác định được tình trạng di căn hạch
+ N0: không có di căn hạch khu vực + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm dọc theo bờ cong nhỏ và bờ cong lớn dạ dày + N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm theo động mạch (ĐM) vị trái, ĐM lách, ĐM thân tạng và ĐM gan chung
+ N3: di căn các hạch xa trong ổ bụng dọc theo ĐM chủ, dây chằng gan tá tràng, mạc treo tràng, ở mặt sau tụy
- M: di căn xa
+ M0: không có di căn xa
+ M1: xác định được có di căn xa như phúc mạc, gan, não, phổi
Trang 3
+ Mx: không xác định được tình trạng di
căn xa
- Các mức phân chia giai đoạn như sau
+ Giai đoạn I: T1, N0, M0
+ Giai đoạn II: T2, N0, M0
T3, N0, M0
+ Giai đoạn III: T1-4, N1-3, M0, còn có thể
cắt bỏ được
+ Giai đoạn IV: T1-3, N3, M0, không thể cắt
bỏ được
T4, N0-3, M0, không thể cắt bỏ được
Tx, Nx, M1
* Năm 1983, ấn bản lần 2 của AJCC thay
đổi về độ xâm lấn: Tis ung thư biểu mô tại
chỗ, không xâm lấn mô đệm, T1 xâm lấn lớp
niêm mạc và hạ niêm, T2 xâm lấn lớp cơ, T3
xâm lấn tới dưới thanh mạc; T4a xâm
lấn thanh mạc và T4b xâm lấn cơ quan lân
cận Như vậy, thêm giai đoạn 0 (T0,N0,M0)
* Năm 1987 và 1992, ấn bản lần 3 và 4
của UICC/AJCC có sự thay đổi ở độ xâm lấn
và giai đoạn hạch di căn như sau [9] (bảng
1):
- T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày
+ Tx: không xác định được tình trạng xâm
lấn
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên
phát
+ Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không
xâm lấn mô đệm
+ T1: u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc hạ
niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ, đến lớp thanh
mạc
+ T3: u xâm lấn qua thanh mạc, chưa vào
cơ quan lân cận
+ T4: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ chức lân cận
- N: tình trạng di căn hạch (hình 1)
+ Nx: không xác định được tình trạng di căn hạch
+ N0: không có di căn hạch khu vực + N1: di căn hạch trong phạm vi 3 cm tÝnh
từ mép u nguyên phát
+ N2: di căn hạch ngoài phạm vi 3 cm tính từ mép u nguyên phát hoặc dọc theo
ĐM vị trái, ĐM gan chung, ĐM lách và ĐM thân tạng
Hình 1: Nhóm hạch UTDD theo AJCC
4th(1992) [9]
- M: di căn xa
+ MX: di căn xa không được xác định + M0: không có di căn xa
Trang 4
+ M1: di căn xa các cơ quan, di căn hạch
cuống gan, dọc ĐM chủ, mạc treo ruột, sau
tụy (ở nhóm N3 trong ấn bản lần 1 và 2)
được xem là di căn xa
Bảng 1: UICC/AJCC 4th [9]
Bảng 2: UICC/AJCC 5th [9]
Năm 1997, UICC/AJCC đưa ra bảng
phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 5, xác
định giai đoạn hạch di căn không căn cứ vào
vị trí giải phẫu như trước mà căn cứ vào số
lượng hạch di căn [4] Năm 2002, tái bản lần
thứ 6 không thay đổi về phân chia giai đoạn
UTDD (bảng 2)
- T: mức độ xâm lấn vào thành dạ dày
không thay đổi so với ấn bản 4
- N: tình trạng di căn hạch
+ Nx: hạch khu vực không được đánh
giá
+ N0: không có hạch di căn
+ N1: di căn từ 1 - 6 hạch vùng
+ N2: di căn từ 7 - 15 hạch vùng
+ N3: di căn > 15 hạch vùng
(Hạch vùng bao gồm các hạch dọc bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, dọc theo ĐM vị trái,
ĐM gan chung, ĐM lách, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, cuống gan, rốn lách, vùng tá tràng đầu tụy Các hạch phía sau đầu tụy, cạnh
ĐM chủ bụng, tĩnh mạch cửa, mạc treo ruột, sau phúc mạc được xem là di căn xa)
- M: di căn xa Không thay đổi so với ấn bản lần 3 và 4
Phân chia giai đoạn lần thứ 5, UICC khuyến cáo phải vét được tối thiểu 15 hạch
So sánh sự khác biệt ấn bản 4th và 5th, Kranenbarg nghiên cứu ngẫu nhiên 633 BN được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D1
và D2 Tỷ lệ sống 5 năm theo phiên bản 4th
ở các giai đoạn hạch N0, N1 và N2 lần lượt
là 72%, 34% và 27%, trong đó tỷ lệ sống theo phiên bản 5th ở các giai đoạn hạch N0, N1, N2, N3 và Nx lần lượt là 75%, 38%, 19%, 8% và 65% Để kiểm định giá trị tiên lượng của các ấn bản, tác giả lấy nhóm N1 theo UICC 4th, chia thành 2 nhóm mới theo UICC 5th N1 (169 BN) và N2 (37 BN), tỷ lệ sống 5 năm có sự khác biệt rõ rệt với p = 0,0063 Nhóm N2 được chia thành 3 nhóm (N1, N2 và N3) theo UICC 5th, tỷ lệ sống 5 năm cũng khác biệt rõ rệt với p = 0,0005 Phân tích hồi quy cho thấy phân chia giai đoạn bệnh UICC 5th hợp lý và có giá trị
Trang 5
tiên lượng cao hơn so với phiên bản 4th
[8]
* Năm 2009, UICC/AJCC đưa ra bảng
phân chia giai đoạn lần thứ 7, thay đổi giai
đoạn hạch di căn và mức độ xâm lấn [2, 10]
(bảng 3)
- T: xâm lấn vào thành dạ dày
+ T0: không có bằng chứng của u
nguyên phát
+ Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, không
xâm lấn mô đệm
+ T1a: u khu trú lớp niêm mạc
+ T1b: u xâm lấn hạ niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: u xâm lấn lớp dưới thanh mạc
+ T4a: u xâm lấn thanh mạc, chưa vào cơ
quan lân cận
+ T4b: u xâm lấn qua thanh mạc vào tổ
chức lân cận
- N: di căn hạch
+Nx: không xác định
+ N0: không có hạch di căn
+ N1: di căn từ 1 - 2 hạch
+ N2: di căn từ 3 - 6 hạch
+ N3a: di căn từ 7 - 15 hạch
+ N3b: di căn > 15 hạch
- M: di căn xa
+ MX: không xác định
+.M0: không có di căn xa, M1: có di
căn xa
Bảng 3: Giai đoạn theo UICC 7th
Phân chia giai đoạn UTDD lần thứ 7 của UICC chi tiết hơn, do chia nhỏ nhóm hạch di căn Kiểm chứng giá trị tiên lượng của ấn bản lần 7th, Ahn và CS nghiên cứu 9.998 BN được phẫu thuật triệt để R0 vét trên 14 hạch Kết quả: sống 5 năm tích lũy các giai đoạn như sau: IA: 95,1%; IB: 88,4%; IIA: 84,0%; IIB: 71,7%; IIIA: 58,4%; IIIB: 41,3%
và IIIC: 26,1%; có sự khác biệt rõ rệt với
p < 0,001 [2] UICC/AJCC 7th được xem là phân loại có giá trị tiên lượng tốt, phù hợp với sự phát triển nhanh của các phương
pháp chẩn đoán và điều trị UTDD
PHÂN LOẠI THEO JGCA
Hội UTDD Nhật Bản JGCA đã 3 lần đưa
ra phiên bản phân loại UTDD bằng tiếng Anh vào những năm 1995, 1998 và 2011 Điểm khác cơ bản giữa JGCA ở phân loại lần 1 và
2 so với UICC ở cách phân chia giai đoạn hạch theo vị trí giải phẫu Năm 1998, JGCA
bổ sung thêm xét nghiệm dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư để phân chia giai đoạn [6, 7, 9]
(bảng 5)
- T: xâm lấn thành dạ dày: thống nhất với UICC/AJCC 5th
- N: các nhóm hạch được đánh số theo vị trí giải phẫu và chia thành 3 chặng, cụ thể các chặng hạch theo bảng 4
- M: di căn xa M0: không di căn xa; M1:
có di căn xa
Bảng 4: Chặng hạch JGCA 2nd [6]
Trang 6
5, 6
1, 2, 3, 4sa, 4sb
11p, 12a, 14v
7, 8a, 9, 11p, 12a
4d, 7, 8a, 9,
10, 11pd,
12p, 13,
16a2, 16b1
2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12bp, 13, 16a2, 16b1
5, 6, 8p, 12a, 12b, 12p, 16a2, 16b1
11d, 14a, 15,
16a1, 16b2
14a, 15, 16a1, 16b2
13, 14v, 14a,
15, 16a1, 16b2
Hình 2: Nhóm hạch theo JGCA 2nd
- H: di căn gan H0: không di căn gan; H1:
di căn gan
- P: di căn phúc mạc P0: không di căn;
P1: có di căn phúc mạc
- CY: xét nghiệm dịch ổ bụng: CY0: không
có tế bào ung thư; CY1: có tế bào ung thư
Bảng 5: Giai đoạn theo JGCA 2nd
Bảng 6: Giai đoạn theo JGCA 3rd
Trang 7
Hình 3: Các nhóm hạch theo JGCA 3rd
(2011) [7]
Giai đoạn bệnh phụ thuộc vào số lượng
hạch di căn hay vị trí hạch? Sayegh và CS
phân tích nghiên cứu của Karpeh, Lee,
Kranenbarg, Ichikura và thấy số lượng hạch
di căn có ý nghĩa tiên lượng chính xác hơn
cách đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ giữa
JGCA và UICC Năm 2011, JGCA đã ra ấn
bản 3rd phù hợp với UICC/AJCC 7th [7, 10]
(bảng 6) Ấn bản lần 3rd của JGCA đánh giá
xâm lấn thành dạ dày (T), hạch di căn sau
mổ (N) thống nhất với UICC/AJCC 7th Di
căn gan (H1), di căn phúc mạc (P1), dịch ổ
bụng (CY) có tế bào ung thư được xem là di
căn xa (M1)
Như vậy, sau nhiều vòng đàm phán đã đi
đến thống nhất về phân chia giai đoạn bệnh
UTDD sau mổ của 3 tổ chức: UICC, AJCC
và JGCA Bảng phân loại này được các tác
giả cho rằng phức tạp hơn và có độ chính
xác cao hơn trong việc dự báo và tiên lượng
[2, 7, 10]
KẾT LUẬN
Phân chia giai đoạn UTDD có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin về bệnh giữa các vùng khác nhau Bảng phân loại hợp lý không những giúp bác sỹ có chiến thuật điều trị đúng, đánh giá chính xác kết quả điều trị
mà còn cho biết tiên lượng đúng về bệnh
Hy vọng với bảng phân loại mới của UICC, AJCC và JGCA sẽ giúp bác sỹ điều trị
và các nhà nghiên cứu lâm sàng so sánh, đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị chính xác hơn, ngày càng góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị bệnh UTDD
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Duy Hiển Ung thư dạ dày Nhà xuất
bản Y học Hà Nội 2007
2 Ahn H.S, Lee H.J et al Evaluation of the
Seventh American Joint Committee on Cancer/ International Union against cancer classification
of gastric adenocarcinoma in comparison with
the Sixth Classification Cancer 2010, 15,
pp.5592-5598
3 American Joint Committee for Cancer staging and end results reporting: Staging of
cancer or stomach Manual for Staging of Cancer First Printing Chicago, 1977, Chapter 8, pp.71-76
4 American Joint Committee on Cancer
AJCC cancer staging manual, fifth edition Part II: Staging of cancer at specific anatomic sites Lippincott, Philadelphia 1997, Chapter10: Stomach,
pp.71-76
5 Anthony S.Y et al Accuracy of current
educational literature on the staging of gastric
carcinoma World J Surg.1997 21, pp.237-239
6 Japanese Gastric Cancer Association
Japanese classification of gastric carcinoma -
Trang 8
2nd English edition Gastric Cancer 1998, 1,
pp.10-24
7 Japanese Gastric Cancer Association
Japanese classification of gastric carcinoma:
3rd English edition Gastric Cancer 2011, 14,
pp.101-112
8 Kranenbarg E.K, Hermans J et al
Evaluation of the 5th edition of the TNM
classification for gastric cancer: improved
prognostic value British Journal of Cancer 2001,
84 (1), pp.64-71
9 Sayegh M.E et al TNM and Japanese
staging systems for gastric cancer: How do they coexist? Gastric Cancer 2004, 7, pp.140-148
10 Union for International Cancer control (UICC)
TNM 7th edition due December changes between the 6th and 7th edition 2009.