Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng williams‐beuren. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân mắc hội chứng williams‐beuren được phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP TRÊN VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG HỘI CHỨNG WILLIAMS BEUREN Văn Hùng Dũng*, Phan Kim Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật dài hạn bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren phẫu thuật Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012 Kết quả: Có bệnh nhân hẹp van động mạch chủ bẩm sinh mắc hội chứng Williams‐Beuren (WBS) phẫu thuật Phương thức phẫu thuật bao gồm: Nới rộng động mạch chủ lên thân động mạch phổi hai nhánh (4 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên nhánh động mạch phổi (1 trường hợp), nới rộng động mạch chủ lên đơn (1 trường hợp) trường hợp có cắt mép van động mạch phổi cắt màng ngăn van động mạch chủ Khơng có tử vong phẫu thuật Theo dõi sau mổ từ 10 tháng đến 12 năm, trung bình năm Có trường hợp hẹp nhẹ động mạch phổi tái phát trường hợp hẹp vừa động mạch chủ tái phát Không có tử vong muộn chưa có bệnh nhân cần mổ lại Kết luận: Cắt bỏ mô xơ hóa mở rộng tối đa đường kính động mạch chủ ĐMP phương pháp điều trị phẫu thuật chọn Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật cần thiết với bệnh nhân WBS Từ khóa: Triệu chứng Williams Beuren ABSTRACT SURGICAL EXPERIENCES WITH SUPRAVALVULAR AORTIC STENOSIS IN WILLIAMS‐BEUREN SYNDROME Van Hung Dung, Phan Kim Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 194 ‐ 197 Objective: To re‐value the result of surgical treatment on long‐term for William Beuren‘s patients Methods: Retrospective study in WBS‘s patients underwent operations to treat congenital supravalvular aortic and pulmonary stenosis at The Heart Institution HCMC between 1995 and 2012 Results: We reported patients with Williams‐Beuren syndrome who had operated Surgical procedures included patch enlargement of the aorta, pulmonary trunk and two branches (n = 4), patch enlargement of the aorta and two pulmonary branches (n =1) and patch enlargement of the aorta only (n = 1) There was no early deaths Follow up ranged from 10 months to 12 years (medium years) One case had mild pulmonary stenosis and another case had moderate aortic stenosis at the time of study No late death and no case needs to re‐operation Conclusions: The best surgical option are resection all of fibrotic tissue and maximal enlargement of the aorta and pulmonary Long term follow up is necessary for all WBS’s patients Key word: Williams Beuren syndrome 194 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Williams‐Beuren (WBS) là một hội chứng rối * Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Bs Văn Hùng Dũng ĐT: 0917882488 loạn đa cơ quan, rất hiếm gặp chỉ 1/20.000 hay 1/25.000 số sinh, với trai và gái bằng nhau, bệnh nhân có đủ số nhiễm sắc thể là 23 cặp, nhưng nhiễm sắc thể số 7 bị mất đi một đoạn, do đó tế bào sẽ thiếu khoảng 26‐28 gene trong đó các gene CLIP2, ELN, GTF21, GTF21RD1, LIMK1. Trong số những gene thiếu này có gene tạo ra chất elastin là protein có tính co dãn và tăng sức mạnh, vì vậy thành mạch máu của cơ thể thiếu chất elastine nên mất tính đàn hồi và trở nên hẹp xơ cứng. Hậu quả là trẻ bị tổn thương về tim mạch, triệu chứng khác là trẻ bị chậm phát triển về mặt trí tuệ. Bệnh này gặp ở mọi chủng tộc và các nước trên thế giới. Bệnh nhân thường có nét mặt đặc biệt tương tự nhau, tánh tình cởi mở, thân thiện, ưa trò chuyện, nhỏ con và trí tuệ kém. Bệnh do bác sĩ J.C.P. Wiliams ở New Zealand phát hiện và báo cáo vào 1961 và ngay sau đó là BS Beuren báo cáo 11 trường hợp mới vào 1962. Email: vhdung2004@yahoo.com Hình BN Ngo Ng Truong A Chẩn đốn xác định Hình Chụp mạch máu thấy hẹp van ĐMC Hình Trẻ mắc hội chứng Williams‐Beuren Hình Vi thể mạch máu bình thường khơng có elastine Chun Đề Ngoại Nhi 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Thử máu với kỹ thuật FISH ( Fluorescent in situ hybridization) hoặc real time PCR, ACGH là các thử nghiệm DNA để tìm locus 7q11.23 nằm trên nhiễm sắc thể số 7 bị mất. Đây là thử nghiệm định bệnh cho 98% trường hợp trẻ WBS. Tại Việt Nam, có thể dùng xét nghiệm MLPA (multiplex ligation‐dependent probe amplication) để chẩn đốn xác định. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng Williams‐Beuren. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Williams ‐ Beuren được phẫu thuật tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ 1995‐2012. KẾT QUẢ Chúng tơi hồi cứu 6 trường hợp mắc hội chứng WBS với thương tổn hẹp trên van ĐMC kết hợp với hẹp ĐMP đã phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐ 2012. Có 4 trường hợp là nam giới, tuổi nhỏ nhất là 1 và lớn nhất 6 tuổi. Bảng Đặc điểm phẫu thuật theo dõi bệnh nhân WBS Tuổi-giới BN 1: tuổi, Nam- 13,5kg BN 2: tuổi, Nam-10,5kg Tổn thương Phẫu thuật Theo dõi Hẹp ĐMC dạng ống,đk 5mm, dài 6mm Hẹp thân ĐMP+ nhánh Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP & 10 tháng nhánh Hẹp ĐMC dạng màng,Gd 60/40 Hẹp nhẹ thân ĐMP + van Patch ĐMC lên + patch thân ĐMP+ cắt mép van ĐMP 12 năm Cắt màng ngăn van ĐMC+ BN 3: tuổi, Nữ- Hẹp ĐMC lên dạng ống+ hẹp patch ĐMC lên Patch thân ĐMP + 6,8kg van Hẹp nặng thân ĐMP + nhánh nhánh Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, BN 4: tuổi, NamPatch ĐMC lên dạng Y 18kg Gd 90/60 BN 5: tuổi, NữHẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd Patch ĐMC lên Patch thân ĐMP+ 10kg 50/20.Hẹp van+thân ĐMP,Gd 80/47 nhánh trái+ cắt bỏ van ĐMP BN 6: tuổi Nam- 10kg Hẹp nặng ĐMC lên dạng ống, Gd 80/48 Hẹp nhánh ĐMP, Gd 60/45 Hiện tại, chúng tơi chẩn đốn chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng (nét mặt đặc trưng: “elfin‐like faces”, chậm phát triển trí tuệ, tăng calci máu) phối hợp với siêu âm tim (hẹp trên van ĐMC, ĐMP) và XN gene karyotype loại trừ các khiếm khuyết về nhiễm sắc thể khác như Down, Klinefelter, Turner. Chỉ một trường hợp được định bệnh bằng phương pháp MLPA. Bốn trường hợp có nhóm máu O, một nhóm máu A và 1 nhóm máu B. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được liệt kê trong bảng 1. Như vậy chỉ có 1 trường hợp hẹp ĐMC lên đơn thuần, còn lại đều hẹp nặng ĐMC và ĐMP. Hai trường hợp có hẹp van ĐMP đi kèm. Về phương diện phẫu thuật, 5 trường hợp đều cần miếng vá màng ngồi tim tự thân (đã xử lý bằng glutaraldehyte) để mở rộng tối đa đường kính của ĐMC lên, ĐMP và 2 nhánh sau khi đã cắt bỏ mơ xơ. Bệnh nhân còn lại chỉ cần mở rộng gốc 196 Patch ĐMC lên dạng Y Patch nhánh ĐMP Siêu âm cuối Gd transAo:10/3 Gd transPul:40 Gd transAo:5/2 Gd transPul:8/4 năm Gd transAo: 6/2 Gd transPul: 25 năm Gd transAo:8/4 năm năm Gd transAo:10/3 Gd transPul: 50/20 Gd transAo:50/30 Gd transPul:7/2 ĐMC lên. 2 trường hợp cần cắt mép van hoặc cắt bỏ van ĐMP kèm theo. Theo dõi từ 10 tháng đến 12 năm sau mổ, có một trường hợp tái hẹp ĐMC lên (BN số 6) và một trường hợp khác bắt đầu bị tái hẹp chỗ chia ĐMP (BN số 5). Ngun nhân có thể do lớp mơ thành mạch máu lớn của bệnh nhân WBS dường như khơng ổn định hoặc do sự co rút của miếng vá màng ngồi tim sau nhiều năm. Điều này cho thấy việc theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là hết sức cần thiết. BÀN LUẬN Với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc thù, hội chứng WB khơng khó để chẩn đốn. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này cũng như nhóm bệnh nhân bị hẹp trên van ĐMC bẩm sinh thật sự không dễ dàng và cần phải theo dõi tiếp tục sau mổ dài lâu. Yuan đã báo cáo 1 trường hợp cần Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học mổ lại sau phẫu thuật lần đầu 8 năm do hẹp đường thoát thất trái tái phát và BN này đã cần làm phẫu thuật Konno và thay van ĐMC(9). mở rộng hoặc cắm lại các nhánh ĐMP bị hẹp để tránh hẹp đường thoát thất phải tồn lưu và giảm tỷ lệ tử vong về dài hạn(5). Tỷ lệ WBS trên nhóm bệnh hẹp trên van ĐMC bẩm sinh rất thay đổi tùy theo báo cáo, đơn cử như tác giả Brown là 14%, JAM van Son tăng lên đến 38,7%, trong khi đó Stamm báo cáo đến 61,3% và tỷ lệ của chúng tơi chỉ 10%. Ngược lại, tỷ lệ hẹp ĐMP và nhánh đi kèm ở các BN WBS lại tương đối giống nhau: Brown: 64%, Stamm: 64,3%, JAM van Son: 68%, English: 64% và chúng tôi là 83%. KẾT LUẬN Vật liệu dùng để mở rộng chỗ hẹp: Có rất nhiều loại như màng ngồi tim tự thân, Dacron thường, Dacron có tráng phủ collagen (Haemashield), PTFE (Acuseal Gore), mô ĐMC đồng loại (aortic homograft tissue). Các tác giả Brown,Stamm và Minakata ưu tiên sử dụng Haemashield và PTFE cho kết quả lâu dài tốt. Chúng tơi và tác giả JAM van Son thích dùng màng ngồi tim hơn các vật liệu khác vì đường may ít chảy máu, chi phí vật liệu khơng đáng kể và khơng bị thun tắc. Nhìn chung, vật liệu làm miếng vá nới rộng ĐMC và ĐMP ít ảnh hưởng đến kết quả về dài hạn. Mức độ mở rộng: Đại đa số các tác giả đều yêu cầu mở rộng tối đa có thể (từ gốc ĐMC ngang mức xoang Valsalva đến vùng có mơ bình thường) với miếng vá hình thoi (diamond shape) hoặc chữ Y (Doty procedure). Cần chú ý cắt bỏ các mơ xơ dày hoặc phải lột nội mạc (2,7) đến tận mô tương đối bình thường trước khi tiến hành mở rộng ĐMC lên.Đây là hai điểm rất quan trọng quyết định sự thành cơng của phẫu thuật cũng như làm giảm tỷ lệ tái hẹp sau mổ. Hẹp van, thân ĐMP và 2 nhánh đi kèm thường gặp nên cần can thiệp mở rộng, cắt mép van như phía ĐMC. Một số ít trường hợp cần phải cắt bỏ van ĐMP và cắt mơ xơ gây hẹp trong lòng thất phải. Với các BN nhẹ cân việc mở rộng thân ĐMP và nhánh sẽ dễ dàng và chính xác hơn khi còn kẹp ngang ĐMC. Monge còn lưu ý cần phải chụp mạch máu phổi chọn lọc để chẩn đốn có hẹp mạch máu phổi ngoại biên và phải Chun Đề Ngoại Nhi Cần nghĩ đến WBS khi gặp một bệnh nhân có hẹp ĐMC lên bẩm sinh có hoặc khơng đi kèm với hẹp thân ĐMP và 2 nhánh. Cắt bỏ mơ xơ hóa và mở rộng tối đa đường kính ĐMC và ĐMP là phương pháp điều trị phẫu thuật được chọn. Theo dõi lâu dài sau phẫu thuật là cần thiết với các bệnh nhân WBS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Albacker TB, Payne DM, Dancea A, Tchervenkov C (2009). Management of supravalvar aortic stenosis and severely depressed left ventricular function in a neonate with Williams syndrome. Euro J Cardio‐thorac Surg;35: pp 915—916. Brown JW, Ruzmetov M, Vijay P, Turrentine MW (2002). Surgical repair of congenital supravalvular aortic stenosis in children. Eur J Cardiothorac Surg; 21: pp 50–56. English RF, Colan SD, Kanani PM, Ettedgui JA (2003). Growth of the aorta in children with Williams syndrome: does surgery make a difference? Pediatr Cardiol; 24:pp 566– 568. Eronen M, Peippo M, Hiippala A, Raatikka M, Arvio M, Johansson R, Kähkönen M (2002). Cardiovascular manifestations in 75 patients with Williams syndrome. J Med Genet;39:pp 554–558. Minakata K, Nishimura K., Nomoto S, Matsuda K, Ban T (1997). Surgical repair for supravalvular aortic stenosis: intermediate to long‐term follow‐up. J Card Surg; 12:pp 398– 402. Monge MC, Mainwaring RD, Sheikh AY, Reddy M, Hanley FL (2013). Surgical reconstruction of peripheral pulmonary artery stenosis in Williams and Alagille syndromes. J Thorac Cardiovasc Surg;145:pp 476‐81. Pober BR (2010). Williams‐Beuren syndrome. N Engl J Med;362:pp 239‐52. Pober BR, Johnson M, Urban Z (2008). Mechanisms and treatment of cardiovascular disease in Williams‐Beuren syndrome. J Clinical Investigation;118:pp 1606‐1615. Stamm C (1999). Forty‐one years of surgical experience with congenital supravalvular aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg; 118:pp 874–885. Van Son JA, Edwards WD, Danielson GK (1994). Pathology of coronary arteries, myocardium, and great arteries in supravalvular aortic stenosis.Report of five cases with implications for surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg; 108: pp 21–28. Wessel A, Pankau R, Kececioglu D, Ruschewski W, Bürsch JH (1994). Three decades of follow‐up of aortic and pulmonary vascular lesions in the Williams‐Beuren syndrome Am J Med Genet;52: pp 297‐301. 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Ngày nhận 20/06/2013 Ngày phản biện nhận xét báo 20/07/2013 Ngày báo đăng: 15–09‐2013 198 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... quả phẫu thuật về dài hạn ở các bệnh nhân mắc hội chứng Williams Beuren. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu các bệnh nhân mắc hội chứng Williams ‐ Beuren được phẫu thuật tại Viện Tim ... Với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc thù, hội chứng WB khơng khó để chẩn đốn. Tuy nhiên, việc điều trị phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân này cũng như nhóm bệnh nhân bị hẹp trên van ĐMC bẩm sinh ... KẾT QUẢ Chúng tơi hồi cứu 6 trường hợp mắc hội chứng WBS với thương tổn hẹp trên van ĐMC kết hợp với hẹp ĐMP đã phẫu thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ 1995‐ 2012. Có 4