Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá khả năng ứng dụng khung nắn xương vô khuẩn trên bàn mổ trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày. Nghiên cứu có 19 bệnh nhân được nắn kín xương chày trên khung nắn để đóng đinh nội tủy.
Trang 1ỨNG DỤNG KHUNG NẮN XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐINH
NỘI TỦY KÍN XƯƠNG CHÀY
Cao Thỉ *
TÓM TẮT
Mở đầu: Đóng đinh nội tủy xương chày kín không mở ổ gãy có nhiều ưu điểm, tuy nhiên muốn đóng đinh
kín, trong lúc mổ cần có dụng cụ kéo nắn
Mục tiêu: Đánh giá khả năng ứng dụng khung nắn xương vô khuẩn trên bàn mổ trong phẫu thuật đóng
đinh nội tủy xương chày
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thiết kế và chế tạo một khung nắn đơn giản, có thể xếp
gọn để hấp vô khuẩn Nghiên cứu có 19 bệnh nhân được nắn kín xương chày trên khung nắn để đóng đinh nội tủy
Kết quả: 19 ca đều đóng đinh kín thành công Thời gian lắp đặt khung trung bình là 10 phút Không có biến
chứng chèn ép mạch khoeo
Từ khóa: khung nắn, gãy xương chày
ABSTRACT
USING TRACTION AND REDUCTION FRAME IN CLOSED MEDULLARY NAILING OF TIBIAL
FRACTURE
Cao Thi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 – 2012: 350 - 354
Background: To make the closed intramedullary nailing easier, an instrument for traction and reduction is
necessary
Objectives: To assess ability of the using traction and reduction frame in closed medullary nailing of tibia
fracture
Method: We design and make a frame which can be folded and autoclaved, using for traction and reduction
in the operation The frame is used for 19 cases of tibial fracture
Results: Closed medullary nailing are successful in all cases It takes 10 minutes on the average to fit up the
frame Popliteal artery complication isn’t seen
Keywords: reduction frame, tibia fracture
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy
xương thường gặp nhất trong các gãy thân
xương dài Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm
2008-2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân 2 xương
cẳng chân, chiếm tỉ lệ 24,36% các gãy xương lớn,
trong đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nữa, gồm 727
bệnh nhân(1) Có nhiều phương pháp để điều trị
gãy thân hai xương cẳng chân, tuy nhiên đóng đinh nội tủy là phương pháp điều trị có nhiều
ưu điểm(6) Nếu gãy xương chày là gãy vững ở 1/3 giữa thì đóng đinh Khutscher kinh điển, còn nếu gãy không vững hoặc ở 1/3 trên, 1/3 dưới thì đóng đinh có chốt Có hai cách đóng đinh nội tủy là đóng đinh có mở ổ gãy và đóng kín không mở ổ gãy Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng đóng đinh kín không mở ổ gãy có nhiều
*Bộ môn CTCH, Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2ưu điểm hơn như nhanh liền xương, tỉ lệ nhiễm
khuẩn thấp, phục hồi chức năng sớm, ít sẹo(2,4,5,8)
Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên khi
mổ đóng đinh nội tủy xương chày đều bắt
đầu bằng nắn xương để đóng kín, chỉ khi
không thể nắn kín được để đóng đinh kín thì
mới mở ổ gãy để nắn Có nhiều trường hợp
không thể nắn kín bằng tay được, nhất là các
trường hợp mổ muộn(7)
Muốn nắn được xương để đóng đinh kín thì
phải có:
-Hoặc là bàn mổ chỉnh hình: Bàn mổ chỉnh
hình hiện rất đắt tiền, không phải ở bệnh viện
nào cũng có Ngay cả khi có bàn mổ chỉnh hình,
việc trải khăn vải vô khuẩn để có thể mổ được
cũng hết sức khó khăn
-Hoặc là phải có khung nắn xương thông
thường như khung nắn xương Bohler Với
khung Bohler, việc trải khăn mổ lên khung sẽ
làm cho việc nắn xương không thể thực hiện
được Cũng không thể hấp khung vô khuẩn
được vì khung quá cồng kềnh
Để hỗ trợ cho phẫu thuật viên lúc nắn
xương trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín
xương chày, cần phải có một khung nắn đơn
giản, có thể xếp gọn lại được để hấp vô khuẩn
Trong khi mổ, khung nắn được lắp ráp nhanh
và đơn giản ngay trên bàn mổ để nắn xương Y
văn cho thấy năm 1932, Watson-Jones đã dùng
một khung nắn xương chày, nhýng không rõ sử
dụng nhý thế nào(3) Gần đây, Trần Đức Thủy ở
bệnh viện Quân Y 5 cũng sáng kiến dùng một
khung kê khoeo chân khi đóng đinh nội tủy
xương chày, nhưng đây chỉ là một giá kê đơn
giản
Mục tiêu
Thiết kế và chế tạo khung nắn xương chày
dùng vô khuẩn trên bàn mổ
Đánh giá khả năng ứng dụng khung nắn
xương vô khuẩn trên bàn mổ trong phẫu đóng
đinh nội tủy kín xương chày
PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP Cấu tạo khung nắn
Khung nắn được cấu tạo gồm 4 khung hình chữ nhật nối tiếp nhau trên 3 trục xoay Mỗi khung gồm 2 cạnh ngắn là trục xoay, 2 cạnh dài
là thanh inox thiết diện 5mmX20mm Bốn khung chữ nhật này có kích thước từ lớn đến nhỏ, nên
có thể xếp chồng vào nhau được nhờ các trục xoay Gọi các khung này theo thứ tự từ nhỏ đến lớn là 1,2,3,4 Kích thước khung số 1 (khung nhỏ nhất) là 90mmX310mm, khung số 4 (khung lớn nhất) là 130mmX440mm (hình 1)
Đầu khung số 1 được thết kế có 2 khuyết tròn, khi kê vào thanh ngang trên khung số 3 có thể tạo ra một tam giác kê dưới đùi bệnh nhân Trục xoay giữa khung số 3 và số 4 có 2 chốt cản
để không cho 2 khung số 3 và số 4 gập lại, giữ cho 2 khung này thành một đường thẳng Đầu khung số 4 có một móc kéo có thể kéo căng, mục đính để kéo hết di lệch chồng ngắn của 2 xương cẳng chân (hình 2)
Do khung nắn có nguy cơ chèn ép vùng khoeo nên khung được sửa chữa có thêm miếng
kê hình vòng cung kê sau khoeo, miếng kê này
có thể di động tự do theo độ gập của gối (hình
Trang 3Tuy nhiên sau khi sử dụng cho 3 trường hợp
bệnh nhân, miếng kê vòng cung di động tỏ ta
không thích hợp, phải tháo bỏ, làm lại một
thanh ngang kê khoeo to hơn Sau khi lắp ráp
khung nắn kê vào dưới chân bệnh nhân, độn vải
dưới khoeo để tránh chèn ép quá mức (hình 4)
Cách nắn xương trên bàn mổ
-Sau khi trải khăn vô trùng, lắp đặt khung
vô trùng trên bàn mổ
-Kê khung xuống dưới khoeo chân
-Độn khăn vải dưới khoeo để giảm thiểu tối
đa chèn ép
-Dùng dây nịt cổ chân, móc xuống móc kéo
(hình 5)
Cách nịt cổ chân
Bước 1: Đặt sợi dây phía sau cổ chân thành
hình chữ Z, tạo thành 2 đầu dây và 2 quai dây
(hình 6)
Bước 2: Lấy đầu dây phía trong vòng phía trước cổ chân ra ngoài và luồn vào quai dây phía ngoài, lấy đầu dây phía ngoài vòng ra trước luồn vào quai dây phía trong (hình 7) Kéo 2 đầu dây xuống và điều chỉnh sẽ tạo ra một nịt dây kéo đều đặn cả 2 phía cổ chân
Trang 4-Móc 2 đầu dây kéo vào dụng cụ kéo và vặn
dụng cụ kéo để kéo dãn ổ gãy ra
-Dùng tay nắn ổ gãy để kiểm tra xem ổ gãy
hết chồng ngắn hay chưa
Khi xương chày đã được kéo hết chồng
ngắn, bắt đầu mở vào khoang sau gân bánh chè
để dùi và khoan mâm chày vào long tủy Dùng
cây khoan tủy thăm dò xem có thể khoan vào
đoạn gãy xa được hay chưa Nếu được thì chắc
chắn xương đã nắn hết chồng ngắn và có thể
đóng đinh vào được
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2010 đến tháng 5/2011 có 19 bệnh
nhân được nắn kín xương chày trên khung nắn
để đóng đinh nội tủy
Tuổi: từ 18-55, nữ: 9 bệnh nhân, nam 10 bệnh
nhân
Thời gian từ lúc tai nạn đến khi mổ: sớm
nhất là mổ trong cùng ngày, muộn nhất là sau
14 ngày
Vị trí gãy: Bên phải: 12 trường hợp, Bên trái:
7 trường hợp
1/3 trên: 2 ca
1/3 giữa: 15 ca
1/3 dưới: 2 ca
Kết quả nắn xương: cả 19 ca đều kéo được
hết di lệch chồng ngắn có thể đóng đinh kín
không cần mở ổ gãy Thời gian lắp đặt khung
trung bình là 10 phút Không có biến chứng
chèn ép mạch khoeo
BÀN LUẬN
Khả năng nắn xương vô khuẩn trên bàn
mổ
Trong gãy 2 xương cẳng chân, nếu muốn
nắn kín xương gãy thì phải kéo hết chồng ngắn
trước Với một nắn xương thông thường để bó
bột, có thể kéo bằng cách treo tạ trên bàn nắn
chỉnh hình Bohler, cũng có thể treo tạ kéo trực
tiếp trên băng ca khi cho gối ở tư thế gập 900
Một số phẫu thuật viên muốn nắn kín xương
chày trên bàn mổ để đóng đinh nội tủy kín Nếu
kéo theo kiểu cho gập gối 900 và treo tạ kéo thì rất khó có thể bảo đảm vô khuẩn cho cuộc mổ Còn nếu người phụ mổ kéo nắn thì phải cần đến
2 hoặc 3 người nắn, nhưng củng rất khó khăn Nhất là các trường hợp mổ muộn thì việc kéo nắn kín càng thêm khó khăn Khung nắn nhờ dụng cụ kéo căng (cái tăng đơ, tendeur) nên có thể kéo hết chồng ngắn dễ dàng hơn nhiều, có thể kiểm soát được mức độ căng dãn ra Như vậy có thể xác định hết chồng ngắn hay chưa trước khi đặt que thăm dò vào đoạn gãy xa Tránh thăm dò nhiều lần làm tổn thương mô mềm ở cẳng chân
Thời gian lắp đặt khung
Khung nắn giúp kéo nắn xương được, nhưng cũng cần mất thêm thì giờ để lắp đặt khung Quá trình thực hiện mất thì giờ nhất là
do sợi dây buộc cổ chân Do không có sợi dây
vô khuẩn nên chúng tôi dùng sợi vải dẫn lưu của khoa tai mũi họng để buộc, phải nối 2 sợi mới đủ dài Chúng tôi đã sắm 1 sợi dây nilon to bản để nịt cổ chân, nhưng sau một lần sử dụng dây đã bị thất lạc ngay Vì vậy chúng tôi đang thiết kế một loại dây dính chặt vào khung nắn không gỡ ra được
Nguy cơ chèn ép mạch khoeo
Kéo nắn xương chày trên khung nắn đòi hỏi phải có đối trọng Và thường đối trọng là kê chặn ở mặt sau 1/3 dưới đùi Khung nắn xương Bohler hoặc khung nắn xương đa năng của Nguyễn Quang Long dùng để nắn xương điều trị bảo tồn đều theo nguyên tắc này Chưa thấy báo cáo nào ghi nhận tổn thương mạch khoeo
do nắn xương chày Với dụng cụ kéo có kiểm soát và đo chiều dài xương cẩn thận trước mổ,
sờ nắn ổ gãy ngay lúc mổ, thì việc kéo chỉ cần vửa đủ hết chồng ngắn khó có thể gây chèn ép quá lớn vào mạch khoeo Vì vậy khung nắn của chúng tôi là khá an toàn
KẾT LUẬN
Khung nắn vô khuẩn để nắn xương trên bàn
mổ giúp phẫu thuật viên nắn xương chày được
dễ dàng hơn trong phẫu thuật đóng đinh nội
Trang 5tủy kín xương chày Khung nắn giúp tiết kiệm
nhân lực, tăng tỉ lệ thành công nắn kín, làm
giảm nguy cơ tổn thương mô mềm ở cẳng chân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atiq-uz-Zaman, Arif Hasan Khan and Amer Aziz (2008)
“Clinical outcome of close intramedullary interlocking nail
in fractured tibia” The Journal of Pakistan Orthopaedic
Association, 20(1), pp 26-35
2 Bamford, D., Stanley, D.(1990), Brief reports.“Closed
intramedullary nailing of the tibia”, JBJS, 72-B(5), pp 926
3 Cao Thỉ (2010)”Khảo sát các gãy xương lớn tại bệnh viện
Chợ Rẫy trong 2 nãm 2008-2009”.Y học thực hành, 8(729),
tr.39-40
4 Court-Brown, C M., Christie, J., McQueen, M M.(1990)
“Closed intramedullary tibial nailing its use in closed and
type I open fractures”.JBJS, 72-B(4), pp 605-611
5 Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID (1991) “Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures A
randomised prospective trial”, JBJS, 73-B (1), pp 83-85
6 Im Gun-Il, Tae Suk-Kee (2005) “Distal Metaphyseal Fractures of Tibia: A Prospective Randomized Trial of Closed Reduction and Intramedullary Nail Versus Open
Reduction and Plate and Screws Fixation” Journal of
Trauma-Injury Infection & Critical Care,59 (5), pp 1219-1223
7 Klaus KW and Martin B (1986), “Interlocking nailing of
complex fractures of the femur and tibia” Clinical
Orthopaedics and related research, 1986, pp: 89-100
8 Tang P, Gates C, Hawes J, Vogt M, Prayson MJ (2006),
“Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary nailing of closed tibial shaft
fractures?”J Orthop Trauma May;20(5):317-22