Nghiên cứu giá trị của siêu âm kết hợp chất chỉ điểm u (CA12.5 và HE4) trong chẩn đoán sớm ung thư biểu mô buồng trứng tại bệnh viện K

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U buồng trứng khối u thường gặp hệ sinh dục nữ, đứng thứ hai tần suất sau u xơ tử cung Bệnh gặp lứa tuổi, từ trẻ em chưa thấy kinh đến người già sau mãn kinh Ung thư buồng trứng (UTBT) ung thư phụ khoa gây tử vong hàng đầu phụ nữ Ung thư buồng trứng đứng thứ ung thư phụ khoa sau ung thư vú ung thư cổ tử cung phụ nữ 40 - 60 tuổi, chiếm khoảng 4% ung thư nữ giới [1] Trên giới, số quốc gia Bắc Mỹ Bắc Âu phụ nữ có nguy mắc cao, tỷ lệ mắc thấp Nhật Bản quốc gia phát triển Phụ nữ châu Phi Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh thấp so với phụ nữ số nước khác Năm 2004, Mỹ ghi nhận 25.580 trường hợp mắc, 16.090 phụ nữ tử vong bệnh Số phụ nữ tử vong ung thư buồng trứng (UTBT) số phụ nữ tử vong ung thư cổ tử cung ung thư niêm mạc tử cung cộng lại [2] Tại Việt Nam, UTBT bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba bệnh UT phụ khoa Theo ghi nhận UT thành phố Hồ Chí Minh năm 2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 4,4/100.000 dân, Hà Nội 3,7/100.000 dân [3], [1] Buồng trứng số quan phát sinh nhiều loại u thể Các khối u buồng trứng có nhiều nguồn gốc khác chủ yếu xuất phát từ ba thành phần: biểu mô bề mặt, tế bào mầm dây sinh dục - mô đệm, loại u lại chia thành nhiều nhóm nhỏ Trong ung thư buồng trứng, có tới 80 - 90% UTBT loại biểu mơ, 510% UT tế bào mầm, khoảng 5% UT có nguồn gốc mơ đệm [4] UTBT bệnh khó chẩn đoán sớm, phần lớn phát giai đoạn muộn, bệnh lan tràn, gieo rắc vùng chậu ổ bụng, nước tiên tiến có khoảng 70-80% bệnh nhân chẩn đốn bệnh giai 2 đoạn tiến triển (III, IV) [4], [5] Vì UTBT bệnh khó chữa khỏi, tỷ lệ tử vong cao, việc phát điều trị bệnh giai đoạn sớm yếu tố then chốt cải thiện tiên lượng bệnh Chẩn đoán sớm sàng lọc UTBT thường phải kết hợp lâm sàng với phương tiện chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm chất điểm u Vai trò siêu âm việc dự báo nguy ác tính khối u buồng trứng nhiều nghiên cứu khẳng định Chất điểm CA125 thường sử dụng để dự đốn khả lành tính hay ác tính khối u buồng trứng [7], [6] Năm 2009, giới áp dụng chất điểm u chẩn đốn UTBT, chất điểm u HE4 (human epididymal protein 4), chất điểm chấp thuận Châu Âu, nước Châu Á Thái Bình Dương Châu Mỹ La tinh HE4 dùng Mỹ FDA chứng nhận [8] Tại Việt nam, HE4 bước đầu áp dụng chẩn đoán theo dõi UTBT Xét nghiệm chất điểm CA 125 HE4 áp dụng bệnh viện K chẩn đoán theo dõi UTBT Tuy nhiên nghiên cứu giá trị chẩn đốn hình ảnh chất điểm u việc dự báo khả ác tính khối u buồng trứng chưa đầy đủ Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị siêu âm kết hợp chất điểm u (CA12.5 HE4) chẩn đoán sớm ung thư biểu mô buồng trứng bệnh viện K” Một số đặc điểm siêu âm nồng đồ chất điểm u (CA12.5, HE4) ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn sớm điều trị bệnh viện K từ 1/2017 đến 8/2019 Giá trị dự đốn ác tính siêu âm kết hợp với chất điểm u (CA 12.5 HE4) chẩn đốn sớm ung thư biểu mơ buồng trứng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CỦA BUỒNG TRỨNG Buồng trứng tạng nằm ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sát hai thành bên chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hình hạnh nhân dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng kích thước buồng trứng thay đổi theo giai đoạn phát triển thể Mặt liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu động mạch tử cung Mặt liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non bên phải đại tràng sigma bên trái Hình 1.1 Tử cung phần phụ (Trích Atlas - Giải phẫu người Frank H Netter) 4 Buồng trứng định vị dây chằng Các dây chằng treo giữ buồng trứng cách tương đối: + Dây chằng tử cung - buồng trứng + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng + Mạc treo buồng trứng + Dây chằng vòi trứng - buồng trứng Mạch máu thần kinh buồng trứng: * Động mạch: Buồng trứng cấp máu từ hai nguồn - Động mạch buồng trứng: tách từ động mạch chủ bụng ngang mức động mạch thận Sau bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia làm nhánh đầu buồng trứng gồm: nhánh vòi ngoài, nhánh buồng trứng nhánh nối - Động mạch tử cung: tách nhánh tận tiếp nối với nhánh động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng - Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia 10 nhánh tiến sâu vào vùng tủy - Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch tiểu động mạch tạo thành đám rối, từ tạo mạch thẳng nhỏ tiến vào vùng vỏ buồng trứng, lớp vỏ nang nỗn có mạng lưới mao mạch dày đặc * Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ tĩnh mạch thận trái * Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào thân bạch mạch lớn để tạo thành đám rối rốn buồng trứng, chúng qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tới hạch quanh động mạch, nhánh khác dẫn lưu vào hạch chậu trong, chậu ngoài, động mạch chủ, động mạch chậu chung hạch bẹn * Thần kinh: Tách từ đám rối liên mạc treo đám rối thận [9], [10] 5 1.2 DỊCH TỄ HỌC 1.2.1 Trên giới UTBT bệnh UT phụ khoa phổ biến phụ nữ da trắng, đặc biệt số quốc gia Bắc Mỹ Bắc Âu Tỷ lệ mắc thấp Nhật Bản phụ nữ châu Phi Tỷ lệ mắc bệnh khác tuỳ theo quốc gia, chủng tộc thời kỳ Đã có thông báo gia tăng tần xuất mắc bệnh tử vong UTBT Singapore, Anh, Tây Ban Nha, Nhật Bản [1], [5] Năm 2007, Mỹ ghi nhận 22.430 trường hợp mắc, 15.280 phụ nữ tử vong bệnh Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ bệnh UT [5] UTBMBT chiếm 85% tổng số UTBT, có tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, gặp độ tuổi 40 Tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/100.000 phụ nữ độ tuổi 40 lên đến 38/100.000 phụ nữ 60 tuổi UTBT loại không biểu mô hay gặp tuổi trẻ, thường chẩn đoán độ tuổi 20 [1] Từ năm 1973 trở đi, tỷ lệ mắc bệnh UTBMBT phụ nữ da trắng tăng bình quân hàng năm 0,1% độ tuổi 50, 0,5% độ tuổi già hơn; phụ nữ da đen tăng hàng năm 0,5% nhóm 50 tuổi, 0,4% độ tuổi già Tỷ lệ mắc trung bình phụ nữ da trắng 13 - 15/100.000 phụ nữ, tỷ lệ mắc trung bình phụ nữ da đen 10/100.000 phụ nữ [1], [5] Về tỷ lệ mắc theo tuổi, UTBMBT thường gặp phụ nữ sau mãn kinh, nhóm phụ nữ 40-44 tuổi tỷ lệ mắc 15.5/100.000 tỷ lệ tăng dần theo tuổi đạt đỉnh cao nhóm 70-74 với tỷ lệ mắc 57/100.000 [1], [5] 1.2.2 Tại Việt Nam Năm 2004, theo ghi nhận UT thành phố Hồ Chí Minh UTBT đứng hàng thứ UT quan sinh dục nữ với tần suất 4,4/100.000 dân [1] 6 Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong, giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệ mắc UTBT Hà Nội 3,7/100.000 dân [3], [1] Theo ghi nhận UT năm 2006 Việt Nam, số 10 bệnh UT thường gặp phụ nữ, UTBT đứng hàng thứ Căn bệnh khó thực gánh nặng sức khỏe phụ nữ khả phát chẩn đốn sớm khó [1] 1.3 NGUỒN GỐC CÁC KHỐI U BUỒNG TRỨNG 1.3.1 U biểu mơ bề mặt[1], [2], [11] Cho đến nay, có nhiều giả thuyết tranh luận đa số tác giả thừa nhận ủng hộ thuyết phát sinh từ “ Nang vùi BM dị sản BM bề mặt BT ” Nói chung nguồn gốc hình thành nang vùi BM chưa thống hồn tồn Sự hình thành thể trắng, nang nỗn thối triển xơ hóa BT làm cho BT trở nên nhỏ hơn, bề mặt có xoắn vặn, nhăn nhúm Quá trình kéo BM phủ khoang thể nằm phía vào mơ đệm, tạo ổ BM nằm sâu mô đệm Những ổ BM phân cách với BM bề mặt lớp mô đệm để tạo thành nang BM khoang thể vùi vùng vỏ BT Các nang vùi hình thành sau phóng nỗn - tạo hồng thể Sau hồng thể thu nhỏ, xơ tăng sinh tạo nên thể trắng kéo theo BM phủ phía xuống tạo ổ BM nằm phần vỏ Các nang vùi hình thành thứ phát sát nhập phần cuối tua vòi trứng với trung mơ phúc mạc phủ BT, dính vòi trứng - BT Quá trình hỗ trợ dịch nang nỗn Sau vùng tổ chức hóa, bề mặt BT tái tạo lại, dẫn đến tượng BM phủ bề mặt BT vùi vào mô đệm vùng vỏ BT Sau cùng, nang vùi phát triển gợi lại ống Muller thời kỳ bào thai 7 Mặc dù có nhiều giả thuyết khác cắt nghĩa hình thành nang vùi BM quan trọng nang vùi xuất vỏ BT chúng dị sản sản dẫn tới hình thành u nang BM BT Như vậy, hình thành nang BM BT dị sản - tăng sản BM khoang thể, loại BM có chung nguồn gốc ống Muller - mẹ đẻ tử cung vòi tử cung nên biến đổi dị sản tạo • • • • Nang nước (Tương tự BM vòi tử cung) Nang nhầy (Tương tự BM ống cổ tử cung) Nang dạng nội mạc (Như BM nội mạc tử cung ) Ở vùng chuyển tiếp u Brenner Quá trình dị sản xảy BM bề mặt trước nang vùi hình thành xảy BM phủ nang vùi Với ung thư buồng trứng (UTBT), nguyên nhân gây loại ung thư (UT) này, tồn hai khuynh hướng nhà nghiên cứu ủng hộ: Đó “chấn thương” BM vỏ BT trình phóng nỗn lặp lặp lại đời người phụ nữ Giả thuyết tỏ có lý UT BM khơng gặp trẻ em phụ nữ teo đét BT Ở phụ nữ dùng thuốc chống phóng nỗn, phụ nữ có thai cho bú liên tục, tỷ lệ UTBT giảm xuống 1,5 - 3,2 lần so với phụ nữ khơng có thai Nhóm giả thuyết thứ (Yaker 1975 ) cho : chất gây UT qua âm đạo, cổ tử cung, tử cung, vòi trứng tác động lên BM bề mặt BT tác động lên nang vùi BM Nhiều nghiên cứu cho thấy : UT BM BT chủ yếu phát sinh từ tuyến vùi BM trực tiếp từ BM bề mặt coi biệt hóa ống Muller bước đầu hình thành UT 1.3.2 U tế bào mầm [12], [13],[14] Theo số tác giả (Simard L.C 1975, Frederick K 1994), u tế bào mầm đơn tính sinh tế bào mầm tạo Các tế bào sinh dục dù có 23 nhiễm sắc thể sinh phận tổ chức thể 8 tuyệt đại đa số lành tính bao gồm: u quái thành thục hay gặp u nang bì (95% u nang bì lành tính), có tỷ lệ nhỏ ác tính (1% - 3% theo Smith J.P 1973, Robert R.S 1982, Philip B Clement 2000) bao gồm u tế bào mầm nguyên thủy, u xoang nội bì, UT bào thai, UT nguyên bào nuôi tiên phát BT, u quái chưa thành thục 1.3.3 U dây sinh dục - mô đệm BT [1] Người ta cho rằng: khối u mơ đệm sinh dục có nguồn gốc từ trung mô tuyến sinh dục nơi có khả phát triển thành cấu tuyến sinh dục nam nữ tạo thành khối u nam hóa nữ hóa Các u thường gây rối loạn nội tiết, rối loạn phát triển giới tính hay kinh nguyệt 1.4 PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG THEO GIẢI PHẪU BỆNH VÀ LÂM SÀNG 1.4.1 Phân loại u BT theo mô bệnh học [1],[11] Năm 2003,tổ chức y tế giới WHO - World Health Organization đưa bảng phân loại khối u BT sau: * U mô đệm BM bề mặt 1.1 U dịch : Lành tính U giáp biên Ác tính 1.2 U nhầy : Lành tính U giáp biên Ác tính U nang chế nhầy với nốt vách nang U nang chế nhầy giả u nhầy phúc mạc 1.3 U dạng nội mạc tử cung gồm biến thể biệt hóa vảy: 9 - Lành tính - U giáp biên - Ác tính 1.4 U tế bào sáng: - Lành tính - U giáp biên - Ác tính 1.5 U tế bào chuyển tiếp: - Lành tính - U giáp biên - Ác tính 1.6 U tế bào vảy : ` - Ung thư BM tế bào vảy - Nang dạng biểu bì 1.7 U BM hỗn hợp(Nêu thành phần): - Lành tính - U giáp biên - Ác tính 1.8 U khơng phân loại khơng biệt hóa - Ung thư BM khơng biệt hóa - Ung thư BM tuyến không cần ghi thêm * U mô đệm - dây sinh dục * U tế bào đệm - hạt 2.1 Nhóm u tế bào hạt 10 10 2.2 Nhóm u xơ - u vỏ 2.3 U tế bào đệm Sertoli 2.4 U mô đệm - dây sinh dục typ tế bào hỗn hợp không xếp loại 2.5 U tế bào Steroid * U tế bào mầm 3.1 U tế bào mầm nguyên thủy : 3.2 UT biểu mô bào thai 3.3 U quái pha 3.4 U quái đơn bì u quái typ tế bào thân, kết hợp với nang bì 3.5 Các loại khác * U mô đệm - dây sinh dục tế bào mầm * Những u vết tích bào thai BT * Những u linh tinh * Những tổn thương dạng u * Những u tạo máu u Lympho * U thứ phát - Krukenberg 1.4.2 Phân loại u BT theo lâm sàng 1.4.2.1 U nang BT * Các khối u năng: [9], [15] Khối u BT sinh tổn thương chức BT U thường lớn nhanh, tồn vài chu kỳ kinh, khơng cần điều trị Nang bọc nỗn: Do nang De Graaf vỡ muộn, tiếp tục tiết estrogen Dịch nang thường có màu vàng chanh chứa nhiều estrogen 10 32 32 1.4.U Brenner 1.5.U tế bào sáng 1.6.U biểu mơ khơng biệt hóa 1.7 U biểu mơ vảy 3.1.4 Phân bố bệnh nhân lành tính ác tính Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân lành tính ác tính Phân bố BN Lành tính Ác tính Tổng 32 N % 33 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM VÀ VAI TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐỐN SỚM UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 3.2.1 Vị trí, cấu trúc, kích thước u buồng trứng siêu âm theo thể bệnh Bảng 3.5 Vị trí, cấu trúc, kích thước u buồng trứng siêu âm theo thể bệnh Thể bệnh SA Bên P Vị trí Bên T Hai bên Khơng rõ Tổng Dạng nang Cấu trúc Dạng đặc Hỗn hợp Tổng < 5cm Kích - < 10cm thước 10 - < 15cm ≥15cm Dịch ổ Tổng Có bụng Khơng Tổng 33 Lành tính N % Ác tính n % Tổng n % 34 34 3.2.2 Vai trò dấu hiệu cổ trướng siêu âm chẩn đoán khả ác tính khối u Bảng 3.6 Vai trò dấu hiệu cổ trướng Thể bệnh Ác tính Lành tính Tổng Cổ trướng Có Khơng Tổng 3.2.3 Vai trò dấu hiệu nhú siêu âm Bảng 3.7 Vai trò dấu hiệu nhú siêu âm Thể bệnh Ác tính Lành tính Tổng Nhú Có Khơng Tổng 3.2.4 Vai trò dấu hiệu vách siêu âm Bảng 3.8 Vai trò dấu hiệu vách siêu âm Thể bệnh Vách Ác tính Lành tính Tổng Có Khơng Tổng 3.2.5 Vai trò siêu âm chẩn đốn sớm ung thư buồng trứng Bảng 3.9 Vai trò siêu âm dự đoán ung thư buồng trứng Thể bệnh 34 Ác tính Lành tính Tổng 35 35 SA Ác tính Lành tính Tổng 3.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN SỚM UNG THƯ BUỒNG TRỨNG CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM U (CA 12.5 VÀ HE4) HUYẾT THANH 3.3.1 Vai trò CA 12.5 huyết Bảng 3.10 Vai trò CA 12.5 dự đoán UTBT CA12,5 ≤ 35UI/ml >35UI/ml Tổng Thể bệnh Lành tính Ác tính Tổng 3.3.2 Vai trò HE4 huyết chẩn đốn UTBT 3.3.2.1.Phân phối giá trị HE4 nghiên cứu Bảng 3.11 Phân phối giá trị HE4 Nồng độ HE4 (pmol/L) Số lượng Trước Sau mãn mãn kinh kinh Tỷ lệ % Trước Sau mãn mãn kinh kinh ≤ 70,0 70,1 - 140,0 140,1 - 500,0 500,1 -