Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống có sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá diễn biến chức năng thận trong 2 năm đầu sau ghép ở BN ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab, phối hợp prograf/neoral và cellcept.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI HIẾN KHƠNG CÙNG HUYẾT THỐNG CĨ SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP BẰNG BASILIXIMAB Bùi Văn Mạnh* TểM TẮT Nghiên cứu 44 bệnh nhân (BN) ghép thận từ người hiến không huyết thống nhằm đánh giá chức thận ghép năm đầu biến chứng liên quan đến sử dụng basiliximab để điều trị dẫn nhập Kết quả: tỷ lệ cặp nhận-hiến không phù hợp ≥ HLA chiếm tỷ lệ cao (42,2%), cặp hồn tồn khơng phù hợp 86,5% BN có nước tiểu mổ Sau ghép năm, mức lọc cầu thận (MLCT) có xu hướng giảm so với trước, chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chỉ có BN bị nơn mạch nhanh truyền basiliximab, khơng có BN bị sốc phản vệ Sử dụng basiliximab điều trị dẫn nhập cho BN nhận thận từ người hiến không huyết thống có hiệu tốt an tồn * Từ khóa: Ghép thận; Người hiến khơng huyết thống; Basiliximab Initial evaluation of kidney transplant outcome of patients received kidney from non-related donor using Basiliximab for induction Summary The study was carried out on 44 patients received kidney from non-related donor to evaluate graft function of recipient received kidney from non-related donor during the first years after transplantation and the complications regarding to using of basiliximab for induction during 2008 - 2013 The graft function, complications regarding to using of basiliximab was analysed Results: the rate of pair with ≥ HLA mismatched was 43.2%, whereas 20.5% was full mismatched Urine output was immediatelly established in majority of recipients (86.5%) at the time of graft reperfusion After years of transplant, there was trend to decrease the mean value of GFR in comparision with before, however it was insignificant Only patient experienced a episode of vomitting and transient tachycardiac, anaphylactic reaction was not happened Using of basiliximab for induction is effective and safe for recipient received kidney from non-related donor * Key words: Kidney transplant; Non-related donor; Basiliximab ĐẶT VẤN ĐỀ Với thành tựu phát triển y-dược học, kết ghép thận nói riêng ghép tạng nói chung có cải thiện vượt bậc Từ chỗ ghép thận từ người sống anh em sinh đôi, đến việc ghép thận từ người sống chết não khơng huyết thống, chí bất tương * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 08/02/2014 Ngày báo đăng: 13/02/2014 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 hợp nhóm máu trở thành phổ biến Sự đời nhiều hệ thuốc chống thải ghép khác nhau, có nhóm thuốc để điều trị dẫn nhập làm cải thiện đáng kể kết gần kết xa sau ghép Tại Bệnh viện Quân y 103, basiliximab sử dụng rộng rãi cho trường hợp ghép thận từ người hiến thận không huyết thống mang lại kết tốt Nghiên cứu nhằm: - Đánh giá diễn biến chức thận năm đầu sau ghép BN ghép thận từ người hiến không huyết thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập basiliximab, phối hợp prograf/neoral cellcept - Tìm hiểu biến chứng liên quan đến sử dụng basiliximab ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 44 BN suy thận mạn ghép thận từ người hiến không huyết thống từ 2009 - 2013 Bệnh viện Quân y 103 * Tiêu chuẩn lựa chọn: * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc * Phương pháp tiến hành: - Từ ngày thứ trước ghép (N-2 N-1): + Lọc máu lần cuối trước ghép (thời gian giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, đạt trọng lượng khơ) + Sử dụng thuốc chống thải ghép nhóm ức chế calcineurin (cyclosporine/tacrolimus), cellcept corticoid theo phác đồ thống - Ngày ghép (N0): + Basiliximab (simulect) 20 mg pha huyết 5% thành 20 ml, truyền bơm tiêm điện vòng 20 phút, kết thúc trước BN đưa vào phòng phẫu thuật + Solumedrol 500 mg, tiêm tĩnh mạch chủ phẫu thuật - Ngày thứ sau ghép (N4): dùng liều basiliximab thứ 2, cách dùng liều thứ - Các biện pháp điều trị khác sau ghép: - Ghép thận từ người hiến không huyết thống ≥ tháng (bao gồm từ người sống chết não) + Thuốc chống thải ghép bản: prograf (28/44 BN), neoral (16/44 BN), cellcept (44/44 BN), corticoid - Có sử dụng basiliximab thuốc dẫn nhập phác đồ bản: prograft/neoral + cellcept + Dự phòng nhiễm virut, dự phòng nhiễm khuẩn hội, thuốc chống tăng huyết áp… - Có đủ liệu cần thiết * Tiêu chuẩn loại trừ: - Khơng/sử dụng thuốc dẫn nhập khác ngồi basiliximab - BN thu thập số liệu không đầy đủ Phƣơng pháp nghiên cứu - Thu thập số liệu: + Đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, nguồn thận ghép, nguyên nhân gây suy thận mạn, mức độ phù hợp HLA + Sau ghép: số lượng nước tiểu, ure, creatinin, đợt thải ghép cấp, biến chứng sau ghép 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 * Đánh giá kết quả: - Đánh giá creatinin máu, mức lọc cầu thận sau ghép 3, 6, 12, 24 tháng; tỷ lệ thải ghép cấp; biến chứng chung sau ghép tác dụng phụ basiliximab - Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Thải ghép cấp: dựa vào lâm sàng, sinh hóa mơ bệnh học + Chậm chức thận: chức thận hồi phục kém, sau ghép phải lọc máu hỗ trợ tuần đầu + MLCT tính theo cơng thức Nankiwell: MLCT = 6,7/creatinin máu (mmol/l) + cân nặng (kg)/4 - ure/2 (mmol/l) - 100/h2 + 35 (với nam) 25 (với nữ)/(h: chiều cao, m) - Xử lý số liệu phần mềm Epi.info Epical 2000 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm BN nhận thận hiến thận Bảng 1: Tuổi giới người nhận hiến thận (n = 44) I TNG TUI (năm) GII Nh nht Lớn Trung bình Nam Nữ Người nhận 17 65 39,0  11,4* 30 14 Người hiến 20 52 33,5  8,2* 24 20 (*p < 0,05) Tuổi trung bình người nhận độ tuổi lao động (39,0  11,4 tuổi) Tuổi trung bình người hiến thận thấp hơn so với người nhận (p < 0,05), nam nhiều nữ nhóm Kết phù hợp nghiên cứu nước công bố với tỷ lệ mắc bệnh thận nam nữ cộng đồng (nam nhiều nữ) [1] Tuổi trung bình người hiến trẻ so với người nhận thận (p < 0,05), khác với nhóm ghép thận từ người huyết thống bệnh viện Sở dĩ có khác biệt ghép thận từ người hiến sống huyết thống phần lớn bố mẹ hiến cho Tuổi người hiến thận trẻ người nhận yếu tố thuận lợi cho chức thận phục hồi trì sau ghép [1] Bảng 2: Phân bố BN nhận thận theo phù hợp HLA (n = 44): MỨC ĐỘ PHÙ HỢP HLA n TỶ LỆ (%) Không hợp 6/6 alen 20,5 Phù hợp 1/6 alen 10 22,7 Phù hợp 2/6 alen 15 34,1 Phù hợp 3/6 alen 10 22,7 13,6 44 100 (trong phù hợp haplotýp) Tổng số Mức độ phù hợp HLA 2/6 chiếm tỷ lệ cao (34,1%), phù hợp haplotýp (50%) có 13,6%, cặp (20,5%) hồn tồn khơng phù hợp HLA Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ cặp hiến-nhận hồn tồn khơng phù hợp HLA cao (20,5%) phù hợp thấp (1/6 alen = 22,7%) Trong quy trình điều trị chống thải ghép, 100% trường hợp nhận thận dùng thuốc dẫn nhập (induction) để dự phòng thải ghép cấp 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 sớm basiliximab (simulect) vào ngày mổ ngày thứ sau mổ kết hợp dùng thuốc chống thải ghép kinh điển theo phác đồ quy ước, có giảm liều (reduction) Trước đây, vấn đề phù hợp HLA luôn ý nhiều ghép thận từ người hiến sống, kể huyết thống không huyết thống Tỷ lệ thải ghép cấp BN ghép thận từ người hiến không huyết thống theo số báo cáo khoảng 6,95 - 13% [2] David W CS thấy tỷ lệ BN có chậm chức thận BN ghép thận từ người sống có HLA hồn tồn khơng phù hợp khoảng 7%, nhóm ghép thận từ người chết não 24% [1] Như vậy, nghiên cứu phù hợp với tác giả Nghiên cứu 28.000 BN, thấy tỷ lệ sống thêm năm thận ghép nhóm BN có phù hợp HLA 6/6 69%, nhóm hồn tồn khơng phù hợp HLA phù hợp alen A tỷ lệ 57% [2] Tuy nhiên, nghiên cứu David lại thấy HLA khơng phù hợp có làm giảm thời gian sống thêm thận ghép, khơng có ý nghĩa thống kê [2] Gần đây, với phát triển kỹ thuật miễn dịch việc phát kháng thể kháng HLA kỹ thuật đọ chéo huyết (Flow cytometry) nên tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép giảm đáng kể Như vậy, với việc dùng thuốc dẫn nhập, có basiliximab, vấn đề thải ghép giai đoạn sớm khơng trở ngại lớn ghép thận cho cặp BN hồn tồn khơng phù hợp HLA người ta lo ngại? Tuy nhiên, với kết với số lượng nhỏ BN, thời gian theo dõi ngắn, cần tiếp tục theo dõi thêm * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước ghép (n = 44): Viêm cầu thận mạn: 39 BN (88,6%); viêm thận-bể thận mạn: 03 BN (6,8%); thận đa nang: 02 BN (4,6%) * Phân bố BN theo nguồn thận ghép: Vợ hiến cho chồng: BN (2,3%); chết não: BN (9,2%); quan hệ khác: 39 BN (88,5%) Phần lớn nhận thận từ người sống hiến thận Kết sau ghép * Tình trạng tiết nước tiểu sau mổ (n = 44): Phần lớn BN có nước tiểu sau mổ (38 BN = 86,4%) BN (6,8%) chậm chức thận phải hỗ trợ thận nhân tạo tuần đầu, sau BN phục hồi bình thường (nhận thận từ người chết não), BN (6,8%) có nước tiểu đầu buồng hẫu phẫu Bảng 3: Creatinin máu sau ghép THỜI GIAN SAU GHÉP n CREATININ MÁU (X  SD) (mol/l) tháng 44 105,5  22,1 tháng 44 107,1  18,8 12 tháng 35 115,5  20,4* 24 tháng 13 119,9  25,3* * p > 0,05 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Sau 24 tháng, giá trị trung bình creatinin có xu hướng tăng, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 4: MLCT sau ghép (tính theo cơng thức Nankiwell) THỜI GIAN SAU GHÉP n MLCT (X  SD) (ml/phút) tháng 44 59,5  18,1* tháng 44 54,1  20,4 12 tháng 35 55,9  17,6 24 tháng 13 52,1  20,3* * p > 0,05 MLCT có xu hướng biến đổi giảm dần, sau 24 tháng chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Về chức thận sau ghép, trừ ca nhận thận từ người chết não, chức thận chậm phục hồi hơn, lại hầu hết BN chức thận phục hồi sớm ổn định Theo nhiều nghiên cứu, đánh giá MLCT BN ghép thận ước tính cơng thức Nankiwell có độ xác cao so với nhiều phương pháp khác [2, 3] Vì BN có thận ghép hoạt động nên MLCT không cao người bình thường Đối với BN ghộp thận, phương phỏp tớnh MLCT đồng vị phúng xạ phương phỏp cú độ chớnh xỏc cao Khi nghiờn cứu MLCT BN ghộp thận dựng đồng vị phúng xạ 51Cr EDTA (Ethyl Diamine Tetraacetic Acid) theo phương phỏp đa mẫu Chantler, Mourad CS thấy phương phỏp ước lượng MLCT Nanra Nankiwell cú độ xác tương tự phương pháp Chantler, phương pháp Cockroft - Gault lại có độ sai số cao so với phương pháp Chantler (cao thực tế, p < 0,05) Nankiwell CS xây dựng cơng thức tính MLCT dựa vào ure máu, có độ xác tương tự phương pháp tính MLCT dùng đồng vị phóng xạ Tc-DTPA mức độ chức thận, MLCT giảm thấp [3] Bảng 5: Biến chứng sau mổ tác dụng phụ liên quan đến basiliximab BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ (%) Thải ghép cấp 6,9 Chậm phục hồi chức thận ghép 6,9 Viêm tụy cấp 2,3 (2) (3) Viêm dày cấp 2,3 Nôn, tim đập nhanh dùng basiliximab 2,3 Sốc phản vệ, dị ứng basiliximab 0 Tử vong 0 (1) Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu này, ghi nhận lần thải ghép cấp BN BN chức thận chậm phục hồi sau ghép BN bị thải ghép cấp điều trị thành công corticoid liều cao theo phác đồ thường dùng Các biến chứng khác tương tự số nghiên cứu công bố [5, 6, 7] Trong trình theo dõi chúng tơi gặp BN có biểu tác dụng phụ rõ ràng basiliximab nôn tim đập nhanh, tức ngực nhẹ trước kết thúc truyền basiliximab khơng gặp BN bị sốc 145 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 phản vệ với basiliximab Kết phù hợp với số nghiên cứu khác [4, 5, 8] Do số lượng BN hạn chế thời gian theo dõi ngắn (1 - 30 tháng) nên chúng tơi chưa phân tích thời gian sống thêm thận ghép BN theo biểu đồ đường cong Kaplan - Meier để so sánh với nghiên cứu khác Tuy vậy, kết bước đầu cho thấy đáng khích lệ Tất BN ghép thận sống với chức thận ghép tốt, tỷ lệ biến chứng sau ghép thấp KẾT LUẬN Nghiên cứu 44 cặp BN nhận hiến thận không huyết thống, thời gian theo dõi từ - 24 tháng, bước đầu chúng tơi có nhận xét: - Tỷ lệ cặp BN nhận hiến thận phù hợp HLA  1/6 alen cao (43,2%), cặp (20,5%) hồn tồn khơng phù hợp (0/6 alen) Hầu hết BN sau ghép chức thận ghép phục hồi tốt với 86,5% BN có nước tiểu mổ Tại thời điểm năm sau ghép, MLCT có biến đổi với xu hướng giảm, chưa có ý nghĩa (p < 0,05) so với trước 6,9% BN bị chậm chức thận ghép thải ghép cấp - Việc sử dụng basiliximab để điều trị dẫn nhập an tồn: khơng có BN bị sốc phản vệ dùng thuốc, 2,3% BN bị nôn tim đập nhanh, tức ngực nhẹ trước kết thúc truyền basiliximab TÀI LIỆU THAM KHẢO David W Gjerstone and Michael Cecka Living unrelated donor kidney transplantation, Kidney International 2000, Vol 58, pp.491-499 Gabriel M Danovitch et al Handbook of kidney transplantation Third edition, Lippincott Williams & Wilkins 2010 Adnan Mourad, Shane Carney et al Measurement of glomerular filtration rate in renal transplant recipients: A comparison of methods Nephrology 2002, 7, pp.77-82 McKeage K, McCormack PL Basiliximab: a review of its use as induction therapy in renal transplantation Biodrug 2010, Feb 1, 24 (1), pp.55-76 Boggi U, Danesi R, Vistoli F et al A benefit-risk assessment of basiliximab in renal transplantation Drug Saf 2004, 27 (2), pp.91-106 Boggi U, Vistoli F, Signori S et al Efficacy and safety of basiliximab in kidney transplantation Expert Opin Drug Saf 2005, May, (3), pp.473490 Gabardi S, Catella J, Martin ST et al Maintenance immunosuppression with intermittent intravenous IL-2 receptor antibody therapy in renal transplant recipients Ann Pharmacother 2011, 45 (9) Libório AB, Mendoza TR et al Induction antibody therapy in renal transplantation using early steroid withdrawal: long-term results comparing anti-IL2 receptor and anti-thymocyte globulin Int Immunopharmacol 2011, 11 (11), pp.18321836 146 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 147 ... hiến thận không huyết thống mang lại kết tốt Nghiên cứu nhằm: - Đánh giá diễn biến chức thận năm đầu sau ghép BN ghép thận từ người hiến không huyết thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập basiliximab, ... thải ghép khác nhau, có nhóm thuốc để điều trị dẫn nhập làm cải thiện đáng kể kết gần kết xa sau ghép Tại Bệnh viện Quân y 103, basiliximab sử dụng rộng rãi cho trường hợp ghép thận từ người hiến. .. người huyết thống bệnh viện chúng tơi Sở dĩ có khác biệt ghép thận từ người hiến sống huyết thống phần lớn bố mẹ hiến cho Tuổi người hiến thận trẻ người nhận yếu tố thuận lợi cho chức thận phục