Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước. Nghiên cứu tiến hành trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011 tại khoa ngoại thần kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT LẤY NHÂN ĐỆM KÈM HÀN XƯƠNG LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Phạm Anh Tuấn*, Lê Thể Đăng**, Lê Thái Bình Khang**, Nguyễn Hiền Nhân**,, Lê Đức Định Miên** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca 50 bệnh nhân chẩn đốn vị đĩa đệm cột sống cổ có định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ) từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2011 khoa Ngoại Thần kinh, Bv Nguyễn Tri Phương Kết quả: Đánh giá kết sau mổ theo Roosen&Grote: Độ (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng 22,6%; Độ (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với than phiền, trở sống lao động sinh hoạt ngày 71%; Độ (khá): than phiền tình trạng trước mổ 6,4%; Khơng ghi nhận Độ (trung bình): triệu chứng cải thiện khơng đáng kể Độ (xấu): tình trạng nặng Kết luận: Kết sớm sau mổ vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước có hàn xương mảnh ghép nhân tạo khả quan Việc hàn xương mảnh ghép nhân tạo tránh lấy xương ghép tự thân từ mào chậu giúp đảm bảo độ ưỡn cột sống, giữ chiều cao lỗ ghép, tránh biến chứng gù mổ lối sau lấy nhân đệm đơn Từ khóa: vị đĩa đệm cổ, lấy nhân đệm vi phẫu, lấy nhân đệm cổ lối trước, lấy nhân đệm cổ lối trước có hàn xương ABSTRACT RESULTS OF THE ANTERIOR MICRODISCECTOMY WITH FUSION FOR TREATMENT OF THE CERVICAL DISC HERNIATION Pham Anh Tuan, Le The Dang, Le Thai Binh Khang, Nguyen Hien Nhan, Le Duc Dinh Mien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 360 - 364 Objective: To evaluate the effectiveness of the anterior micro discectomy with bone welding for cervical disc herniation Methods: Case-series study 50 patients with cervical disc herniation were operated from 10/2008 to 11/2011 at the Department of Neurosurgery, Nguyen Tri Phuong hospital Results: According to Roosen&Grote, the results are: Grade (very good) 22.6%; Grade (Good) 71%; Grade (quite well) 6.4%; Grade (Moderate) & (Bad) no recording Conclusion: Anterior discectomy with bone welding is better for the cervical disc herniation Bone welding in front entrance with artificial graft maintains the flexible spine and prevents from kyphosis Key word: cervical disc herniation, micro-discectomy, anterior cervical discectomy (ACD), anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) *Bộ môn Ngoại Thần kinh-ĐHYD TPHCM **Khoa Ngoại Thần kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Phạm Anh Tuấn 360 ĐT: 0989 031 007 Email: tuandoctor2000@gmail.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bệnh lý phổ biến, đặc biệt người 50 tuổi, tần suất hàng năm 83/100.000 Bắc Mỹ Thoát vị đĩa đệm cổ gây chèn ép tủy, và/hoặc rễ thần kinh để lại di chứng nặng nề không chẩn đoán điều trị kịp thời Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị đại chẩn đoán (MRI, MS-CTscan ) phẫu thuật (C-arm, kính hiển vi phẫu thuật), kết việc điều trị phẫu thuật bệnh lý ngày cao Vi phẫu thuật lấy nhân vị đĩa đệm cổ có hàn xương lối trước ngày áp dụng rộng rãi Hàn xương giúp cột sống cổ giữ độ ưỡn sinh lý, đảm bảo chiều cao lỗ ghép Những thập niên trước đây, chất liệu hàn xương lấy từ xương mào chậu Ngày nay, có nhiều chất liệu nhân tạo để thay thế: titanium, sợi carbon, PEEK…Tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng 10/2008 triển khai kỹ thuật Do vậy, mục tiêu nghiên cứu đề tài nhằm “ Đánh giá hiệu điều trị vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm hàn xương lối trước” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Y học bại (thuốc kháng viêm, giảm đau, dãn cơ, kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần) Tất trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chèn ép tủy tổn thương tủy mạn Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngữa, rạch da theo nếp lằn ngang cổ tương ứng với tầng thoát vị Qua bám da cổ mạc cổ nơng, sâu, tiếp tục phẫu tích vào mặt phẳng bó mạch cảnh khí-thực quản, vào mặt trước thân đốt sống Dùng kim định vị kết hơp C-arm xác định tầng thoát vị Đặt hệ thống banh Scaspar bọc lộ phẫu trường, kính hiển vi phẫu thuật lấy tồn nhân vị, dùng khoan mài siêu tốc lấy bỏ chồi xương, cắt tồn dây chằng dọc sau, giải phóng tủy rễ thần kinh, đặt mảnh ghép nhân tạo (có ghép xương), đóng vết mổ Đánh giá kết phẫu thuật Trong thời gian nằm viện Thời gian tháng, tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân phòng khám, liên lạc qua điện thoại Đánh giá kết sau mổ theo Roosen & Grote: - Độ (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng cũ 50 bệnh nhân chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có định phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: điện cơ, cộng hưởng từ)… từ tháng 10/2008, đến tháng 12/2011 khoa Ngoại Thần Kinh Nguyễn Tri Phương Chúng loại trừ tất trượng hợp có chèn ép rễ, tủy sống cổ nguyên nhân khác: vơi hóa dây chằng dọc sau, hẹp ống sống cổ, thoát vị đĩa đệm nguyên nhân chấn thương… - Độ (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với than phiền, trở sống lao động sinh hoạt hàng ngày Phương pháp nghiên cứu Xử lý số liệu Mô tả cắt ngang hàng loạt ca - Độ (khá): than phiền tình trạng tốt trước mổ - Độ (trung bình): triệu chứng cải thiện khơng đáng kể - Độ (xấu): tình trạng nặng Theo phần mềm SPSS 15.0 Chỉ định phẫu thuật KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các bệnh nhân có vị đĩa đệm cột sống cổ chẩn đoán dựa vào lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng MRI, EMG…điều trị bảo tồn thất Phân tích 50 trường hợp từ tháng 10/2008 12/2012 chúng tơi có kết sau: Chun đề Phẫu Thuật Thần Kinh 361 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học - Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp 33 tuổi, cao 72 tuổi, tuổi trung bình 47,13 ±8,67 - Giới nam 22/50 trường hợp chiếm 44%; giới nữ 28/50 trường hợp chiếm 56% - Thời gian từ lúc mắc bệnh lúc phẫu thuật 3,3 tháng - Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau cổ Bệnh lý rễ Bệnh lý tủy Bệnh lý tủy & rễ Hội chứng Brown Sequard Spurling sign Tần số N=50 42 36 12 08 02 32 Tỷ lệ % 84% 72% 38% 25,8% 4% 64% Nhận xét: Triệu chứng đau cổ thường gặp chiếm 42/50 trường hợp (84%); bệnh lý rễ chiếm 36/50 trường hợp (72%); đặc biệt có 02 trường hợp có hội chứng Brown sequard, hồi phục hồn tồn sau mổ Tầng vị Bảng 2: tầng thoát vị Tầng thoát vị C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 Tổng số Tần số 13 29 12 36 Tỷ lệ % 11,5% 24,5% 47,5% 19,7% 100% Nhận xét: thoát vị tầng C5-6 chiếm tỷ lệ cao 47,5% Số tầng phẫu thuật Bảng 3: số tầng phẫu thuật đặt mảnh ghép hàn xương Số tầng phẫu thuật tầng tầng Tổng số Tần số 35 15 31 Tỷ lệ % 70% 30% 100% Kết sau mổ Bảng 4: kết sau mổ đánh giá theo Roosen & Grote Kết Rất tốt Tốt Khá Trung bình 362 Tần số 10 36 Tỷ lệ % 20% 72% 8% 0% Kết Xấu Tổng cộng Tần số 31 Tỷ lệ % 0% 100% Nhận xét: Tỷ lệ tốt tốt chiếm 46/50 trường hợp (92%) Biến chứng phẫu thuật Bảng 5: biến chứng phẫu thuật Biến chứng Khàn tiếng Nhiễm trùng Rò thực quản Tổn thương động mạch Di lệch mảnh ghép hàn xương Tần số 04 0 0 Tỷ lệ % 8% 0% 0% 0% 0% Nhận xét: có 04 trường hợp tổn thương dây thần kinh quặt ngược quản thoáng qua, nhiên, hồi phục sau tháng phẫu thuật Đặc biệt khơng có trường hợp có biến chứng nhiễm trùng BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học Kết nghiên cứu bao gồm: 22 nam 28 nữ, có khác biệt so với nghiên cứu khác: Grosoli et al 92 nam, 28 nữ Một nghiên cứu Lunford et al cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nam gấp hai lần so với nữ Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ mắc bệnh nam nữ Tuổi mắc bệnh bình quân nghiên cứu 47,13 ± 8,67 tuổi, thấp 33 tuổi, cao 72 tuổi Khơng có khác biệt so với nghiên cứu Grisoli (hơn 75% bệnh nhân 50 tuổi); tương tự nghiên cứu jing-cheng xie 42,76 ± 7,57.(10,11) Triệu chứng lâm sàng Ở bảng 1, phần lớn bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có triệu chứng đau cổ (84%), bệnh lý rễ (72%), đặc biệt có 02 trường hợp có hội chứng Brown sequard tương đối gặp bệnh cảnh vị đĩa đệm thối hóa Tất trường hợp chụp MRI, ngoại trừ số trường hợp cần chụp MSCTscan để xác định chồi xương cho rằng, MRI phương tiện chẩn đoán tốt bệnh lý thoát vị đĩa đệm Từ bảng cho Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thấy tầng thoát vị thường gặp C5-6 chiếm 47,5%, kết tương tự so với nghiên cứu Aronson et al, Bertalanffy et al, có lẽ vùng lề, nơi vận động nhiều cột sống cổ(4,10) Kết phẫu thuật Phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống cổ có từ đầu thể kỷ XX, nhiên Robinson & Smith (1955), lần báo cáo đường mổ lối trước để lấy nhân vị hàn xương Sau Cloward (1958) phát triển kỹ thuật này(9) Mặc dù gần số tác giả ủng hộ đường mổ lối sau cho bệnh lý rễ: Daniel Riew (2007) cho an tồn, hiệu quả, tốn hơn, đảm bảo vận động cột sống tránh biến chứng di lệch mảnh ghép(10) Tuy nhiên, hầu hết trung tâm nước giới ủng hộ đường mổ lối trước, đường mổ dễ tiếp cận thương tổn, lấy tồn nhân vị, chồi xương giải phóng hồn toàn tủy rễ thần kinh với hỗ trợ kính hiển vi phẫu thuật khoan mài siêu tốc, dễ dàng đặt mảnh ghép đảm bảo độ vững cột sống, giữ chiều cao lỗ ghép, tránh biến chứng gù cột sống mổ lối sau Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, áp dụng đường mổ lối trước cho tất bệnh nhân nghiên cứu Phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm có hàn xương hay không hàn xương? Một khảo sát gần Mỹ bao gồm 22 phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình phẫu thuật viên thần kinh, hầu hết ủng hộ quan điểm hàn xương sau phẫu thuật lấy nhân thoát vị(11) Martin (1976) nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 51 bệnh nhân bao gồm 25 ca lấy nhân đệm lối trước kèm hàn xương (ACDF) so với 26 ca lấy nhân đệm lối trước (ACD) Tác giả nhận thấy khơng có mối liên quan có ý nghĩa hình ảnh học kết lâm sàng hai nhóm(11) Do đó, tác giả kết luận không cần thiết phải hàn xương mổ lối trước Bảy Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học năm sau nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu 63 bệnh nhân (32 ca ACD so với 31 ca ACDF), Rosenorn cho thấy bệnh nhân nhóm ACD trở lại cơng việc bình thường sau tháng kết lâm sàng khơng có khác biệt có ý nghĩa so với nhóm ACDF(14) Savolainen cs (1998) nghiên cứu bao gồm 31 ca ACD 30 ca ACDF, kết lâm sàng khơng có khác biệt có ý nghĩa hai nhóm thời điểm tháng năm sau mổ Tuy nhiên thời điểm năm sau mổ, thỉ tỷ lệ hàn xương nhóm ACDF 100%, nhóm ACD 90% Đặc biệt tỷ lệ gù cột sống sau mổ cao nhiều nhóm ACD (15) Gần hơn, Dow & Wirth tổng kết 84 ca bao gồm ACD ACDF với thời gian theo dõi trung bình 4,5 năm (1,5-8 năm), tác giả nhận thấy nhóm ACD thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ngày nằm viện hơn, trở lại cơng việc sớm Tuy nhiên, nhóm ACDF có tỷ lệ hàn xương cao (97%) so với nhóm ACD (70%), khác biệt có ý nghĩa với P