Nhiều nghiên cứu lâm sàng được viết lại trong y văn đả chỉ ra rằng điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho gãy xương đòn, nhưng một số trường hợp gãy xương đòn kèm theo biến chứng như chèn ép thần kinh, mạch máu, gãy hở, gãy 1/3 ngoài xương đòn kèm đứt dây chằng quạ đòn, di lệch gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa xương đòn…đòi hỏi được điều trị bằng phẫu thuật.Phương pháp kết hợp xương bên trong bằng kim nội tủy có nhiều ưu điểm và phù hợp với điều kiện hiện nay tại tuyến y tế cơ sở, nơi thường thiếu trang thiết bị, y dụng cụ nhất là dụng cụ chấn thương chỉnh hình.
điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật xun đinh nội tuỷ BS Phạm Văn Dũng, BS Nguyễn Văn Đặng Bệnh viện đa khoa huyện Bến CátBình Dương TĨM TẮT Nhiều nghiên cứu lâm sàng được viết lại trong y văn đả chỉ ra rằng điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho gãy xương đòn, nhưng một số trường hợp gãy xương đòn kèm theo biến chứng như chèn ép thần kinh, mạch máu, gãy hở, gãy 1/3 ngồi xương đòn kèm đứt dây chằng quạ đòn, di lệch gập góc nhiều hoặc gãy phức tạp 1/3 giữa xương đòn…đòi hỏi được điều trị bằng phẫu thuật Từ tháng 01/2007 đến tháng 05/ 2008 chúng tơi đả phẩu thuật 22ca với phương pháp kết hợp xương bên trong bằng kim nội tủy, có kèm cột chỉ tan chậm hoặc khơng. Tất cả gãy xương đều lành tốt, hai ca nhiểm trùng nơng chân đinh, khơng có ca nào khớp giả, gãy đinh hoặc di chuyển đinh. Vì thế qua nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy nên quan tâm đúng mức những trường hợp gãy xương đòn ở người lớn, việc lựa chọn điều trị phẫu thuật phải dựa trên từng trường hợp cụ thể khác nhau Phương pháp kết hợp xương bên trong bằng kim nội tủy có nhiều ưu diểm và phù hợp với điều kiện hiện nay tại tuyến y tế cơ sở, nơi thường thiếu trang thi ết bị, y dụng c ụ nh ất là dụng cụ chấn thương chỉnh hình SUMMARY Extensive clinical studies reported in literature that nonoperative treatment is the treatment of choice for clavicular fracture, some problems of these fractures couldn’t be solved by closed reduction. For example, neurovascular compromise due to posterior displacement and impingement of the bone fragments on the brachial plexus, subclavian vessels, and even the common carotid artery, open fractures, fractures of the distal third of the clavical with disruption of the coracoclavicular, severe angulation or comminution of a fracture in the middle third of the clavical, nonunion following treatment by closed methods…etc From January 2007 to May 2008 open reduction and internal fixation with a threaded intramedulary wire or pin or with cerclage suture (22 cases) . All fractures heald without nonunion or migration of the pin, infection is not severe in two case. With the result we believe that fractures of the clavicular must be evaluated carefully and decision made based on facets of each case . Open reduction and internal fixaton with Kirschner wire have been described is simple and well suited now in local district hospital where regularly lack equipment ĐẶT VẤN ĐỀ: Xương đòn xương nằm thành phần đai vai dễ bị gãy chấn thương.Theo Edward (5) chiếm khoảng 44 % trường hợp trong các loại gãy xương đai vai và chi trên Điều trị bảo tồn gãy xương đòn là phương pháp tốt nhất vì xương dễ lành và can xấu cũng ít ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh. Tuy nhiên, gãy xương đòn có kèm theo các biến chứng như: tổn thương bó mạch thần kinh, gãy hở, gãy nhiều mãnh phức tạp di lệch xa, chồng ngắn q mức, đầu gãy di lệch doạ mở ra da … sẽ là những chỉ định cho điều trị phẫu thuật Chúng tơi tiến hành nghiên cứu các ca gãy xương đòn của người lớn ( có đònh mổ) đến điều trị tại Bệnh viện Bến Cát trong 2 năm 2007 2008 được mổ tại Khoa ngoại CTCH với phương pháp KHX bên trong bằng xun đinh nội tuỷ. Kết quả của kỹ thuật KHX cho sự liền xương đòn như thế nào sẽ giúp cho chúng ta tìm ra phương pháp điều trị hợp lý Đó là mục tiêu của nghiên cứu này TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Đặc điểm giải phẫu học Xương đòn là xương duy nhất nối ngực với vai, có hình dạng chữ S. Hai đầu xương đòn ít di động do được cố định vững chắc bởi các dây chằng và cơ bám, đoạn giữa tương đối di động hơn Bên dưới có cấu trúc mạch máu thần kinh (MMTK) dưới đòn ( Hình vẽ 1) Chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 ngồi là chỗ chuyển tiếp thay đổi thiết diện ngang của xương (hình vẽ 3) Hình 1 Xương đòn được cố định chặt ở 2 khớp cùng đòn và ức đòn. Là xương duy nhất nối đai vai và lồng ngực. Đám rối cánh tay và bó mạch dưới đòn đi giữa xương sườn số 1 và xương đòn ở đoạn 1/3 giữa 2.Chức năng của xương đòn Tăng sức mạnh cho chi trên khi cánh tay hoạt động ở tầm trên vai Bảo vệ cấu trúc MMTK dưới đòn Là chỗ bám cho một số cơ Tham gia cử động của đai vai Thẩm mỹ Hình 2 A Bệnh nhân đã được cắt xương đòn bên phải, sau 8 năm bệnh nhân đau và giới hạn vận động vùng vai B Trong khi đưa cánh tay ra trước bệnh nhân bị sa cánh tay vào trong. Khơng có sức mạnh khi dạng hoặc đứa tay ra trước. Vai bị xệ và tạo ra căng đám rối cánh tay 3.Chẩn đốn Chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng: trong trường hợp gãy mới có các dấu hiệu như sưng, đau, mất cơ năng khớp vai, vai xệ, có thể xương gãy gồ lên dưới da ấn đau chói và có tiếng lạo xạo Phân loại theo cách đơn giản: gãy 1/3 giữa, 1/3 ngồi, 1/3 trong ( hình vẽ3) Hình 3 A Nhìn từ trên B Nhìn từ trước C Thie t di e ä n ng a n g X quang giúp đánh giá vị trí, đường gãy Chụp X quang ở bình diện thẳng và chụp ở tư thế đặc biệt của xương đòn cho phép đánh giá xê dịch trước sau của 2 đoạn gãy (tư thế chụp xương đòn chếnh 45o cho hình ảnh xương đòn nằm ngồi các xương sườn) 4.Điều trị Đa số các trường hợp điều trị bảo tồn cho kết quả tốt Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: Kèm theo biến chứng thần kinh mạch máu Gãy xương hở Xê dịch xa, nghi ngờ có chèn mơ mềm giữa ổ gãy nắn kín thất bại Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời di lệch doạ mở ra da Di lệch gập góc nhiều hoặc chồng ngắn nhiều hơn 2cm khơng thể sửa chữa bằng nắn kín Gãy 1/3 ngồi kèm đứt dây chằng quạ đòn (dấu hiệu phím đàn dương cầm) Chậm liền xương hoặc khớp giả Lý do thẩm mỹ Hình 4:BN 18 tuổi gãy 1/3 Hình 5: BN 19 tuổi gãy 1/3 Hình 6: BN 17 tuổi gãy 1/3 giữa xương đòn di lệch xa xương đòn, có mảnh xương đòn di lệch gãy rời dọa mở ra da và dọa chồng ngắn gây tổn thương bó mạch thần kinh dưới đòn Kỹ thuật mổ Tư thế: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn mổ, kê vai Vơ cảm: Gây mê hồn tồn Đường mổ: Rạch da bờ trước trên ổ gãy xương đòn và kéo dài đủ cần thiết tuỳ theo ổ gãy. Bóc tách bộc lộ ổ gãy Phương pháp kết hợp xương: xun kim nội tuỷ Sau khi bộc lộ và làm sạch ổ gãy, chọn kim Kirschner hoặc đinh Steimann tuỳ theo kích thước lòng tuỷ sao cho phù hợp Tiến hành xun kim và để đầu đinh ở sau vai. Những trường hợp có mảnh gãy rời có thể cố định bằng chỉ tan chậm hoặc chỉ thép, có thể ghép xương hoặc khơng Hình 7: Ke t hợ p xư n g ba è n g ñinh Kirs c h n e r ñie u tr ò ga õ y 1/3 giư õ a xư n g đo ø n Săn sóc sau mổ Sau mổ bệnh nhân được treo tay từ 1 đến 2 tuần Sau 10 ngày có thể hoạt động được tay cùng bên Bệnh nhân được khuyến cáo khơng nâng tay cao q vai, khơng lái xe 4 đến 6 tuần sau mổ Chụp X quang kiểm tra mỗi 2 tuần để đánh giá ổ gãy theo dõi sự lành xương và sự di chuyển của đinh cho đến khi có dấu hiệu lành xương trên lâm sàng và X quang (thường 812 tuần) Bệnh nhân được lấy đinh tại phòng tiểu phẩu với gây tê tại chỗ khi có bằng chứng lành xương trên lâm sàng và x quang ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp gãy xương đòn ở người lớn có chỉ định điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại Khoa Ngoại CTCH Bệnh viện Bến Cát trong năm 2007-2008 2.Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mơ tả, kết quả thu được sẽ được phân tích so sánh với kết quả trong y văn Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị gãy xương đòn phức tạp hoặc kèm theo các biến chứng có chỉ định phẫu thuật Mổ kết hợp xương bằng xun kim nội tuỷ Cố định các mảnh gãy rời bằng chỉ tan chậm hoặc chỉ thép. Ghép xương mào chậu cho những trường hợp gãy mất xương Đánh giá và theo dõi kết quả dựa vào các yếu tố: Khách quan: lành xương, biến chứng phẫu thuật, vận động khớp vai, sẹo mổ Chủ quan của bệnh nhân: trở lại lao động và hài lòng với kết quả KẾT QUẢ 1.Giới tính Nam: 18 người Nữ: 04 người 2.Tuổi 1640: 19 người Trên 40: 03 người 3.Ngun nhân tai nạn Tai nạn giao thơng: 20 người Tai nạn khác: 02 người 4.Vị trí gãy 1/3 giữa: 20 người 1/3 ngồi: 02 người 5.Các chỉ định phẫu thuật đã được áp dụng Chèn ép đám rối cánh tay: 02 ca ( tê ngón 4,5 ) Xê dịch xa nghi ngờ có chèn mơ mềm giữa ổ gãy, nắn kín thất bại: 08 ca Đầu gãy hoặc mảnh gãy rời xê dịch dọa mở ra da: 04 ca Gãy :đầu ngồi xương đòn kèm đứt dây chằng quạ đòn: 02 ca Xê dịch gập góc, chồng ngắn > 2cmm: 06 ca 6.Kết quả xun đinh nội tuỷ Lành xương: 22 ca Nhiễm trùng nơng chân đinh: 02 ca Một ca phải mổ lại lần 2 do sai sót kỹ thuật Sẹo lồi: 02 ca Tất cả bệnh nhân khơng có giới hạn vận động khớp vai Đánh giá chủ quan của bệnh nhân: 20 ca hài lòng với kết quả và trở lại lao động MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch xa □ Trước mổ □ Sau m ổ 4 tu ần □ Sau m ổ 10 tuần Tầm vận động khớp sau khi rút đinh BN nam 17 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn di lệch chồng ngắn > 2cm, nắn kín thất bại □ Trước mổ □ Sau mổ 4 tuần □ Sau mổ 10 tuần Tầm vận động khớp sau khi rút đinh BN nữ 19 tuổi gãy 1/3 giữa x.đòn có mảnh gãy rời dọa mở ra da và dọa gây tổn thương bó mạch thần kinh dưới đòn □ Trước mổ □ Sau mổ 4 tuần □ Sau mổ 10 tuầ n Tầm vận động khớp sau khi rút đinh BN nam 18 tuổi gãy 1/3 giữa x. đòn có mảnh gãy rời dọa mở ra da và dọa tổn thương bó mạch thần kinh dưới đòn □ Trướ c mo å □ Sau mo å tu a n □ Sau mo å 12 tu a n Taà m va ä n đo ä n g kh ù p sa u khi rút đin h BÀN LUẬN 1.Về số liệu Đa số bệnh nhân đều