Bệnh nhân ung thư phổi sau khi được chẩn đoán, cần được phân loại giai đoạn ung thư phổi để giúp cho các bác sỹ có một phương hướng điều trị thích hợp. Bảng phân loại giai đoạn ung thư theo TNM trong ung thư phổi là một bảng phân loại cơ bản để chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT KHÔNG TẾ BÀO NHỎ THEO TNM LẦN THỨ 8: NHỮNG THAY ĐỔI VÀ CƠ SỞ DỮLIỆU ĐÁNH GIÁ Nguyễn Hồng Bình*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Văn Khôi**, Châu Phú Thi*, Phạm Thanh Việt*** ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân ung thư phổi sau chẩn đoán, cần phân loại giai đoạn ung thư phổi để giúp cho bác sỹ có phương hướng điều trị thích hợp Bảng phân loại giai đoạn ung thư theo TNM ung thư phổi bảng phân loại để chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi Mục đích bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM đưa thuật ngữ mức độ xâm lấn, tiến triển bệnh sử dụng rộng rãi thống toàn giới(5) Do đó, bảng phân loại tạo thống tình trạng bệnh bệnh nhân ung thư phổi, giúp cho bác sỹ hiểu rõ mức độ xâm lấn, tiến triển bệnh, đánh giá kết điều trị lâm sàng nghiên cứu, từ đề chiến lược điều trị áp dụng điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi Với phát triển khoa học kỹ thuật, định nghĩa khác mức độ xâm lấn u thay đổi dần theo thời gian, thuật ngữ mô tả thay đổi để bảo đảm tính ổn định cho phép điều chỉnh theo chu kỳ Hiệp hội Chống ung thư quốc tế (The Union Internationale Contre le Cancer - UICC) Uỷ ban phòng chống ung thư Hoa kỳ (American Joint Committee on Cancer - AJCC) hai quan đóng vai trị quan trọng điều chỉnh theo chu kỳ hệ thống phân loại giai đoạn ung thư(5) Bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM lần thứ đưa ra, điều chỉnh áp dụng từ năm 2010(8) Tháng 1/2017, bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM lần thứ sử dụng phổ biến toàn giới, việc áp dụng Hoa kỳ chậm Bài viết tóm tắt phân loại giai đoạn ung thư lần thứ AJCC/UICC(7) (bảng 1) U kích thước lan theo bề mặt nông khu trú thành khí quản hay phế quản U phân loại T2a 3cm < u 4cm, T2b 4cm < u 5cm Loại trừ tràn dịch màng phổi không ung thư (dịch thấm, khơng tế bào ác tính) Bảng 1: Bảng phân loại giai đoạn ung thư lần thứ AJCC/UICC T (u nguyên phát) T0 Không có u Tis Carcinoma in situ T1 U 3cm Kí hiệu Tis T1a (mi) Adenomacarcinoma xâm nhập tối thiểu a T1a U lan theo bề mặt nơng khí đạo T1a ss T1a U 1cm T1a 1 T1b 1cm U 2cm T1b 1-2 T1c 2cm U 3cm T > 2-3 T2 T2 Vis pl 3cm < U 5cm hay u xâm lấn màng phổi tạng, phế quản gốc (không carina), T2 Centr b xẹp đến rốn phổi T2a 3cm < U 4cm T2a >3-4 T2b 4cm < U 5cm T2b > 4-5 T3 T4 5cm < U 7cm T3 > 5-7 Xâm lấn thành ngực, màng tim, tk hoành T3 Inv Nhiều u riêng lẻ thuỳ T3 Satell U > 7cm T4 > U xâm lấn: trung thất, hoành, tim, mạch máu lớn, TK quặc ngược, carina, khí quản, thực quản, cột sống T4 Inv Nhiều u thuỳ bên phổi T4 Ipsi Nod *Khoa Ngoại Lồng ngực BVCR, ** Bệnh viện Chợ Rẫy, ***Phòng Kế hoạch Tổng hợp BVCR Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hồng Bình, ĐT: 0908334789, Email: nguyenhoangbinh06@yahoo.com 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 N Hạch vùng Kí hiệu N0 Khơng di hạch vùng N1 Di hạch rốn phổi hay phổi bên N2 Di hạch carina hay trung thất bên N3 Di hạch trung thất/dưới carina đối bên hay hạch thượng địn M Di xa M0 Khơng di xa M1a Tràn dịch màng phổi/màng tim ác tính hay nốt di màng phổi/màng tim M1a Pl Dissem Nhiều u thuỳ phổi đối bên M1a Contr Nod U di lồng ngực đơn độc M1b Single M1b M1c Kí hiệu c U di hay nhiều u lồng ngực M1c Multi (1 hay > quan) Tx, Nx: T N không đánh giá Các khái niệm Để đánh giá mức độ xâm lấn, di ung thư phổi có yếu tố mơ tả T: đánh giá xâm lấn u nguyên phát N: đánh giá di hạch M đánh giá di xa ung thư Mỗi yếu tố T, N, M lại chia theo số tiêu chuẩn khác (ví dụ: T1, T2; N1, N2…) Các yếu tố T, N, M kết hợp đặc biệt theo tiêu chuẩn T, N, M để tạo thành giai đoạn bệnh khác Phân loại giai đoạn ung thư phổi theo lâm sàng (TNMc) xác định dựa vào kiện trước phẫu thuật bao gồm: triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, phương pháp xâm lấn, sinh thiết để chẩn đoán bệnh Phân loại giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật (TNMp) định nghĩa dựa vào kết tế bào học sau phẫu thuật với kiện phân giai đoạn theo lâm sàng Một số yếu tố phân loại khác kèm với bảng phân loại TNM đánh giá bờ cắt, mức độ phẫu thuật khối u (R0, R1…) Yếu tố chắn (C) dùng để phản ánh mức độ lan toả xét nghiệm liên quan xác định giai đoạn Chúng không mô tả viết Tổng Quan Các nghiên cứu, thống kê phân tích liện kết Cơ sở liệu lớn để cung cấp thông tin giúp cho điều chỉnh bảng phân loại giai đoạn ung thư phổi AJCC/UICC cung cấp Hiệp hội nghiên cứu ung thư quốc tế (The International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC) Đây tổ chức toàn cầu đa quan lớn liên quan ung thư, bắt đầu phát triển từ năm 1996, để cung cấp thông tin giúp điều chỉnh phân loại giai đoạn ung thư phổi Ủy ban yếu tố tiên lượng phân giai đoạn (Staging and Prognostic Factors Committee - SPFC) cho phổi chia thành nhiều tiểu ban Các tiểu ban thống kê, phân tích đưa kết luận, sau tổng kết lại tồn uỷ ban theo qui trình chuẩn Để điều chỉnh, đưa phân loại giai đoạn ung thư phổi theo TNM lần thứ 8, IASLC SPFC tập hợp liệu toàn cầu với 94,708 bệnh nhân có chẩn đốn từ năm 1999 2010 từ 35 nguồn 16 quốc gia Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật (85%), 49% từ nước Châu Âu 44% từ Châu Á(4) Quá trình phân tích thống kê mở rộng liệu tiến hành nhóm Thống kê nghiên cứu ung thư theo qui trình hướng dẫn Kết liệu thay đổi theo vùng nguồn liệu, đề nghị kết luận phân giai đoạn dựa yếu tố (như biệt hoá, lâm sàng, giải phẫu bệnh, mức độ phẫu thuật, hạch di căn, vùng dịch tễ học, loại mô học, loại liệu…), mức độ tin cậy phương pháp thống kê đặc biệt bổ trợ thêm xem xét tiền sử bệnh, lâm sàng đề nghị phân loại sau KẾT QUẢ Yếu tố T Yếu tố T phân tích dựa 10.230 bệnh nhân phân giai đoạn ung thư theo lâm sàng (trước mổ) 22.257 bệnh nhân phân loại u theo sau phẫu thuật với thông tin chi tiết đầy đủ Ảnh hưởng kích thước u Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 phân tích thống kê log rank liên tục, nghiên cứu đoàn hệ chứng quan trọng nghiên cứu khác Xác định điểm cắt kích thước trước đưa gợi ý điểm cắt tính 1cm khối u Các đặc điểm khác yếu tố T, kích thước, đánh giá với phân tích hồi qui đa biến Cox mà điều chỉnh tuổi, giới, loại mô học vùng địa lý nhiều nghiên cứu đoàn hệ(9) Yếu tố T chia thành tiêu chuẩn định nghĩa đặc điểm mơ tả bảng Kích thước khối u đóng vai trị quan trọng định nghĩa yếu tố T Ngoài ra, yếu tố T xác định dựa vào xâm lấn vào cấu trúc ngoại biên hay quan trung thất Cuối cùng, có nốt đơn độc thêm vào, vị trí nốt so với khối u xác định tiêu chuẩn T U xâm lấn vào phế quản gốc phân loại T2a khoảng cách từ u đến carina Tương tự, xẹp phổi lan đến rốn phổi xem T2a, liên quan thuỳ hay toàn phổi (khác với phân loại 7) U xâm lấn hoành phân loại T4 (khác phân loại 7) Sự xâm lấn quan gần u hạch lớn gây (hạch di căn) trường hợp hạch cửa sổ phế chủ xâm lấn thần kinh quặc ngược khơng tính khối u (tức yếu tố T) gây Xâm lấn mỡ rốn phổi phân loại T2a xâm lấn mỡ trung thất xem T4 U xâm lấn màng ngồi tim xem T3 (điều có nghĩa mỡ nằm màng tim khơng tính T4) Màng phổi trung thất không xem xét yếu tố T(5) U xâm lấn màng tim tạng phân loại T4 U Pancoast phân loại T4 có xâm lấn rõ ràng C8 hay rễ thần kinh cao hơn, đám rối cánh tay, mạch máu đòn, thân đốt sống, gai hay ống sống U phân loại T3 xâm lấn rễ thần kinh ngực (rễ thần kinh T1 hay T2) Khi có nhiều đặc điểm khối u, đặc điểm cho tiêu chuẩn yếu tố T cao phải chọn 12 hay nói cách khác, khối u nhỏ phân loại T mức độ cao xâm lấn u phải phân theo xâm lấn (vd: u 1,5cm có xâm lấn màng phổi tạng phải phân loại T2a), u lớn với mức độ xâm lấn phải phân loại theo kích thước (vd u 5,5cm xâm lấn phế quản gốc phải phân loại T3) Kích thước khối u đo đề cập đến đến đặc biệt Đường kính tối đa thành phần đặc hình ảnh u (phân loại lâm sàng) hay đường kính đến thành phần xâm lấn u (trên vi thể, phân loại giải phẫu bệnh sau phẫu thuật) dùng để xác định tiêu chuẩn T Tuy nhiên, đường kính khối u đo hình ảnh bị ảnh hưởng độ dày lát cắt, cửa sổ phổi, mức độ hít vào bệnh nhân, thơng số máy scanner, thời điểm quan sát khối u(2) Có số tình đặc biệt: khối u lan truyền đường khí đạo trung tâm phân loại T1a, vị trí Carcinoma in situ phân loại Tis; áp dụng cho ung thư tế bào vảy ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu phân loại T1a(mi) Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu có thành phần xâm nhập khoảng 5mm thành phần không xâm nhập khoảng 3mm (chú ý chẩn đoán làm khối u cắt ra) Yếu tố N Phân tích yếu tố N dựa liệu 38.910 u theo phân loại giai đoạn lâm sàng 31.426 u theo phân loại giai đoạn sau phẫu thuật với thông tin chi tiết Bệnh nhân với đầy đủ thông tin cho đánh giá phân tích yếu tố N đóng góp lớn từ Nhật Bản Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn N chứng minh so sánh khác vùng địa lý khác (châu Á, bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu, Úc)(1) tiêu chuẩn N giữ nguyên phân loại giai đoạn lần thứ lần thứ Các tiêu chuẩn xác định vị trí hạch liên quan mô tả đồ hạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan The SPFC xem xét chia giai đoạn xa bao gồm số lượng hạch di Các nghiên cứu, thống kê, phân tích cho thấy khác biệt u phổi có di hạch hay nhiều hạch chặng N1 hay N2, khơng có khác biệt nhiều hạch chặng N1 hạch N2 nhảy cóc di (khơng có di N1) phẫu thuật TNMp (T, N, M0) đưa vào nghiên cứu Các nhóm giai đoạn phân tích với u M0 giai đoạn tốt dựa thời gian cịn sống, kiểu phân tích thống kê độ tin cậy lâm sàng thừa nhận AJCC, UICC, IASLC địi hỏi phải có hạch lấy lúc nạo hạch, từ hạch chặng hạch từ chặng (có nghĩa hạch đại diện cho nhóm, nhóm) để phân giai đoạn cho xác Mặt khác, có ý kiến khác việc thừa nhận hạch N0, số phân loại N0 sau phẫu thuật (pN0) phẫu thuật lấy số nhóm hạch giới hạn kết âm tính, số ý liến khác gợi ý xem pN0 (un) để có mức độ khơng chắn (uncertainty) Giai đoạn II: T2b/T3 N0M0 hay T1/T2 N1M0 Yếu tố M Yếu tố M phân tích dựa vào 1,059 bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát NSCLC M1 không phẫu thuật NC cohort lấy từ kho sở liệu, hầu hết u M1 không điều trị đăng ký thiếu chi tiết đầy đủ Sự phân loại dựa thời gian sống thêm bệnh nhân Thời gian sống them trung bình M1a M1b 11,4 tháng, M1c 6,3 tháng(6,7) Yếu tố M phân chia nhóm M sau: M1a: nốt màng tim hay màng phổi hay nốt phổi hai bên, tràn dịch màng tim hay màng phổi M1b u có di ngồi lồng ngực đơn độc, khơng có khác biệt vị trí di số u có ổ di xa đơn độc M1c u di nhiều nơi, di nhiều chỗ quan hay nhiều ổ di nhiều quan Phân giai đoạn Để phân tích giai đoạn ung thư phổi nguyên phát, 17.477 bệnh nhân ung thư phổi chia giai đoạn lâm sàng TNMc (16.595 T N, M0 882 T N, M1) 31.936 ung thư phổi phân loại sau Giai đoạn I: T1/T2a N0M0; Giai đoạn III: bao gồm nhóm: I N0M0 T3/4 N1M0; T1/T2 N2M0 IIA: T4 IIIB: T3/T4 N2 M0 hay T1/T2 N3 M0 IIIC: T3/T4 N3 M0 Giai đoạn IV: nhóm IVA: M1a M1b Các phân tích cho thấy tiên lượng sống năm phân loại lần thứ cao so với bảng phân loại lần thứ 7(4,7) (Bảng 2) Bảng 2: Phân tích giai đoạn Giai đoạn IA1 IA2 IA3 IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB TNM Lâm sàng 92 83 77 68 60 53 36 26 13 10 Sau phẫu 90 85 80 73 65 56 41 thuật 24 12 - - Ung thư phổi với nhiều vị trí phổi Bệnh nhân ung thư phổi nhiều vị trí phổi ghi nhận với tần suất tăng lên dần có thay đổi ý nghĩa phân loại TNM áp dụng loại u Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát thứ phát: đặc trưng dịch tể học, kết quả, kiểu tái phát u tương tự ung thư phổi điển hình đơn lẻ theo giai đoạn bệnh dạng mô học (hầu hết ung thư phổi nguyên phát thứ phát có dạng mơ học) Ung thư phổi ngun phát thứ phát phải chia theo tiêu chuẩn T, N, M với khối u Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát với u đặc có hay nhiều u đặc riêng lẻ có kiểu mơ học tương tự (được xem “di phổi” giải phẫu bệnh) Các u phải phân loại theo vị trí u riêng biệt liên quan đến u —T3 nốt thuỳ, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 T4 u khác thuỳ, bên phổi, M1a u khác bên phổi Bệnh nhân có nhiều nốt u ung thư phổi bật với hình ảnh kính mờ Nhóm có đặc trưng mô học khác, kết điều trị tuyệt vời tái phát ngồi phổi khơng thường xun Các u phải phân loại theo tổn thương T cao nhất(3) Bệnh nhân ung thư phổi mà có hình ảnh X quang tương tự viêm phổi (còn gọi ung thư phổi dạng viêm phổi) Bệnh thường di lồng ngực hạch thường gặp tiên lượng so bệnh nhân nhiều nốt kính mờ Ung thư phổi dạng viêm phổi lan toả phân loại theo kích thước (hay theo T3 khơng thể xác định đường kính) thuỳ, theo T4 liên quan nhiều thuỳ phổi bên phổi, theo M1a liên quan hai phổi Các điểm thay đổi đường kính khối u với cm xâm lấn u đến quan kế cận Yếu tố N xác định vị trí hạch bị di Yếu tố M chia thành di lồng ngực, di ngồi ngực vị trí hay di nhiều vị trí Các yếu tố đưa vào nhóm giai đoạn Bảng phân loại TNM lần thứ ung thư phổi xem tiêu chuẩn áp dụng toàn giới cung cấp thuật ngữ chung để mô tả mức độ xâm lấn, di bệnh Bảng phân loại giai đoạn giúp cho bác sỹ tiên lượng có phương hướng điều trị tốt cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Sự thay đổi bảng phân loại giai đoạn ung thư lần thứ lần thứ ngắn gọn: Yếu tố T: đươc chia nhỏ theo kích thước u (từ 1cm đến 5cm) U > - 7cm T3, T4 u > 7cm U trung tâm liên quan phế quản gốc hay gây tắc xẹp phổi xem T2a khoảng cách đến carina hay phổi xẹp phần hay hoàn toàn U xâm lấn hoành phân T4 Khơng có thay đổi yếu tố N Yếu tố M: phân biệt U di xa đơn độc hay u di xa nhiều nơi Tuy nhiên so sánh bảng phân loại quên sau thời gian chuyển tiếp ngắn Vì vậy, việc nhận biết ghi nhớ bảng phân loại đơn giản cho bác sỹ ứng dụng lâm sàng việc cố gắng xem xét, đánh giá điểm thay đổi, khác biệt(5) KẾT LUẬN Với nguồn liệu phong phú, tin cậy, phân tích thống kê nhiều mặt, rộng rãi đóng vai trị cho đời bảng phân loại lần thứ Trong đó, yếu tố T chia theo 14 Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM Classification for Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10(12): 1675-1684 Brandman S, Ko JP (2011) “Pulmonary nodule detection, characterization, and management with multidetector computed tomography” J Thorac Imaging; 26: 90–105 Detterbeck F, Arenberg D, Asamura H et al (2016) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: background data and proposals for the application of TNM Staging rules to lung cancer presenting as multiple nodules with ground glass or lepidic features or a pneumonic-type of involvement in the forthcoming eight edition of the TNM classification.” J Thorac Oncol; 11(5): 666-680 Detterbeck F, Chansky K, Groome P et al (2016) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: methodology and validation used in the development of proposals for revision of the stage classification of non-small cell lung cancer in the forthcoming (8th) edition of the TNM Classification of Lung Cancer” J Thor Oncol 11(9):1433-1446 Detterbeck F, Boffa DJ; Kim AW and Tanoue LT (2017) “The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification” CHEST; 151(1): 193-203 Eberhardt WE, Mitchell A, Crowley J et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10: 1515–1522 Kay FU, Kandathil A, Batra K et al (2017) “Revisions to the Tumor, Node, Metastasis staging of lung cancer (8thedition): Rationale, radiologic findings and clinical implications” World J Radiol; 9(6): 269-279 Mirsadraee S, Oswal D, Alizadeh Y, Caulo A, van Beek E (2012) “The 7th lung cancer TNM classification and staging system: Review of the changes and implications” World J Radiol; 4: 128–134 Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J et al (2015) “The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM Classification for Lung Cancer” J Thorac Oncol; 10(7): 990-1003 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... giai đoạn ung thư phổi nguyên phát, 17.477 bệnh nhân ung thư phổi chia giai đoạn lâm sàng TNMc (16.595 T N, M0 882 T N, M1) 31.936 ung thư phổi phân loại sau Giai đoạn I: T1/T2a N0M0; Giai đoạn. .. có thay đổi ý nghĩa phân loại TNM áp dụng loại u Bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát thứ phát: đặc trưng dịch tể học, kết quả, kiểu tái phát u tương tự ung thư phổi điển hình đơn lẻ theo giai đoạn. .. vị trí Carcinoma in situ phân loại Tis; áp dụng cho ung thư tế bào vảy ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu phân loại T1a(mi) Ung thư tế bào tuyến xâm nhập tối thiểu có