Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy c2 kiểu hangman

Kết điều trị phẫu thuật gãy C2 kiểu Hangman Dương Tất Linh1, Hà Kim Trung Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hợp Lực Bệnh viện E TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật gãy C2 kiểu Hangman Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu số liệu 50 bệnh nhân gãy C2 kiểu Hangman phẫu thuật bệnh viện Việt Đức từ 6/2017 đến 12/2018 Kết quả: Hầu hết bệnh nhân nam giới (82,0%), tuổi trung bình 40,0 ± 17,0 tuổi, tai nạn giao thơng ngun nhân gây chấn thương (52,0%) Tỷ lệ tổn thương thần kinh mức Frankel C, D giảm sau phẫu thuật so với trước Biến chứng sớm gặp phải loét tỳ đè (6,0%); nhiễm trùng tiết niệu (2,0%); khàn giọng (12,0%) Kết nắn chỉnh sau phẫu thuật cho thấy 92,0% nắn chỉnh tốt, 6,0% chưa nắn 2,0% khơng vững Sau tháng, có bệnh nhân có tê bì (10,0%); 13 bệnh nhân có hạn chế cúi ngửa (27,1%) 11 bệnh nhân hạn chế quay cổ (25,0%) 10 bệnh nhân có đau cổ (20,8%) Hầu hết liền xương sau tháng có 1/48 bệnh nhân có nắn chỉnh khơng tốt Sau mổ tháng có tới 93,8% số bệnh nhân đạt kết tốt, bệnh nhân (4,1%) bệnh nhân đạt kết trung bình (2,1%) Kết luận: Phẫu thuật tạo điều kiện cho phục hồi thần kinh tốt với nhóm bệnh nhân liệt khơng hồn toàn Cố định cột sống qua đường cổ trước cổ sau có tai biến biến chứng nguy hiểm Từ khóa: Gãy C2, gãy C2 kiểu Hangman, điều trị phẫu thuật, phẫu thuật gãy C2 Thông tin tác giả chính: Tác giả: Dương Tất Linh Địa chỉ: Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hợp Lực Điện thoại: 0918094205 Email: hale190888@gmail.com I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cuống C2 kiểu Hangman chiếm khoảng 4% gãy cột sống cổ [1] Điều trị gãy cột sống cổ gãy cuống C2 chủ yếu phẫu thuật làm vững cột sống Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác tùy thương tổn, tùy trang thiết bị sẵn có tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ đường cổ trước đường cổ sau Từ năm 2000, Việt nam bắt đầu phát triển phẫu thuật cột sống cổ cao gãy cuống C2 phẫu thuật Một số tác giả (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung) nghiên cứu thực phẫu thuật Tuy nhiên, đến thiếu nghiên cứu cụ thể liên quan tới điều trị gãy cuống C2 kiểu Hangman Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Kết điều trị phẫu thuật gãy C2 kiểu Hangman” nhằm đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật loại tổn thương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 50 bệnh nhân chẩn đoán gãy C2 kiểu Hangman điều trị phẫu thuật Khoa II Phẫu thuật thần kinh Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2017 đến tháng 12 năm 2018 chọn vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thực phương pháp mô tả cắt ngang hồi cứu số liệu Nội dung nghiên cứu - Phương pháp phẫu thuật: • Bệnh nhân nằm ngửa với đường mổ cổ trước bên, vai kê gối thấp nằm sấp với đường mổ cổ sau, không để đầu cúi quá, kê đầu bệnh nhân giá đỡ khung Mayfiel Vơ cảm gây mê nội khí quản Gây tê chỗ dung dịch Adrenaline/Lidocain với tỷ lệ 1/100.000 nhằm hạn chế chảy máu • Các kỹ thuật phẫu thuật sử dụng:  Kỹ thuật nẹp vít qua cuống theo phương pháp Roy-Camille  Kỹ thuật Smith-Robinson kết hợp nẹp vít - Bệnh nhân khám thời điểm: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 5-7 ngày sau phẫu thuật tháng Đánh giá hiệu điều trị dựa vào khám lâm sàng (các triệu chứng toàn thân, vận động, cảm giác, đánh giá thương tổn thần kinh) cận lâm sàng chủ yếu dựa hỉnh ảnh chụp X-quang • Phân loại đánh giá thương tổn thần kinh theo Frankel: Loại A B C D E • Đặc điểm Liệt hồn tồn Mất vận động, cảm giác tổn thương Liệt khơng hồn tồn Cảm giác còn, vận động vùng tổn thương Liệt khơng hồn tồn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực chi 2/5- 3/5) Liệt khơng hồn tồn Cảm giác còn, vận động giảm (cơ lực 4//5) Vận động cảm giác bình thường Đánh giá kết sau mổ:  Nhóm có kết tốt: bệnh nhân có biểu phục hồi vận động, cảm giác, khơng có biến chứng  Kết khá: khơng có dấu hiệu phục hồi vận động, có dấu hiệu phục hồi cảm giác, khơng có biến chứng  Kết trung bình: khơng có biểu phục hồi vận động, cảm giác, khơng có biến chứng  Kết xấu: bệnh nhân nặng lên sau phẫu thuật tử vong • Đánh giá kết tái khám:  Kết tốt: Bệnh nhân phục hồi hoàn toàn gần hoàn tồn vận động, cảm giác tròn  Kết khá: Bao gồm bệnh nhân phục hồi khơng hồn tồn vận động cảm giác, có rối loạn tròn  Kết trung bình: Bệnh nhân khơng phục hồi vận động, rối loạn tròn  Kết xấu: Bệnh nhân khơng phục hồi có biến chứng viêm phổi, viêm tiết niệu, loét tỳ đè, suy kiệt, tử vong… Phân tích xử lý số liệu Tất thơng tin bệnh nhân nhân học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước sau mổ thu thập, đánh giá phân tích Số liệu nhập phần mềm Epidata 3.1 xử lý, phân tích phần mềm Stata 14.0 Đạo đức nghiên cứu Việc sử dụng số liệu đồng ý Bệnh viện Việt Đức, đảm bảo sử dụng cho mục đích nghiên cứu khơng gây ảnh hưởng bất lợi tới đối tượng nghiên cứu III KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 40,0 ± 17,0 tuổi, thấp 18 tuổi cao 84 tuổi Đa số bệnh nhân nam giới, chiếm 82,0% Tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu với 27/50 trường hợp (54%), ngã cao 10/50 trường hợp (20,0%), tai nạn sinh hoạt trường hợp (16,0%), tai nạn lao động trường hợp (6,9%) Kết điều trị Kết sớm sau phẫu thuật Bảng 1: Đánh giá tổn thương thần kinh trước sau phẫu thuật theo Frankel Độ tổn thương Trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) A 2,0 2,0 B 12,0 12,0 C 8,0 4,0 D 6,0 4,0 E 36 72,0 39 78,0 Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có điểm phân loại thần kinh mức Frankel C, D giảm (từ 8,0% 6,0% xuống 4,0%); tỷ lệ bệnh nhân phân loại Frankel E tăng từ 72% lên 78% Bảng Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng Nói khàn Loét Viêm tiết niệu Tử vong Tổng n 50 % 12,0 6,0 2,0 100 Ở tuần đầu sau phẫu thuật, kết theo dõi bệnh nhân cho thấy gặp phải số biến chứng sớm như: nói khàn (12,0%), loét tỳ đè (6,0%) viêm tiết niệu (2,0%) Khơng có bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật Bảng Kết nắn chỉnh sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Nắn chỉnh tốt 46 92,0 Chưa nắn chỉnh 6,0 Nắn chỉnh không vững 2,0 50 50 Nắn chỉnh Tổng Kết X-quuang quy ước chụp lại trước viện cho thấy hầu hết bệnh nhân nắn chỉnh tốt, chiếm 92,0% Tỷ lệ chưa nắn chỉnh 6,8% 1/50 bệnh nhân chiếm 2,0% số bệnh nhân nắn chỉnh khơng vững Hình 1: Đánh giá kết điều trị sau mổ 5-7 ngày (n=58) Đa số bệnh nhân có kết tốt (75,9%) Kết có 12,1% 15,5% số bệnh nhân có kết trung bình Khơng có bệnh nhân có kết điều trị xấu sau mổ 5-7 ngày Kết điều trị sau phẫu thuật tháng Nghiên cứu liên lạc trực tiếp khám lại cho 48/50 bệnh nhân sau tháng phẫu thuật, kết đánh sau: Bảng Các triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ tháng (n=48) Triệu chứng n 10 12 13 34 48 Đau cổ Hạn chế quay cổ Hạn chế cúi ngửa Tê bì Rối loạn tròn Bình thường Tổng % 20,8 25,0 27,1 10,4 2,1 70,8 100 Sau tháng, có 70,8% số bệnh nhân cảm thấy hồn tồn bình thường Còn lại, triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân hạn chế quay cổ (25,0%); hạn chế cúi ngửa (27,1%); đau cổ (20,8%); tê bì (10,4%) 1/48 bệnh nhân chiếm 2,1 % có rối loạn tròn Bảng Kết chụp X-quang qui ước (n=48) Kết Liền xương Nắn chỉnh không tốt n 47 Tổng % 97,9 2,1 48 100 Kết X-quang quy ước cho thấy xương liền tốt chiếm hầu hết với 97,9% nghiên cứu Chỉ có 1/48 bệnh nhân có nắn chỉnh chưa tốt Hình 2: Đánh giá kết điều trị sau mổ tháng (n=48) Kết khám lại tháng sau mổ cho thấy, hầu hết bệnh nhân có kết tốt, chiếm 93,8% Khơng có bệnh nhân có kết tử vong Vẫn 1/48 bệnh nhân có kết điều trị mức trung bình IV BÀN LUẬN Đặc điểm chung bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu có tuổi trung bình là 40,0 ± 17,0 tuổi, thấp 18 tuổi cao 84 tuổi Đa số bệnh nhân nam giới, chiếm 82,0% Tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu với 27/50 trường hợp (54%), ngã cao 10/50 trường hợp (20,0%), tai nạn sinh hoạt trường hợp (16,0%), tai nạn lao động trường hợp (6,9%) Kết phù hợp đối tượng có khả tham gia giao thông lao động, đặc biệt lao đông nặng nhọc nhiều Kết phù hợp với nghiên cứu trước Lê Văn Trụ (2012) [2], Nguyễn Đức Viễn (2014) [1] Lý Huy Sơn (2018) [3] Kết sớm sau phẫu thuật Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật chúng tơi tập trung vào yếu tố biến chứng sớm sau mổ, phục hồi thần kinh kết đánh giá chung Đối với nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh phẫu thuật khơng có vai trò định đến kết phục hồi thần kinh nghiên cứu cho phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến khả hồi phục: Tạo điều kiện cho hồi phục, hạn chế thương tổn thứ phát tủy tạo điều kiện cho phục hồi chức sau mổ Đa số trường hợp chấn thương cột sống cổ nói chung vỡ C2 kiểu Hangman nói riêng có tổn thương thần kinh [4] Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhóm Frankel C-D trước mổ 8,0% 6,0% giảm 4% sau mổ Điều cho thấy, nhóm bệnh nhân liệt khơng hồn tồn (Frankel C-D) có phục hồi tổn thương thần kinh sau phẫu thuật Kết tương tự nghiên cứu Lý Huy Sơn cộng sự: có bệnh nhân (15,9%) nằm nhóm Frankel A-B khơng có dấu hiệu phục hồi thần kinh trước viện, nhóm bệnh nhân liệt khơng hồn tồn phục hồi tốt (Frankel C-D) từ 11,4% trước mổ giảm 6,8%) [3] Đối với nhóm bệnh nhân có tổn thương thần kinh, theo lý thuyết, việc can thiệp phẫu thuật vai trò định đến kết phục hồi thần kinh Tuy nhiên, nghiên cứu cho phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến khả hồi phục; giúp tạo điều kiện cho hồi phục, hạn chế thương tổn thứ phát tủy giúp cho phục hồi chức sau mổ thuận lợi Kết nghiên cứu cho thấy khơng có bệnh nhân có biến chứng nuốt khó sau phẫu thuật chứng phổ biến Trong nghiên cứu Yi Yang cộng sự, có 8/93 bệnh nhân gãy xương kiểu Hangman có biến chứng [5] Ở tuần đầu sau phẫu thuật, kết theo dõi bệnh nhân cho thấy gặp phải số biến chứng sớm như: nói khàn (12,0%), loét tỳ đè (6,0%) viêm tiết niệu (2,0%) Không có bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật Lý Huy Sơn nghiên cứu đối tượng tương tự báo cáo kết tương đồng, khơng có bệnh nhân có biến chứng thủng thực quản nhiễm trùng vết mổ, có bệnh nhân nói khàn (11,4%) đến khám lại dấu hiệu nói khàn hết [3] Các kết phù hợp với nhận định Prost S cộng sự: Gãy xương Hangman gây tử vong có tỷ lệ biến chứng thần kinh thấp [6] Kết điều trị sau phẫu thuật tháng Việc đánh giá kết điều trị cuối (sau mổ tháng) dựa biểu lâm sàng, kết nắn chỉnh X-quang đánh giá chung.Có 48/50 bệnh nhân có đánh giá đầy đủ sau phẫu thuật tháng Sau tháng, có 70,8% số bệnh nhân cảm thấy hồn tồn bình thường, khơng có bệnh nhân có khàn tiếng Đây kết tích cực theo nhiều tác giả, chí sau phẫu thuật cột sống cổ năm, 8,9% số bệnh nhân gặp vấn đề giọng nói [ 5] Kết nghiên cứu cho thấy, triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân hạn chế quay cổ (25,0%); hạn chế cúi ngửa (27,1%); đau cổ (20,8%); tê bì (10,4%) 1/48 bệnh nhân chiếm 2,1 % có rối loạn tròn Trong nghiên cứu năm 2018 Lý Huy Sơn cho thấy, bệnh nhân khám lại khơng bệnh nhân nói khàn tiếng, tỉ lệ bệnh nhân rối loạn tròn 5,3% Bệnh nhân hạn chế quay cổ chiếm tỉ lệ 26,3% [3] Kết X-quang quy ước cho thấy xương liền tốt chiếm hầu hết với 97,9% nghiên cứu Chỉ có 1/48 bệnh nhân có nắn chỉnh chưa tốt Đây trường hợp có chẩn đốn gãy cuống cung C2 Type III, khoảng di lệch C2 trước so với C3 lớn, trật mặt khớp C2-C3 nên nắn chỉnh khó khăn hàn xương Việc đánh giá liền xương thực theo phân độ Bridwell, theo đối, độ I trường hợp hàn xương tốt với tạo hình xương diện bè xương; độ II trường hợp mảnh ghép ngun vẹn chưa tạo hình xương đầy đủ, khơng có dấu hiệu thấu quang (lucencies) đầu mảnh ghép Độ III mảnh ghép ngun có dấu hiệu thấu quang đầu mảnh ghép độ IV bệnh nhân không hàn xương, mảnh ghép bị hủy lún Theo phân độ này, sau mổ tháng cho thấy 97,0% số trường hợp đạt độ I Chỉ trường hợp liền xương độ II, chiếm 2,1% số bệnh nhân nghiên cứu khám lại Nói cách khác, tất bệnh nhân nghiên cứu đạt lành xương Kết khám lại tháng sau mổ cho thấy, hầu hết bệnh nhân có kết tốt, chiếm 93,8% Khơng có bệnh nhân có kết tử vong Vẫn 1/48 bệnh nhân có kết điều trị mức trung bình Rõ ràng, kết phản ánh hiệu điều trị tuyệt vời phẫu thuật chấn thương gãy C2 Đa số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn gần hoàn toàn vận động, cảm giác tròn Kết tương tự nghiên cứu trước [7], [2], [8], [9], [10], [11], [12], cho thấy kỹ thuật phẫu thuật điều trị gãy C2 kiểu Hangman mang lại hiệu cao Theo Myrphy H cơng sự, Thất bại điều trị gặp nhóm điều trị phẫu thuật (0,12%; CI 95%, 0,01% -2,45%) so với nhóm khơng phẫu thuật (0,71%; CI 95%, 0,28% -15,75%) (tỷ lệ chênh lệch 0,07; 95% CI, 0,01-0,56) [13].Theo Kaun Ibebuike cộng sự, phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống cổ phương án hiệu quả, chí an tồn trẻ nhỏ [14] V KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo điều kiện cho phục hồi thần kinh tốt với nhóm bệnh nhân liệt khơng hồn tồn Với bệnh nhân liệt hồn tồn phẫu thuật tạo điều kiện cho chăm sóc, phục hồi chức sớm làm giảm biến chứng nằm lâu Cố định cột sống qua đường cổ trước cổ sau có tai biến biến chứng nguy hiểm, nắn chỉnh tốt (91,4%) với việc ghép xương tự thân mang lại hiệu liền xương cao (97,5%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đức Viễn, Nguyễn Phong Trần Hùng Phong (2014), "Điều trị gãy cuống cung C2 chấn thương phẫu thuật nẹp vít cuống cung", Nghiên cứu Y học - y học TP Hồ Chí Minh, Tập 18(Phụ số 6), tr 73-80 2 10 11 12 13 14 Lê Văn Trụ (2012), Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu hamgman's bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Lý Huy Sơn (2018), Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh kết điều trị phẫu thuật gãy cuống đốt sống cổ C2 chấn thương, Đại học Y Hà Nội Hà Kim Trung (2004), Chẩn đoán điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Yi Yang, Lijuan Dai, Litai Ma cộng (2018), "Incidence of dysphagia and dysphonia after Hangman's fractures: Evidence from 93 patients", Medicine, 97(49), tr e13552-e13552 S Prost, C Barrey, B Blondel cộng (2019), "Hangman's fracture: Management strategy and healing rate in a prospective multi-centre observational study of 34 patients", Orthop Traumatol Surg Res, 105(4), tr 703-707 Nguyễn Đức Viễn, Nguyễn Đình Phong Trần Hùng Phong (2014), "Điều trị gãy cuống cung C2 chấn thương phẫu thuật nẹp vít cuống cung", Nghiên cứu Y học - y học TP Hồ Chí Minh, Tập 18(Phụ số 6), tr 73-80 S Wang, Q Wang, H Yang cộng (2017), "A novel technique for unstable Hangman's fracture: lag screw-rod (LSR) technique", Eur Spine J, 26(4), tr 1284-1290 A Ceja-Espinosa, R Huato-Reyes R Ortega-Valencia (2018), "Hangman's fracture surgical management with posterior C2-4 fusion: Case description and literature review", Surgical neurology international, 9, tr 147-147 Cong Wang, Hui Ma, Wen Yuan cộng (2013), "Anterior C3 corpectomy and fusion for complex Hangman's fractures", International orthopaedics, 37(1), tr 89-93 M A R Soliman, B Y M Kwan B S Jhawar (2019), "Minimally Invasive Unilateral Percutaneous Transfracture Fixation of a Hangman's Fracture Using Neuronavigation and Intraoperative Fluoroscopy", World Neurosurg, 122, tr 90-95 X C Zhu, Y J Liu, X F Li cộng (2019), "Min-invasive surgical treatment for multiple axis fractures: A case report", World J Clin Cases, 7(7), tr 898-902 H Murphy, G D Schroeder, W J Shi cộng (2017), "Management of Hangman's Fractures: A Systematic Review", J Orthop Trauma, 31 Suppl 4, tr S90s95 Kaunda Ibebuike, Mark Roussot, James Watt cộng (2018), "Management challenges of traumatic spondylolisthesis of the Axis with an unusual C2-C3 posterior subluxation in a paediatric patient: case report and literature review", African health sciences, 18(2), tr 458-467 Outcomes of surgery treatment for Hangman’s fracture Duong Tat Linh1, Ha Kim Trung2 Hop Luc International General Hospital E Hospital SUMMARY Objective: Evaluating the outcome of surgery treatment for Hangman’s fracture Methods: Retrospective study of 58 patients with Hangman’s fracture operated at Viet Duc Hospital and E Hospital from June 2017 to Dec 2018 Results: The majority of patients were male (82,0%), the median age was 40,0 ± 17,0; the main cause for fracture was traffic accident (54,0%) Decrease in the ratio of Franken C and D injury after surgery was noted The early complications were: impact ulcer (6,0%); urological infection (2,0%) and raspy voice (12,0%) Post-surgery bone correction indicated that: 92% showed good result, 6,0% were unable for the procedure and 2,0% were unstable After months, there were patients had numbness (10%), 13 patients were limited bowing and raising difficulties (27,1) 11 patients had limited ability turning his/her neck (25%) and 10 felt pain at their neck (20.8%) Most of the patients enrolled healed after months and only 1/48 had poor bone correction At the period of months post-operation, 93.8% had good outcome Conclusion: Surgery provided the best help for restoration of the neural system, especially non-complete paralyzed patients Fixing backbone via front and back neck proved to bring little risk for complications Keywords: C2 fracture, Hangman’s fracture, operation, C2 fracture operation  ... thực phẫu thuật Tuy nhiên, đến thiếu nghiên cứu cụ thể liên quan tới điều trị gãy cuống C2 kiểu Hangman Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu “Kết điều trị phẫu thuật gãy C2 kiểu Hangman nhằm đánh giá. .. kỹ thuật phẫu thuật điều trị gãy C2 kiểu Hangman mang lại hiệu cao Theo Myrphy H cơng sự, Thất bại điều trị gặp nhóm điều trị phẫu thuật (0,12%; CI 95%, 0,01% -2,45%) so với nhóm khơng phẫu thuật. .. đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật loại tổn thương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 50 bệnh nhân chẩn đoán gãy C2 kiểu Hangman điều trị phẫu thuật Khoa II Phẫu thuật thần