Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tác dụng của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và tỷ lệ có thai trong thụ tinh ống nghiệm. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên 65 bệnh nhân (BN) thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm được gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH đồng vận tại Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi - Học viện Quân y.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 GnRH ĐỒNG VẬN GÂY TRƢỞNG THÀNH NOÃN TRONG CÁC CHU KỲ IVF SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ GnRH ĐỐI VẬN Đoàn Xn Kiên*; Nguyễn Thanh Tùng**; Quản Hồng Lâm** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng GnRH đồng vận gây trưởng thành nỗn tỷ lệ có thai thụ tinh ống nghiệm Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 65 bệnh nhân (BN) thực thụ tinh ống nghiệm gây trưởng thành nang noãn GnRH đồng vận Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi - Học viện Quân y Kết quả: 1.052 noãn lấy được, 863 noãn trưởng thành (82%), tỷ lệ thụ tinh bình thường 71% Trong 613 phơi tạo được, 344 phơi tốt (56,1%) Tỷ lệ phôi làm tổ 13,1%, tỷ lệ thai sinh hoá 30,8%, tỷ lệ thai lâm sàng 27,7% thai diễn tiến 24,6% Kết luận: GnRH đồng vận thay hCG gây trưởng thành nỗn phác đồ GnRH đối vận BN có nguy q kích buồng trứng * Từ khố: Thụ tinh ống nghiệm; GnRH đồng vận; GnRH đối vận; IVF GnRHagonist for Triggering of Final Oocyte Maturation in GnRHantagonist IVF Cycles Summary Objectives: To evaluate effect of GnRHagonist on the final oocyte maturation and the pregnancy rate in IVF Subjects and methods: Progressive cross-sectional descriptive study was conducted on 65 infertility patiens treated in IVF Centre of Vietnam Military Medical University Results: 1.052 oocytes were picked up with 863 mature oocytes (82%), normal fertilization rate was 71%, 334 good embryos (56.1%) of 613 embryos were produced, implantation rate was 13.1%, chemical pregnancy rate was 30.8%, clinical pregnancy rate was 27.7% and ongoing pregnancy rate was 24.6% Conclusion: hCG can be replaced by GnRHagonist for final oocytes maturation on ovarian hyperstimulation syndrome risk patients using GnRHantagonist protocol * Key words: In vitro fertility; GnRHagonist; GnRHantagonist; IVF ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời gian dài hCG (Human chorionic gonadotropin) sử dụng gây trưởng thành nỗn cuối phác đồ kích thích buồng trứng kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Tuy nhiên, BN có nhiều nang nỗn phát triển thường dễ mắc hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) xuất vài ngày sau tiêm thuốc kích thích rụng trứng hCG diễn biến nặng lên có thai * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tung_ttcnp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 26/02/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/05/2016 Ngày báo đăng: 25/05/2016 35 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Để ngăn chặn giảm tối đa HCQKBT, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH antagonist (GnRH đối vận hormon giải phóng gonadotropin đối vận) có sử dụng GnRHagonist (GnRH đồng vận - hormon giải phóng gonadotropin đồng vận) để tạo đỉnh LH nội sinh gây khởi động trưởng thành cuối nang noãn áp dụng Tuy nhiên, nhiều tranh cãi tác dụng gây trưởng thành nang noãn hạn chế tỷ lệ có thai phác đồ Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá tác dụng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn tỷ lệ có thai thụ tinh ống nghiệm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 65 BN thực thụ tinh ống nghiệm gây trưởng thành nang noãn GnRH đồng vận thay cho hCG phác đồ GnRH đối vận Trung tâm Đào tạo Nghiên cứu Công nghệ Phôi Học viện Quân y từ tháng - 2014 đến - 2015 - Có tiền sử phẫu thuật dính vùng tiểu khung - Mẫu tinh trùng bất thường nhiều hình thái số lượng Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm nỗn phơi: + Số lượng nỗn chọc hút + Phân loại mức độ trưởng thành noãn + Số lượng phôi, phân loại phôi + Số lượng phôi chuyển, phơi lưu - Tỷ lệ có thai: + Tỷ lệ thai sinh hoá + Tỷ lệ làm tổ + Tỷ lệ thai lâm sàng + Tỷ lệ thai tiến triển * Phương pháp, kỹ thuật nghiên cứu: - Quy trình kích thích nang nỗn làm nỗn: - BN có bệnh lý buồng trứng: u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung buồng trứng + Phác đồ GnRH đối vận: FSH (Gonal F Puregon) kích thích nang noãn dùng ngày chu kỳ, bắt đầu bổ sung GnRH đối vận từ ngày dùng FSH khoảng cách hai mũi GnRH đối vận không 30 Siêu âm nang nỗn hàng ngày có nang nỗn, kích thước > 17 mm, tiến hành gây kích thích rụng trứng dipherelin 0,2 mg Sau 35 - 36 tiêm dipherelin tiến hành chọc hút nỗn - BN có bệnh lý tử cung (u xơ tử cung, polýp buồng tử cung, dị dạng tử cung) + Noãn sau chọc hút ủ tủ ấm 370C, 5% CO2 giờ, sau làm * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có nguy q kích buồng trứng siêu âm có > 20 nang nỗn có kích thước ≥ 15 mm gây trưởng thành noãn GnRH đồng vận thay cho hCG * Tiêu chuẩn loại trừ: 36 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 khối tế bào nang bao quanh enzym hyaluronidase kết hợp với pipette kéo có kích thước hợp lý Nỗn làm tế bào nang tiếp tục ủ ấm tủ ấm 370C, 5% CO2 Trước thực tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), đánh giá mức độ trưởng thành noãn (2011) [3] Phôi lựa chọn chuyển vào buồng tử cung hướng dẫn siêu âm * Kỹ thuật ICSI (tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) theo phương pháp Palermo (1992) [8] - Xác định tỷ lệ có thai, tỷ lệ phôi làm tổ, thai diễn tiến: * Phương pháp đánh giá hình thái nỗn thụ tinh theo Kathy CS (2000) [6]: + Noãn trưởng thành: bào tương khơng có túi mầm, xuất thể cực khoang quanh noãn gọi noãn MII (Metaphase II) + Noãn chưa trưởng thành: Trong bào tương xuất túi mầm gọi noãn GV (Germinal vesicle) Trong bào tương khơng thấy túi mầm, chưa xuất thể cực gọi noãn MI (Metaphase I) + Nỗn thụ tinh bình thường: xuất tiền nhân đực tiền nhân bào tương, hai thể cực diện khoang quanh nỗn * Ni cấy theo dõi phơi: Sau 16 - 18 thực kỹ thuật ICSI, đánh giá thụ tinh nỗn, chuyển nỗn thụ tinh bình thường sang hộp nuôi môi trường G1 plus Phôi đánh giá phân loại ngày tiếp tục nuôi cấy môi trường G2 plus tủ ấm Cook 370C, 6% CO2, 5% O2 Đến ngày thứ 3, phân loại phôi dựa đánh giá đồng thuận alpha Hiệp hội ESHRE - Phác đồ hỗ trợ hoàng thể: Ngay sau chọc hút nỗn, BN hỗ trợ hồng thể progesterone dạng tiêm 50 mg/ngày, estrogen mg/ngày (progynova), crinone 180 mg/ngày + Thai sinh hoá sau 14 ngày chuyển phôi bHCG > 30 mIU/ml + Thai lâm sàng siêu âm có túi ối buồng tử cung có tim thai + Tính tỷ lệ phơi làm tổ số thai tổng số phôi chuyển + Thai diễn tiến thai phát triển tuần 12 * Xử lý phân tích số liệu: Kết biến thể trị số trung bình thể số, tỷ lệ % dựa chương trình thống kê SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình BN 29,9 ± 4,25, tổng liều FSH dùng cho BN 1.399,34 ± 311,61 IU, liều FSH trung bình dùng cho ngày 140,69 ± 26,22 IU Bảng 1: Số lượng noãn chọc hút Số noãn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) 10 - 15 30 46,2 16 - 20 29 44,6 > 20 9,2 Tổng 65 100,0 ( X SD) Min - Max 16,25 5,82 10 - 28 37 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Bảng 2: Phân loại noãn trưởng thành Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) MII 863 82,0 MI 124 11,8 GV 65 6,2 1052 100,0 Phân loại noãn Tổng Noãn trƣởng thành (MII) X SD 13,33 ± 5,36 - 26 Trong 1.052 nỗn lấy có 863 nỗn MII (noãn trưởng thành) (82%), noãn chưa trưởng thành gồm 124 noãn MI (11,8%) 65 noãn GV (6,2%) Bảng 3: Tỷ lệ thụ tinh, số phôi tạo Tỷ lệ thụ tinh 613/863 (71%) Phân loại phôi (n = 613) Phơi tốt Phơi trung bình Phơi xấu 344 (56,1%) 162 (26,4%) 107 (17,5%) Bảng 4: Kết lâm sàng Chỉ tiêu nghiên cứu Kết (n = 65) Số phôi chuyển 2,86 0,5 Số phôi lưu 4,22 2,43 Tỷ lệ phôi làm tổ 13,1% (24/183) Tỷ lệ thai sinh hoá 30,8% (20/65) Tỷ lệ thai lâm sàng 27,7% (18/65) Tỷ lệ thai diễn tiến 24,6% (16/65) BÀN LUẬN Hai phác đồ sử dụng nhiều kích thích buồng trứng phác đồ GnRH đồng vận GnRH đối vận, sử dụng chất tương tự GnRH nhằm ngăn chặn đỉnh LH sớm Các nghiên cứu gần nghiêng sử dụng phác đồ 38 GnRH đối vận, phác đồ thân thiện với BN, ngăn chặn hiệu đỉnh LH sớm, thời gian điều trị ngắn, liều sử dụng gonadotropin giảm có ý nghĩa tần suất mắc HCQKBT GnRH đối vận có lực với thụ cảm thể GnRH Do vậy, sau sử dụng GnRH đối vận, ức chế tuyến yên Tuy nhiên, lực với thụ thể GnRH chất GnRH đồng vận đối vận khác nghiêng GnRH đồng vận nên ứng dụng gây khởi động trưởng thành noãn đỉnh LH nội sinh tiêm GnRH đồng vận sau kích thích buồng trứng với gonadotropin ức chế tuyến yên GnRH đối vận Yếu tố đỉnh LH hội giúp cho noãn trưởng thành giai đoạn cuối gây rụng noãn [7] Trong nghiên cứu chúng tơi, số nỗn trung bình chọc hút BN là: 16,25 5,82 Kết tương đương với nghiên cứu Tal Imbar (2011), Lê Việt Hùng (2013), Giang Huỳnh Như (2012) [1, 2, 9] Trong tổng số 1.052 noãn thu được, 863 noãn trưởng thành (82%), kết tương đương với nghiên cứu Humaidan (2005) với số noãn trưởng thành chiếm 84% [4] Bình thường, đỉnh LH chu kỳ tự nhiên phải trì 14 - 27 để đảm bảo nang noãn trưởng thành đầy đủ trước phóng nỗn Trong đỉnh LH nội sinh tạo tác dụng GnRH kéo dài khoảng vài giờ, sau quay trở nồng độ sau 24 Ban đầu người ta lo ngại thời gian kéo dài đỉnh LH ngắn khơng đảm bảo nang nỗn phát triển đầy đủ GnRH đồng vận không gây đỉnh LH nội sinh mà làm xuất đỉnh FSH so với chu kỳ tự nhiên Vai trò FSH tăng lên giúp hình thành thụ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 cảm thể LH tế bào hạt, làm tối ưu hố chức hồng thể Ngồi ra, FSH thúc đẩy trưởng thành nhân (kết thúc trình phân bào giảm nhiễm nỗn hình thành tế bào vòng tia) [5] Bảng 5: Số lượng nỗn trung bình nghiên cứu Tên tác giả Số BN Số nỗn trung bình Nghiên cứu chúng tơi 65 16,25 5,82 Tal Imbar (2011) [9] 70 18,3 ± 7,1 Lê Việt Hùng (2013) [1] 15 20,73 ± 6,84 Giang Huỳnh Như (2013) [2] 33 20,27 ± 6,56 Sự trưởng thành noãn thể qua kết thụ tinh, nghiên cứu tỷ lệ tương đối khả quan (71,0%) Kết tương đương với số tác giả khác: Tal Imbar có tỷ lệ thụ tinh 78,0%, Humaidan 60% [5, 9] Trong phác đồ kích thích buồng trứng, chất lượng phôi định đến kết lâm sàng chuyển phôi tươi chuyển phôi đông lạnh Trong nghiên cứu tỷ lệ phôi tốt 56,1% Cho nên ngồi chuyển phơi tươi, BN phơi dư để đơng lạnh (trung bình 4,22 ± 2,43 phơi), phơi trữ lạnh giúp BN có phơi chuyển chu kỳ chuyển phơi tươi khơng có kết Đỉnh LH tạo GnRH đồng vận có pha kéo dài khoảng 20 trở nồng độ bình thường đồng nghĩa với việc loại bỏ tượng kích buồng trứng Tuy nhiên, LH khơng trì hCG ngoại sinh khơng bổ sung làm cho pha hồng thể khơng hỗ trợ, hồng thể tiêu huỷ khơng hồi phục, niêm mạc tử cung không đáp ứng tốt cho việc làm tổ phôi Điều dẫn đến giảm hiệu chuyển phơi chu kỳ kích trứng Do làm giảm tỷ lệ có thai gia tăng tỷ lệ sảy thai nhóm BN [5] Nhiều nghiên cứu tiến hành để đưa phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác nhau, giúp trì hồng thể ổn định tỷ lệ có thai cho chu kỳ khởi động trưởng thành noãn GnRH đồng vận, chưa thống phác đồ tối ưu Hiện nay, phác đồ sử dụng estrogen phối hợp với progesteron liều cao bổ sung liều thấp hCG pha hoàng thể thời điểm khác Trong nghiên cứu này, để dự phòng q kích buồng trứng, chúng tơi hỗ trợ hồng thể với liều progesteron estrogen cao gồm: progynova mg/ngày, crinone 180 mg/ngày, progesteron dạng dầu tiêm bắp 50 mg/ngày, thuốc dùng từ ngày chọc hút noãn Nghiên cứu Humaidan (2011) có phác đồ hỗ trợ hồng thể tương tự, cho tỷ lệ thai diễn tiến 23,7% phù hợp với kết (24,6%) [5] KẾT LUẬN GnRH đồng vận thay hCG gây trưởng thành noãn phác đồ GnRH đối vận BN thụ tinh ống nghiệm có nguy q kích buồng trứng Phác đồ đảm bảo số noãn trưởng thành, tỷ lệ thụ tinh, số phôi tốt tạo được, chuyển chu kỳ kích trứng có phơi dư để đơng lạnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Việt Hùng Khởi động trưởng thành nang noãn thụ tinh ống nghiệm GnRH đồng vận thay hCG đơn vị vô sinh muộn Bệnh viện Trung ương Huế Tạp chí Y - Dược học Quân 2013, (15), tr.40-43 39 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Giang Huỳnh Như, Vương Thị Ngọc Lan Sử dụng GnRH đồng vận thay hCG khởi động trưởng thành noãn chu kỳ kích thích buồng trứng phác đồ GnRH đối vận Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2012, 16 Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryo The Istabul consensus workshop on embryo assessment proceedings of an expert meeting Human Reproduction 2011, 26 (6), pp.1270-1283 Humaidan P, Bredkjaer HE, Bungum L, Bungum M, Grondahl ML, Westergaard L, Andersen CY GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomized study Hum Reprod 2005, 20, pp.1213-1220 Humaidan Peter, Kol S, Papanikolaou EG GnRHagonist for triggering of final oocyte maturation: time for a change of practice? Human Reproductive Update 2011, 17 (4), pp.510-514 40 Kathy L, Sharpe T, Randall L, Zimmer Oocyte and pre-embryo classification Hand book of the assisted reproduction laboratory 2000, pp 179-196 Orvieto R, Patrizio P GnRH agonist versus GnRH antagonist in ovarian stimulation an ongoing debate Reproductive BioMedicine Online 2013, 25, pp.4-8 Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte Lancet 1992, 340 (8810), pp.17-18 Tal Imbar, Shahar Kol, Francine Lossos, Yuval Bdolah, A Hurwitz, and Ronit HaimovKochoman Reproductive outcome of fresh or frozen-thawed embryo transfer is similar in high-risk patients for ovarian hyperstimulation syndrome using GnRH agonist for final oocyte maturation and intensive luteal support Human Reproduction 2011, 27 (3), pp.753-759 ... phác đồ sử dụng nhiều kích thích buồng trứng phác đồ GnRH đồng vận GnRH đối vận, sử dụng chất tương tự GnRH nhằm ngăn chặn đỉnh LH sớm Các nghiên cứu gần nghiêng sử dụng phác đồ 38 GnRH đối vận, ... GnRH Do vậy, sau sử dụng GnRH đối vận, ức chế tuyến yên Tuy nhiên, lực với thụ thể GnRH chất GnRH đồng vận đối vận khác nghiêng GnRH đồng vận nên ứng dụng gây khởi động trưởng thành noãn đỉnh LH... HCQKBT, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng GnRH antagonist (GnRH đối vận hormon giải phóng gonadotropin đối vận) có sử dụng GnRHagonist (GnRH đồng vận - hormon giải phóng gonadotropin đồng vận)