Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lí OCT (ống cổ tay) điều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương, đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum).
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT CẮT DÂY CHẰNG NGANG CỔ TAY TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Lê Thái Bình Khangi, Võ Tấn Sơn,ii Phạm Anh Tuấnii Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miêni TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu : Hội chứng ống cổ tay (OCT) bệnh ñơn dây thần kinh chèn ép lên thần kinh ống cổ tay phổ biến thực hành lâm sàng Trên giới có nhiều khảo sát hội chứng số liệu nước chưa nhiều Qua khảo sát mạng chúng tơi thấy có số nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đốn qua điện (1)(2)Chúng tơi thực nghiên cứu nhỏ Khoa Ngoại TK –BV Nguyễn Tri Phương, với mục tiêu ñánh giá hiệu phương pháp mổ ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay dựa bảng câu hỏi Boston questionnaire Mục tiêu -Khảo sát đặc điểm biểu lâm sàng bệnh lí OCT (ống cổ tay) ñiều trị Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương - Đánh giá hiệu ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum) Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu 43 ca chẩn đốn hội chứng OCT ñiều trị phẩu thuật thời gian 02/2008 – 11/2009 BV Nguyễn Tri Phương BN ñược ñánh giá lại triệu chứng thời ñiểm tái khám sau mổ >= tháng với bảng câu hỏi Boston questionnaire qua ñường ñiện thoại hay hẹn lên tái khám Kết : Đặc điểm lâm sàng : tuổi trung bình 46,3 tuổi, ña số giới nữ (97,7%), phân bố nghề nghiệp ña số lao ñộng tay chân (65%), tay P (phải ) tay thường bệnh nhiều tay T (trái) (53,4%), số bệnh nhân bị hai tay (30,4%), triệu chứng làm bệnh nhân phải ñi khám bệnh ñau, tê tay – ñặc biệt xảy đêm (74,4%), teo mơ (11,6%) dấu Tinnel (+) 9,3 % Kết ñánh giá sau mổ dựa bảng Boston questionnaire : Điểm trung bình đánh giá ñộ nặng triệu chứng (SSS- symptoms severity scores) : 1.32 ± 0,27 ñiểm ñánh giá chức (FSS – functional status score): 1,10 ± 0,17 Kết luận: phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay ñiều trị hội chứng ống cổ tay phương cách ñiều trị hiệu biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng ñáng kể Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire giúp ta lượng hóa cải thiện biểu lâm sàng sau mổ Từ khóa : Hội chứng ống cổ tay, phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, bảng Boston questionnaire, ñiểm ñánh giá chức Evaluation of open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum in the carpal tunnel syndrome Lê Thái Bình Khang i, Võ Tấn Sơn ii, Phạm Anh Tuấnii Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miêni Background : Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most frequent entrapment mononeuropathy in daily practice due to median nerve is compressed within its course through carpal tunnel Although there have been many CTS studies published on the world , few reports which had focused on diagnostic criteria in term of electromyography was found in our country Objectives: • To investigate characteristics of clinical manifestations of patients with CTS at the Dept of Neurosurgery –Nguyen Tri Phuong Hospital • To assess the effectiveness of the standard open decompression of the flexor retinaculum Method : retrospective study , patients with CTS underwent open carpal tunnel release by dividing the flexor retinaculum from Feb.2008 – Nov.2009 i Khoa Ngoại Thần Kinh- BV Nguyễn Tri Phương Bộ Môn Ngoại Thần Kinh- ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thái Bình Khang Email: phuongkhang2007@yahoo.com ii ĐT: 0913192256 ABSTRACT 38 A self-administered Boston questionnaire was used to assess symptom severity and functional status after intervention at least months by telephone interview or visit doctor Results: A total of 43 patients ( 42 female , male ; mean age 46,3) ; most are manual workers (65%) The affected hands : right hand (53.4%), left hand (16.2%) and bilateral hands (30.4%) Paresthesia, wirst pain , especially noctural pains found in 74,4% complaints , thenar atrophy (11.6%) , Tinnel test (+) 3% Postoperative mean symptom severity score : 1.32 ± 0.27 and functional status score) : 1.10 ± 0.17 with mean follow –up duration 12.47 months Conclusion : • Standard open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum is stil good efficacy for carpal tunnel decompression and symptoms relief significantly • By applying the Boston questionnaire , we can quantify the improvements of clinical complaints postoperatively Key words : Carpal Tunnel Syndrome, underwent open carpal tunnel release by dividing the flexor retinaculum, bảng Boston questionnaire, functional status score ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome -CTS) bệnh ñơn dây thần kinh chèn ép lên thần kinh ống cổ tay thường gặp thực hành lâm sàng hàng ngày Tần suất mắc bệnh (prevalence) ñược báo cáo từ 0,6 – 3,4% dân số, đặc biệt cao số nhóm nghề nghiệp độ tuổi trung bình từ 45- 65 Trên giới, có nhiều báo cáo hiệu ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng giải ép ống cổ tay cách đáng kể có biến chứng, số liệu nước chưa nhiều Tại BV Nguyễn Tri Phương, thời gian 02 năm (02 /2008 -11/ 2009 ), chúng tơi thực điều trị phẩu thuật 43 ca hội chứng OCT với phương cắt dây chằng ngang cổ tay (flexor retinaculum release) việc ñánh giá hiệu phẩu thuật trước chủ yếu dựa vào triệu chứng rời rạc BN kể lại thời ñiểm tái khám, ñể ñánh giá cách khoa học hệ thống, cần phải lượng hóa (quantitification) cải thiện triệu chứng sau phẩu thuật thời điểm sau mổ Nghiên cứu nhỏ thực nhằm góp phần vào tình hình nghiên cứu bệnh lý OCT nước qua việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire để lượng hóa cách ñơn giản, dễ thực ñể ñánh giá cách tin cậy cải thiện sau mổ BN Hệ thống bảng câu hỏi Boston questionnaire bảng câu hỏi dành cho BN ñể tự ñánhh giá mức ñộ nặng bệnh lâm sàng Bảng câu hỏi ñược áp dụng nhiều nghiên cứu hội chứng OCT giới tác giả David W Levine ñồng nghiệp trường Y khoa Harvard, Boston –Hoa Kỳ đề xuất vào năm 1993, áp dụng ñể ñánh giá trước mổ sau mổ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU -Khảo sát ñặc ñiểm biểu lâm sàng bệnh lý OCT (ống cổ tay) ñiều trị Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương -Đánh giá hiệu ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum) bảng ñiểm câu hỏi Boston questionnaire PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 43 BN chẩn đốn hội chứng OCT dựa triệu chứng lâm sàng ñiện khoa ngoại thần kinh –BV Nguyễn Tri Phương thời gian 02/2008 – 11/2009 Số liệu ñược thu thập dựa bảng ñiểm Boston questionair mà BN tự ñánh tái khám hay thực qua vấn ñiện thoại thời ñiểm >= tháng sau mổ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn : BN có biểu lâm sàng kiểu hội chứng ống cổ tay (tê đau ngón tay thuộc chi phối dây tk giữa, ñau tê tay ñêm, ñau tê tăng lên cử ñộng lập ñi lập lại cổ tay , ) với thời gian triệu chứng >= tháng mức ñộ ñiện CTS mức ñộ trung bình trở lên Tiêu chuẩn loại trừ : Những BN bị bệnh kèm theo : Thấp khớp Tiểu ñường type Nhược giáp Đang có thai Có chấn thương cổ tay hay có phẩu thuật vùng cổ tay trước khơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 02 năm 02/ 2008 - 11/ 2009 tổng số BN ñược ñánh giá 43 ca ñược gọi vấn qua ñiện thoại hay hẹn tái khám ñể ñánh giá theo bảng ñiểm Boston questionnaire 39 Bảng câu hỏi Boston questionnaire ñược tác giả David W Levine phát triển vào năm 1993, ñây câu hỏi Viện Phẩu Thuật Chỉnh Hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopedic Surgeon – AAOS) khuyến cáo sử dụng cơng cụ để đánh giá hiệu ñiều trị , gồm phần: Phần I : gồm 11 câu hỏi mức ñộ triệu chứng bàn tay mà BN phải chịu ñựng Phần II: gồm câu hỏi ñánh giá mức ñộ thực chức bàn tay công việc sinh hoạt hàng ngày Cả hai phần câu hỏi ñược lượng giá từ ñiểm ( nghĩa biểu lâm sàng) tăng dần điểm (nghĩa biểu mức độ khó nhất) Kết số ñặc ñiểm lâm sàng bệnh lý HC OCT ñược ñiều trị K.Ngoại TK-BV NTP : Giới : 2,3% • Nam 42 97,7% • Nữ Độ tuổi trung bình 46,3 t (21t – 71t) Thời gian sau mổ trung bình 12,47 (3 – 20tháng) tháng Phân bố nghề nghiệp: 28 65% • Lao động 11,5% • Văn phòng 10 23,5% • Nội trợ Biểu lâm sàng • Tay bị bệnh 23 P T 13 Cả hai tay P& T • Tê/dị cảm ngón tay đầu đêm hay làm ñộng tác lập ñi lập lại 32 mức độ kể • Dấu căng kích thích dây TK (Tinnel or Phalen tests) • Teo mơ Mức ñộ ñiện : Mức ñộ trung bình 11 Mức độ nặng 32 53,4% 16,2% 30,4% 74,4% 9,3% 11,6% 25,5% 74,5% Bảng tổng kết bảng questionnaire Boston Điểm trung bình độ nặng triệu chứng( 1,32 ± 0,27 SSS) điểm đánh giá tình trạng chức 1,10 ± 0,17 (FSS) (xin xem bảng đính kèm) BÀN LUẬN Hội chứng ống cổ tay (còn gọi hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp Trong hội chứng này, dây thần kinh bị chèn ép đường hầm (ống) cổ tay Có nhiều ngun nhân gây bệnh, kể: cơng việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung dụng cụ cầm tay gây nên), bệnh lý viêm - thấp khớp khớp cổ tay, thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ hóa dây chằng vùng cổ tay , Đặc điểm lâm sàng: Xét phân bố giới tính, ta thấy ñây tỉ lệ nam /nữ 1/42 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê , tham khảo nghiên cứu hội chứng OCT tác giả ñều cho thấy tỷ lệ giao ñộng lớn 1:3 – 1: 10(1),trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2002- Phòng điện BV 115) tỷ lệ nam: nữ 1:6, tác giả Võ Hiền Hạnh (1997 –Khoa Nội TK BV 175) (7) tỷ lệ 1: 10 tỷ lệ khác biệt nam & nữ nghiên cứu lại có khác biệt lớn có lẻ nhóm bệnh hồi cứu thời gian 02 năm ngẫu nhiên Độ tuổi trung bình nghiên cứu 46,3, phù hợp với kết nhiều nghiên cứu khác, tác giả ñều cho thấy ñộ tuổi trung bình bệnh nhân mắc bệnh ñều tập trung mức : 40t- 60t 40 Yếu tố nguy nghề nghiệp, nghiên cứu tác giả nước (Nguyễn Lê Trung Hiếu 2002, Võ Hiền Hạnh 1997) tỷ lệ nghề nghiệp nội trợ bật >35%, nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân lao ñộng chân tay chiếm ña số 65%, kế ñến nội trợ 23%, khác biệt giải thích BN đến BV NTP phần lớn đối tượng có BHYT mà độ tuổi 40-60t chắn phải cơng nhân viên chức , xét kỹ thấy phần lớn lao động chân tay, có động tác tay lập lập lại, ñây yếu tố nguy gây bệnh ñược thống nhiều nghiên cứu (10)dịch tễ tác giả nước có số nghề chứng minh có liên quan nguy dẫn tới bị hội chứng OCT (10)(6) Xét biểu lâm sàng Sudqi A Hamed (5) Ng Lê Trung Hiếu (2) Tác giả n=98 n =70 tiền cứu n=43 hồi cứu Tay bị bệnh 83% 54,9% 53,4% • Tay P 4,28% 16,2% 16,3% • Tay T 14,1% 30,4% • Hai tay P& T Dị cảm & ñau tê tay ñêm Pagnanelli (9) 92,8% 60,7% 74,4% (n=288) Dấu căng kích thích dây TK (Tinnel tests) Hwang, Peter Y.K(10) 55,7% 9,3% (n=44) 47% 11,6% Pagnanelli (9) 20% 13,1% Hwang,(10) 27% Qua khảo sát, ta thấy tay P bị bệnh chiếm ưu nhiều tay T, ñiều phù hợp với nhiều nghiên cứu khác (7)(12)(2) , số BN bịnh hai tay tay P chiếm tỷ lệ hơn, điều giải thích đơn giản tay P tay thuận chiếm ña số cộng ñồng Triệu chứng làm cho bệnh nhân phải ñến gặp thầy thuốc cảm giác đau tê tay dị cảm làm việc, lái xe moto, ñặc biệt đêm, nghiên cứu chúng tơi triệu chứng bật 74,4% lý nhập viện ña số bệnh nhân hồi cứu lại, tương tự ghi nhận Pagnanelli (2) 92,8% Triệu chứng teo mô lô nghiên cứu thấp 11,6% so với nghiên cứu khác (2)(7)có thể ngẫu nhiên hay cơng tác ghi nhận triệu chứng trước mổ chưa tỉ mỉ Các test kích thích thần kinh (provocative tests) kinh điển Phalen sign hay Tinnel test có độ nhạy 42% - 85% 38% - 100% Error! Reference source not found., lô nghiên cứu chúng tơi với số 74,5% bệnh nhân có chẩn đốn mức ñộ ñiện nặng mà ghi nhận 11,6% bệnh nhân có Tinnel (+) , khác biệt cơng tác ghi nhận trước mổ chưa đủ Hiệu phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (open carpal tunnel release – OCTR) giải ép dây thần kinh tiêu chuẩn vàng (12)(1) ñiều trị hội chứng OCT, ñược thực lần ñầu tiên vào năm 1940 Leamonth Phương pháp có ưu điểm cho nhìn thấy trực tiếp dây chằng ngang, cho phép cắt toàn dây chằng, giải ép toàn dây thần kinh giữa, hậu phẩu nhẹ nhàng, bệnh nhân xuất viện ngày trở công việc, sinh hoạt sớm Bảng ñiểm câu hỏi Boston questionnaire cơng cụ nhiều tác giả giới sử dụng khuyến cáo sử dụng (13) Do nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), so sánh với trước mổ, chúng tơi so sánh kết nghiên cứu với nghiên cứu độc lập khác cơng bố y văn qua phép kiểm t Tác giả Sudgi A (5) Lia Miyamoto (12) Điểm SSS FSS SSS FSS SSS FSS Cỡ mẫu n 43 124 53 Giá trị trung bình x 1,32 1,10 1,6 1,6 1,41 1,59 Độ lệch chuẩn ± sd 0,27 0,17 0,3 0,3 0,57 0,93 Teo mơ Sau áp dụng cơng thức tính giá trị t so sánh giá trị t bảng với khoảng tin cậy p= 0,05 Điểm Điểm Kết luận SSS FSS So với nghiên cứu Lia t=0,98 t= 3,5 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê cải thiện triệu Miyamoto chứng, chức ngược lại 41 t (ở độ df=96, p=0,05)=1,6602 So với nghiên cứu Sudgi t= 5,7 t= 11,1 Quá nhiều khác biệt hai nhóm t (ở độ df=167, p=0,05)=1,6545 Do đứng mặt thống kê mơ tả ta thấy số liệu cho thấy hiệu nhóm nhau, mặt phân tích ta thấy chưa có đồng ngun nhân cách thu thập số liệu chưa chuẩn hay cách xử lý số liệu chưa ñúng Bàn luận biến chứng sau mổ: Biến chứng sau mổ bao gồm : ñau vùng ống cổ tay, ñau sẹo mổ, nhiễm trùng vết thương, tổn thương phần hay hoàn tồn nhánh vận động dây TK giữa, ….Do việc đánh giá sau mổ chủ yếu dựa vào vấn ñiện thoại nên việc xem xét biến chứng sau mổ chưa ñược chặt chẽ, nhiên qua tổng kết bảng Boston questionnaire thấy có trường hợp( #9,5%) than ñau vùng ống cổ tay (pillar pain ?) (có ñiểm S4 >= 3, thời gian sau mổ > tháng) Trong nghiên cứu Fabio Reale (13) tổng số 323 bàn tay ñã phẩu thuật cho thấy tỷ lệ ñau vùng cổ tay sau mổ tháng ñầu 24,5% sau tháng 1,9% Theo dõi nghiên cứu khác ta thấy tỷ lệ ñau cổ tay sau mổ: 18%- 58% tháng ñầu tiên tỷ lệ giảm ñang kể sau tháng KẾT LUẬN: : phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay ñiều trị hội chứng ống cổ tay phương cách điều trị hiệu biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng ñáng kể Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire giúp ta lượng hóa cải thiện biểu lâm sàng sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Acta Orthopædica Belgica, Vol 68 - – 2002 (2) Fabio Reale, M.D PROTOCOL Of Outcome Evaluation For Surgical Release Of Carpal Tunnel Syndrome Neurosurgery 53:343-351, 2003 ww.neurosurgery-online.com (3) J Brüske, M Bednarski, H Grzelec, A Zyluk The Usefulness Of The Phalen Test And The Hoffmann-Tinel Sign In The Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome – (4) Hwang, Peter Y.K Minimally Invasive Carpal Tunnel Decompression Using the Knifelight Neurosurgery (5) Lia Miyamoto Meirelles Evaluation Of Boston Questionnaire Applied At Late Post-Operative Period Of Carpal Tunnel Syndrome Operated With The Paine Retinaculatome Through Palmar Port ACTA ORTOP BRAS 14(3) – 2006 (6) National Institute for Occupational Safety and Health of American (NIOSH)- Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS)-1988 (7) Nguyễn Lê Trung Hiếu, BS Trường ĐH Y Dược TP HCM Hội chứng ống tay: Khảo sát ñiện sinh lý thần kinh (8) Pagnanelli Bilateral Carpal Tunnel Release at One Operation: Report of 228 Patients Neurosurgery: December 1992 - Volume 31 - Issue - p 1030-1034 Clinical Study (9) R Luchetti Clinical diagnosis : Carpal Tunnel Syndrome –Springer 2007 , p 64-65 (10) Stephanie Y Kao, MD, Carpal Tunnel Syndrome As an Occupational Disease: Determining Whether CTS Is Job-Related ( accessed at www.emedicine com ) (11) Stephen A Badger Open Carpal Tunnel Release – still a safe and effective Operation (12) Sudqi A Hamed Carpal Tunnel Release Via Mini-Open Wrist Crease Incision: Procedure And Results Of Four Years Clinical Experience Pakistan J Med Sci October - December 2006 Vol 22 No 367-372 (13) Ulster Med J 2008; 77 (1) 22-24 (14) Võ Hiền Hạnh, BS Khoa chẩn đốn chức TS y khoa Nguyễn Hữu Cơng, Khoa nội thần kinh Bệnh viện 175.Hội chứng ống cổ tay: Mơt số tiêu chuẩn chẩn đốn điện 42 ... kể sau tháng KẾT LUẬN: : phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay ñiều trị hội chứng ống cổ tay phương cách ñiều trị hiệu biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng ñáng kể Việc áp dụng bảng... sát ñặc ñiểm biểu lâm sàng bệnh lý OCT (ống cổ tay) ñiều trị Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương -Đánh giá hiệu ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum)... chưa ñủ Hiệu phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (open carpal tunnel release – OCTR) giải ép dây thần kinh tiêu chuẩn vàng (12)(1) ñiều trị hội chứng