Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả của sử dụng GnRH đồng vận thay hCG cho những bệnh nhân có nguy cơ cao hội chứng quá kích buồng trứng để khởi động trưởng thành noãn ở những chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH đối vận.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 SỬ DỤNG GnRH ĐỒNG VẬN THAY THẾ hCG TRONG KHỞI ĐỘNG TRƯỞNG THÀNH NỖN Ở CÁC CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ GnRH ĐỐI VẬN Giang Huỳnh Như *, Vương Thị Ngọc Lan ** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu sử dụng GnRH đồng vận thay hCG cho bệnh nhân có nguy cao HCQKBT để khởi động trưởng thành noãn chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH đối vận Phương pháp: Đây nghiên cứu báo cáo loạt ca Các bệnh nhân KTBT phác đồ GnRH đối vận Vào ngày hCG, bệnh nhân có > 20 nang >/=15mm nồng độ E2 > 10000pg/mL dùng 0,2mg triptorelin thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau triptorelin Chuyển phơi tiến hành 48 tiếng sau chọc hút nỗn Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể với progesterone ngả âm đạo tiêm bắp, estradiol uống từ ngày chọc hút nỗn Kết quả: Có 33 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Số trứng chọc hút 20,27 ± 6,56 Tất bệnh nhân chuyển phôi tươi Tỉ lệ làm tổ 18,61% Tỉ lệ thai lâm sàng sẩy thai 45,5% (15/33) 6,06% (2/33) Khơng có bệnh nhân có HCQKBT Kết luận: Sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn phác đồ GnRH đối vận an tồn hiệu dự phòng HCQKBT mà khơng ảnh hưởng đến kết TTTON Từ khóa: GnRH đồng vận, GnRH đối vận, hội chứng kích buồng trứng ABSTRACT USE OF GnRH AGONIST INSTEAD OF hCG IN TRIGGERING FINAL OOCYTE MATURATION IN GnRH ANTAGONIST PROTOCOL Giang Huynh Nhu, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 175 - 179 Objective: To investigate the efficacy of GnRH agonist instead of hCG in triggering final oocyte maturation in GnRH antagonist protocol in patients at high risk of ovarian hyperstimulation Methods: This was a case series study which was conducted on 33 IVF patients at high risk of OHSS Ovarian stimulation was performed with GnRH antagonist protocol On day of hCG, patients who had > 20 follicles >/= 15mm and E2 concentration > 10000 pg/mL received 0.2 mg triptorelin instead of hCG for triggering final oocyte maturation Oocyte retrieval was performed 36 hours after triptorelin administration Embryo transfer (ET) was performed 48 hours after oocyte retrieval Luteal phase was supported with vaginal and intramuscular progesterone, oral estradiol from the day of oocyte retrieval Results: There were 33 cycles in 33 patients recruited in the study The number of oocytes retrieved was 20.27 ± 6.56 Fresh embryo transfer was done for all the patients in the study The implantation rate was 18.61% The clinical pregnancy and miscarriage rates were 45.5% (15/33), and 6.06% (2/33), respectively None of the * Đơn vị Hỗ trợ sinh sản – IVFAS – Bệnh viện đa khoa An Sinh ** Bộ môn Phụ Sản – Khoa Y – Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths Bs Giang Huỳnh Như ĐT: 0121323172 Email: giangnhu80@yahoo.com 176 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học patients in the study developed any form of OHSS Conclusions: The use of GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in the GnRH antagonist ovarian hyperstimulation protocol could be a safe and effective method for OHSS prevention without affecting the reproductive outcomes Keywords: GnRH agonist, GnRH antagonist, ovarian hyperstimulation syndrome chuyển phôi trữ chu kỳ kế tiếp(2) Để hạn ĐẶT VẤN ĐỀ chế việc phải trữ phơi tồn nâng cao tỉ lệ Hội chứng kích buồng trứng (HCQKBT) có thai, số phác đồ hỗ trợ giai đoạn hồng biến chứng nghiêm trọng kích thích thể nghiên cứu nhằm đem lại tỉ buồng trứng (KTBT) làm thụ tinh ống lệ có thai tương đương so với gây trưởng thành nghiệm (TTTON) Khoảng – 10% chu kỳ noãn hCG TTTON có HCQKBT, trường Chúng tơi tiến hành nghiên cứu sử dụng hợp nặng cần nhập viện chiếm – 3% Human GnRH đồng vận thay hCG khởi động trưởng chorionic gonadotropin (hCG) chứng thành noãn chu kỳ KTBT GnRH minh tác nhân quan trọng chế bệnh đối vận có nguy cao QKBT nhằm đánh giá sinh HCQKBT Trong TTTON, hCG thường hiệu dự phòng QKBT tỉ lệ có thai sử dụng thay LH nội sinh để kích thích chu kỳ chuyển phơi tươi trưởng thành nỗn tạo điều kiện cho thủ Mục tiêu nghiên cứu thuật chọc hút nỗn Do đó, biện pháp tránh QKBT không sử dụng hCG, Đánh giá hiệu sử dụng GnRH đồng (1) hủy chu kỳ điều trị (2) kích thích vận thay hCG cho bệnh nhân có nguy tạo đỉnh LH nội sinh gây trưởng thành noãn cao HCQKBT để khởi động trưởng thành noãn chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH đối Nghiên cứu cho thấy nguy HCQKBT có vận thể loại trừ hồn tồn phác đồ GnRH đối vận cách sử dụng GnRH đồng vận để tạo đỉnh LH nội sinh thay cho hCG(6) Trong phác đồ GnRH này, GnRH đối vận gây tác động ức chế đỉnh LH nội sinh cách cạnh tranh với thụ thể GnRH nội sinh tuyến yên Sự gắn kết GnRH đối vận vào thụ thể tuyến n có đặc tính gắn kết nhanh giải phóng thụ thể nhanh mà khơng gây điều hòa giảm thụ thể Tận dụng đặc điểm này, GnRH đồng vận sử dụng chu kỳ dùng phác đồ GnRH đối vận để kích thích tạo đỉnh LH nội sinh gây trưởng thành noãn Tuy nhiên, thời gian bán hủy LH nội sinh ngắn, làm giảm đáng kể lượng gonadotrophins phóng thích từ tuyến n, từ làm giảm hoạt động hồng thể tiêu hủy hồng thể sớm Do đó, nghiên cứu ban đầu vấn đề cho thấy gây trưởng thành noãn GnRH đồng vận làm giảm tỉ lệ có thai tăng tỉ lệ sẩy thai(3) Nhiều tác giả đề nghị trữ phơi tồn chu kỳ thực Sản Phụ Khoa PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Trong thời gian từ 4/2009 – 10/2010, sử dụng GnRH đồng vận để khởi động trưởng thành noãn cho 33 trường hợp TTTON KTBT phác đồ GnRH đối vận có nguy cao HCQKBT Tiêu chuẩn nhận bệnh Tất bệnh nhân KTBT để làm TTTON phác đồ GnRH đối vận có > 20 nang 15 mm nồng độ E2 10000 pg/ml vào ngày KTBT Phương pháp tiến hành Bệnh nhân KTBT phác đồ GnRH đối vận FSH cho vào ngày vòng kinh Liều FSH tái tổ hợp định tùy theo tuổi, nồng độ FSH bản, số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ BMI GnRH đối vận 0,25mg (Orgalutran 0,25mg) cho vào ngày 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 kích thích buồng trứng Bệnh nhân chẩn đốn nguy cao HCQKBT có > 20 nang 15mm nồng độ E2 10000 pg/ml vào ngày tiêm hCG sử dụng GnRH đồng vận thay cho để gây trưởng thành noãn Bệnh nhân tiêm triptorelin 0,2mg (Diphereline 0,1mg) có nang 17mm siêu âm Liều tiêm triptorelin cách liều tiêm GnRH đối vận cuối > Bệnh nhân chọc hút nỗn 36 sau Chuyển phơi thực vào ngày sau chọc hút noãn Để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, bệnh nhân sử dụng 6mg estradiol/ngày (Progynova 2mg) phối hợp với progesterone bơm âm đạo (Crinone 8% gel) ống/ngày kèm progesterone tiêm bắp 100 mg/ngày từ ngày chọc hút noãn Thời gian sử dụng thuốc kéo dài 14 ngày sau chuyển phôi Nếu bệnh nhân có thai (βhCG dương tính), bệnh nhân tiếp tục sử dụng liều thuốc kéo dài đến thai tuần Thử thai tiến hành 14 ngày sau chuyển phôi (định lượng beta hCG máu) Thai lâm sàng chẩn đoán túi thai tử cung có phơi thai hoạt động tim thai vào thời điểm tuần sau thử thai KẾT QUẢ Từ tháng 4/2009 đến tháng 10/2010 có 33 trường hợp sử dụng phác đồ GnRH đối vận có nguy cao HCQKBT khởi động trưởng thành noãn GnRH đồng vận Đặc điểm bệnh nhân mô tả bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình FSH BMI AFC Chỉ định TTTON PCOS Tai vòi Do nam Khác 178 33,76 ± 3,35 6,79 ± 2,32 20,54 ± 1,34 11,78 ± 2,54 14 (42,4%) (9,1%) 14 (42,4%) (6,1%) Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ điều trị Thời gian KTBT Liều đầu FSH sử dụng Tổng liều FSH sử dụng Số nang noãn > 15mm Nồng độ E2 Độ dày NMTC 12,73 ± 4,2 150 ± 73,95 1833,33 ± 708,26 23,67 ± 5,78 14286,42 ± 3412,54 12,78 ± 1,24 Bảng 3: Kết điều trị Số nỗn CH trung bình Số nỗn trưởng thành Số phôi Số phôi tốt Số phôi chuyển Số phôi trữ Thai lâm sàng Sẩy thai Tỉ lệ làm tổ HCQKBT 20,27 ± 6,56 16,67 ± 6,63 12,09 ± 5,93 7,52 ± 4,98 3,91 ± 0,77 5,82 ± 4,43 45,45% (15/33) 6,06% (2/33) 18,61% 0% BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn phác đồ GnRH đối vận bệnh nhân có nguy cao HCQKBT làm giảm nguy HCQKBT bệnh nhân Hơn nữa, phác đồ không làm ảnh hưởng lên tỉ lệ làm tổ thai lâm sàng bệnh nhân hỗ trợ giai đoạn hoàng thể giai đoạn sớm thai kỳ phù hợp Cho đến tại, có nhiều biện pháp áp dụng để dự phòng HCQKBT, chưa biện pháp hạn chế hồn tồn biến chứng Bản thân phác đồ GnRH đối vận làm giảm nguy HCQKBT, loại bỏ hội chứng Ưu điểm lớn phác đồ GnRH đối vận sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn thay cho hCG - điều kiện đủ để gây nên HCQKBT - tác dụng cạnh tranh ức chế phác đồ cho phép GnRH đồng vận tác dụng lên tuyến yên gây đỉnh LH FSH Mặc dù lý thuyết, sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn khơng thể giúp dự phòng HCQKBT muộn, nghiên cứu tác giả khác không ghi nhận trường hợp HCQKBT sử dụng phác đồ này(0, 5) Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thông thường, dùng GnRH để kích thích trưởng thành nỗn, GnRH đồng vận sử dụng 12 sau lần tiêm cuối GnRH đối vận(1) Nồng độ LH FSH bắt đầu tăng 12 sau sử dụng GnRH đồng vận Mặc dù vậy, đỉnh LH GnRH đồng vận khác với đỉnh LH chu kỳ tự nhiên Đỉnh LH chu kỳ tự nhiên gồm có pha, kéo dài 48 đỉnh LH GnRH đồng vận gồm pha, kéo dài 24-36 giờ(4) Những giả thuyết ban đầu cho với thời gian hoạt động ngắn LH nội sinh làm giảm chất lượng nỗn phát triển phơi Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII thu được, tỉ lệ thụ tinh, chất lượng phôi nhóm(3) Trong nghiên cứu chúng tơi, đặc thù riêng nên bệnh nhân thường tiêm thuốc KTBT vào buổi chiều, GnRH đồng vận sử dụng vào buổi tối, cho khoảng cách lần tiêm thuốc KTBT sau lần tiêm GnRH đồng vận cách > Tuy nhiên, kết nghiên cứu khả quan số noãn thu được, số noãn MII, tỉ lệ thụ tinh số phơi tốt Đồng tình với tác giả khác, nghiên cứu chúng tơi góp phần khẳng định khả GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn sau Mặc dù vậy, có quan ngại yếu đỉnh nội tiết tạo GnRH đồng vận làm ảnh hưởng lên giai đoạn hồng thể, từ đó, ảnh hưởng lên kết TTTON Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy tỉ lệ có thai chu kỳ chuyển phơi tươi nhóm khởi động trưởng thành noãn GnRH đồng vận thấp nhiều so với sử dụng hCG(3, 7) Một số tác giả đề nghị nên trữ phơi tồn thực chuyển phôi trữ lạnh chu kỳ sau(2) dù thực tế lâm sàng cho thấy giải pháp không thuận tiện cho bệnh nhân góp phần làm tăng chi phí điều trị Những thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ có thai thấp hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tương tự phác đồ hỗ trợ hoàng thể cho bệnh nhân xin trứng chuyển phôi trữ(3, 7) Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Tuy nhiên, xem trường hợp khởi động GnRH đồng vận giống chuyển phôi trữ hay xin trứng Giai đoạn sớm pha hoàng thể bệnh nhân xin trứng chuyển phôi trữ nồng độ steroid sinh lý có giống chu kỳ tự nhiên Ngược lại, nồng độ steroid giai đoạn hồng thể chu kỳ kích thích tăng cao phản hồi âm lên trục hạ đồ – tuyến yên – buồng trứng, giảm đáng kể tiết LH ảnh hưởng lên chức hoàng thể nội mạc tử cung(5,8) Trong nghiên cứu Humaidan Kolibianakis, tác giả sử dụng progesterone đặt âm đạo estradiol uống từ ngày chọc hút trứng ngày thử thai(3) Cho đến tại, đường dùng hiệu progesterone estradiol nhiều tranh cãi Sử dụng progesterone tiêm bắp estradiol dán qua da ưa chuộng phác đồ sử dụng GnRH đồng vận để kích thích trưởng thành nỗn pha hoàng thể trường hợp bị khiếm khuyết sử dụng estradiol dán qua da tránh chuyển hóa thuốc gan Nghiên cứu Engmann sử dụng phối hợp estradiol dán qua da progesterone tiêm bắp 75mg/ngày pha hoàng thể 30 bệnh nhân nguy QKBT ghi nhận khơng có trường hợp QKBT tỉ lệ thai lâm sàng cao(1) Do đó, hỗ trợ giai đoạn hồng thể đóng vai trò quan trọng định thành cơng chu kỳ phôi tươi Trong nghiên cứu này, điều kiện thời tiết Việt Nam nóng ẩm, khơng thuận lợi cho dùng estradiol dán, để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, sử dụng estradiol đường uống liều cao kết hợp với progesterone tiêm bắp 100mg/ngày Chúng thực chuyển phôi tươi 33 trường hợp cho thấy tỉ lệ có thai lâm sàng tương đối khả quan 45,45% (15/33) khơng có trường hợp sẩy thai trước 12 tuần Với kết bước đầu đạt được, trung tâm chúng tôi, phác đồ áp dụng cho tất trường hợp xin – cho noãn để làm giảm nguy HCQKBT cho người cho noãn đồng thời tránh ảnh hưởng bất lợi 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (nếu có) loại phác đồ lên kết có thai người xin nỗn KẾT LUẬN Sử dụng GnRH đồng vận thay hCG khởi động trưởng thành noãn chu kỳ GnRH đối vận giải pháp an toàn, hiệu tránh QKBT chu kỳ có nguy cao QKBT Hỗ trợ hoàng thể cách tăng liều steroid ngoại sinh giúp trì tỉ lệ thành cơng chu kỳ phôi tươi TÀI LIỆU THAM KHẢO 180 Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D, Nulsen J, Maier D, Benadiva C (2008) The use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist to induce oocyte maturation after cotreatment with GnRH antagonist in high-risk patients undergoing in vitro fertilization prevents the risk of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomised controlled study Fertility and Sterility, 89:84–91 Griesinger G, Von Otte S, Schroer A, Ludwig AK, Diedrich K, Al-Hasani S, Schultze-Mosgau A (2007) Elective cryopreservation of all pronuclear oocytes after GnRH agonist triggering of final oocyte maturation in patients at risk of developing OHSS: a prospective observational proof-of-concept study Human Reproduction, 22:1348–1352 Humaidan P, Ejdrup Bredkjær H, Bungum L, Bungum M, Grøndahl ML, Westergaard LG, Yding Andersen C (2005) GnRH agonist (Buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomised study Human Reproduction, 20:1213–1220 Humaidan P, Papanikolaou E.G, and Tarlatzis B.C (2009) GnRHa to trigger final oocyte maturation: a time to reconsider Human Reproduction, 24: 2389–2394 Humaidan P, Bredkjær HE, Westergaard LG, Andersen CY (2010) 1,500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropinreleasing hormone agonist is used forovulation induction: a prospective, randomized controlled study Fertility and Sterility, 93: 847-854 Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L, Brandes JM (1991) Induction of preovulatory luteinizing hormone surge and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome by gonadotropin-releasing hormone agonist Fertility and Sterility, 56:213–220 Kolibianakis EM, Schultze-Mosgau A, Schroer A, Van Steirteghem A, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G (2005) A lower ongoing pregnancy rate can be expected when GnRH agonist is used for triggering final oocyte maturation instead of hCG in patients undergoing IVF with GnRH antagonist Human Reproduction, 20:2887–2892 Tavaniotou A, Devroey P (2006) Luteal hormonal profile of oocyte donors stimulated with a GnRH antagonist compared with natural cycles Reprod Biomed Online, 3:326–330 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH NOÃN CHO CÁC TRƯỜNG HỢP KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CĨ NGUY CƠ CAO QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Phùng Huy Tuân*, Vương Thị Ngọc Lan** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu kỹ thuật trưởng thành nỗn chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm (TTTON) có nguy cao kích buồng trứng (QKBT) Phương pháp: Báo cáo loạt ca trường hợp bệnh nhân kích thích buồng trứng TTTON có nguy cao QKBT thực IVM IVF Vạn Hạnh Bệnh nhân kích thích buồng trứng (KTBT) phác đồ down-regulation Nguy cao QKBT chẩn đốn bệnh nhân có 20 nang từ 10 - < 14mm buồng trứng siêu âm nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày KTBT Bệnh nhân dừng KTBT chuyển sang thực IVM Bệnh nhân tiêm hCG 10.000 IU, sau đó, chọc hút lấy nỗn non 36 sau tiêm hCG Trưởng thành noãn thực 24 giờ, thụ tinh kỹ thuật ICSI, chuyển phơi ngày sau ICSI Kết quả: Có 30 trường hợp nguy cao QKBT chuyển IVM Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1 Số lượng nỗn chưa trưởng thành thu 21,75 ± 9,13 Tỉ lệ trưởng thành nỗn sau IVM 72,3%, số phơi trung bình 11,63 ± 8,51 Tất bệnh nhân chuyển phôi, với tỉ lệ thai lâm sàng 50% không ghi nhận trường hợp QKBT Kết luận: Áp dụng IVM cho trường hợp nguy cao QKBT an tồn hiệu Chuyển IVM giải pháp tránh QKBT cho trường hợp KTBT phác đồ dài Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm (TTTON), kỹ thuật trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM), hội chứng kích buồng trứng (QKBT) ABSTRACT RESCUE IN-VITRO MATURATION OF OOCYTES (IVM) IN STIMULATED IVF/ICSI CYCLES AT HIGH RISK OF OVARIAN HYPERSTIMULATION Phung Huy Tuan, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 180 - 184 Objective: To assess the efficacy and safety of rescue IVM in stimulated IVF/ICSI cycles at high risk of developing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) Method: This was a case-series study involving the cycles undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI treatment and having high risk of OHSS at IVF VanHanh Ovarian stimulation was performed with downregulation protocol High risk of OHSS was defined as cycles had >/= 20 follicles of 10 - < 14 mm in both ovaries and estradiol level was over 2000 pg/ml on day of stimulation Cycles had ovarian stimulation stopped and was converted to IVM hCG 10,000 IU was administered Immature oocyte pick-up was performed 36 hours after hCG IVM process lasted for 24 hours, insemination was done by ICSI, embryo transfer was days after ICSI Results: Thirty cycles at high risk of OHSS were converted to IVM Mean age was 30.38 ± 3.1 Mean * IVF Vạn Hạnh – BV Vạn Hạnh ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Phùng Huy Tuân ĐT: 0903.665992 Email: bacsytuan@gmail.com Sản Phụ Khoa 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 number of immature oocytes retrieved was 21.75 ± 9.13 The maturation rate was 72.3%, mean number of embryos was 11.63 ± 8.51 All cycles had fresh embryo transfer Clinical pregnancy was achieved in 15 cycles (50%) None of the patients developed any forms of OHSS Conclusion: Rescue IVM is safe and effective IVM could be an alternative for the prevention of OHSS in IVF/ICSI cycles stimulated with down-regulation protocol having high risk of OHSS Key words: invitro fertilization (IVF), invitro maturation of oocytes (IVM), ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) tiêm hCG hủy chu kỳ TTTON bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân nguy cao QKBT tránh Hội chứng kích buồng trứng (QKBT) QKBT nhiên biện pháp thường biến chứng thường gặp bệnh nhân chấp nhận tốn chi phí điều trị kích thích buồng trứng (KTBT) Trong chu trước kỳ thụ tinh ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ Trưởng thành trứng non (In vitro QKBT xảy khoảng từ – 10% với QKBT nặng maturation – IVM) kỹ thuật nuôi trứng non cần nhập viện từ – 3%(4,6) QKBT tình trạng giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII buồng trứng đáp ứng mức với FSH làm in vitro Noãn sau trưởng thành nang noãn buồng trứng phát triển nhiều, thụ tinh nuôi cấy trường hợp buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao TTTON bình thường Ưu điểm kỹ thuật bệnh cảnh tràn dịch đa màng Cơ chế bệnh tránh QKBT không sử dụng sinh QKBT chưa hiểu rõ, nhiên thuốc KTBT IVM thường định cho nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan bệnh nhân buồng trứng đa nang với số nồng độ hCG VEGF (vascular endothelial nang nỗn thứ cấp nhỏ nhiều bình thường growth factor) tế bào hạt tiết gây tăng tính có nguy QKBT KTBT làm TTTON(1) thấm thành mạch tràn dịch đa màng(10) Bệnh nhân khơng KTBT KTBT nhẹ, siêu Dự phòng QKBT vấn đề cần âm theo dõi chọc hút trứng có khoảng 10 quan tâm q trình KTBT Dự phòng chủ nang < 10mm Dựa kỹ thuật ưu điểm động ưu tiên hàng đầu với biện pháp IVM chọc hút nang nhỏ, ni cấy cho trưởng thực sử dụng liều đầu FSH phù thành tránh QKBT, tiến hành hợp để không gây phát triển nhiều nang chuyển IVM chu kỳ thụ tinh noãn hay siêu âm định lượng nội tiết theo dõi ống nghiệm có nguy QKBT cao nhằm dự phát triển nang noãn cẩn thận từ điều phòng QKBT chỉnh liều FSH thích hợp Tuy nhiên, Mục tiêu nghiên cứu số trường hợp, đáp ứng buồng trứng Đánh giá hiệu chuyển IVM tiên đoán đưa đến nguy QKBT Một số chu kỳ TTTON với nguy QKBT cao biện pháp đưa để dự phòng thụ động QKBT chu kỳ nguy cao QKBT coasting, trữ phơi tồn chuyển phôi trữ chu kỳ sau, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây trưởng thành noãn chu kỳ KTBT phác đồ GnRH đối vận, sử dụng đồng vận dopamin, truyền dung dịch cao phân tử Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm QKBT khơng có phương pháp dự phòng tuyệt đối QKBT trường hợp nguy cao Không 182 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca Phương pháp tiến hành Chúng tiến hành hồi cứu 30 trường hợp KTBT TTTON chuyển sang IVM nguy QKBT cao từ 01/2008 đến 12/2009 bệnh viện Vạn Hạnh Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tất bệnh nhân định làm TTTON tiến hành KTBT phác đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 chu kỳ trước 14 ngày, sau kết hợp với FSH tái tổ hợp Liều FSH định tùy theo tuổi, nồng độ FSH bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC) Trong trình theo dõi nang nỗn, bệnh nhân có 20 nang từ 10mm đến 14mm buồng trứng siêu âm nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày kích thích buồng trứng chẩn đốn nguy cao QKBT chuyển IVM Bệnh nhân tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) chọc hút noãn khoảng 36 – 40 sau hCG Noãn chọc hút máy, sử dụng kim chun dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật) Nỗn trưởng thành môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) điều kiện 6% CO2, 7% O2, 87% N2 25-26 Chúng sử dụng môi trường cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết phụ nữ thực điều trị FSH, hCG hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho phát triển nỗn Sau kiểm tra số nỗn trưởng thành vào 25 - 26 sau Noãn trưởng thành tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh Q trình ni cấy phơi diễn trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường Medicult Phôi chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau Hỗ trợ làm tổ phôi thực cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering, uống) progesterone 90mg/ngày (dạng gel bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono) Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi Nếu kết thử thai dương tính, bệnh nhân tiếp tục sử dụng estradiol progesterone đến thai 12 tuần Siêu âm thai tiến hành tuần sau thử thai Các yếu tố đánh giá kết Số nỗn chọc hút trung bình, tỷ lệ nỗn trưởng thành sau ni cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng tỉ lệ QKBT KẾT QUẢ Từ 01/2008 đến 12/2009 có 30 trường hợp nguy QKBT cao TTTON chuyển sang IVM Đặc điểm bệnh nhân mô tả bảng Bảng Tuổi trung bình FSH AFC Chỉ định Tai vòi PCOS Tinh trùng yếu Chưa rõ nguyên nhân Kết 30,38 ± 3,1 6,03 ± 1,9 7,23± 1,28 Đặc điểm chu kỳ điều trị bảng Bảng Thời gian KTBT trung bình Liều đầu FSH Tổng liều FSH Số nang < 14mm chuyển sang IVM Nồng độ E2 chuyển sang IVM Kết 6,25 ± 0,46 175 ± 52,5 950 ± 307 29,5 ± 7,7 2185 ± 830 Kết 30 trường hợp chuyển sang IVM mô tả bảng Bảng Số noãn chọc hút Tỉ lệ nỗn trưởng thành sau IVM (%) Số phơi Số phơi tốt Số phôi chuyển Số phôi trữ Độ dày NMTC Tỉ lệ thai lâm sàng (%) Tỉ lệ QKBT Kết 21,75 ± 9,13 72,36 ±10,70 11,63 ± 8,51 7,75 ± 5,00 4,38 ± 0,74 3,5 ± 4.07 9,25 ± 1,38 50 BÀN LUẬN Tiêu chuẩn đánh giá nguy QKBT thời điểm chuyển từ KTBT sang IVM Đối với phương pháp dự phòng QKBT thụ động coasting, trữ phơi tồn bộ, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trưởng thành nỗn.v.v., bệnh nhân chẩn đốn có nguy cao QKBT đa số nghiên cứu siêu âm có 20 nang > 15mm nồng độ E2 > 6000 – 10000 pg/ml Từ đó, đề tiêu chuẩn đánh giá nguy QKBT dựa vào số lượng nang nỗn kích thước nang nỗn siêu âm Bệnh nhân có 20 nang từ 10mm đến 14mm buồng trứng siêu âm chẩn đốn có nguy cao QKBT chuyển IVM Chúng chủ động chuyển IVM nang < 14mm nang ≥ 14mm xem nang vượt trội, nang nỗn tự phát triển mà khơng cần gonadotrophins(3) tế bào hạt hình thành nhiều nang noãn tăng tiết VEGF tác dụng hCG gây QKBT(10) Do đó, chờ đến nang noãn vượt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM tiêm hCG 10.000 IU khơng thể tránh QKBT Sự khác biệt IVM “chuyển IVM” thời điểm lấy nỗn Đối với IVF bình thường, thời điểm cho hCG có nang vượt trội ≥18mm nồng độ E2 máu đủ Ngược lại IVM thời điểm chọc hút noãn nang lớn 10mm giảm đáng kể số noãn thu được(2) Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể chu kỳ có nang vượt trội >14mm(8) Thường có nang vượt trội >14mm, số nang nhỏ bị thối hóa từ thu trứng hơn(1) Thời điểm lựa chọn chuyển IVM nang lớn