1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương đùi loại gãy xương dài thường gặp có xu hướng ngày gia tăng Bệnh nhân gặp lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao lứa tuổi lao động [10], [11] Nguyên nhân thường gặp TNGT, TNLĐ, TNSH… Trong năm gần mật độ giao thông ngày tăng, phương tiện giao thông lưu thông với tốc độ cao, làm cho số bệnh nhân gãy xương đùi ngày nhiều với mức độ tổn thương phức tạp nặng nề Hầu hết bệnh nhân gãy xương đùi nằm độ tuổi lao động Theo thống kê bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 2007, số bệnh nhân gãy thân xương đùi chiến 20,7% tổng số bệnh nhân gãy xương Xương đùi xương lớn thể chịu lực lớn, xung quanh bao bọc khối dầy, khỏe Khi gãy xương đùi, tác động lực chấn thương mạnh, co kéo bám xung quanh nên đoạn gãy thương di lệch lớn, khó nắn chỉnh, khó cố định, điều trị bảo tồn dễ di lệch thứ phát Do với gãy thân xương đùi người lớn, khơng có chống định điều trị phẫu thuật điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên tốt Mục đích phẫu thuật kết hợp xương để chỉnh lại hình thể giải phẫu, cố định vững chắc, giúp bệnh nhân tập vận động phục hồi chức sớm Do lòng ống tủy thân xương đùi khơng nhau, đoạn 1/3 lòng ống tủy tương đối đều, 1/3 1/3 lòng ống tủy loe rộng dần phía đầu Từ năm 1940 Kurntscher thực việc đóng đinh nội tủy để điều trị gãy thân xương đùi Phương pháp vào thời kỳ phẫu thuật viên coi “chìa khóa vàng “ để điều trị gãy thân xương dài Đến nước ta, đinh Kurntscher định rộng rãi điều trị gãy 1/3 thân xương đùi Đoạn 1/3 1/3 xương đùi thường đinh mổ kết hợp xương nẹp vít Tuy nhiên phương pháp phẫu thuật nói trả lại hình thể giải phẫu xương bộc lộ nhiều bất lợi như: đường mổ dài, bóc tách màng xương đoạn xương dài… ảnh hưởng đến việc nuôi dưỡng ổ gãy, chậm liền xương, khớp giả, nguy nhiễm khuẩn cao Việc đời đinh nội tủy có chốt thời gian gần mở trang cho ngành chấn thương – chỉnh hình Đinh nội tủy có chốt dần thay nẹp vít điều trị gãy thân xương đùi Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu kết hợp xương đùi đinh nội tủy có chốt tác giả ngồi nước công bố [7], [8], [15], [20] Đối với gãy kín thân xương đùi đóng đinh nội tủy kín có chốt không mở ổ gãy mang lại hiệu điều trị cao cho bệnh nhân Tuy nhiên việc đóng đinh nội tủy kín đinh nội tủy có chốt xương đùi C – arm không thực đơn giản [19], [20], [21] Do khối khỏe bao quanh xương đùi co kéo mạnh, nên khó nắn chỉnh hai đầu ổ gãy sát khít vào tay trình phẫu thuật Khi phẫu thuật viên nắn chỉnh ổ gãy đồng thời với việc kiểm tra di lệch C – arm làm ảnh hưởng lớn đến sức khỏe bệnh nhân phẫu thuật viên Nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch, hai đầu xương gãy cần giữ nguyên trạng thái để thuận lợi cho việc tiến hành phẫu thuật Có dụng cụ nắn chỉnh đầu xương gãy dễ dàng ổn định thay nắn chỉnh tay mong ước nhiều phẫu thuật viên Khi có dụng cụ nắn chỉnh phù hợp làm cho việc đóng đinh nội tủy kín có chốt xương đùi thêm nhiều thuận lợi Xuất phát từ lý nêu trên, mong muốn thiết kế hệ thống giá nắn chỉnh phù hợp, thuận lợi nhằm góp phần hồn thiện kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt xương đùi Hạn chế tỷ lệ mở ổ gãy để nắn chỉnh đóng đinh nội tủy có chốt Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu khung nắn chỉnh ứng dụng kết hợp xương đùi đinh nội tủy kín” Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu nắn chỉnh kín dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật điều trị gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy Nhận xét kết điều trị gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý vùng đùi liên quan đến tổn thương điều trị 1.1.1 Xương đùi [2], [13] Xương đùi xương dài lớn thể, xương đùi cong sau xoắn quanh trục - Đầu xương đùi: Đầu xương đùi gồm có chỏm xương đùi, cổ giải phẫu xương đùi, khối mấu chuyển cổ phẫu thuật Cổ giải phẫu hợp với thân xương đùi góc 130º độ hợp với mặt phẳng ngang qua hai lồi cầu đùi góc 30º Mấu chuyển lớn mặt ngồi, phía sau có hố ngón tay Mấu chuyển bé phía sau cổ xương đùi - Thân xương đùi: Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác, có ba mặt ba bờ Mặt trước nhẵn, lồi, phía có tứ đồ tre phủ phía có đùi bám Mặt mặt ngồi lồi tròn đùi, rộng ngồi rộng che phủ Bờ bờ khơng rõ, bờ sau gọi đường ráp, dầy, gồ ghề có nhiều bám : mép rộng mép rộng khép đùi, nhị đầu ngắn lược - Đầu xương đùi: Đầu xương đùi khối hình vng, cong nhẹ sau, có hai lồi cầu ngoài, ngăn cách hố liên lồi cầu Lồi cầu xuống thấp lồi cầu chếch trục xương nhiều Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp mâm chày, mặt trước có diện hình ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè Hình 1.1 Giải phẫu xương đùi (nhìn mặt trước sau) [13] - Ống tuỷ xương đùi: Ống tuỷ xương đùi hẹp rộng dần hai đầu Đoạn 1/3 G ống tuỷ tương đối đoạn – 10 cm Gãy xương đùi vị trí 1/3 T 1/3 D ống tuỷ rộng dần nên đóng đinh nội tuỷ Kurtscher khơng vững dễ bị di lệnh xoay Đinh nội tuỷ có chốt khắc phục nhược điểm - Mạch máu nuôi xương chày (là nhánh động mạch xiên) vào xương qua lỗ nuôi xương bờ sau hai mép đường ráp đoạn 1/3 G thân xương, từ động mạch chia làm hai nhánh dọc theo ống tuỷ hai đầu vỏ xương, hai động mạch nuôi 1/3 vỏ xương cứng - Các động mạch hành xương đầu xương nuôi vùng hành xương đầu xương Mạch máu màng xương hệ thống đem tới ni 2/3 ngồi vỏ xương - Hệ thống tĩnh mạch xương gồm tĩnh mạch tuỷ xương, nhận phần lớn máu tuỷ xương trước qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch màng xương Hệ thống mạch vào hệ thống mạch nối thông qua võng huyết quản tuỷ xương qua động mạch nhỏ hệ thống Havers khơng có giường mao mạch, tuần hồn tĩnh mạch xương bị tắc nghẽn khơng có liền xương Hình 1.2 Các mach máu nuôi xương đùi [13] 1.1.2 Đặc điểm phần mềm [2], [13] Xương đùi khối dày khoẻ bao quanh, cân đùi bao bọc Cân đùi phía ngồi dày, có căng cân đùi bám trên, hai vách lien chạy từ cân đến xương đùi Trên thiết đồ cắt ngang, vách liên khép lớn chia vùng đùi làm hai vùng: Vùng đùi trước vùng đùi sau [9] Vùng đùi trước: Có tứ đầu đùi, may thắt lưng chậu Phía nhóm khép đùi, gồm ba khép, lược thon Vùng đùi sau: gồm có nguyên uỷ từ ụ ngồi nhị đầu đùi, bán màng bán gân Chính khối dày khỏe làm cho đầu ổ gãy xương đùi di lệch nhiều bị gãy Đồng thời việc nắn chỉnh ổ gãy gặp khơng khó khăn 10 Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 [13] 19 * Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân gãy kín thân xương đùi đóng đinh nội tủy kín có chốt bệnh viện 103 Dự kiến 50 bệnh nhân Thời gian từ năm 2012 đến năm 2014 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.3 Kĩ thuật điều trị gãy kín thân xương đùi ĐNTKCC Chuẩn bị dụng cụ Bộ dụng cụ đóng đinh có chốt IME xương đùi Phương pháp vô cảm BN vô cảm phương pháp gây tê tủy sống với Marcain 0,5 % Phương pháp đóng đinh nội tủy gãy kín - Tư BN nằm ngửa bàn mổ chỉnh hình Hình 2.2 Tư bệnh nhân bàn mổ chỉnh hình 20 + Thì 1: Chụp XQ C-arm tư thẳng nghiêng, xác định hướng di lệch Dùng nắn chỉnh hỗ trợ, nắn chỉnh ngược chiều di lệch xương thẳng trục + Thì 2: Rạch da bọc lộ mấu chuyển lớn, dùi tạo lỗ vào lòng ống tủy xương đùi, luồn guide vào lòng ống tủy xương đùi, kiểm tra lại C-arm Doa lòng ống tủy doa mềm cỡ tăng dần ( từ số 7, 8, 9…) Chọn cỡ đinh cỡ doa cuối, chiều dài đinh chiều dài guide nằm lòng ống tủy Đóng đinh theo khung ngắm + Thì 3: Bắt vít chốt theo gá, bắt vít chốt đầu xa trước Dựa vào thước định vị khoan thủng vỏ xương, dùng dẫn đường luồn vào lòng đinh, dẫn đường chạm vào mũi khoan khoan trúng lỗ, dẫn dường khơng gặp mũi khoan phải dò lại theo hướng khác Kiểm tra C-arm trước bắt vít chốt Vít chốt đầu gần làm tương tự + Thì 4: Chụp kiểm tra lại ổ gãy, khâu đóng vết mổ 21 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Dự kiến kết nghiên cứu cần thu thập: Các bệnh nhân nghiên cứu theo mẫu hồ sơ, bệnh án thống bao gồm tiêu: - Đặc điểm chung: + Tuổi, giới + Nghề nghiệp, địa dư + Nguyên nhân chấn thương gây gãy xương - Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: + Vị trí xương gãy + Hình thái xương gãy + Mức độ tổn thương phần mềm + Tình trạng tồn thân + Phân loại gãy kín thân xương đùi - Kĩ thuật điều trị: + Nắn chỉnh ổ gãy + Hướng đầu vào đinh 22 - Kết điều trị: + Kết gần: Tình trạng vết mổ Kết XQ sau mổ Kết chỉnh trục xương sau mổ theo tiêu chuẩn đánh giá Larson – Bostmant Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết điều trị theo Larson – Bostmant Tiêu chuẩn Kết Kết kết xương Rất tốt ổ gãy hết di lệch, xương liền thẳng trục liền vết thương Liền vết mổ kỳ đầu Trục xương mở góc ngồi Tốt trước < 50, mở góc sau vào Liền vết mổ kỳ đầu < 100, ngắn chi < 10mm Trung bình Kém Vượt mức Giống tiêu chuẩn trung bình di lệch xoay Nhiễm khuẩn nơng, liền da kỳ hai Nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, dò mủ kéo dài 23 + Kết xa: Theo Ter.Schiphorst Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi chức theo Ter.Schiphorst Tiêu Chuẩn Đau Mức độ Rất tốt Vận động Khớp gối Vận động khớp cổ Teo chân Khơng Bình Bình đau thường thường Khơng Kết liền xương Liền xương thẳng trục Liền xương, trục mở góc ngồi Tốt Khi Gấp Khơng trước 100 thuổng Nặng chịu ngưỡng Không liền Không Kém Di lệch vượt Cứng khớp Cứng khớp Nặng xương liền mức trung bình, di lệch xoay 24 3.2 Cơ sở khoa học định hướng kết nghiên cứu trên: - Do xương đùi xương lớn thể, có nhiều khỏe bao bọc Nên nắn chỉnh hết di lệch tay gặp nhiều khó khăn Chúng thiết kế giá nắn chỉnh cho phép chỉnh sửa di lệch theo không gian chiều Bộ giá giữ nguyên vị trí đầu ổ gãy (sau nắn chỉnh đạt yêu cầu kiểm tra C-arm) phẫu thuật viên giữ, chỉnh trục xương q trình chụp C-arm - Khi bắt vít chốt đầu xa, chủ trương khoan thủng vỏ xương, sau dùng que thăm tìm đinh lỗ vít chốt thân đinh Khi tìm lỗ vít chốt, tiếp tục khoan thủng vỏ xương lại Chúng tơi kiểm tra độ xác cách dùng guide luồn vào lòng ống tủy, guide chạm que thăm chắn khoan lỗ vít chốt, guide khơng chạm que thăm tìm theo hướng khác, đến guide chạm que thăm khoan thủng vỏ xương lại Trong trường hợp sau khoan thủng vỏ xương mà que thăm khơng tìm lỗ vít chốt thân đinh, theo chúng tơi cần khoan rộng thêm lỗ thủng vỏ xương vừa khoan, tìm đinh, tìm lỗ chốt thân đinh Vì vít chốt qua thành xương nên trường hợp không làm ảnh hưởng lớn đến tác dụng vít chốt 25 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Về nhóm nghiên cứu 4.2 Về hiệu nắn chỉnh kín dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật 4.3 Về kết điều trị 4.4 Những biến chứng, ưu nhược điểm phương pháp điều trị KẾT LUẬN Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu KIẾN NGHỊ 26 Dự kiến kế hoạch nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014 Dự kiến kết quả: Tốt - Sau thông qua đề cương tiến hành lấy số liệu theo hướng nghiên cứu - Tiến hành thu thập thêm tài liệu tham khảo Dự kiến khó khăn: Có thể phải lấy thêm số liệu sở khác Tài liệu tham khảo ng Kim Châu., Nguyn c Phóc (1992),” Điều trị gãy xương phẫu thuật”, Bài giảng Ngoại khoa sau Đại học-HVQY, trang 476482 Đỗ Xuân Hợp (1976), Giải phẫu thực dụng Ngoại khoa chi dưới, NXB Y học, Hà Nội Nguyễn Quang Long (2000), “C¸c hệ đinh Kuntscher, c¸c định điều trị g·y th©n xương đïi”, Tạp chÝ Y học TP.HCM Ngơ Bảo Khang (1995), ” Đóng đinh nội tuỷ điều trị gãy thân xương đïi xương chày người lớn”, Hội nghị Ngoại khoa học CTCH,TP.HCM tháng 5/1995 Nguyễn Đức Phóc, Nguyễn Trung Sinh, ”Nhận xÐt điều trị g·y nhiều đoạn xương đïi nh©n 20 trường hợp”, Tạp chÝ Ngoại khoa 6/1991, trang 34-35 Đỗ Lợi - Nguyễn Hưu Ngọc, (1992) ”Bài giảng chấn thương chnh hình, HVQY Nguyn Tin Linh v Công s (2000), ” Điều trị g·y th©n xương đïi đỉnh ni tu kín có cht di mn tng sáng Nhân 61 trường hợp khoa cấp cứu Trung t©m chấn thương chỉnh h×nh TP.HCM” - Nhà xuất Y học chi nhỏnh TP.HCM Lê Phúc cộng sự, Nhân trờng hợp đóng đinh nội tủy kín có chốt khoa phẫu thuật chi dới Trung tâm Chấn thơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Trọng Hiếu (2001), Đánh giá kết phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín điều trị gãy kín thân xơng đùi ngời lớn, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y 10 Trần Đình Chiến (2002), "Quá trình liền xơng yếu tố ảnh hởng đến trình liền xơng", Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, Học viện Quân Y Hà Nội 11 Phạm Quang Trung (2003), Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xơng đùi ngời lớn nẹp vít, Luận văn thạc sỹ, Học viện Quân y, Hà Nội 12 Zirkle Jr Lewisg (1995), "Sinh häc cđa sù liỊn x¬ng", Hội nghị chấn thơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tr 19-23 13 Ngun Quang Qun (1997) “Atlas gi¶i phẫu ngời, nhà xuất y học 14 Hoàng Trọng Quang (2005), Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xơng đùi ngời lớn nẹp vít bệnh viện Việt Đức Luận văn chuyên khoa cấp II §HYHN 15 Zozbruch S.R., Muller U et al (1998), "The evolution of femoral shaft plating techniques", Clin Ortho, 354: 195208 16 Klaus,W., Klemm,K (1986).”Treatment of infected pheudarthrosis of the femur and tibia with an interlocking nail” Clinical orthropeadics and related research,page : 166-174 17 Aderson,R.L (1967).”Conservative treatment of fracture of the femur”.J Bone Joint Surg 49A:1371-1575 18 Webb., Winquist., Hansen (1986).”Intremedullary nailing and reaming for delaed union or nonunion of the femoral shafr: A report of 105 consecultive case” Clinical orthropeadics and related research, page 123-133 19 Hansen S.T., Winquist R.A (1978), "Closed intramedullary nailing of the femoral shaft Part II Technical consideration", Vol 27, St, Louis, The C.V Mosby Co 20 Brundage S.I., McGhau R, et al (2002), "Timing of femur fractures fixation: effect on outcome in patient with thoracic and head injury", J Trauma, 52: 299-307 21 Siliski J.M., Maring M et al (1989), "Supracondylar intercondylar fractures of the femur treatment by internal fixation" 22 Morrow B.C., Mawhinney I.N et al., Tibial compartment syndrome complicating closed femoral nailing: diagnosis delayed by an epidural analgesis technique - case report 23 Carlson D.A., Dobozi W.R et al (1995), Peroneal nerve palsy and compartment syndrome in bilateral femoral fractures 24 Bednar D.A., ALIP (1993), "Intramedullary nailing of femoral shaft fractures:Re-operation and return to work", Can J Surg, 36: 464-465 25 Wonlinsky (1999), "Reamed intramedullary nailing of the femur", 26 J trauma, 46: 392-399 Johnson K.D (1992), Femoral shaft fractures, Skeletal W.B Saunders company 27 Braten (1995), "Femoral shaft fractures treated by intramedullary nailing A follow-up study focusing on problems related to the method", Injury, 26: 374-383 28 McKee M.D., Schemitsch E.H et al (1997), "The effect of a femoral fracture on concomitant closed head injury in patients with multiple injuries", J Trauma, 42: 1041-1045 29 Geissler W.B., Powell T.E et al (1995), "Compression plating of a cute femoral fractures", Orthopaedics, 18: 655660 30 Ochsner Peter E (1999) “OstÐo synthÌse et ostÐo gÐnÌse”, Conference d’ enseignement 1995, Expansion scientifique publication, Paris 31 Vander made "Intramedullary W.J., femoral Smit E.J.M et osteosynthesis: al an (1996), additional cause of ARDS in multiple in jured patients", Injury, 27: 391-393 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ============ V VIT TIN Nghiên cứu khung nắn chỉnh ứng dụng kết hợp xơng đùi đinh nội tủy kín Chuyờn ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH Đề xuất thầy hướng dẫn: PGS.TS Trần Đình Chiến TS Vũ Nhất Định HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ============ VŨ VIẾT TIN Nghiên cứu khung nắn chỉnh ứng dụng kết hợp xơng đùi đinh nội tủy kín CNG NGHIấN CU SINH HÀ NỘI – 2012 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ... đinh nội tủy kín có chốt xương đùi Hạn chế tỷ lệ mở ổ gãy để nắn chỉnh đóng đinh nội tủy có chốt Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu khung nắn chỉnh ứng dụng kết hợp xương đùi. .. trước, đinh nội tủy sử dụng để kết hợp thân xương đùi Năm 1940 Kurtcher điều trị gãy thân xương đùi đinh nội tủy rỗng áp dụng khắp giới Khi đinh nội tủy coi “chìa khóa vàng” để điều trị gãy thân xương. .. xương đùi đinh nội tủy kín Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu nắn chỉnh kín dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật điều trị gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy Nhận xét kết điều