Nghiên cứu các chỉ định và kết quả của phẫu thuật lấy thai ≥ 37 tuần tại khoa sản bệnh viện đa khoa huyện thủy nguyên hải phòng năm 2013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lấy thai (PTLT) phẫu thuật sản khoa lấy thai nhi khỏi bụng mẹ qua đường mổ thành bụng tử cung trường hợp đẻ đường khơng thể thực Phẫu thuật có từ lâu lịch sử ngày áp dụng rộng rãi ngành sản khoa toàn Thế giới Tuy nhiên định PTLT hợp lý, thực tốt cho sức khỏe mẹ bé chủ đề thày thuốc sản khoa quốc gia giới quan tâm Tỷ lệ PTLT nhiều nước giới tăng nhanh vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt nước phát triển Ở Hoa Kỳ, năm 1988 tỷ lệ PTLT trung bình nước 25%, đến năm 2004 tỷ lệ PTLT tăng lên đến 29,1% [56] Ở Pháp, vòng 10 năm (1972 – 1982) tỷ lệ PTLT tăng gần gấp đôi, từ 6% đến 11% [17] Tại Hy Lạp tỷ lệ PTLT tăng từ 13,80% giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 29,90% giai đoạn 1994 – 2000, tỷ lệ PTLT so tăng từ 6,10% giai đoạn 1977 – 1983 lên đến 19,0% giai đoạn 1994 – 2000 [69] Cùng với giới, Việt Nam tỷ lệ PTLT gia tăng rõ rệt Đầu thập kỷ 60-70 khoảng 10-11% (Theo Đinh Văn Thắng 1964) đến năm 1997 34,6% (theo Vũ Công Khanh nghiên cứu Bệnh viện Bà mẹ Trẻ sơ sinh Trung Ương 1998) gấp lần tới năm gần là: 48,23% (Phòng kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2012) Tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng tỷ lệ PTLT 15% vào năm 19891991 đến năm 2000-2001 tăng lên gần 33% tới gần năm 20112012 tỷ lệ 34% (Theo số liệu Phòng KHTH Bệnh viện Phụ sản Hải Phịng) Việc định PTLT phụ thuộc khơng vào yếu tố khách quan thuộc chuyên môn yếu tố người mẹ, thai nhi, phần phụ thai chuyển dạ, yếu tố khách quan tâm lý, xã hội, gia đình có ảnh hưởng tới cá nhân sản phụ mà phụ thuộc phía sở y tế yếu tố trang thiết bị y tế, yếu tố người đặc biệt trình độ chun mơn xu hướng thực hành Sản khoa bác sĩ tuyến, bệnh viện, Quốc gia Trong năm gần Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên nhận giúp đỡ BVPS Hải Phịng thơng qua đề án 1816 Bộ Y tế, cử bác sỹ có trình độ chun mơn cao chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật lấy thai theo hình thức “cầm tay việc’’, nâng cao trình độ chun mơn chúng tơi Cùng với tiến kỹ thuật GMHS trình độ hồi sức chăm sóc sơ sinh ngày nâng cao yếu tố làm ảnh hưởng lớn tới định tỷ lệ phẫu thuật lấy thai nơi Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu định kết phẫu thuật lấy thai ≥ 37 tuần Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2013” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ định PTLT Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Đánh giá bước đầu kết sau PTLT cho bà mẹ trẻ sơ sinh CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA: PTLT thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành tử cung đường rạch thành bụng Định nghĩa không bao hàm mở bụng lấy thai trường hợp chửa ổ bụng vỡ tử cung thai nằm ổ bụng [16] 1.2 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY THAI: Theo sử sách người Ai Cập, PTLT đề cập vào 3000 năm trước công nguyên Khi PTLT thực người mẹ chết hấp hối để cứu Năm 730 trước Cơng ngun, Hồng Đế La Mã Popilus cấm chơn sản phụ chết chưa PTLT [6] Năm 1500, Jacob Nufer (Thụy Sỹ) làm nghề thiến lợn người thực PTLT người sống, rạch bụng vợ lấy đẻ khó sau 12 bà đỡ bó tay [6] Năm 1610, Jaremius Tractmasnm (Đức) rạch dọc tử cung (TC) lấy thai không khâu phục hồi người mẹ sống 25 ngày sau mổ Phẫu thuật áp dụng khắp châu Âu tỷ lệ tử vong mẹ 100% Năm 1794 trường hợp PTLT thành công cứu mẹ bang Virginia Hoa Kỳ [28] Năm 1882, Max Sanger (Đức) giới thiệu phương pháp mổ dọc thân tử cung để lấy thai có khâu phục hồi tử cung lớp gọi PTLT theo phương pháp cổ điển Tuy nhiên, tử vong mẹ cao viêm phúc mạc ông xuất sách dày 200 trang với tên “Kỹ thuật mổ lấy thai” gọi kỹ thuật Sanger [6] Năm 1805, Osiander đưa phương pháp phẫu thuật rạch dọc đoạn TC để lấy thai không ý đến [6] Năm 1926, Beek, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn TC khâu phủ phúc mạc đoạn sau khâu TC Kỹ thuật phổ biến rộng rãi thực hành đến tận nửa đầu kỷ XX, PTLT hạn chế nhiễm khuẩn yếu gây mê hồi sức [6] Năm 1940, Flemming phát minh kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Sau vào năm 1950, gây mê hồi sức có bước tiến việc áp dụng phương tiện gây mê đại, thuốc tê, thuốc mê phẫu thuật PTLT thực an toàn hơn, đảm bảo cho mẹ Ở Việt Nam, trước năm 1950 nguy nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên PTLT áp dụng hạn chế Chỉ sau kháng sinh đời, PTLT áp dụng rộng rãi Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn TC lấy thai áp dụng khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn TC lấy thai Bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi toàn quốc [44] 1.3 GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.3.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.3.1.1 Hình thể ngồi: Hình 1.1 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật PTLT [31] Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) Thân TC hình thang, đáy lớn trên, có sừng hai bên Sừng TC chỗ chạy vào vòi TC nơi bám dây chằng tròn dây chằng TC – buồng trứng Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm Eo TC nhỏ dài 0,5cm CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm - Hướng: TC gập ngả trước, tạo với CTC góc 120 độ với âm đạo (ÂĐ) góc 90 độ - Liên quan TC: có phần + Phần ÂĐ: gồm thân TC, eo TC đoạn CTC Phần nằm phúc mạc: phúc mạc từ mặt bàng quang xuống lật lên TC phủ mặt trước, đáy mặt sau TC, lách TC trực tràng tạo thành túi Douglas, lách xuống 1/3 ÂĐ, hai phúc mạc mặt trước mặt sau TC kéo dài bên tạo thành dây chằng rộng Phần nằm phúc mạc: mặt trước sau eo TC, phúc mạc lách xuống tạo thành túi cùng, không lách xuống tận CTC nên TC có đoạn ngồi phúc mạc Ở phía trước, đoạn liên quan với bàng quang dài 1,5 cm nơi CTC bám vào ÂĐ bóc tách bàng quang để PTLT đoạn Phần nằm âm đạo: có đoạn CTC gọi mõm mè, xung quanh có túi ÂĐ [42] 1.3.1.2 Hình thể TC khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng TC, khoang dẹt thắt lại eo CTC dài 25 mm, eo TC dài mm thân TC dài 35 - 40 mm - Cấu trúc TC gồm lớp: lớp phúc mạc, lớp lớp niêm mạc Lớp phúc mạc có đặc điểm dính vào thân TC, nơi phúc mạc tạo thành túi bàng quang - TC bóc tách dễ dàng phía sau phúc mạc tạo thành túi Douglas Lớp thân TC CTC khác Lớp thân TC gồm lớp, lớp ngồi thớ dọc, lớp thớ vịng lớp gồm đan chéo gọi lớp đan, lớp dày phát triển mạnh Trong lớp có nhiều mạch máu Sau sổ thai rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an toàn tử cung, thít chặt mạch máu lại Eo TC sau phát triển thành đoạn có lớp dọc ngồi vịng khơng có lớp đan nên trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu nhiều - Động mạch TC nhánh động mạch hạ vị, dài 13 – 15cm ngoằn ngoèo, lúc đầu chạy thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, chạy ngang tới eo TC, sau lật lên chạy dọc bờ ngồi TC để chạy ngang vịi tử cung có nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng - Liên quan động mạch tử cung có đoạn: Đoạn thành sau dây chằng rộng: động mạch TC thành phúc mạc phủ phía Đoạn dây chằng rộng: động mạch TC chạy ngang dây chằng rộng, điểm quan trọng đoạn bắt chéo động mạch TC niệu quản Niệu quản từ thận chạy xuống, chếch trước vào Động mạch TC lúc đầu phía ngồi niệu quản chạy trước niệu quản để sau vào trong, nơi bắt chéo cách bờ TC 1,5cm Đoạn cạnh TC, động mạch TC chạy dọc theo bờ TC, lên cao sát TC tới sừng TC động mạch TC bắt chéo phía sau dây chằng trịn để quặt ngồi chạy vịi tử cung (VTC) + Động mạch TC có nhánh bên sau:  Nhánh niệu quản  Nhánh bàng quang - ÂĐ  Nhánh cổ tử cung - ÂĐ  Nhánh thân TC + Động mạch TC có nhánh cùng:  Nhánh lên đáy  Nhánh vịi nối với nhánh vịi ngồi động mạch buồng trứng  Nhánh buồng trứng nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng  Nhánh VTC với nhánh tương tự động mạch buồng trứng [42] 1.3.1.3 Tử cung giữ chỗ phương tiện sau: TC bám vào ÂĐ mà ÂĐ nâng hậu môn, đoạn gấp trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu giữ chỗ Các dây chằng có đơi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - dây chằng ngang CTC Các dây chằng nếp phúc mạc chứa tổ chức sợi cơ, sợi liên kết, sợi đàn hồi, sợi thần kinh Cơ hoành đáy chậu tạng xung quanh bàng quang, trực tràng góp phần vào việc giữ TC chỗ [42] 1.3.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai [22];[29] 1.3.2.1 Thay đổi thân tử cung Thân tử cung phận thay đổi nhiều có thai chuyển Trứng làm tổ niêm mạc tử cung niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Trong chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai Để đáp ứng yếu cầu đó, thân tử cung thay đổi kích thước, vị trí tính chất * Trọng lượng Khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60g Sau thai rau sổ ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900 – 1200g) Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai nghén Bình thường chưa có thai tử cung dày khoảng cm, đến có thai vào tháng thứ – 5, lớp tử cung dày khoảng 2,5 cm Các sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp – lần, theo chiều dài lên tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén, tử cung to lên chủ yếu tác dụng estrogen progesteron Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo * Dung tích Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích – ml Khi có thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 – 5000 ml, trường hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung tăng nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo trung bình cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm * Hình thể Trong tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình trịn Phần phình to lên, nắn thấy qua túi bên âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung khơng đối xứng, hình thể tử cung khơng Vào tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to trên, cực nhỏ Trong tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm buồng tử cung * Vị trí Khi chưa có thai, tử cung nằm đáy chậu, tiểu khung Khi có thai tử cung lớn lên tiến vào ổ bụng Khi tử cung lên cao, kéo giãn căng dây chằng rộng dây chằng tròn theo Tháng đầu, tử cung khớp vệ Từ tháng thứ hai trở trung bình tháng tử cung phát triển cao lên phía khớp vệ cm * Cấu tạo - Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại giãn theo lớp tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Người ta thường mổ lấy thai đoạn tử cung để phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ lớp tử cung - Cơ thân TC gồm lớp: lớp lớp dọc, lớp vòng qua đáy tử cung kéo dài tới dây chằng tử cung Lớp lớp vịng, có sợi giống sợi thắt quanh lỗ vòi tử cung lỗ CTC Lớp gồm đan chéo gọi lớp đan, lớp dày phát triển mạnh nhất, lớp có nhiều mạch máu Sau sổ rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an tồn tử cung, thít chặt mạch máu lại, đảm bảo khơng chảy máu cầm máu sinh lý - Niêm mạc tử cung có thai biến đổi thành ngoại sản mạc * Khả co bóp co rút Trong có thai khả co bóp co rút tử cung tăng lên lớn Thể tích tử cung co lại cịn 2/3, từ mềm tồn co lại Tăng khả co bóp co rút yếu tố: sợi tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp sợi thường xuyên tình trạng giãn nên dễ dàng sẵn sàng co rút lại 1.3.2.2 Thay đổi eo tử cung Trước có thai eo tử cung vòng nhỏ, chiều cao 0,5 – cm, nằm thân cổ tử cung Phúc mạc eo tử cung lỏng lẻo, dễ bóc tách khỏi lớp phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dày Khi có thai đoạn tử cung thành lập phúc mạc giãn dần Lớp đoạn tử cung có lớp dọc ngồi, lớp vịng trong, khơng có lớp đan Khi có thai eo tử cung giãn rộng dần, dài mỏng tạo thành đoạn tử cung Đến cuối chuyển đẻ đoạn tử cung dài khoảng 10 cm Đối với sản phụ so đoạn tử cung thành lập từ đầu tháng thứ chín Còn người đoạn tử cung thành lập vào giai đoạn đầu chuyển Đoạn tử cung phần dễ vỡ chuyển đẻ dễ chảy máu có rau tiền đạo 10 1.3.2.3 Thay đổi cổ tử cung Khi có thai CTC mềm ra, mềm từ ngồi vào trung tâm Vị trí hướng CTC khơng thay đổi đoạn thành lập, CTC thường quay phía xương đoạn tử cung phát triển nhiều mặt trước mặt sau Khi bắt đầu chuyển đẻ CTC xoá mở 1.4 CÁC CHỈ ĐỊNH PTLT Có thể phân thành hai loại định: - Những định PTLT chủ động chưa chuyển - Những định PTLT chuyển 1.4.1 Chỉ định Phẫu thuật lấy thai chủ động 1.4.1.1 Khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp toàn diện khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ nhỏ 8,5 cm - Khung chậu méo đo hình trám Michaelis khơng cân đối Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc - (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo vng góc với Đường chéo góc – chia đường chéo góc ngang thành hai phần bên cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc thành hai phân: phía cm, phía cm Nếu khung chậu méo đường chéo cắt khơng cân đối, khơng vng góc hình trám hợp thành tam giác không cân - Khung chậu hình phễu rộng eo trên, hẹp eo Chẩn đốn dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ cm thai khơng sổ được, nên có định PTLT chủ động 1.4.1.2 Đường xuống thai bị cản trở - U tiền đạo khối u nằm tiểu khung làm cho không lọt không xuống - Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm 78 67.Martin R.W., Morisson J.C Wiser W.L (1993) "Cesarean birth: surgical tecmiques." Obstetric and Gynecology, 83(2): - 25 68.Stafford R S., Sullian S.D (1993) "Trends in cesarean section use on California 1983 to 1990." Am J Obstetric and Gynecology, 168(4): 297 - 302 69.Wanyonyi S., et al (2007) "Cesarean section rates and perinatal outcome at the Aga Khan University Hospital, Nairobi." East Afr Med J, 2006 Dec, 83 (12): 651 – 658 70.Weerawetwat W., et al (2004) "Closure vs nonclosure of the visceral and parietal peritonium at cesarean delivery: 16 year study." J Med Assoc Thai, 2004 Sep, 87(9): 1007 -1011 71.Zienkowicz Z., et al (2000 ) "Cesarean section by the Misgav Ladach with the abdominal opening surgery by the Joel Cohen method " Ginekol Pol 71(4): 284 - 287 79 PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Họ tên……………………………………………………………………… Tuổi:……………………………………………………………………… Nghề nghiệp:……………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Ngày vào viện……………………………………………………………… Ngày viện………………………………………………………………… Tuổi thai:…………………………………………………………………… Chỉ định PT vì:…………………………………………………………… Ngôi thai:…………………………………………………………………… 10 TS phụ khoa: KN bình thường :  Rối loạn kinh nguyệt:  Rong kinh  Kinh không  Cường kinh   Kinh  Vơ kinh thứ phát 11 TS PT: Sản khoa   Phụ khoa 12 Số lần mang thai:  Số con: Ngoại khoa   13 Thời điểm PT: Chủ động:  Trong chuyển dạ: 14 Đường rạch thành bụng : Trắng 15 Đường rạch TC: Ngang đoạn    Pfannestiel Dọc thân TC   16 Thời gian PTLT: Từ….giờ……phút…đến: ….giờ… phút…… 90p  < 48h  > 48h  60 – 90p 17 Thời gian trung tiện trởP lại: < 24h  ≥ 24h 18 Biến cố mẹ sau PTLT : 80 Chảy máu  gây mê  Tổn thương quan  19 Tổng số ngày nằm viện sau PT: ………………………………………… 20 Điểm số Apgar: 1.phút điểm …….5 phút………điểm…………… 21 Trọng lượng sơ sinh: ……………………………………………………… 22 Phương pháp vô cảm: TTS  NKQ 23 Kết sau PTLT mẹ 23.1 Trong PT : - Tốt - Chảy máu - Rách đoạn TC - Tổn thương quan     23.2 Sau PT: -Tốt - Chảy máu -Nhiễm trùng    24 Biến cố sau PT con: 24.1 Trong PT: - Ngạt - Gẫy xương - Rách da đầu    24.2 Sau PT: - Suy hô hấp - Vàng da - Xuất huyết não - Tử vong     25 Phối hợp PTLT với tuyến - Tự PT - Vừa PT vừa gọi hỗ trợ - Gọi hỗ trợ     TM  81 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc GIẤY CHỨNG NHẬN Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên chứng nhận: Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II Bác sĩ Phạm Hữu Nghĩa với đề tài “Nghiên cứu định kết phẩu thuật lấy thai đủ tháng Khoa sản Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2013” thực Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên Hải Phòng từ tháng 11/2013 đến 10/2014 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: Nguyễn Văn Học BS CKII: Trần Việt Phương Các số liệu nghiên cứu lấy từ 802 bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên thuộc quyền quản lý phòng Kế hoạch Tổng hợp Hải Phòng, ngày 20 tháng 03 năm 2015 Xác nhận người hướng dẫn khoa học Xác nhận Phòng KHTH Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên 82 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này, nỗ lực thân nhân nhiều giúp đỡ tận tình Thầy Cơ bạn đồng nghiệp Trước tiên xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Y Dược Hải Phịng, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Học Trưởng môn Phụ sản - Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới BS CKII Trần Việt Phương - Nguyên phó trưởng môn Phụ sản -Trường Đại học Y Dược Hải Phòng giúp đỡ, động viên hỗ trợ vơ q giá q trình học tập làm luận văn Tôi xin biết ơn giúp đỡ lời góp ý chân thành Thầy, Cô hội động chấm luận văn chun khoa II Tơi xin bày tỏ lịng chân thành cảm ơn tới BS CKII Trần Quốc Trinh Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập làm luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản Bệnh viện Đa Khoa Thủy Nguyên tạo điều kiện cho học tập giúp đỡ thực hành Cuối xin dành tình cảm ấm áp thân thương lời cảm ơn trân trọng tới bố, mẹ, vợ, bạn đồng nghiệp, người yêu thương, chia sẻ buồn vui, động viên giúp đỡ tơi cơng việc Hải Phịng, ngày 20 tháng 03 năm 2015 Phạm Hữu Nghĩa 83 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tự thân thực hiện, không trùng lặp với cơng trình tác giả khác Các số liệu luận văn trung thực Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan TÁC GIẢ LUẬN VĂN Phạm Hữu Nghĩa 84 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BVPSHP Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ương CS Cộng CTC Cổ tử cung PTLT Phẫu thuật lấy thai OVS Ối vỡ sớm OVN Ối vỡ non TSG Tiền sản giật RTĐ Rau tiền đạo TSM Tầng sinh môn TSSKNN Tiền sử sản khoa nặng nề ÂĐ Âm đạo TC Tử cung MLT Mổ lấy thai PT Phẫu thuật GMHS Gây mê hồi sức TTS Tê tủy sống NKQ Nội khí quản TM Tĩnh mạch 85 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA: 1.2 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LẤY THAI: 1.3 GIẢI PHẪU CỦA TỬ CUNG LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT PHẪU THUẬT LẤY THAI 1.3.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.3.1.1 Hình thể ngồi: 1.3.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai [22];[29] 1.4 CÁC CHỈ ĐỊNH PTLT 10 1.4.1 Chỉ định Phẫu thuật lấy thai chủ động 10 1.4.2 Các định PTLT trình chuyển 12 1.5 KỸ THUẬT PHẪU THUẬT LẤY THAI: 14 1.5.1 Phẫu thuật ngang đoạn tử cung lấy thai 14 1.5.2 Phẫu thuật dọc thân tử cung lấy thai 18 1.5.3 Phẫu thuật lấy thai cắt tử cung [9] 18 1.5.4 Phẫu thuật lấy thai u xơ tử cung 18 1.5.5 Phẫu thuật lấy thai phúc mạc 19 1.5.6 Phẫu thuật lấy thai thắt động mạch tử cung [40] 19 1.5.7 Phẫu thuật lấy thai thắt động mạch hạ vị 19 1.5.8 Phẫu thuật lấy thai khâu mũi B-Lynch chảy máu đờ TC: 20 1.6 NHỮNG TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI 20 1.6.1 Tai biến sản phụ [49] 20 1.6.2 Tai biến cho 21 1.7 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI 21 1.7.1 Gây mê nội khí quản : [39] 22 1.7.2 Gây tê tuỷ sống 22 1.8 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT LẤY THAI Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI: 23 1.8.2 Một số nghiên cứu phẫu thuật lấy thai [55] 24 1.9 Một số đặc điểm nơi nghiên cứu 28 CHƯƠNG II 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 86 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 29 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 30 2.2.5 Cách tiến hành nghiên cứu 32 2.2.8 Xử lý số liệu 33 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai : 34 3.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 35 3.2.1 Tuổi 35 3.2.2 Nghề nghiệp: 36 3.2.3 Địa dư: 36 3.2.4 Số lần đẻ: 37 3.2.5 Tiền sử mổ đẻ cũ: 37 3.2.6 Tuổi thai 38 3.3 Các định PTLT: 38 3.3.1 Thời điểm định PTLT: 38 3.3.3 Chỉ định PTLT nguyên nhân khung chậu người mẹ: 40 3.3.4 Chỉ định PTLT nguyên nhân đường sinh dục người mẹ 40 3.3.5 Chỉ định PTLT nguyên nhân phía thai 41 3.3.6 Chỉ định PTLT nguyên nhân phần phụ thai 41 3.3.7 Tỷ lệ PTLT nguyên nhân bệnh lý mẹ 42 3.3.8 Tỷ lệ PTLT nguyên nhân khác 42 3.4 Kết phẫu thuật lấy thai: 43 3.4.1 Kết chung: 43 3.4.1.1 Thời gian phẫu thuật lấy thai: 43 3.4.1.2 Phương pháp vô cảm 43 3.4.1.3 Đường mở bụng 44 3.4.1.5 Kỹ thuật đóng tử cung 44 3.4.1.6 Sự phối hợp với bệnh viện Phụ sản Hải Phòng: 45 3.4.2 Kết PTLT mẹ: 46 87 3.4.2.1 Thời gian điều trị sau phẫu thuật: 46 3.4.2.2 Tai biến phẫu thuật lấy thai 46 3.4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật lấy thai: 47 3.4.3 Kết PTLT sơ sinh: 47 3.4.3.1 Chỉ số Apgar trẻ sơ sinh 47 3.4.3.3 Tổn thương thai phẫu thuật lấy thai: 48 3.4.3.4 Tình trạng sơ sinh sau phẫu thuật lấy thai: 48 CHƯƠNG IV: 49 BÀN LUẬN 49 4.1 Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai : 49 4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 50 4.2.1 Tuổi 50 4.2.2 Nghề nghiệp 50 4.2.3 Địa dư: 50 4.2.4 Số lần đẻ 51 4.2.5 Tiền sử mổ lấy thai cũ: 51 4.3 Chỉ định phẫu thuật lấy thai: 52 4.3.1 Thời điểm phẫu thuật lấy thai: 52 4.3.3 Chỉ định PTLT nguyên nhân khung chậu người mẹ: 55 4.3.4 Chỉ định PTLT nguyên nhân đường sinh dục người mẹ 55 4.3.5 Chỉ định PTLT thai 56 4.3.6 Nguyên nhân phần phụ thai 58 4.3.7 Nguyên nhân bệnh lý mẹ 59 4.4 Kết phẫu thuật lấy thai: 61 4.4.1 Kết chung: 61 4.4.1.2 Phương pháp vô cảm: 62 4.4.1.3 Các đường mở bụng: 62 4.4.1.4 Các đường mở tử cung: 63 4.4.1.5 Kỹ thuật đóng tử cung: 64 4.4.1.6 Sự phối hợp với Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng: 65 4.4.2.1 Thời gian điều trị hậu phẫu: 66 4.4.3.2 Tổn thương thai phẫu thuật lấy thai: 68 4.4.4 Kết mẹ thai sau phẫu thuật lấy thai: 68 KẾT LUẬN 69 CHƯƠNG VI 71 KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 88 89 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời điểm định 38 Bảng 3.2 Các định PTLT: 39 Bảng 3.3 Nguyên nhân khung chậu người mẹ 40 Bảng 3.4 Nguyên nhân đường sinh dục: 40 Bảng 3.5 Nguyên nhân thai 41 Bảng 3.6 Nguyên nhân phần phụ thai: 41 Bảng 3.7 Nguyên nhân bệnh lý mẹ: 42 Bảng 3.8 Nguyên nhân khác: 42 Bảng 3.9 Thời gian PT: 43 Bảng 3.10 Phương pháp vô cảm: 43 Bảng 3.11 Các đường mở bụng: 44 Bảng 3.12 Các đường mở tử cung: 44 Bảng 3.13 Kỹ thuật đóng tử cung: 44 Bảng 3.14 Phối hợp PT với Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng: 45 Bảng 3.15 Nguyên nhân mời kíp PT Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 45 Bảng 3.16 Thời gian điều trị sau PT: 46 Bảng 3.17 Những tai biến PTLT: 46 Bảng 3.18 Những biến chứng sau PTLT: 47 Bảng 3.19 Chỉ số Apga trẻ sơ sinh: 47 Bảng 3.20 Cân nặng trẻ sơ sinh 47 Bảng 3.21 Những tổn thương trẻ sinh PTLT 48 Bảng 3.22 Tình trạng sơ sinh sau PTLT: 48 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ PTLT tổng số đẻ 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp nhóm đối tượng nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.4 Địa dư: 36 Biểu đồ 3.5.Số lần đẻ sản phụ 37 Biểu đồ 3.6 Tiền sử mổ cũ: 37 Biểu đồ 3.7 Tuổi thai mổ lấy thai 38 91 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM HỮU NGHĨA NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LẤY THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2013 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hải Phòng, năm 2015 92 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM HỮU NGHĨA NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LẤY THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THỦY NGUYÊN HẢI PHÒNG NĂM 2013 Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số : 62721303CK LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS.TS NGUYỄN VĂN HỌC BSCKII TRẦN VIỆT PHƯƠNG Hải Phòng - 2015 ... phẫu thuật lấy thai ≥ 37 tuần Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Hải Phòng năm 2013? ?? với mục tiêu: Xác định tỷ lệ định PTLT Bệnh viện Đa khoa huyện Thủy Nguyên Đánh giá bước đầu kết. .. phẫu thuật Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên - Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin mà nội dung nghiên cứu yêu cầu 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu thực Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa. .. hợp với bệnh viện Phụ sản Hải Phòng: Bảng 3.14 Phối hợp phẫu thuật với BV Phụ sản Hải Phòng Phối hợp với BVPS Hải Phòng Bệnh viện tự phẫu thuật BV vừa phẫu thuật vừa mời BV phụ sản Hải Phòng Chủ