Bài viết trình bày: Tổn thương thần kinh thị là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật xoang nội mũi. Tình trạng thần kinh thị lồi vào xoang bướm là yếu tố nguy cơ chính. Mục đích của nghiên cứu là khảo sát mối liên quan của thần kinh thị và xoang bướm. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG LỒI THẦN KINH THỊ VÀO LÒNG XOANG BƯỚM QUA NỘI SOI VÀ CT SCAN Trần Thị Thanh Hồng* TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương thần kinh thị (TKT) biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật xoang nội mũi Tình trạng TKT lồi vào xoang bướm (XB) yếu tố nguy Mục đích nghiên cứu khảo sát mối liên quan TKT XB Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực 159 bệnh nhân 18 tuổi, chụp CT Scan mũi xoang 10 bệnh nhân phẫu thuật nội soi XB khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 08/2009 – 09/2010 CT Scan có lát cắt dày 1,3mm, khảo sát bình diện - trán trục Khảo sát thơng khí XB, mỏm n trước; tình trạng đính vào thành TKT vách liên XB; tình trạng lồi hở xương TKT vào lòng XB Kết quả: Sự thơng khí XB chia làm dạng: lớn, trung bình, nhỏ, với tỷ lệ thu được: 149 ca (93,7%), 10 ca (6,3%), 0% Thơng khí mỏm n trước 24 ca (25,1%) Vách liên XB đính vào TKT 36 ca (22,6%).TKT lồi nhỏ 86 xoang (27,05%); lồi lớn 56 xoang (17,6%) hở xương 37 ca (23,3%) Sự liên quan thơng khí mỏm n trước lồi TKT có ý nghĩa thống kê Kết luận: Hình thái XB thay đổi, cần thiết phải nắm rõ vùng giải phẫu XB cần phải xem xét cẩn thận XB cấu trúc lân cận CT Scan trước mổ Nghiên cứu đưa khả biến đổi XB có mang yếu tố chủng tộc cộng đồng người Việt Nam Từ khóa: Thần kinh thị, xoang bướm ABSTRACT OBSERVATION OF PROTRUSION OF THE OPTIC NERVE (ON) TO THE SPHENOID SINUS (SS) BY COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) AND ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Tran Thi Thanh Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 101 - 105 Background: Damage to ON is the serious complication of intranasal sinus surgery Protrusion of ON in the SS is the major risk factor Objective: The aim of the study was to observe the relationship of ON to the SS Materials and methods: Cross-sectional study 159 paranasal sinus CT Scan of Vietnamese patients older than 18 years old and 10 patients have endoscopic SS operation at ENT Department of Cho Ray hospital from 08/2009-09/2010 Images were assessed in two planes axial and coronal, section thickness is 1.3mm.We observed the pneumatization of the SS, anterior clinoid process (ACP); the SS septum about the attachment to ON; the protrusion and bony dehisence of the ON into SS Result: Pneumatization of SS: divided into type: large, average and small were seen in 149 cases (93.7%), 10 cases (6.3%), and 0% Pneumatization of ACP were noticed in 24 cases (25.1%) The SS septum attachment to ON were seen in 36 cases (22.6%) The protrusion and dehiscence of the ON: the small bulge 86 sinuses (27.05%); the large bulge 56 sinuses (17.6%); bony dehiscence in 37 cases (23.3%) Statistically, there was a * Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS CK1 Trần Thị Thanh Hồng Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt ĐT: 0974903905 Email: hong281282@yahoo.com 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 significant association between the pneumatization of ACP and the protrusion of ON into the SS Conclusion: The SS is highly variable, this variability necessite a comprehensive understanding of regional SS anatomy by a detailed CT Scan examination before sugery in and around the sinus This study indicates a possibility of a racial anatomical variation of the SS in the Vietnamese population Keywords: Optic nerve (ON), sphenoid sinus (SS) ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương thần kinh thị (TKT) biến chứng nghiêm trọng can thiệp phẫu thuật XB Tình trạng cấu trúc lồi vào lòng XB khuyết vách xương ngăn cách với xoang bướm (XB) yếu tố nguy Với hỗ trợ CTScan nội soi, tiến hành thực nghiên cứu để góp phần vào hiểu biết cấu trúc XB, tương quan xoang với TKT, nhằm phục vụ cho chẩn đoán, điều trị hạn chế biến chứng can thiệp phẫu thuật vào XB dạng: nhỏ (thơng khí dạng kén khí ngách sàng bướm), trung bình (thơng khí đến trước n bướm), lớn (thơng khí qua n bướm) Đánh giá thơng khí mỏm n trước Đánh giá tình trạng vách liên XB đính vào lồi TKT Lồi TKT đánh giá về: mức độ tiếp cận (không lồi vào lòng XB), lồi nhỏ ( 50% đường kính TKT) tình trạng hở xương ( khuyết vách xương bao bọc TKT lòng XB) Xác định mối tương quan lồi TKT thơng khí mỏm n trước ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Qua nội trong sau phẫu thuật XB chúng tơi ghi nhận hình ảnh lòng XB, lồi TKT vào lòng xoang Đối tượng nghiên cứu KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 159 bệnh nhân, tuổi từ 18 tuổi trở lên, chụp CT Scan mũi xoang bệnh viện Chợ Rẫy 10 trường hợp phẫu thuật nội soi XB khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2009 đến tháng 09/2010 Mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân tuổi từ 18 đến 72 tuổi, trung bình 42,7; với tỷ lệ 63 nam (39,6%), 96 nữ (60,4%) Thơng khí XB Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân nhỏ 18 tuổi có bệnh lý tiền sau: U lớn vùng mũi xoang, chấn thương nặng vùng hàm mặt, phẫu thuật xoang sàng XB Tiêu chuẩn phim CT Scan Tư bệnh nhân nằm ngửa, đường cắt song song với cứng Phim CT Scan gồm hai bình diện trục bình diện trán, độ dày lát cắt: 1,3mm Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Phương pháp tiến hành Trên phim CTScan đánh giá đặc điểm XB độ thông khí, XB chia thành 102 Trong mẫu nghiên cứu ghi nhận có 149 ca (93,7%) XB thơng khí lớn, 10 ca( 6,3%) XB thơng khí trung bình khơng có trường hợp XB thơng khí nhỏ Thơng khí mỏm n trước Trong nghiên cứu chúng tơi có 135 ca (84,9%) XB khơng có thơng khí mỏm n trước, XB có thơng khí mỏm n trước bên trái, bên phải hai bên ca (5%), ca (3,8%), 10 ca (6,3%) Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Vách ngăn XB Hướng vách ngăn vị trí trung gian (giữa) chiếm 15 ca (9,4%), vách ngăn xoang lệch sang bên phải trái chiếm tỷ lệ tương đương nhau, nhóm chiếm 45,3% Vách ngăn XB đính vào TKT 36 ca (22,6%) Bảng 1: Lồi TKT TKT Tiếp cận Lồi nhỏ Lồi lớn Hở xương Bên trái 91 57,2% 40 25,2% 28 17,6% 5,7% Bên phải 85 53,5% 46 28,9% 28 17.6% 10 6,3% Hai bên 75 47,17% 31 19,50% 19 11,95% 18 11,3% 37 23,3% Tỷ lệ lồi TKT vào lòng XB bên trái 68 trường hợp (42,8%), bên phải 74 trường hợp (46,5%) Trong mẫu nghiên cứu ghi nhận 37 trường hợp TKT bị bộc lộ lòng XB (5,1%), với trường hợp (1,9%) hở xương TKT hai bên, trường hợp (1,9%) bên phải, trường hợp (1,3%) bên trái Hình Vách liên XB đính vào thành TKT Hình TKT lồi vào lòng XB khơng có vách xương bảo vệ Tương quan lồi TKT với thơng khí mỏm n trước Sự thơng khí mỏm n trước có tương quan với khả lồi TKT vào lòng XB Phân tích kiểm định chi bình phương với độ tin cậy 90% Hình ảnh XB tương quan với lồi TKT nội soi Qua đánh giá 10 trường hợp phẫu thuật mở XB qua nội soi, nhận thấy: trường hợp có ngách thị - cảnh thành bên XB dễ dàng xác định lồi TKT nhờ vị trí tương ngách Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt Nghiên cứu Y học này; nhiên, phần lớn khó đánh giá vị trí xác mức độ lồi TKT vị trí khơng có dấu ấn lõm cấu trúc lân cận, thành XB không đặn; nữa, trường hợp viêm XB mạn tính, niêm mạc XB thường phù nề, chởm lởm không che lấp cấu trúc lồi thần kinh BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu Trong mẫu nghiên cứu có 159 bệnh nhân với 63 nam 96 nữ, chiếm tỷ lệ 39,6% 60,4% Dân số nghiên cứu lấy bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, XB phát triển đầy đủ Do đó, lứa tuổi mẫu khơng ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Đặc điểm XB Thơng khí XB Sự thơng khí XB thay đổi từ nhỏ dạng kén ngách sàng bướm, đến rộng, đến mảnh nền, cánh xương bướm chân bướm hai bên, bên cạnh gặp trường hợp có XB bất sản Paulo Cesar J Dias cs cho kết dạng trước yên bướm dạng yên bướm chiếm tỷ lệ 6,3% 93,7% (Error! Reference source not found.); Nguyễn Hữu Dũng ghi nhận XB thơng khí dạng nhỏ, trung bình lớn 6%, 28% 66% (7) Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ dạng thơng khí trung bình lớn 6,3% 93,7% tương tự với nghiên cứu Paulo Cesar J Dias không ghi nhận trường hợp XB thơng khí nhỏ So sánh với kết tác giả Nguyễn Hữu Dũng, chênh lệch cách xác định dạng thơng khí XB khác Thơng khí mỏm n trước Nghiên cứu tác giả Paulo Cesar J Dias cs., Kazakayasia Mustafa cs., Ying-Lin Chen, MD cs., Hewaidi GH cs.ghi nhận tỷ lệ thơng khí mỏm yên trước là: 10,64%, 17,2%, 19%, 15,3% (Error! Reference source not found.,6,8,5) Nghiên cứu ghi nhận 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tỷ lệ 15,09%, tương đồng với nghiên cứu trước Vách liên XB đính thành TKT Nghiên cứu Benjaporn Nitinavakarn, MD cs., Birsen Unal Turkey cs ghi nhận vách liên XB đính thành TKT 14%(1) 19,6%(2) Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ 22,6%, cao so với nghiên cứu Chúng đánh giá trường hợp vách phụ nhỏ đính TKT với lát cắt CT Scan mỏng (1,3mm) so với nghiên cứu (3mm -5mm), giải thích cho tỷ lệ cao đặc điểm giải phẫu Với tỷ lệ cao khả vách liên XB đính vào TKT trên, đặc biệt trường hợp vách xương cấu trúc mỏng, việc can thiệp thô bạo lên vách liên xoang lòng XB dễ gây tổn thương quan quan trọng Liên quan TKT XB Tình trạng lồi TKT vào lòng XB tình trạng khuyết vách xương cấu trúc ghi nhận y văn tiếp tục tìm hiểu thống kê nhiều nghiên cứu năm gần Tỷ lệ lồi TKT vào lòng XB nghiên cứu Kazkayasia Mustafa cs (trên phim CT Scan) ghi nhận 4,1% (6); Sareen D cs Ấn độ (trên sọ), không ghi nhận trường hợp (3); Paulo Cesar J Dias cs., Pháp, có 20,6% số trường hợp TKT hở xương chiếm 21,3% (Error! Reference source not found.); Benjaporn Nitinavakarn MD cs Thái Lan, ghi nhận 21,6%(1); Hewaidi GH cs.(5) Libyan ghi nhận đến 35,6% số trường hợp,và tỷ lệ TKT hở xương 30,6%; Gabriela Heskova cs.(4) Czechoslovakia, ghi nhận tỷ lệ chiếm có 35,3% TKT hở xương 11,8% Nguyễn Hữu Dũng, ghi nhận tỷ lệ lồi TKT 34%(7) Chúng tơi ghi nhận 35,7 % số trường hợp có lồi TKT vào XB, tỷ lệ TKT lồi lớn chiếm 23,5%, TKT lồi nhỏ chiếm tỷ lệ cao hơn, 34,6% Chúng nhận thấy, khả xác định xuất 104 mức độ lồi TKT phim CT Scan phụ thuộc vào khoảng cách độ dày lát cắt, gây chênh lệch kết nghiên cứu Tuy nhiên, với mức độ chênh lệch lớn tỷ lệ giải thích ảnh hưởng yếu tố chủng tộc Tương quan lồi TKT thơng khí mỏm n trước Khả mức độ lồi TKT vào lòng XB liên quan đến thơng khí mỏm n trước KẾT LUẬN 1.Thơng khí XB thay đổi, dạng n bướm sau yên bướm chiếm phần lớn mẫu nghiên cứu Đáng lưu ý thơng khí phía mỏm yên trước có tương quan với tỷ lệ lồi TKT dấu hiệu gián tiếp để xác định diện lồi thần kinh 2.Tỷ lệ vách liên XB đính vào đính vào TKT 22,6%, cần tránh can thiệp gây sang chấn mạnh lên vách liên xoang, hạn chế gặm bẻ vách không cần thiết Tỷ lệ lồi TKT cao 44,65% TKT hở xương chiếm 23,3%, nên cần thận trọng thao tác vùng trước XB, cần tuân thủ việc mở lỗ thông XB theo hướng xuống vào trong, cần thiết phải đánh giá XB mối liên quan với cấu trúc lân cận CT Scan trước mổ để tránh tổn thương cấu trúc thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Benjaporn N., Sanguansak T.,, Nilubon S., (2005) "Anatomical Variations of the Lateral Nasal Wall and Paranasal Sinuses: A CT Study for Endoscopic Sinus Surgery (ESS) in Thai Patients." J Med Assoc Thai 88(6): 763-768 Birsen Unal, Gulsah B., et al (2006) "Risky anatomic variations of sphenoid sinus for surgery." Surg Radiol Anat 28: 195–201 Deepika Sareen, Agarwar A K., et al (2005) "Study of Sphenoid Sinus Anatomy in Relation to Endoscopic Surgery." Int J.Morphol 23(3): 261-266 Hesková G, et al (2009) "Assessment of the relation of the optic nerve to the posterior ethmoid and sphenoid sinuses by computed tomography " Biomedical papers of the Medical Faculty of the University Palacký, Olomouc, Czechoslovakia 153(2): 149-152 Hewaidi GH, Omami G (2007) "Anatomic Variation of Sphenoid Sinus and Related Structures in Libyan Population: CT Scan Study." Libyan Journal of Medicine 3(3): 128-133 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Mustafa K., Yasemin K., Osman K A (2005) "Anatomic variations of the sphenoid sinus on computed tomography." 43 2: 109-114 Nguyễn Hữu Dũng (2008) Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương XB Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh, Đại học Y dược HCM Tiến sĩ y học: 126 Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt Nghiên cứu Y học Ying- Ling C., Li-Ang L, and Kun-Eng L, (2006) "Surgical Consideration to Optic Nerve Protrusion According to Sinus Computed Tomography." Otolaryngology–Head and Neck Surgery 134: 499-505 105 ... thương thần kinh thị (TKT) biến chứng nghiêm trọng can thiệp phẫu thuật XB Tình trạng cấu trúc lồi vào lòng XB khuyết vách xương ngăn cách với xoang bướm (XB) yếu tố nguy Với hỗ trợ CTScan nội soi, ... trước n bướm) , lớn (thơng khí qua n bướm) Đánh giá thơng khí mỏm n trước Đánh giá tình trạng vách liên XB đính vào lồi TKT Lồi TKT đánh giá về: mức độ tiếp cận (không lồi vào lòng XB), lồi nhỏ... liên XB đính vào thành TKT Hình TKT lồi vào lòng XB khơng có vách xương bảo vệ Tương quan lồi TKT với thơng khí mỏm n trước Sự thơng khí mỏm n trước có tương quan với khả lồi TKT vào lòng XB Phân