Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hồi cứu đặc điểm phụ nữ vô sinh (VS) làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) ≥ 40 tuổi. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu một số đặc điểm của 669 phụ nữ VS ≥ 40 tuổi thực hiện TTTON tại Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM PHỤ NỮ VÔ SINH THỰC HIỆN THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TỪ 40 TUỔI TRỞ LÊN Nguyễn Mạnh Hà*; Nguyễn Xuân Hợi** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hồi cứu đặc điểm phụ nữ vô sinh (VS) làm thụ tinh ống nghiệm (TTTON) ≥ 40 tuổi Đối tượng phương pháp: hồi cứu số đặc điểm 669 phụ nữ VS ≥ 40 tuổi thực TTTON Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia Kết quả: tuổi trung bình nhóm bệnh nhân (BN) 41,89 ± 1,92, thời gian VS trung bình 7,5 ± 5,9 năm, phần lớn BN VS thứ phát nguyên nhân VS vòi tử cung chiếm 45% Sử dụng hai số nồng độ FSH số nang thứ cấp đánh giá dự trữ buồng trứng BN nghiên cứu với nồng độ FSH trung bình 7,46 ± 2,89 số nang thứ cấp trung bình 5,98 ± 3,79 Kết luận: tuổi cao, FSH cao số nang thứ cấp giảm * Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm; Vô sinh; Phụ nữ tuổi 40 Characteristics of IVF Women at the Age of 40 Years and Over Summary Objectives: Evaluating characteristics of infertile women as in vitro fertilization from 40 years and older Subjects and methods: Retrospective study of some characteristics of 669 infertile women in age of 40 and older who performed in vitro fertilization at the Center for Reproductive National Support Results: The average age of this group was 41.89 ± 1.92 years, the average duration of infertility 5.9 ± 7.5 years, most patients were secondary infertility and cause of infertility due to tubal accouted for 45% Using the two basic indexes FSH concentrations and secondary follicles to assess ovarian reserve of the patients with basic average FSH concentrations 2.89 ± 7.46 and the average number of secondary follicles 5.98 ± 3.79 Conclusion: The higher the age, the higher basic FSH and the more decline number of AFC * Key words: In vitro fertilization; Infertility; Women in age of 40 years and over ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, tỷ lệ VS ngày gia tăng nước phát triển phát triển Việt Nam Có hai nguyên nhân làm cho tỷ lệ tăng cao số lượng phụ nữ nam giới VS xã hội ngày nhiều, khả tiếp cận với phương pháp điều trị VS ngày cao Đồng thời với việc gia tăng tỷ lệ VS, tỷ lệ phụ nữ VS lớn tuổi tăng cao [5] Cùng với phát triển xã hội đại, phụ nữ ngày có xu hướng sinh độ tuổi lớn hơn, khoảng cách lần sinh dài Có nhiều nguyên nhân: * Trường Đại học Y Hà Nội ** Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Mạnh Hà (hamanhnguyen@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/05/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/07/2016 Ngày báo đăng: 20/07/2016 49 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 kt hụn muộn, chết, kết hôn lần 2, tập trung theo đuổi nghiệp…, đặc biệt kỹ thuật hỗ trợ sinh sản phát triển không ngừng yếu tố ảnh hưởng đến định sinh muộn người phụ nữ Khả sinh sản nữ giảm dần sau 35 tuổi, chức buồng trứng suy giảm, số lượng chất lượng trứng giảm Khi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản phát triển, việc tin tiến cơng nghệ sinh sản bù đắp cho suy giảm liên quan đến tuổi sinh sản ngày gia tăng Tuy nhiên, tuổi yếu tố định quan trọng khả sinh sản người phụ nữ, khoa học chưa thể đánh bại già hóa sinh sản [5] Xu hướng đặt thử thách cho nhà hỗ trợ sinh sản lựa chọn phương pháp hỗ trợ tốt cho phụ nữ lớn tuổi có nỗn Trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản lựa chọn cho phụ nữ VS lớn tuổi TTTON coi biện pháp hiệu [6] Ở đối tượng này, yếu tố ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: phụ nữ ≥ 40 tuổi làm TTTON Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia thời gian năm * Loại trừ BN: xin nỗn, xin phơi, trường hợp khơng có đầy đủ thơng tin Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu 699 BN có đủ tiêu chuẩn từ 8.633 BN làm TTTON Thu thập thông tin chung đặc điểm BN trước kích thích buồng trứng: tuổi, loại VS, thời gian VS, nguyên nhân VS, nồng độ FSH bản, số nang thứ cấp Kết thu thập xử lý chương trình SPSS Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả nên khơng có can thiệp vào đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Hội đồng Khoa học Đạo đức nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Phụ sản Trung ương thông qua theo định số 763 QĐ PSTW ngày 26 - - 2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN tuổi cao, nhiều yếu tố khác ảnh Bảng 1: Tuổi BN hưởng đến kết điều trị: thời gian VS, Tuổi vợ Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) nguyên nhân VS, tiền sử lần điều trị 40 209 31,2 VS… Do đó, việc tổng hợp phân tích 41 144 21,5 42 104 15,5 43 67 10,1 44 69 10,3 45 35 5,2 46 32 4,9 đặc điểm BN trước tiến hành kích thích buồng trứng để làm TTTON có vai trò quan trọng nhằm lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng kỹ thuật điều trị phù hợp để đạt hiệu 47 - 49 1,3 tối ưu Tng s 669 100 50 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 Tuổi người phụ nữ yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ đến khả sinh sản chu kỳ tự nhiên chu kỳ hỗ trợ sinh sản Mặc dù tỷ lệ có thai, tỷ lệ sinh sống phụ nữ > 40 tuổi thấp, số lượng phụ nữ VS > 40 tuổi mong muốn sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản để có từ nỗn ngày tăng Nghiên cứu chúng tôi, số BN nữ lớn tuổi làm IVF/ICSI gia tăng đáng kể qua năm theo dõi Trong năm, có 669 BN/chu kỳ điều trị TTTON nhóm BN tuổi ≥ 40 tuổi theo tiêu chuẩn nghiên cứu BN lớn tuổi 49 Trường hợp tư vấn kỹ khả đáp ứng buồng trứng, BN tha thiết xin làm TTTON với nỗn mình, kết Ngun nhân VS VS vòi tử cung: 301 BN (45,0%); VS chồng: BN (0,75%); VS rối loạn phóng nỗn: 128 BN (19,13%); VS khơng rõ ngun nhân: 110 BN (16,44%); VS vợ chồng: 125 BN (18,68%) Nguyên nhân VS yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công TTTON Theo B Hédon CS, nhóm BN bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ có thai cao, tỷ lệ làm tổ Nhóm VS chồng có tỷ lệ thụ tinh phân chia nhóm tinh dịch đồ bình thường nên tỷ lệ thành cơng thấp VS nguyên phát thường có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn, tỷ lệ làm tổ cao so với nhóm VS vòi tử cung nên kết cuối cao BN khơng có thai sau q trình * Thời gian VS: làm TTTON Tuổi trung bình nhóm Thời gian VS ≤ năm: 298 BN (44,5%); nghiên cứu 41,89 ± 1,92, tương tự kết - 10 năm: 171 BN (25,6%); > 10 năm: Seng (41,05 ± 1,53) [7]; Gamal 200 BN (29,9%) Thời gian VS tỷ lệ nghịch Serour CS (41,38 ± 1,2) [8] Thơng với hội có thai tự nhiên kết điều thường, trung tâm hỗ trợ sinh sản trị VS Thời gian VS trung bình 7,5 ± 5,9 quy định tuổi giới hạn để làm TTTON, năm, cao so với kết Phạm Việt Nam chưa có nghiên Như Thảo (5,1 ± 3,6) [1] Sự khác biệt cứu người Việt độ tuổi nên đối tượng nghiên cứu dừng làm TTTON Hourvitz CS nghiên ≥ 40 tuổi, có thời gian VS dài, dài cứu kết TTTON nhóm BN ≥ 42 tuổi lên đến 29 năm, Phạm Như thấy tỷ lệ có thai lâm sàng nhóm tuổi Thảo nghiên cứu tất đối tượng 42, 43, 44 7,7%, 5,4% 1,9%, đến làm TTTON Trung tâm Hỗ trợ BN > 45 tuổi có thai làm Sinh sản Chính vậy, cặp vợ chồng TTTON, tác giả đưa khuyến cáo nên VS nên tìm đến sở y tế điều làm TTTON BN < 43 tuổi có dự trữ trị sớm tốt để làm tăng hội buồng trứng bình thường [9] có thai 51 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 T % T? lệ l? % 86.1 90 80 70 60 50 40 30 20 8.7 10 3.6 1.6 ≤?10 10 10 < FSH 10 FSH?≤12 12 12 12 15 Biểu đồ 1: Nồng độ FSH Khả sinh sản người phụ nữ có AFC thấp dao động từ - nang giảm dần theo tuổi, đặc biệt sau 40 tuổi Kết thấp Bùi Quốc Hùng chủ yếu dự trữ buồng trứng giảm (2009) nghiên cứu BN đáp ứng Dự trữ buồng trứng khái niệm mô tả buồng trứng với nồng độ FSH trung số lượng chất lượng nang noãn bình 8,6 ± 4,1, FSH > 10 IU/l lại buồng trứng Từ trước đến nay, 20,6%, FSH ≤ 10 IU/l 79,4% [2] đánh giá dự trữ buồng trứng thường thực Nồng độ FSH trung bình chúng tơi định lượng FSH cao so với tác giả Nguyễn Xuân Hợi đếm nang thứ cấp vào ngày thứ - (2010) (6,6 ± 1,5) [8] Vũ Minh Ngọc chu kỳ kinh BN nghiên cứu (2006) (7,14 ± 1,67), có khác đánh giá dự trữ buồng trứng dựa biệt tác giả nghiên cứu nồng độ FSH đếm AFC BN định phác đồ dài không Nồng độ FSH trung bình 7,46 ± có biểu giảm dự trữ buồng trứng 2,89 IU/l Nhóm BN có xét nghiệm FSH xét nghiệm nội tiết [3, 4] Khi nồng độ > 10 IU/l chiếm 14,3% nhóm ≤ FSH ngày vòng kinh > 15 IU/l, hoạt động 10I U/l chiếm 85,7% Nồng độ FSH cao buồng trứng thay đổi nhiều kích 28 IU/l (1 BN) 35 BN có FSH ngày thước nhỏ dần Đối với người vòng kinh > 12 IU/l, số 35 BN mãn kinh hay phụ nữ trẻ có biểu suy khơng có BN có thai, BN sớm buồng trứng, nồng độ FSH > 25 IU/l 52 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 Biểu đồ 2: Số nang thứ cấp BN có ≤ nang thứ cấp siêu âm chiếm tỷ lệ cao (42,2%), tính gộp tất BN có số nang thứ cấp ≤ 7, tỷ lệ lên tới 70,3%, có 3,3% trường hợp ≥ 15 nang, trường hợp có 28 nang, số nang thứ cấp trung bình 5,98 ± 3,79 Theo tác giả, AFC ≤ dấu hiệu đáp ứng với kích thích buồng trứng, AFC yếu tố giúp chọn phác đồ phù hợp cho BN Nghiên cứu có số nang thứ cấp trung bình 5,98 ± 3,79, tương đương kết Nguyễn Xuân Hợi (2009) [3] nghiên cứu yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng thấy nhóm tuổi > 35, số nang thứ cấp trung bình 6,93 ± 5,53 Đồng thời kết thấp nhiều so với nghiên cứu Rosel 10,0 [10], khác biệt đối tượng nghiên cứu Mitchell 881 BN VS độ tuổi từ 25 - 40, có dự trữ buồng trứng tốt Điều chứng tỏ AFC tuổi có mối liên quan với nhau, tuổi cao, AFC giảm Ngày nay, để đánh giá dự trữ buồng trứng, trung tâm bệnh viện thường định xét nghiệm AMH (anti-mullerian hormon) AMH tiết từ tế bào hạt nang nỗn tiền hốc nang nỗn có hốc buồng trứng, lúc thai 36 tuần tuổi Các nang nỗn có hốc tiếp tục chế tiết AMH giai đoạn có kích thước khoảng - mm Sau đó, nang nỗn buồng trứng bắt đầu trở nên nhạy cảm với FSH từ khoảng giai đoạn trở đi, sớm (từ kích thước ≥ mm) Trong nghiên cứu tổng hợp gần nhất, Fleming kết luận AMH số đáng tin cậy đánh giá dự trữ buồng trứng tiên đốn đáp ứng buồng trứng kích thích với FSH, bên cạnh xét nghiệm AMH thực thời điểm nào, AFC FSH phải làm đầu chu kỳ kinh Vì vậy, nên có 53 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 nhng nghiờn cu ỏnh giá sâu giá trị AMH để tiên lượng dự trữ buồng trứng khả đáp ứng buồng trứng với phụ nữ ≥ 40 tuổi, giúp nhà lâm sàng đưa lựa chọn tốt cho BN KẾT LUẬN Phụ nữ làm TTTON ≥ 40 tuổi Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản Quốc gia có tuổi trung bình 41,89 ± 1,92, thời gian VS trung bình dài (7,5 ± 5,9 năm), phần lớn BN VS thứ phát, nguyên nhân VS vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao (45%) Chỉ số FSH trung bình (7,46 ± 2,89) có xu hướng cao hơn, số nang thứ cấp trung bình (5,98 ± 3,79 nang) có xu hướng thấp so với nhóm BN trẻ tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Như Thảo Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ dài phác đồ ngắn điều trị VS TTTON Luận án Tiến sỹ Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2011 Bùi Quốc Hùng Tìm hiểu đặc điểm nhóm BN đáp ứng với kích thích buồng trứng Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương Luận văn Thạc sỹ Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2009 54 Nguyễn Xuân Hợi Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng tỷ lệ làm tổ hỗ trợ sinh sản Tạp chí Nghiên cứu Y học 2010, 69 (4), tr.60 Nguyễn Xuân Hợi Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng thụ tinh ống nghiệm Tạp chí Nghiên cứu Y học 2009, 65 (5), tr.3-4 Balasch J Ageing and infertility: an overview Gynecological Endocrinology 2010, 26, pp.855-860 Sarah A, Valentine A What is the best treatment option for infertilie women aged 40 and over J Assisy Reprod Genet 2013, 30, pp.667-671 Seng SW, Yeong CT et al In vitro fertilization in women aged 40 years and above Singapore Med J 2005, 46 (3), pp.132-136 Serour G, Mansour R et al Analysis of 2,386 consecutive cycles of in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection using autologous oocytes in women aged 40 years and above Fertility and Sterility 2010, 94 (5), pp.1707-1712 Hourvitz A, Machtinger R et al Assisted reproduction in women over 40 years of age: how old is too old? Reprod Biomed Online 2009, 19 (4), pp.599-603 10 Rosen MP, Johnstone ME et al A lower AFC is associated with infertility Fertil Steril 2011, 95 (6), pp.1950-1954 ... Tui ca ngi phụ nữ yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ đến khả sinh sản chu kỳ tự nhiên chu kỳ hỗ trợ sinh sản Mặc dù tỷ lệ có thai, tỷ lệ sinh sống phụ nữ > 40 tuổi thấp, số lượng phụ nữ VS > 40 tuổi mong... nghiờn cứu đánh giá sâu giá trị AMH để tiên lượng dự trữ buồng trứng khả đáp ứng buồng trứng với phụ nữ ≥ 40 tuổi, giúp nhà lâm sàng đưa lựa chọn tốt cho BN KẾT LUẬN Phụ nữ làm TTTON ≥ 40 tuổi Trung... thể đánh bại già hóa sinh sản [5] Xu hướng đặt thử thách cho nhà hỗ trợ sinh sản lựa chọn phương pháp hỗ trợ tốt cho phụ nữ lớn tuổi có nỗn Trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản lựa chọn cho phụ nữ VS