So sánh kết quả khởi động trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG trên bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist

Việc áp dụng phác đồ GnRH antagonist trong kích thích buồng trứng đãcho phép khởi động trường thành noãn bằng GnRH agonist thay cho hCG.GnRH đồng vận kích thích tuyến yên tạo ra đỉnh LH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khởi động trưởng thành noãn là giai đoạn cuối cùng nhưng quan trọngtrong kích thích buồng trứng Khởi động trưởng thành noãn tạo ra đỉnh LHcho phép noãn ở giai đoạn GV tiếp tục hoàn thành quá trình giảm phân, tạo ranoãn MII (noãn trưởng thành) có khả năng thụ tinh với tinh trùng

Trong nhiều năm trước đây, khởi động trưởng thành noãn được thực hiệnbằng cách tiêm hCG hCG có tác dụng giống LH nhưng có thời gian bán hủydài hơn LH nội sinh Tuy nhiên thời gian bán hủy dài, hCG kích thích hoàngthể kéo dài, làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng, nồng độ estradiol vàprogesterone cao trên mức sinh lý do tác dụng kéo dài của hCG cũng gây tácđộng bất lợi trên chất lượng noãn và sự chấp nhận của niêm mạc tử cung [1],[2] hoặc chất lượng phôi [3],[4]

Việc áp dụng phác đồ GnRH antagonist trong kích thích buồng trứng đãcho phép khởi động trường thành noãn bằng GnRH agonist thay cho hCG.GnRH đồng vận kích thích tuyến yên tạo ra đỉnh LH và FSH so với chỉ cóđỉnh LH khi dùng hCG Điều này khá giống với sinh lý trục nội tiết sinh sản.Khởi động trưởng thành noãn bằng GnRH agonist được ghi nhận làm giảmđáng kể, gần như loại trừ hoàn toàn quá kích buồng trứng [5] Vì vậy, ban đầukhởi động trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận chỉ áp dụng cho nhữngtrường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng Hiện tại, hiệu quả gây trưởngthành noãn của GnRH đồng vận trên các nhóm đối tượng khác còn ít được

quan tâm Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả khởi động trưởng thành noãn Bằng GnRH Agonist và hCG trên bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH Antagonist”

Từ đó, chúng tôi hy vọng có thêm một phương pháp khởi động trưởngthành noãn bên cạnh hCG truyền thống giúp cho kích thích buồng trứng antoàn và hiệu quả hơn.

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1 So sánh số lượng và chất lượng noãn giữa hai nhóm khởi động trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG.

2 So sánh tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi giữa hai nhóm khởi động trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Vô sinh

1.1.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng

mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2lần mỗi tuần Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng Đối vớinhững trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việctính thời gian không còn được đặt ra

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ

nữ chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trongtiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vôsinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyênnhân là trường hợp các cặp vợ chồng khám và làm tất cả các xét nghiệm thăm

dò hiện có mà không tìm được nguyên nhân vô sinh [6],[7]

1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

Các thống kê cho thấy, mỗi tháng có hiện tượng phóng noãn và giao hợpbình thường giữa hai vợ chồng trong tuổi sinh sản, khả năng có thai trungbình khoảng 25% Sau 6 tháng mong con, có khoảng 60- 70% các cặp vợchồng sẽ có thai Đến 12 tháng sau mong con, có thể có khoảng 80-90% cáccặp vợ chồng sẽ có thai Khoảng 10-15% các cặp vợ chồng sẽ chưa thể có consau 1 năm cố gắng

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng 1/6 các cặp vợ chồng trong tuổisinh sản có thể gặp vấn đề về hiếm muộn và trên thế giới có hơn 80 triệu cặp

vợ chồng có thể bị hiếm muộn trong độ tuổi sinh sản Mặc dù ở Việt Namchưa có thống kê nào đầy đủ về tình trạng hiếm muộn, nhưng theo tỉ lệ ước

tính trên, chúng ta có gần 1 triệu cặp vợ chồng trong tuổi sinh sản có vấn đề

về hiếm muộn Con số này cho thấy đây là một vấn đề lớn về y tế cũng như

về xã hội, khi mà ở Việt Nam, việc sinh con đóng một vai trò rất quan trọngcho hạnh phúc của nhiều gia đình [8]

Các nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạnphóng noãn (30%); rối loạn chức năng của vòi tử cung (30%) Nhiễm khuẩnlậu cầu và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rốiloạn này Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc nội mạc tửcung, bất thường về giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng và một yếu tố khácchưa được biết tới [9],[10]

1.2 Sự hình thành và phát triển của noãn

1.2.1 Sự hình thành nang noãn

- Ở người tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cells) được địnhhình vào tuần thứ 4 của bào thai ở nội bì túi noãn hoàng, từ tuần thứ 4 đếntuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên thủy di chuyển vào gò sinh dục, là nơi sẽhình thành tuyến sinh dục sau này Trên đường di chuyển, các tế bào mầm tiếptục phân chia nguyên phân, các tế bào mầm đang phân chia gián phân tại cơquan sinh dục các được gọi là nguyên bào noãn (oogonium) Các nguyên bàonoãn chứa 2n NST Quá trình phân chia tích cực của nguyên bào noãn kéo dài

từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5 của thời kỳ phôi thai Trong giai đoạn này sốlượng tế bào mầm tăng lên đến 7 triệu, sau đó số lượng này giảm đi một cáchnhanh chóng còn 2 triệu lúc sinh ra Đó là do quá trình thoái hóa của cácnguyên bào noãn, và do sự chấm dứt nguyên phân của các tế bào mầm

- Từ khoảng 2 triệu noãn khi mới sinh ra đến lúc dậy thì chỉ còn khoảng100.000 để thực hiện chức năng sinh sản, số còn lại tiếp tục bị thoái hóa.Ngay cả trường hợp chức năng buồng trứng bị ức chế tối đa như sử dụngthuốc steroid ức chế phóng noãn hoặc thai kì vẫn diễn ra quá trình thoái biến

Do vậy đến khoảng trên 40 tuổi chức năng buồng trứng sẽ không còn do thiếu

hụt thành phần tế bào hoạt động và sản xuất steroid, đó là hiện tượng mãnkinh Như vậy trong thời kì hoạt động sinh dục của người phụ nữ với chu kìkinh nguyệt đều đặn thì có khoảng 450 - 500 noãn trưởng thành và sau khiphóng noãn có thể thụ tinh được.

- Vào tháng thứ 3 đến khi sinh của phôi thai Quá trình phân chia giảmphân đã bắt đầu Để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể để khi kết hợp với tinhtrùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử 2n nhiễmsắc thể Quá trình phân chia tế bào mầm ở người phụ nữ là một quá trình rấtdài gồm 2 pha giảm phân I và giảm phân II:

+ Có 2 giai đoạn ức chế xảy ra trong quá trình giảm phân của tế bàomầm: giai đoạn ức chế thứ nhất khi tế bào mầm bước vào giai đoạn tiền kì(prophase) của giảm phân I, tế bào mầm lúc này được gọi là noãn sơ cấp ởgiai đoạn Geminal Vesicle (GV) Cho đến khi sinh ra buồng trứng của đứa bégái chỉ chứa các nang noãn phát triển đến giai đoạn GV Các nang noãn chỉvượt qua được giai đoạn này khi có xuất hiện đỉnh LH, tức là khi đến tuổi dậythì Tuy nhiên chỉ vài giờ sau đỉnh LH noãn lại bước vào giai đoạn ức chế thứhai khi ở giai đoạn trung kì của giảm phân II, noãn lúc này được gọi là noãnthứ cấp Metaphese II (MII) Noãn trưởng thành và có phóng noãn ở giai đoạnMII Noãn chỉ có thể vượt qua được gia đoạn MII khi có sự thụ tinh của tinhtrùng, và sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành hợp tử

+ Ở người phụ nữ, khả năng thụ tinh và phát triển của noãn chỉ đạt đượcsau một thời gian dài phát triển và biệt hóa trong nang noãn Quá trình này bắtđầu từ rất sớm trong phôi thai đến khi phóng noãn Toàn bộ quá trình pháttriển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và trưởng thành về mặt cấu trúc,chức năng của những tế bào vỏ và tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sựchế tiết các hormon sinh dục của những tế bào này Vì vậy sự phát triển vàtrưởng thành của noãn không thể tách rời sự phát triển và trưởng thành củanang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ [11],[12]

Các giai đoạn phát triển của noãn trong cuộc đời người phụ nữ

Gian kì(Interphase)

Noãn nguyên bào

Noãn nguyên bào

2n, 2cTiền kì

sơ cấp

Thụ tinh phân IIGiảm

Metaphas II Noãn MII Noãn

Thứcấp

1n, 2c

Cytokinesis Noãn trưởngthành 1n, 1c

n: số nhiễm sắc thể đặc trưng cho loài.

c: Là lượng ADN trong một bộ đơn NST (bình thường là 2c)

1.2.2 Sự phát triển của nang noãn: (Folliculogenesis)

- Sự phát triển của nang noãn bao gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một

cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn giữa chu kì, bao gồm:

+ Sự chiêu mộ các nang noãn (recruitment)

+ Sự chọn lọc các nang noãn (selection)

+ Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)

+ Sự thoái hóa của nang noãn (atresia)

+ Sự phóng noãn (ovulation)

- Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy(primordian follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (priantral follicle),nang noãn thứ cấp (antral follicle), và nang trước phóng noãn (graafianfollicle hay preovulatory follicle) Một chu kì phát triển của nang noãn trungbình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kì kinh), và thông thường chỉ có mộtnang phóng noãn trong mỗi chu kì kinh

1.2.2.1 Sự chiêu mộ các nang noãn: (recruitment)

- Mỗi chu kì có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được chiêu mộvào nhóm nang noãn phát triển để khoảng 12 tuần sau có một nang noãn đạtđến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn Cơ chế của sự chiêu mộ các nangnoãn nguyên thủy vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sựkiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào yếu tố nội tại của buồngtrứng Số lượng các nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ phụ thuộc theotuổi, nhiều nhất lúc mới sinh và giảm dần khi càng lớn tuổi

- Sự phát triển tiếp theo của đoàn hệ noãn nguyên thủy được chiêu mộ làmột quá trình phụ thuộc vào hormon Vào cuối chu kì kinh nguyệt, sự thoáihóa hoàng thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH khoảng một ngày trước khi bắtđầu chu kì kinh mới FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn,tuy nhiên quá trình này đòi hỏi phải thỏa mãn một số điều kiện:

và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất tiết từ các tế bào hạt, vì vậymỗi noãn được bao quanh bởi môi trường đồng nhất.

+ Phát triển về chức năng chế tiết hormon: Song song với sự phát triển

về kích thước, chức năng chế tiết hormon của nang noãn cũng được pháttriển FSH tác dụng chủ yếu lên tế bào hạt, trong khi LH tác dụng chủ yếu lên

tế bào vỏ, và một phần trên tế bào hạt Thụ thể của LH hiện diện trên bào vỏkích thích tế bào vỏ sản xuất androgen chủ yếu là andostenedione vàtestosterone từ cholesterone Androgene được sản xuất từ tế bào vỏ được hấpthu vào dịch nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hóa thành estradiol

Nồng độ FSH ra tăng vào cuối chu kì kinh dẫn tới sự sản xuất thụ thểFSH trên tế bào hạt, FSH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào hạt, truyền tínhiệu của nó trên tế bào hạt để chuyển hóa androgene thành estradiol (E2) E2

được hấp thu vào máu và dịch nang Sự gia tăng nồng độ E2 sẽ tác dụng hiệpđồng với FSH để ra tăng và duy trì số lượng thụ thể của FSH trên tế bào hạt

và thúc đẩy sự hình thành thụ thể của LH trên tế bào hạt Nồng độ E2 cao giữachu kì tạo ra sự phản hồi dương tính (positive feedback) dẫn tới sự xuất hiệnđỉnh LH Dưới tác dụnh của LH lên tế bào hạt, tế bào hạt sẽ chuyển hóa

androgene thành progesterone, hiện tượng này được gọi là hoàng thể hóa.

- E2 đã được chứng minh có khả năng làm gia tăng sự phát triển của nangnoãn Trong khi androgene có tác dụng ngược lại với E2, gây quá trình thoáihóa nang noãn Tại một thời đểm bất kì, buồng trứng của người phụ nữ chứacác nang noãn ở nhiều giai đoạn khác nhau, vì vậy môi trường hormon củatừng nang noãn kế cận cũng khác nhau và khác môi trường hormon trong máutuần hoàn Nhiều nghiên cứu cho rằng xác định nồng độ hormon trong từngnang noãn sẽ biết được nang noãn đó đang phát triển hay đang thoái hóa

1.2.2.2 Sự chọn lọc nang noãn: (selection)

- Khoảng ngày thứ 7 của chu kỳ, sự chọn lọc nang noãn được tiến hành.Một số nang noãn trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn

bị cho sự phóng noãn sau này Các nang noãn này thường là các nang đáp ứngtốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể FSH trên tế bào hạt, và chế tiếtnhiều E2 Cơ chế của quá trình chọn lọc này chưa được hiểu rõ

1.2.2.3 Sự vượt trội của một nang noãn (dominance)

Khoảng ngày thứ 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn sẽvượt trội hơn những nang khác Trong nang noãn vượt trội hoạt động chế tiết

E2 tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác động của FSH, nang noãn vượt trội tiết

ra inhibin, inhibin ức chế FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếuFSH, làm giảm khả năng chế tiết E2 của các nang khác, dẫn đến sự tích lũyandrogene và thoái hóa các nang khác, sự thiếu hụt FSH trong khoảng giữapha nang noãn này hoàn toàn có thể bù trừ được bởi sự tăng nhậy cảm của các

tế bào hạt trong nang noãn vượt trội, đảm bảo cho vai trò vượt trội chỉ củariêng nang noãn vượt trội đó Nang noãn vượt trội ức chế sự phát triển của cácnang nhỏ và các nang thứ cấp khác

1.2.2.4 Sự thoái hóa của các nang noãn (atresia)

- Dihydrotestosterone (DHT) đã được chứng minh là ức chế hoạt độngchuyển hóa androgene thành E2 của nang noãn, do đó mà môi trường chứaandrogen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hóa của nó Số phậncủa các nang noãn sơ cấp được định đoạt bởi cân bằng nồng độ androgen vàestrogen trong dịch nang, hoạt động của men chuyển hóa androgen và củachính bản thân hoạt động chuyển hóa đó.

- Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay

cả trên cùng một người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là

34 - 38h sau sự khởi phát của đỉnh LH Tuy nhiên nồng độ đỉnh LH phải duytrì ít nhất trong 14 - 27h để đảm bảo cho sự tưởng thành hoàn toàn của noãn.Thông thường đỉnh LH kéo dài trong 48 - 50h Phóng noãn không phải là một

sự kiện đột ngột Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫnđến sự phóng noãn và cumulus bao quanh noãn

- Các biến cố xảy ra lúc phóng noãn:

+ Đỉnh LH xuất hiện kích thích sự trưởng thành của noãn sơ cấp (GV)đang hiện diện trong nang trước phóng noãn

- Sự trưởng thành của nhân Đó là sự tiếp tục phân chia giảm nhiễm củanoãn đang dừng lại ở giai đoạn ức chế thứ nhất và sự trưởng thành của tế bàochất của noãn Noãn GV sẽ đi qua các giai đoạn GVBD (geminal vesicle

break down) 15h sau đỉnh LH, metaphase I (MI) 20h sau đỉnh LH, vàmetaphase II (MII) 35h sau đỉnh LH Phóng noãn xảy ra vào khoảng 38h sauđỉnh LH Sự trưởng thành của nhân quan sát được dưới kính hiển vi trong quátrình thực hiện ICSI.

- Sự trưởng thành của tế bào chất: Các bào quan trong tế bào chất cũngđược sắp xếp lại, chuẩn bị cho quá trình thụ tinh, sự tổng hợp protein cũngđược sắp xếp lại để chuẩn bị cho sự phát triển của phôi sau này [11],[12]

1.3 Một số phác đồ kích thích buồng trứng để thụ tinh trong ống nghiệm

Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt sốlượng nang noãn trưởng thành tối đa Sau đó sử dụng hCG để kích thích giaiđoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thờiđiểm hút noãn Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiệncủa đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạnthoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn Do vậy việc ứcchế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong nhữngbước tiến lớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng [13],[14]

1.3.1 Phác đồ GnRH đồng vận + Gonadotropins.

Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn Sử dụngGnRH đồng vận để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàntoàn hiện tượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thuđược trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao Có hai phác đồ kíchthích buồng trứng dùng GnRH đồng vận phổ biến đó là phác đồ ngắn vàphác đồ dài

1.3.2 Phác đồ GnRH đối vận + Gonadotropin (Phác đồ Antagonist)

Phác đồ Gonadotropin phối hợp GnRH đối vận được áp dụng lâm sàng

từ năm 2001 [15] và đã được ghi nhận một số mặt tích cực như thời gian tiêm

thuốc ngắn, nguy cơ quá kích buồng trứng giảm nên phác đồ này ngày càngđược sử dụng nhiều hơn.

- Bệnh nhân bắt đầu được tiêm FSH vào ngày 2 của chu kỳ kinh

- Liều FSH thay đổi từ 100 - 300 UI/ ngày, tùy thuộc vào tuổi, nội tiết

cơ bản, AFC, BMI

Có 2 phác đồ bổ sung GnRH đối vận

* Phác đồ linh hoạt:

- Bổ sung GnRH đối vận 0,25 mg/ ngày khi có ít nhất 1 nang >14 mm

Hình 1.1 Phác đồ antagonist linh hoạt [15]

+ Không có hiện tượng hình thành nang cơ năng.

+ Rút ngắn thời gian kích thích buồng trứng

+ Lượng thuốc ít hơn cũng như thời gian tiêm thuốc ít hơn so với phác

đồ dài

+ Có thể giảm quá kích buồng trứng

* Nhược điểm:

+ Sự phát triển các nang noãn có thể không đồng bộ

+ Nguy cơ có đỉnh LH sớm có thể tăng

+ Số lượng noãn thu được có khuynh hướng thấp hơn [15], [16]

• Lưu ý khi sử dụng phác đồ Antagonist

+ Khi có nguy cơ quá kích buồng trứng có thể dùng GnRH đồng vậngây trưởng thành noãn thay thế cho hCG

+ GnRH đối vận làm thoái hóa hoàng thể nên bắt buộc phải hỗ trợhoàng thể một cách tích cực

1.4 Một số thuốc dùng để kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm.

1.4.1 GnRH đồng vận (GnRH agonist)

GnRH đồng vận là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗipolypeptide gồm 10 acid amin tương tự như GnRH trong cơ thể người, tuynhiên người ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10 Các GnRH đồngvận có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so vớiGnRH trong cơ thể [17],[18],[19].

GnRH đồng vận khi tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăngtiết FSH, LH trong một thời gian ngắn Tuy nhiên nếu cho tiếp tục nó sẽ làmgiảm dần các chức năng và số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào, dẫn đếnviệc tuyến yên giảm đáp ứng với GnRH và giảm tiết FSH, LH Do đó việcdùng GnRH đồng vận kéo dài phối hợp với FSH để KTBT sẽ giúp loại bớtcác tác dụng không có lợi của LH [17],[18],[19]

Có 3 cách sử dụng GnRH đồng vận: Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1liều duy nhất), hiện nay ít dùng Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngàytiêm hCG; Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng chongười bệnh nhưng ít được ưa chuộng vì liều thuốc đưa vào không ổn định

Các chế phẩm của GnRH đồng vận hiện có: Decapeptyl 0,1 mg,Decapeptyl Depot 3 mg, Suprefact 6mg/ml, Diphereline 0,1 mg [20]

Tác dụng không mong muốn: Nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo,nguy có loãng xương khi dùng kéo dài [20],[21]

1.4.2 GnRH đối vận (GnRH antagonis)

Phân tử GnRH đối vận có cấu trúc tương tự phân tử GnRH nội sinhnhưng nhiều vị trí acid amin bị thay đổi nhiều hơn Các chất đối vận GnRHkhông làm tăng tiết FSH và LH, ngược lại ức chế cạnh tranh với GnRH tạicác thụ thể làm ức chế tức thời hoạt động của tuyến yên, giảm tiết FSH và LHtrong vòng 6-8 giờ sau tiêm thuốc và sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ứcchế ngay Tuy nhiên, ưu điểm của GnRH đối vận so với GnRH đồng vận làgây ức chế tức thì và sự phục hồi của tuyến yên sau khi ngừng thuốc diễn ra

nhanh hơn [22],[23] Một số GnRH đối vận được sử dụng là Orgalutran(ganirelix) và Cetrotide (cetrorelix) Là các chất đối vận thế hệ thứ ba được sửdụng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ thấp Liều hiện naythường sử dụng là 0,25 mg hàng ngày tiêm dưới da.

1.4.3 FSH nguồn gốc từ nước tiểu (hMG)

Các biệt dược của hMG hiện nay ở Việt Nam là Menogon, Pergonal,Humegon, IVF-M Tuy nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gâyhoàng thể hóa sớm và có chứa các protein lạ không cần thiết Gần đây, FSHnguồn gốc từ nước tiểu dạng tinh chế cao như Fostimol, Menopur được dùng

để kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm, được đóng gói dạngống, tiêm bắp Ở mức tinh chế cao thì các protein lạ trong nước tiểu được loạitrừ gần như hoàn toàn

1.4.4 Follicle Stimulating Hormone recombinant (rFSH)

Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại đượchoàn toàn trong quá trình chiết xuất Người ta còn lo ngại sự tạp nhiễm trongnước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụngngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằngcông nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng KTBT [20],[21],[24] rFSH được sản xuất dưói dạng ống, dùng tiêm dưới da, với liều lượng rất

đa dạng từ 50 IU đến 600 IU dưới các tên biệt dược: Puregon (Organon), Gonal

- F (Serono), gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200 IU [20],[21], [24]

Sử dụng FSH tái tổ hợp làm:

- Kích thích phát triển các nang noãn

- Loại trừ được LH ngoại sinh

- Giảm sự xuất hiện đỉnh LH, tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm

vì vậy cải thiện được chất lượng noãn [20].

- Liều thuốc sử dụng phụ thuộc yếu tố tiền sử, tuổi và cân nặng củangười bệnh [25]

* Chống chỉ định:

- U buồng trứng, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân

- Dị ứng thành phần của thuốc

- Suy buồng trứng nguyên phát

- Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường không phải dobuồng trứng đa nang

- Dị dạng cơ quan sinh dục không thích hợp cho việc có thai [20],[21]

* Tác dụng không mong muốn:

- Hội chứng quá kích buồng trứng

- Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa [20],[21]

1.4.5 Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

hCG là một gonadotripin do rau thai tiết ra, cấu trúc hóa học có chứachuỗi  hoàn toàn tương tự như LH vì vậy có thể gây đáp ứng tương tự như

LH lên nang noãn hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn, nênthường được sử dụng thay thế LH để kích thích sự phát triển của noãn và gâyphóng noãn [17],[18] hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã pháttriển tốt và chuẩn bị phóng noãn Liều sử dụng thường 5.000 - 10.000 IU

hCG nguồn gốc từ nước tiểu có hàm lượng 1500 IU, 5000 IU, đóng góidạng bột pha với dung môi để tiêm bắp, chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl(Organon), Profasi (Serono) [17],[18]

hCG được chỉ định để tạo ra sự trưởng thành cuối cùng của nang noãn

trong kích thích buồng trứng để thụ tinh ống nghiệm hCG dùng với liều từ

5000 - 10000 IU Hút noãn được thực hiện sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ

1.5 Một số nghiên cứu về sự trưởng thành noãn trên thế giới

GnRH agonist được sử dụng để gây trưởng thành noãn từ năm 1990 bởiGonen Y và cộng sự [26] GnRH agonist sẽ gắn lên thụ thể của GnRH tạituyến yên, gây ra tác dụng flare-up, từ đó làm tăng nồng độ LH và FSH.Trong phác đồ Down-Regulation, việc sử dụng GnRH agonist sẽ không có tácdụng trên tuyến yên nữa do tuyến yên đang bị tác dụng ức chế thông qua cơchế trơ hóa và nội hóa thụ thể Tuy nhiên, trong phác đồ antagonist, thụ thểcủa GnRH tại tuyến yên chỉ bị GnRH antagonist chiếm theo cơ chế cạnh tranhnồng độ Do đó, FSH và LH được sản xuất tại tuyến yên sẽ không được bàitiết ra ngoài Khi sử dụng GnRH agonist với nồng độ đủ, GnRH agonist sẽđẩy GnRH antagonist ra khỏi thụ thể tại tuyến yên, gắn lên thụ thể và gây ratác dụng flare-up FSH và LH đã được sản xuất tại tuyến yên trước đó sẽ đượcphóng thích vào tuần hoàn với nồng độ lớn tạo ra đỉnh LH và đỉnh FSH Vaitrò của đỉnh FSH quanh thời điểm phóng noãn chưa được xác định rõ Một sốgiả thuyết cho rằng đỉnh FSH có vai trò đảm bảo số lượng thụ thể của LH đầy

đủ trên lớp tế bào hạt, tổng hợp chất nền acid hyaluronic, tạo thuận lợi cho sự

nở rộng của khối cumulus, cho phép khối tế bào noãn-cumulus dễ dàng táchkhỏi thành nang và dễ thu được noãn hơn [27] Một số tác giả cho rằng, nhờtạo đỉnh FSH giống sinh lý, chất lượng noãn và phôi sau trưởng thành noãnbằng agonist có thể bằng hoặc thậm chí tốt hơn so với trưởng thành noãn bằnghCG [28]

Đỉnh LH tạo thành sẽ có tác dụng gây trưởng thành noãn tương tự nhưđỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên Nghiên cứu của Kolibianakis và cộng sự năm

2005 [29] thực hiện trên 106 bệnh nhân: một nhóm trưởng thành noãn bằng10.000 IU hCG nước tiểu và một nhóm trưởng thành noãn bằng Triptorelin

0,2 mg Số noãn chọc hút được trung bình là 10 trứng ở cả 2 nhóm Tỉ lệtrưởng thành noãn ở 2 nhóm trưởng thành noãn bằng agonist và hCG lần lượt

là 73% và 78%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,4) Phân tíchgộp của [30] cũng cho kết quả không khác biệt về tỉ lệ noãn trưởng thành với

5 nghiên cứu trên cả 2 loại GnRH agonist là triptorelin và leuprorelin

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ noãn trưởng thành [30]

Bên cạnh số lượng noãn và tỉ lệ noãn trưởng thành, chất lượng phôi thuđược sau trưởng thành noãn bằng agonist cũng được chứng minh là khôngkhác biệt với trường hợp trưởng thành noãn bằng hCG

Biểu đồ 1.2 Chất lượng phôi giữa trưởng thành noãn bằng GnRH agonist

và hCG [30]

Với đỉnh LH nội sinh tạo thành và gây được tác dụng trưởng thànhnoãn mà không cần sự có mặt của hCG, GnRH agonist đã được sử dụng đểthay thế hCG trong các trường hợp có nguy cơ cao quá kích buồng trứng.Cho đến nay, rất nhiều nghiên cứu phân tích gộp đã chứng minh GnRH

agonist có thể loại trừ gần như hoàn toàn hội chứng quá kích buồng trứng [5],[30].

Biểu đồ 1.3 Hội chứng quá kích buồng trứng sau trưởng thành noãn bằng

GnRHa [5]

Tuy nhiên, mặc dù có khả năng gây trưởng thành noãn tương tự chu kỳ

tự nhiên bằng đỉnh LH, biểu đồ nội tiết tố do GnRH agonist gây ra khôngtương tự với chu kỳ tự nhiên, trong đó đỉnh LH ngắn hơn so với chu kỳ tựnhiên và so với trưởng thành noãn bằng hCG, từ đó ảnh hưởng đến pha hoàngthể và đến kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm

Biểu đồ 1.4 Nồng độ LH (hCG), FSH, E 2 , Progesterone trong giai đoạn trưởng thành noãn (0, 4, 8, 12, 24h) với hai GnRH agonist (triptorelin and

leuprorelin)

So với hCG kéo dài khoảng 48-50 giờ, đỉnh LH nội sinh được tạothành bởi GnRH agonist chỉ kéo dài khoảng 14 giờ, kết quả là nồng độestradiol và progesterone trong pha hoàng thể sau trưởng thành noãn bằngagonist thấp hơn, chỉ bằng 1/3 đến ½ nồng độ nội tiết so với sau trưởngthành noãn bằng hCG

Chính vì lý do này, tỉ lệ có thai khi chuyển phôi tươi sau trưởng thànhnoãn bằng agonist thấp hơn rất nhiều so với trưởng thành noãn bằng hCG dopha hoàng thể bị ảnh hưởng

Biểu đồ 1.5 Trưởng thành noãn bằng GnRHa làm giảm tỉ lệ sinh sống ở nhóm sử dụng noãn tự thân, nhưng không ảnh hưởng tỉ lệ sinh sống trên

nhóm xin noãn [5]

Các phác đồ hỗ trợ hoàng thể với progesterone tiêm bắp đã được một

số nghiên cứu cho thấy cho kết quả thai tương đương với trưởng thành noãnbằng hCG, tuy nhiên, bệnh nhân phải tiêm thuốc nhiều hơn, bị tác dụng phụ làđau tại chỗ tiêm, có thể gây áp-xe nơi tiêm Mặt khác, chuyển phôi tươi vẫn

có thể gây ra biến chứng quá kích buồng trứng muộn, là vấn đề chính màchúng ta muốn tránh khi sử dụng trưởng thành noãn bằng agonist Do đó, chođến nay, nhiều trung tâm lựa chọn phương pháp trữ phôi toàn bộ để đảm bảo

an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi vợ ≤ 40 tuổi

- Thụ tinh trong ống nghiệm với noãn tự thân

- KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist

- Chu kỳ điều trị thứ 1 hoặc 2

- Ngày khởi động trưởng thành noãn: Siêu âm có từ 5 – 15 nang noãnkích thước > 14mm; nồng độ E2 500 pg/mg - 3000 pg/mg

- Tinh dịch đồ của chồng bình thường theo tiêu chuẩn của WHO 2010

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Buồng trứng ở vị trí khó tiếp cận

- Bệnh nhân có tiền sử không đáp ứng với gây trưởng thành noãn bằngGnRH agonist

- Tiền sử quá kích buồng trứng sớm mức độ trung bình đến nặng

- Đang tham gia một nghiên cứu khác

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2016 – 10/2017

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Bưu Điện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức: Tính cỡ mẫu trong nghiên cứu so sánh,

n = Số bệnh nhân cần nghiên cứu

p1 = 0,72 p2 = 0,86 (theo nghiên cứu của Fauser 2002) [31]

n = 102 bệnh nhân cho mỗi nhóm

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu theo lý thuyết là 204 bệnh nhân

Trên thực tế chúng tôi lấy cỡ mẫu nghiên cứu là 216 bệnh nhân vì cóthể mất mẫu trong quá trình thu thập số liệu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

• Tuổi

• Nguyên nhân vô sinh

• Loại vô sinh

• Nồng độ E2 vào ngày khởi động trưởng thành noãn

• Nồng độ P4 vào ngày khởi động trưởng thành noãn

• Độ dày niêm mạc tử cung ngày khởi động trưởng thành noãn

• Số nang ≥ 14 mm ngày khởi động trưởng thành noãn

• Số noãn thu được sau chọc hút

• Số noãn trưởng thành.

• Đánh giá một số đặc điểm hình thái noãn trưởng thành [32]:

Chất lượng của noãn trưởng thành được đánh giá thông qua một số đặcđiểm về hình thái noãn Cách đánh giá bán định lượng bằng cách cho điểm vàđiểm càng cao thì chất lượng noãn càng tốt

+ Màng trong suốt:

4 điểm: Độ dày và màu sắc bình thường (13- 15µm)

3 điểm: Màng trong suốt mỏng

2 điểm: Dày, hai lớp hoặc dày mỏng không đều

1 điểm: Dày, sậm màu hay bất thường

+ Khoang quanh noãn

4 điểm: Bình thường, độ rộng vừa phải, không có hạt