So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng GnRHagonist gây trưởng thành noãn trên phác đồ GnRH antagonist và đông phôitoàn bộ trên bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng nghiêmtrọng nhất của kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh Hội chứng quákích buồng trứng thường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụngtrứng (hCG – human Chorionic Gonadotropin) trong các chu kỳ có kích thíchbuồng trứng bằng clomiphene citrate hay gonadotropin, có hay không kết hợpvới GnRH agonist hay GnRH antagonist Có tới 33% chu kỳ thụ tinh trongống nghiệm (IVF) đã được báo cáo là có liên quan đến hội chứng quá kíchbuồng trứng mức độ nhẹ, trong đó những trường hợp nặng cần nhập việnchiếm 2 - 6% chu kỳ IVF và có thể dẫn tới tử vong [1]

Human chorionic gonadotropin (hCG) là thuốc gây trưởng thành nangnoãn kinh điển trong vài thập kỷ gần đây nhờ sự tương tự LH nội sinh về cấutrúc và sinh học Tuy nhiên, hCG cũng được chứng minh là tác nhân quantrọng gây ra hội chứng quá kích buồng trứng, sau khi tiêm hCG nồng độ yếu

tố tăng trưởng nội mạch (VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor) cónguồn gốc từ tế bào hạt cũng như ở các tế bào nội mô mạch máu tăng lên, làmtăng tính thấm thành mạch và tràn dịch đa màng đây là nguyên nhân chínhdẫn đến bệnh cảnh của hội chứng quá kích buồng trứng [2],[3] Do đó mộttrong những giải pháp dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng là không sửdụng hCG, hoặc hủy chu kỳ điều trị, hoặc thay thế hCG [4],[5]

Trong những năm gần đây, xu hướng sử dụng GnRH agonist gây trưởngthành nang noãn thay thế hCG trong phác đồ kích thích buồng trứng bằngGnRH antagonist đã phát triển mạnh trên thế giới GnRHa kích thích tuyếnyên tạo đỉnh LH nội sinh, sinh lý gây trưởng thành nang noãn và do thời gianbán hủy của LH nội sinh (4 giờ) ngắn hơn so với thời gian bán hủy của hCG

(24 giờ) nên gần như triệt tiêu hoàn toàn HCQKBT, tuy nhiên do thời gianbán hủy của LH nội sinh ngắn làm giảm hoạt động của hoàng thể và tiêu hủyhoàng thể sớm dẫn đến làm giảm tỷ lệ có thai và tăng tỷ lệ sảy thai khi chuyểnphôi tươi [6],[7] Để khắc phục tình hình này một số nghiên cứu ở Việt Nam

và trên thế giới sử dụng phương pháp chuyển phôi tươi kết hợp với liều thấphCG (1500 UI) để hỗ trợ hoàng thể, phương pháp này vẫn tiềm ẩn nguy cơquá kích buồng trứng [8],[9] Trữ lạnh phôi toàn bộ là một giải pháp phòngngừa HCQKBT trong TTTON nhằm tránh khả năng xuất hiện HCQKBTmuộn hoặc làm HCQKBT nặng lên do hCG nội sinh tạo ra khi có thai Việckết hợp gây trưởng thành nang noãn bằng GnRHa kết hợp với đông phôi toàn

bộ được cho là một giải pháp toàn diện giảm thiểu HCQKBT sớm và muộntrong TTTON [10],[11]

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng GnRHagonist gây trưởng thành noãn trên phác đồ GnRH antagonist và đông phôitoàn bộ trên bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng Tại trung tâm Hỗtrợ sinh sản quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương phương pháp này mới

được nhóm nghiên cứu đưa vào sử dụng Do vậy tôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng và chất lượng noãn của phác đồ gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và hCG”

với hai mục tiêu:

1 So sánh số lượng, chất lượng noãn và phôi của hai phương pháp gây trưởng thành nang noãn bằng hCG và GnRH agonist trên bệnh nhân

sử dụng phác đồ GnRH antagonist có nguy cơ cao với HCQKBT.

2 Đánh giá tỷ lệ quá kích buồng trứng của hai phương pháp gây trưởng thành noãn trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI TUYẾN YÊN - BUỒNG TRỨNG

-Chức năng sinh sản của cả nam và nữ giới được điều hòa và kiểm soátbởi hệ thống thần kinh - nội tiết Trung tâm của hệ thống sinh sản nữ giới là haibuồng trứng với hai chức năng sản xuất nội tiết và sản xuất noãn Sự hoạt độngcủa các chức năng buồng trứng được gắn với một hệ thống kiểm soát phức tạp,bao gồm hệ thống thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên và bản thânnội tại buồng trứng Tất cả các cơ quan tham gia vào quá trình điều hòa này nằmtrong mối tương tác qua lại dưới dạng kích thích hoặc ức chế thông qua các nộitiết tố hướng sinh dục hoặc nội tiết tố sinh dục [12],[13]

1.1.1. Vùng dưới đồi

Vùng dưới đồi thuộc gian não, nằm quanh não thất 3 và nằm giữa hệthống viền, tiết ra hormon giải phóng FSH và LH gọi là GonadotropinReleasing Hormone (GnRH) GnRH được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờGnRH được bài tiết 1 lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút

Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiếtFSH và LH theo cơ chế gắn vào các thụ thể làm tăng tính thấm canxi khiếncanxi nội bào tăng và hoạt hóa các tiểu đơn vị của gonadotropin Khi sử dụngGnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh canxi và dẫn tới giảm thụ thể,

do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống Vì vậy thiếu GnRH hoặc nếu

đưa GnRH liên tục vào tuyến máu đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều khôngđược bài tiết [14],[15],[16]

1.1.2. Tuyến yên

Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàntoàn khác nhau đó là thùy trước và thùy sau Thùy trước tuyến yên được cấutạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong

đó có các tế bào chế tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụngcủa GnRH [14]

• FSH: Có tác dụng kích thích nang noãn trong buồng trứng phát triển vàtrưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp

vỏ của nang noãn

• LH: Có tác dụng phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tớitrưởng thành, phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn, kích thích tếbào hạt và vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồntại của hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thểbài tiết progesterone và tiếp tục bài tiết estrogen

1.1.3. Buồng trứng

1.1.3.1. Cấu tạo buồng trứng

Có hai buồng trứng hình bầu dục nằm ở 2 bên tử cung với kích thướcmỗi buồng trứng: 4 x 2 x1 cm Ở người trưởng thành, người ta chia buồngtrứng làm hai phần theo cấu trúc và chức năng là vùng vỏ và vùng tủy buồngtrứng Các nang noãn nguyên thủy tập trung chủ yếu ở phần vỏ buồng trứngchúng bao gồm các noãn bào được bao quanh bởi các tế bào hạt ngoài cùng làcác tế bào vỏ Vùng tủy buồng trứng chủ yếu là các tế bào của tổ chức liên kếtkhông có chức năng sinh sản

Trẻ sơ sinh gái có từ 1,2 - 1,5 triệu nang noãn nguyên thủy Nhưng từtuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400 - 500 nang noãn trưởng thành, sốcòn lại thoái hóa và teo đi [12],[17].

1.1.3.2. Chức năng của buồng trứng.

Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormonhướng sinh dục là FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: chức năng ngoạitiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục

a Chức năng ngoại tiết: tạo noãn

Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng của FSHnang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín có đường kính xấp xỉ 20mm, noãnchứa trong nang này cũng chín và chịu tác dụng phân bào Noãn chín cóđường kính khoảng 100µm Dưới tác dụng của LH nang noãn chín phóng ranoãn chín có thể thụ tinh được vào giữa chu kỳ kinh nguyệt [18]

b Chức năng nội tiết: buồng trứng chế tiết ra 3 hormon chính:

• Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong nang noãn bài tiết trong nửađầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể tiết ra

• Progesterone do các tế bào hạt của hoàng thể tiết ra

• Androgen do các tế bào ở rốn của buồng trứng chế tiết ra

1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN

1.2.1. Sự hình thành và phát triển của dòng noãn

Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn.Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãnkinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:

- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự

di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục

- Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân

- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân

- Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình tạo noãn [ 19 ]

Vào tháng thứ 3 đến tháng thứ 5 của phôi thai, quá trình phân chia giảmphân đã bắt đầu để tạo ra các noãn có n nhiễm sắc thể, để khi kết hợp với tinhtrùng cũng có n nhiễm sắc thể lúc thụ tinh, sẽ hình thành một hợp tử có 2nnhiễm sắc thể Quá trình giảm phân tế bào mầm ở người phụ nữ là một quátrình rất dài, gồm có 2 pha: giảm phân I và giảm phân II

Có 2 block xảy ra trong quá trình giảm phân của tế bào mầm: block thứnhất khi tế bào mầm bước vào giai đoạn tiền kỳ (prophase) của giảm phân I,

tế bào mầm lúc này được gọi là noãn sơ cấp ở giai đoạn germinal vesicle (GV) Cho đến khi sinh ra, buồng trứng của bé gái chỉ chứa các noãn phát

triển đến giai đoạn GV Các noãn chỉ vượt qua được giai đoạn này khi có sựxuất hiện của đỉnh LH, tức là khi đến tuổi dậy thì Tuy nhiên, chỉ vài giờ sauđỉnh LH, noãn lại bước vào block thứ hai khi ở giai đoạn trung kỳ

(metaphase) của giảm phân II, noãn lúc này được gọi là noãn thứ cấp ở giai đoạn metaphase II (MII) Noãn trưởng thành và có phóng noãn là noãn ở

giai đoạn MII Noãn chỉ vượt qua được giai đoạn MII khi có sự thụ tinh củatinh trùng, và sau đó sẽ tiếp tục phát triển thành hợp tử [20]

1.2.2. Sinh lý sự phát triển nang noãn

Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra mộtcách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy độngcác nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trộicủa một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sựphóng noãn (ovulation)

Khi một nang noãn được lựa chọn để phát triển thì kích thước và vị trícủa nó thay đổi Các nang noãn tăng trưởng, phát triển qua các giai đoạn:nang nguyên thủy, nang tiền hang (nang sơ cấp và nang thứ cấp), nang hang(nang cấp 3), nang tiền phóng noãn (nang de Graff) Một chu kỳ phát triểnnang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có một nangtrưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh

∗ Sự liên quan giữa kích thước của nang noãn và sự trưởng thành của noãn:

Các nang noãn ở các giai đoạn phát triển khác nhau đều chứa noãn sơcấp ở giai đoạn GV Đây là noãn ở giai đoạn chưa trưởng thành Bên cạnh sựkiểm soát nội tiết, đặc biệt là đỉnh LH ở giữa chu kỳ, khả năng của một noãn

sơ cấp (noãn GV) có thể tiếp tục phân chia giảm phân để tiến tới giai đoạntrưởng thành MII và phóng noãn phụ thuộc mật thiết vào kích thước của nangchứa noãn đó Các thí nghiệm in vitro và cả các nghiên cứu in vivo đều chothấy noãn sơ cấp (GV) không thể nào tiếp tục phân chia giảm phân được nếunoãn được chứa trong nang nguyên thủy hay nang sơ cấp Chỉ có những noãn

GV chứa trong nang trước phóng noãn có kích thước bình thường mới có khảnăng tiếp tục phân chia giảm phân để trưởng thành Những noãn GV chứa

trong nang thứ cấp chỉ có thể tiếp tục phân chia giảm phân đến giai đoạnmetaphase I, sau đó dừng lại luôn ở giai đoạn này [20].

1.3. THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.3.1. Định nghĩa

Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization): là chọc hút một

hay nhiều noãn đã trưởng thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đãlọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyểnphôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [21]

1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định của TTTON

1.3.2.1. Chỉ định TTTON

- Các trường hợp vô sinh do tắc vòi tử cung

- Vô sinh do lạc nội mạc tử cung

- Vô sinh do bất thường về phóng noãn (không phóng noãn, kém phóngnoãn, buồng trứng đa nang, người bệnh lớn tuổi)

- Vô sinh do tinh dịch đồ bất thường

- Vô sinh không rõ nguyên nhân

- Đã áp dụng bơm tinh trùng vào buồng tử cung nhưng không có kết quả

1.3.2.2. Chống chỉ định TTTON

Các trường hợp vô sinh do nguyên nhân buồng tử cung chưa được xử lý

1.3.3. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm

- Thăm khám cặp vợ chồng

- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết

- Đánh giá dự trữ buồng trứng (xét nghiệm nội tiết, siêu âm đếm nangthứ cấp đầu chu kỳ kinh)

- KTBT (phác đồ dài, phác đồ ngắn, phác đồ antagonist)

- Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormonestradiol, progesterone, LH.

- Tiêm hCG giúp trưởng thành nang noãn khi đủ điều kiện

- Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau mũi tiêmhCG từ 34 đến 36 giờ

- Sử dụng progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn

- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, chuẩn bị mẫu tinh trùng bằng phươngpháp lọc rửa

- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp TTTON cổ điểnhoặc bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

- Nuôi cấy trong tủ cấy 37oC và 5% CO2 hoặc 6% CO2 tùy loại môitrường yêu cầu

- Kiểm tra sự thụ tinh sau 16 đến 18 giờ

- Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5

- Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc chuyển phôi ngày 5 (phôi nang)

- Tiếp tục sử dụng progesteron hỗ trợ pha hoàng thể

- Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi hoặc 12 ngày sau chuyểnphôi blastocyte, có thai sinh hóa khi β hCG ≥ 25 IU/L

- Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi nếu có thai sinh hóa

1.3.4. Các thuốc sử dụng trong TTTON

1.3.4.1. GnRH đồng vận (GnRH agonist)

a. Cấu tạo

GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptidgồm 10 acid amin, tương tự như GnRH trong cơ thể người chỉ khác ở 2 acidamin số 2 và số 6

b. Biệt dược

GnRHa thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạngphóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng Liều lượng sử dụng tùy thuộc vàohoạt tính sinh học của từng loại Các chế phẩm GnRHa hiện có: Decapeptyl0,1 mg, Decapeptyl Depot 3 mg, Suprefact 6 ml, Diphereline 0,1 mg

c. Tác dụng không mong muốn

Nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo, nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài

1.3.4.2. GnRH đối vận (GnRH antagonist)

a. Cấu tạo

GnRH đối vận được cấu tạo bằng cách thay đổi phần lớn các acid amin trong

số 10 acid amin của GnRH Hiện tại GnRH đối vận thế hệ thứ 3 được dùng phổbiến hơn do tính an toàn hơn so với các chế phẩm ở thế hệ thứ nhất và thứ hai

1.3.4.3. FSHr (Follicle Stimulating Hormone recombinant)

Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại đượchoàn toàn trong quá trình chiết xuất Người ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trongnước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụngngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằngcông nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng KTBT

FSHr được sản xuất dưới dạng ống, dùng tiêm dưới da, với liều lượng rất

đa dạng từ 50 IU (đơn vị quốc tế) đến 600 IU dưới các tên biệt dược: Puregon(của Organon), Gonal - F (của Serono)

Sử dụng FSH tái tổ hợp có tác dụng: kích thích phát triển các nang noãn,tránh được LH ngoại sinh, giảm sự xuất hiện đỉnh LH, tránh được hiện tượnghoàng thể hóa sớm, cải thiện được chất lượng noãn

Liều thuốc sử dụng phụ thuộc yếu tố tiền sử, tuổi, chức năng của buồngtrứng và cân nặng của bệnh nhân

∗ Chống chỉ định:

- U buồng trứng, u vú, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi

- Phụ nữ có thai, cho con bú

- Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân

- Dị ứng thành phần của thuốc

- Suy buồng trứng nguyên phát

- Nang buồng trứng hoặc buồng trứng to bất thường không phải dobuồng trứng đa nang

- Dị dạng cơ quan sinh dục không thích hợp cho việc có thai

* Tác dụng không mong muốn

- Hội chứng quá kích buồng trứng

- Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa

1.3.4.4. hCG (Human Chorionic Gonadotropin)

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứachuỗi β hoàn toàn tương tự như LH, nên có thể gây đáp ứng tương tự LH lênnang noãn và noãn Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn

và thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thường được sử dụng thay thế LH đểkích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn

hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn

bị phóng noãn Liều sử dụng thường 5.000 hoặc 10.000 IU

Các chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl (của Organon), Profasi (của Serono),hCG tái tổ hợp (Ovitrell hãng Serono 250µg)

∗ Chống chỉ định: Nghi ngờ khối u phụ thuộc androgen.

∗ Thận trọng: Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu,

đa phóng noãn, hội chứng quá kích buồng trứng

∗ Tác dụng không mong muốn: Giữ nước và muối, nổi sẩn ngoài da.

∗ Dược động học của hCG

Sau khi tiêm bắp hCG nước tiểu hàm lượng trong huyết thanh tăng trong

2 giờ hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 6 giờ và kéo dài khoảng 36 giờ.Hàm lượng của hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau khoảng 72giờ Sau khi tiêm bắp hCG khoảng 10 - 12% liều bài tiết vào nước tiểu trong

24 giờ thuốc có thể tiếp tục phát hiện trong nước tiểu từ 3- 4 ngày [23]

1.4. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG TTTON

Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số lượngnang noãn trưởng thành tối đa Sau đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạnphát triển cuối cùng của các nang noãn đồng thời dự tính được thời điểm hútnoãn Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh

LH khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển,hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn Do vậy việc ức chế đỉnh LHtrong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiến lớntrong phác đồ kích thích buồng trứng [21]

1.4.1. Phác đồ dài

GnRH đồng vận 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu nếu nồng độ E2 < 50pg/ml và LH < 5 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tùy từng bệnh nhân đồngthời giảm liều GnRH đồng vận còn 0,05mg Thời gian phối hợp này thường kéodài 10 đến 12 ngày Tiêu chuẩn để tiêm hCG đối với phác đồ dài tại bệnh việnPhụ sản Trung ương là khi có ít nhất 3 nang có đường kính ≥ 17mm hoặc 2nang ≥ 18mm

Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc 3 Phác đồnày là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bìnhthường đối với kích thích buồng trứng [24]

1.4.3. Phác đồ GnRH antagonist

Phác đồ cố định: Hay còn gọi là phác đồ theo chương trình, trong đó

gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc ngày 3 của vòng kinh Liều GnRHantagonist đầu tiên được cho vào ngày 5 hoặc ngày 6 của FSH cho những bệnhnhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày Theo dõi đáp ứng của bệnh

Antagonist

N2/N3 vòng kinh Ngày 6 của FSH nagn Tiêm hCG Chọc hút noãn Chuyển phôi

nhân trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho hCG kích thíchrụng trứng

Phác đồ linh hoạt: Trong phác đồ cố định, đáp ứng buồng trứng có thểkhông đạt tối ưu Do đó, thời điểm bắt đầu sử dụng GnRH đối vận đượcđiều chỉnh theo sự đáp ứng của từng bệnh nhân Bệnh nhân cũng được sửdụng FSH vào ngày 2 hoặc 3 của vòng kinh Liều GnRH antagonist đầutiên được cho khi có nang lớn nhất 12 – 14 mm và/hoặc nồng độ estradiol >

400 ng/dL Tuy nhiên không bắt đầu sử dụng thuốc trễ hơn ngày thứ 7 củaKTBT hoặc không trễ hơn thời điểm có nang 14 mm (khi đó LH bắt đầutăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra, FSH giảm và androgen tăng làm cácnang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đó thu được ít trứng và chất lượngtrứng kém hơn)

Hình 1.4 Sơ đồ phác đồ antagonist cố định [ 25 ]

1.5. HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG

Hội chứng quá kích buồng trứng là biến chứng nghiêm trọng nhất củakích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh Hội chứng quá kích buồng trứngthường xảy ra vài ngày sau khi tiêm thuốc kích thích rụng trứng (hCG) trong các

chu kỳ có kích thích buồng trứng bằng clomiphene citrate hay gonadotropin, cóhay không có phối hợp với GnRH đồng vận hay đối vận [26].

Hội chứng quá kích buồng trứng là tình trạng hai buồng trứng bị kíchthích quá mức khi dùng các thuốc kích thích buồng trứng làm cho 2 buồngtrứng căng to, các noan noãn phát triển nhiều, nồng độ E2 tăng cao, và bệnhcảnh của tràn dịch đa màng [27],[28]

1.5.1. Cơ chế bệnh sinh

Sự hiện diện của buồng trứng và hCG là 2 yếu tố bắt buộc vì sẽ không cóhội chứng quá kích buồng trứng khi cắt bỏ 2 buồng trứng hay khi không có sựhiện diện của hCG Human chorionic gonadotropin thường được sử dụng đểkích thích rụng trứng thay cho LH trong điều trị vô sinh So với LH nội sinh,hCG có thời gian bán hủy dài hơn (> 24 giờ so với 60 phút của LH) Thời gian

có tác dụng của hCG có thể kéo dài đến 6 ngày Liều hCG sử dụng cho kíchthích rụng trứng có thể gây ra hội chứng quá kích buồng trứng sớm và hCG từmột thai kỳ tiến triển có thể gây ra hội chứng quá kích buồng trứng muộn haylàm kéo dài và nặng hơn ở những bệnh nhân đa thai so với đơn thai

Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng này là sự chế tiết quá mức của cácchất trung gian gây viêm, làm tăng tính thấm thành mạch Tràn dịch vào cáckhoang cơ thể, nếu không được điều trị kịp thời dẫn đến giảm tưới máu thận,làm thiểu niệu, mất cân bằng điện giải, toan máu, nặng hơn là tình trạng côđặc máu Mặt khác giảm thể tích lòng mạch làm tụt huyết áp, giảm áp lực tĩnhmạch trung tâm dẫn đến tắc mạch [29]

∗ Vai trò của yếu tố phát triển nội mạch (VEGF – Vascular endothelial

growth – factor):

Yếu tố nội mạch có tác dụng kích thích sự phát triển của mạch máu mới

là yếu tố quyết định trong tăng tính thấm thành mạch khi tương tác với thụ thểVEGF – 2 Yếu tố phát triển nội mạch là chất trung gian tạo mạch phụ thuộchCG Người ta nhận thấy, khi tiêm hCG tế bào hạt đã được hoàng thể hóa chếtiết nhiều VEGF hơn, và tăng tiết VEGF ở các tế bào nội mô mạch tăng lênlàm tăng tính thấm thành mạch, gây nên bệnh cảnh của tràn dịch đa màng

Dấu hiệu lâm sàng của QKBT: gồm các triệu chứng của tình trạng

thoát dịch ra khoang thứ ba và giảm thể tích lòng mạch: tụt huyết áp, giảm áplực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim nhanh Bụng căng đau do dịch báng vàbuồng trứng lớn Có thể có biểu hiện suy hô hấp, rối loạn đông máu, rối loạnchức năng gan thận và dẫn đến tử vong nếu không điều trị hiệu quả

∗ Hội chứng quá kích buồng trứng theo thời gian xuất hiện phân thành 2 loại:

- Hội chứng quá kích buồng trứng sớm xảy ra trong vòng 7 ngày sau tiêm hCG

- Hội chứng quá kích buồng trứng muộn xảy ra từ ngày 12 - 17 sau tiêm hCG

do hCG nội sinh sản xuất từ nhau thai

Nếu bệnh nhân có thai trong chu kỳ điều trị, các triệu chứng của QKBT

sẽ nặng nề hơn

Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh QKBT [ 29 ]

1.5.2. Các yếu tố nguy cơ

- Bệnh nhân trẻ < 35 tuổi

- Bệnh nhân có buồng trứng đa nang

- Thể trạng gầy

- Tiền sử quá kích buồng trứng

- Số lượng nang noãn nhiều > 20 nang

- Hàm lượng estradiol > 3000 pg/ml

- Nồng độ estradiol tăng nhanh trong quá trình kích buồng trứng

- Thụ thai trong chu kỳ điều trị

- Hỗ trợ pha hoàng thể bằng hCG

1.5.3. Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng

1.5.3.1. Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng tiên phát:

- Xác định các yếu tố nguy cơ của hội chứng quá kích buồng trứng [30]

- Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng phù hợp cho từng bệnh nhân

1.5.3.2. Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng thứ phát

- Hủy chu kỳ điều trị [31]

- Coasting (Ngưng sử dụng FSH vài ngày trước khi cho kích thích rụng trứng)[32],[33]

- Sử dụng Albumin truyền tĩnh mạch vào ngày chọc hút trứng [34]

- Trữ phôi toàn bộ: Dự phòng hội chứng quá kích buồng trứng muộn [35]

- Sử dụng các chất thay thế hCG trong kích thích rụng trứng: GnRHa [36]

hCG DỰ PHÒNG HCQKBT TRÊN BỆNH NHÂN KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC ĐỒ ANTAGONIST

1.6.1. Tác dụng gây trưởng thành nang noãn và dự phòng HCQKBT của

GnRH agonist

GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn với các receptor của GnRH của tuyếnyên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare - up) Tácdụng này đạt cao nhất vào pha noãn Sau đó khi sử dụng GnRH agonist kéo dài

từ một đến hai tuần thì sẽ đạt được tác dụng ức chế tuyến yên, do thuốc làmgiảm số lượng các receptor của GnRH (điều hòa giảm down regulation) dẫn tớigiảm hàm lượng FSH và LH

Nhờ hiệu ứng flare – up của GnRH agonist kích thích tuyến yên giảiphóng LH nội sinh, sinh lý mà có thể sử dụng GnRHa để thay thế hCG gâytrưởng thành nang noãn trên bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằngphác đồ GnRH antagonist GnRH agonist chỉ có tác dụng gây trưởng thànhnang noãn trên phác đồ GnRH antagonist vì với phác đồ kích thích buồngtrứng bằng GnRH agonist (dài, ngắn) tuyến yên đã bị trơ hóa do tác dụng điềuhòa giảm thụ thể (down regulation) của GnRH agonist nên không còn khảnăng tiết ra FSH, LH nữa

Việc kích thích tuyến yên giải phóng LH nội sinh với thời gian bán hủyngắn (60 phút) của GnRH agonist so với hCG (> 24 giờ) đã làm triệt tiêu gầnnhư hoàn toàn HCQKBT.

Để tìm ra liều GnRH agonist gây trưởng thành nang noãn thích hợpVương Ngọc Lan và cộng sự (2016) đã tiến hành nghiên cứu trên 165 ca chialàm 3 nhóm, nhóm thứ nhất được gây trưởng thành noãn bằng 0,2 mgtriptorelin; nhóm thứ hai nhận liều 0,3 mg triptorelin; nhóm thứ ba nhận liều0,4 mg triptorelin Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa 3 nhóm về sốlượng noãn MII (16.0 ± 8.5, 15.9 ± 7.8 và 14.7 ± 8.4 tương ứng) và chấtlượng phôi (16.0 ± 8.5, 15.9 ± 7.8 và 14.7 ± 8.4 tương ứng) [36]

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 0,2 mg Diphereline để gâytrưởng thành nang noãn so sánh với nhóm dùng rhCG

1.6.2. Tác dụng không mong muốn khi gây trưởng thành nang noãn bằng

GnRH agonist

Vấn đề cần quan tâm nhất trong gây trưởng thành nang noãn bằng GnRHagonist là khiếm khuyết giai đoạn hoàng thể do trong chu kỳ thai tự nhiên sựgia tăng nồng độ LH nội sinh bao gồm 3 pha với tổng thời gian 48 giờ, còntrong chu kỳ trưởng thành nang noãn bằng GnRHa sự gia tăng nồng độ LH chỉ

có 2 pha với tổng thời gian từ 24 – 36 giờ làm giảm đáng kể nồng độ LH Mặtkhác, sau trưởng thành nang noãn bằng GnRHa mức độ lưu hành củaprogesterone và estradiol thấp hơn đáng kể trong suốt giai đoạn hoàng thể so vớinhững chu kỳ được gây trưởng thành noãn bằng hCG do thời gian bán hủy của

LH nội sinh thấp (60 phút) so với hCG (>24 giờ) điều này dẫn đến giảm tỷ lệlàm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng nếu chuyển phôi tươi trong chu kỳ đó [6]

Youssef (2010) tiến hành một nghiên cứu gộp 11 nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh tác dụng gây trưởng thành noãn

của GnRHa với hCG trên bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác

đồ antagonist Kết quả cho thấy tỷ lệ thai diễn tiến 30% ở nhóm hCG, tỷ lệnày ở nhóm GnRHa từ 12% đến 22% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Tác giả khuyến nghị không nên dùng GnRHa gây trưởng thành noãnthường quy mà chỉ nên dùng với nhóm đối tượng có nguy cơ cao với hộichứng quá kích buồng trứng [37]

Để khắc phục nhược điểm khiếm khuyết giai đoạn hoàng thể có 3 phác

đồ được đưa ra: (1) Tăng cường hỗ trợ hoàng thể; (2) Bổ sung 1.500 IU hCGvào ngày chọc hút noãn; (3) Trữ lạnh toàn bộ noãn hoặc phôi và chuyển phôiđông lạnh ở các chu kỳ sau

1.6.3. Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới về hiệu quả dự phòng hội

chứng quá kích buồng trứng bằng phương pháp gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH agonist

1.6.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới

∗ Nghiên cứu của J-Itskovitz – Eldor; S.kol và B.Mannaert (2000)

Nghiên cứu này sử dụng một liều duy nhất GnRHa thay thế hCG kíchhoạt trưởng thành noãn trên 8 bệnh nhân có nguy cơ cao bị hội chứng quákích buồng trứng (số nang noãn >20 nang ≥11mm và/ hoặc Estradiol huyếtthanh ít nhất là 3000 pg/ml) đã được kích thích buồng trứng bằng phác đồGnRH antagonist Chọc hút noãn sau 35 giờ, hỗ trợ hoàng thể bằng 50 mgprogesterone tiêm bắp và 2 mg estradiol đường uống hàng ngày

Kết quả: Vào ngày gây trưởng thành nang noãn bằng GnRHa, số lượngtrung bình của các nang ≥ 11 mm là 25,1 ± 4,5 và nồng độ E2 huyết thanhtrung bình là 3675 pg/ml (khoảng 2980 - 7670) Số lượng tế bào trứng trungbình thu được là 23,4 ± 15,4 trong đó 83% là số noãn trưởng thành (MII), 1bệnh nhân bị hội trứng nang rỗng, 7 bệnh nhân có số lượng phôi trung bình

thu được là 15,4 ± 6,6 cho mỗi bệnh nhân trong đó có 88 phôi tốt, 7 phôi tươiđược chuyển cho 6 bệnh nhân, số còn lại đông phôi, không có bệnh nhân nào

có dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng quá kích buồng trứng Nghiên cứucho thấy hiệu quả cao của GnRH agonist gây trưởng thành nang noãn vàphòng chống được hội chứng quá kích buồng trứng trên những bệnh nhân cónguy cơ cao bị hội chứng quá kích buồng trứng đã sử dụng phác đồ GnRHantagonist [38]

∗ Nghiên cứu của L Newit; S.Kol, D.Manor và J-Itskovitz (1996)

Đây là một nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa GnRHa và hCG 16 bệnhnhân được gây trưởng thành nang noãn bằng hCG có hội chứng quá kíchbuồng trứng nặng trong chu kỳ trước sẽ được gây trưởng thành nang noãnbằng GnRHa trong chu kỳ tiếp theo

Kết quả: không gặp ca nào quá kích buồng trứng nặng ở nhóm GnRHa.Việc sử dụng GnRHa không ảnh hưởng đến số lượng noãn và chất lượng noãnđược hút ra, tỷ lệ mang thai trong mỗi chu kỳ là như nhau ở hai nhóm Nghiêncứu cho thấy: sử dụng GnRHa để gây rụng trứng ở những bệnh nhân thụ tinhtrong ống nghiệm trên những bệnh nhân có nguy cơ cao với hội chứng quákích buồng trứng có thể loại bỏ được nguy cơ quá kích buồng trứng mà khôngảnh hưởng đến thông số khác của chu kỳ kích thích [39]

Những nghiên cứu trên cho thấy tăng cường hỗ trợ hoàng thể cho chu kỳtrưởng thành nang noãn bằng GnRHa khắc phục được khiếm khuyết giai đoạnhoàng thể làm tăng tỷ lệ làm tổ của thai tương đương với nhóm hCG, tuy nhiênnhững nghiên cứu trên còn hạn chế ở số lượng bệnh nhân cho mỗi nghiên cứunhỏ, cần tiến hành trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn và vẫn tiềm ẩn nguy cơcủa hội chứng quá kích buồng trứng muộn nếu chuyển phôi tươi

∗ Nghiên cứu của Radesic B và cộng sự (2010)

Radesic B đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu với 71 bệnh nhân cónguy cơ cao với hội chứng quá kích buồng trứng được gây trưởng thành noãnbằng GnRHa và bổ sung 1500 IU hCG vào ngày chọc noãn, kết quả tỷ lệ cóthai sinh hóa: 60,6%; tỷ lệ có thai lâm sàng: 52,1% trong đó có 1 ca đã phảinhập viện với hội chứng quá kích buồng trứng nặng [40].

∗ Nghiên cứu của Shapiro BS (2011)

Đây nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân chuyển phôi tươi sau khi trưởngthành noãn bằng GnRHa, một nhóm trưởng thành nang noãn bằng GnRHa vàtăng cường hỗ trợ hoàng thể bằng progesterone và estradiol với một nhóm gâytrưởng thành noãn bằng GnRHa và hỗ trợ hoàng thể bằng liều thấp hCG Tỷ lệmang thai được tăng lên đáng kể với hỗ trợ hoàng thể bằng hCG, tuy nhiên tỷ lệmắc hội chứng quá kích buồng trứng là 0,0% ở nhóm chỉ nhận GnRHa và 0,5%(1/182) ở những bệnh nhân với GnRHa đồng thời với liều thấp hCG [41]

Nghiên cứu của Radesic B và Shapiro cho thấy bệnh nhân vẫn có nguy

cơ quá kích buồng trứng khi bổ sung liều thấp hCG để tăng cường hỗ trợhoàng thể cho phác đồ gây trưởng thành nang noãn bằng GnRH agonist

1.6.3.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam

∗ Nghiên cứu của Giang Huỳnh Như, Giang Ngọc Lan (2012):

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng GnRHa thay thế hCG cho nhữngbệnh nhân có nguy cơ cao HCQKBT để khởi động trưởng thành noãn ởnhững chu kỳ sử dụng phác đồ GnRH antagonist

Đây là nghiên cứu tiến hành trên 33 bệnh nhân Các bệnh nhân đượcKTBT bằng phác đồ GnRH đối vận Vào ngày tiêm hCG những bệnh nhân có

số nang noãn > 20 nang kích thước ≥ 15mm và nồng độ E2 > 10000pg/mLđược dùng 0, 2mg triptorelin thay cho hCG để kích thích trưởng thành noãn.Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau triptorelin Chuyển phôi tiến hành 48tiếng sau chọc hút noãn Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể với progesterone đường

âm đạo và tiêm bắp, estradiol uống từ ngày chọc hút noãn

Kết quả: Có 33 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Số trứng chọc hútđược là 20,27 ± 6,56 Tất cả bệnh nhân đều được chuyển phôi tươi Tỉ lệ làm

tổ là 18,61% Tỉ lệ thai lâm sàng và sẩy thai lần lượt là 45,5% (15/33) và6,06% (2/33) Không có bệnh nhân nào có HCQKBT [4]

Nghiên cứu này chỉ ra rằng: Sử dụng GnRHa để kích thích trưởng thànhnoãn trong phác đồ GnRH antagonist an toàn và hiệu quả trong dự phòngHCQKBT mà không ảnh hưởng đến kết quả TTTON

∗ Nghiên cứu của Lê Việt Hùng, Lê Viết Nguyên Sa (2015)

Phương pháp nghiên cứu: 140 phụ nữ thực hiện chu kỳ GnRH

antagonist để thụ tinh trong ống nghiệm tại đơn vị hỗ trợ sinh sản – thụ tinhtrong ống nghiệm, bệnh viện Trung ương Huế được đưa vào nghiên cứu.Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm A (nhóm nghiên cứu, n = 71) đượckhởi động trưởng thành noãn bằng hCG 1500IU + triptorelin và nhóm B(nhóm chứng, n = 69) được khởi động trưởng thành nang noãn bằng duy nhấthCG 5000 IU Phân tích thống kê bằng T – test, chi – square với mức ý nghĩathống kê p < 0,05

Kết quả: các thông số về phôi học bao gồm số lượng noãn trưởng thành, tỉ

lệ thụ tinh, số lượng phôi chất lượng tốt cao hơn không có ý nghĩa thống kê ởnhóm nghiên cứu Tỷ lệ ó thai sinh hóa, tỉ lệ có thai lâm sàng và tỉ lệ làm tổ đượccải thiện ở nhóm nghiên cứu nhưng không có ý nghĩa thống kê Không có mộttrường hợp nào bị quá kích buồng trứng nặng ở nhóm nghiên cứu so với 3 ca(4,3%) phải nhập viện điều trị vì quá kích buồng trứng ở nhóm chứng

Tác giả đưa ra kết luận: khởi động trưởng thành noãn bằng GnRHagonist phối hợp hCG liều thấp trong các chu kỳ kích thích buồng trứng bằngphác đồ antagonist cải thiện tỉ lệ có thai và giảm nguy cơ quá kích buồngtrứng nặng nhưng cần phải được kiểm chứng qua nhiều thử nghiệm với cỡmẫu lớn hơn [42]

∗ Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đây là nghiên cứu đầu tiên dùng GnRHa để gây trưởng thành nang noãn

ở bệnh nhân có nguy cơ cao với hội chứng quá kích buồng trứng được KTBTbằng phác đồ antagonist

1.7. ĐÔNG PHÔI TOÀN BỘ VỚI BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO VỚI

HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG ĐƯỢC GÂY TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH AGONIST

HCQKBT muộn xảy ra do hCG do thai tiết ra HCQKBT muộn thườngnặng và kéo dài hơn do hCG tăng nhiều và kéo dài Sau khi chọc hút noãn vàthụ tinh trong ống nghiệm để tạo phôi, có thể đông lạnh toàn bộ phôi để giảmnguy cơ HCQKBT muộn Các phôi sẽ được rã đông và cấy vào tử cung cácchu kỳ sau đó Nhược điểm của phương pháp này là tỉ lệ làm tổ của phôi cóthể giảm sau rã đông và bệnh nhân phải tốn thời gian và chi phí cho chu kỳchuyển phôi đông lạnh Đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa ra đời giúp tăng tỉ

lệ sống và tỉ lệ làm tổ phôi sau rã đông, từ đó làm tăng tỉ lệ thành công củachuyển phôi đông lạnh

Việc kết hợp của gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonist kết hợp vớiđông phôi toàn bộ đem lại hiệu quả cao trong dự phòng HCQKBT trên bệnhnhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist và đượcnhiều nước trên thế giới nghiên cứu và áp dụng

Nghiên cứu của Paul Atkitson [2014]

Đây là một nghiên cứu hồi cứu của tất cả phụ nữ khám vô sinh tại IVFAustralia Sydney, được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH

antagonist, được gây trưởng thành noãn bằng GnRH agonist và đông lạnh tất

cả phôi Mục đích chính để xác định tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng(OHSS) và tỷ lệ thụ thai lâm sàng Kết quả thu thập dữ liệu cho thấy không cótrường hợp nào bị hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) sớm và muộn Tỷ

lệ có thai là 31,7% sau khi chuyển phôi chu kỳ đông lạnh đầu tiên, tỷ lệ cóthai tích lũy sau 2 lần chuyển phôi đông lạnh là 50% Nghiên cứu này ủng hộgiả thuyết rằng GnRH đồng vận gây trưởng thành nang noãn và đông lạnhtoàn bộ là các phương pháp ngăn ngừa hội chứng quá kích buồng trứng vớimột tỷ lệ mang thai tốt [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinhtrong ống nghiệm được kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist

có nguy cơ cao với hội chứng quá kích buồng trứng tại Trung tâm Hỗ trợ sinhsản quốc gia - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 10/2015 – 10/2016 phù hợpvới tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây và đồng thuận tham giavào nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

∗ Bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist có nguy cơquá kích buồng trứng được chỉ định gây trưởng thành nang noãn bằng GnRHahoặc rhCG và thực hiện đông phôi toàn bộ

∗ Tiêu chuẩn xác định: bệnh nhân có nguy cơ cao với hội chứng quá kích

buồng trứng vào ngày gây trưởng thành nang noãn có:

- Số nang noãn ≥ 18 nang có kích thước ≥11mm và/hoặc

- Nồng độ E2 ≥ 5000 pg/ml theo tác giả Papanikolaou [43]

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

∗ Bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài, ngắn

∗ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, không đồng ý đông phôi toàn

bộ vào ngày chỉ định gây trưởng thành nang noãn

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa 2 phác

đồ điều trị (Randomized Clinical Trial)

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa 2 phác

đồ điều trị cho nên số lượng đối tượng nghiên cứu được tính theo công thứctính cỡ mẫu cho thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Tổ chức Y tế thế giới(WHO) [44]

2 2 1

2 2 2

1 1

1 2

1

) (

) 1

( )

1 ( )

1 ( 2

P P

P P

P P

Z P

P Z

N

−

− +

− +

Phân nhóm một cách ngẫu nhiên bằng máy tính (computerized randomization)

2.2.4. Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1. Các biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

∗ Tuổi: tính theo năm

∗ Chỉ số BMI

∗ Loại vô sinh: Vô sinh nguyên phát,vô sinh thứ phát

∗ Nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh

∗ Số lần IVF

∗ Số lượng, mật độ tinh trùng của chồng (/ml)

∗ Số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ

∗ Liều FSH ban đầu sử dụng X ± SD

∗ Tổng số liều FSH sử dụng X ± SD

∗ Nồng độ FSH, LH, E2, prolactin ngày 2, ngày 3

∗ Nồng độ AMH

2.2.4.2. Các biến số về kết quả kích thích buồng trứng

∗ Số nang noãn ≥11mm vào ngày tiêm hCG hoặc GnRH agonist

∗ Nồng độ E2 ngày tiêm hCG hoặc GnRH agonist

∗ Số noãn trưởng thành ở các mức độ: noãn MII, noãn MI, noãn GV, noãnthoái hóa

2.2.4.3. Các biến số về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

∗ Số noãn thụ tinh trung bình

∗ Tỷ lệ noãn thụ tinh

∗ Số phôi trung bình

∗ Tỷ lệ phôi tốt

2.2.4.4. Các biến số về hội chứng quá kích buồng trứng

∗ Tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng: (nhẹ, vừa, nặng)

∗ Số ngày nằm viện

2.2.5. Các phương tiện và vật liệu nghiên cứu

2.2.5.1. Các thuốc được sử dụng trong nghiên cứu

∗ Các thuốc kích thích buồng trứng

- FSHr (FSH tái tổ hợp)

FSHr được sản xuất dưới dạng ống, dùng tiêm dưới da, với liều lượng rất

đa dạng từ 50 IU (đơn vị quốc tế) đến 600 IU dưới các tên biệt dược: Puregon(của Organon), Gonal - F (của Serono), Follitrope (LG – Korea 75 IU – 300 IU)

- GnRH anta: (Gonadotropin releasing hormone antagonist)

Ganirelix (Orgalutran của MSD) và Cetrorelix (Cetrotide của Merk) làcác chất đối vận thế hệ thứ ba Liều sử dụng hiện nay thường là 0,25 mg mỗingày tiêm dưới da

∗ Các thuốc gây trưởng thành nang noãn

- hCG (human chorionic gonadotropin): hCG tái tổ hợp: biệt dược Ovitrell

(6500 IU) tiêm dưới da

- GnRHa (Gonadotropin releasing hormone agonist)

GnRHađược sử dụng trong nghiên cứu này là triptorelin.Biệt dược củatriptorelin là Diphereline ® do công ty Beaufour Ipsen của pháp sản xuất vàphân phối Liều dùng một liều Diphereline duy nhất tiêm dưới da 0,2 mg

2.2.5.2. Các phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm đầu dò âm đạo tần số 7,5 MHz Hãng ALOKA SSD 1400 (NhậtBản)

- Máy AXSIM ABBOTT (Mỹ) định lượng các hormone nội tiết bằng kỹ thuậtE.I.A (Enzym Immuno Assay): FSH (IU/L); LH (U/L), Estradiol (pg/ml);Progesteron (nmol/l), định lượng β hCG (IU/L)

- Tủ nuôi cấy phôi ở nhiệt độ 37C và 5 % CO2: Themoforma (Mỹ)

- Kính hiển vi soi nổi Olympus (Nhật): quan sát và noãn, tinh dịch đồ

- Kính hiển vi đảo ngược và bộ vi thao tác của hãng Olympus (Nhật): Thựchiện ICSI, quan sát noãn thụ tinh, đánh giá chất lượng noãn, phôi

Antagonist

N2/N3 vòng kinh Ngày 6 của FSH nagn Tiêm hCG Chọc hút noãn Chuyển phôi

- Môi trường sử dụng thao tác với noãn: của hãng Vitrolife (Thụy Điển)

- Môi trường để lọc rửa tinh trùng: của hãng Vitrolife (Thụy Điển)

- Môi trường để nuôi cấy phôi và chuyển phôi: hãng Vitrolife (Thụy Điển)

- Môi trường để đông lạnh phôi: Freezekit 1 hãng Viltrolife (Thụy Điển)

- Kim hút noãn dài 30 cm số 17 của hãng Laboratoise C.C.D (Pháp)

2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu

- Siêu âm tử cung, phần phụ, đếm nang thứ cấp vào N2 – N3 chu kỳ kinhnguyệt

- Chụp phim X – quang tử cung vòi trứng

Đối với người chồng:

- Khám nam khoa

- Xét nghiệm: HbsAg, TPHA, HIV,

- Tinh dịch đồ

2.2.6.2. Kích thích buồng trứng bằng phác đồ GnRH antagonist cố định

- GnRH antagonist bắt đầu vào N6 của FSH

- Siêu âm theo dõi nang noãn

- Xét nghiệm định lượng E2

- Gây trưởng thành noãn bằng rhCG/GnRHa khi có ít nhất 3 nang có đườngkính ≥ 17 mm hoặc 2 nang có đường kính ≥ 18 mm vào ngày kích thíchbuồng trứng cuối cùng

2.2.6.3. Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao với hội chứng QKBT

- Số nang noãn ≥ 18 nang có đường kính ≥ 11mm và/ hoặc

- Nồng độ E2 ngày tiêm hCG hoặc GnRHa ≥ 5000 pg/ml

2.2.6.4. Phân nhóm nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu đủ điều kiện về tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩnloại trừ sẽ phân nhóm nghiên cứu ngẫu nhiên bằng máy tính thành 2 nhóm:

∗ 50 bệnh nhân được gây trưởng thành nang noãn bằng rhCG (tiêm dưới da 1 ống Ovitrell 250 µg)

∗ 50 bệnh nhân được gây trưởng thành noãn bằng GnRHa (2 ống Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da, tổng liều 0,2 mg)

2.2.6.5. Tư vấn bệnh nhân

Bệnh nhân sẽ được tư vấn về lợi ích của phương pháp gây trưởng thànhnoãn bằng GnRHa kết hợp với đông phôi toàn bộ nhằm giảm nguy cơ quá kíchbuồng trứng, nếu bệnh nhân không đồng ý vào nghiên cứu thì bệnh nhân vẫnđược tiêm rhCG thường quy và có thể vẫn phải đông phôi sau chọc hút noãn

2.2.6.8. Phương pháp thụ tinh.

Thụ tinh thường quy (IVF) hoặc ICSI

2.2.6.9. Đông phôi toàn bộ

Phôi được đông lạnh toàn bộ sau thụ tinh 2 ngày

2.2.6.10. Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả gây trưởng thành noãn và đông phôi toàn bộ của 2nhóm thuốc rhCG và GnRHa bao gồm:

- Chất lượng noãn, chất lượng phôi

- Tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng

2.3. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm (IVF) vàđược KTBT bằng phác đồ GnRHanta

Có số nang ≥ 18 nang kích thước ≥ 11mm

Và/hoặc

Nồng độ E2 ≥ 5000 pg/ml

Nguy cơ cao với HCQKBT

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.4. CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1. Đánh giá về BMI: BMI = Cân nặng (kg)/ (m).

- BMI: < 18,5: Thấp cân

- BMI: 18,5-22,9: Bình thường

- BMI: ≥ 23: Dư cân

Phân nhóm ngẫu nhiên

Gây trưởng thành noãn

bằng rhCG

Gây trưởng thành noãn

bằng GnRH agonist

Thực hiện IVF/ ICSI

Đông phôi toàn bộ

2.4.2. Tiêu chuẩn đo nang noãn

Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờ trongbên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn Đo cả 2 đường kính lớn nhất rồi tínhtrung bình nếu hình ảnh nang không tròn

2.4.3. Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường theo WHO 2010

Bảng 2.1 Chỉ số về tinh dịch đồ theo WHO 2010

2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá về chất lượng noãn

Theo tiêu chuẩn đang được áp dụng tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnhviện Phụ sản Trung ương

- Noãn trưởng thành (noãn MII):

Nhìn đại thể (sau lấy noãn - trước tách noãn): Nhiều lớp tế bào hạt tỏa rộnghình vòng tia (4 - 9 lớp hoặc hơn) tế bào hạt màu vàng nhạt Sau khi tách noãnkhỏi tế bào hạt: Bào tương đồng đều, chiết quang sáng, nhìn thấy cực cầu 1

- Noãn chưa trưởng thành MI

Nhìn đại thể: các lớp tế bào hạt không tỏa rộng, ít lớp bào tương Táchnoãn: không có cực cầu 1, không có nang mầm

- Noãn chưa trưởng thành GV

Nhìn đại thể: Các lớp tế bào hạt co chặt lại bao quanh noãn thường có màutối, có thể nhìn thấy bào tương noãn hơi tối và nang mầm (GV) ở trong Táchnoãn: không có cực cầu 1 nhìn thấy rõ GV và 1 hạt nhân cực lớn trong GV

- Noãn thoái hóa:

Nhìn đại thể: ít tế bào hạt, các tế bào hạt màu sáng trắng hơn, thường rờirạc không bám vào noãn, có dạng như gelatin (nhầy sáng), bào tương nhợt nhạt Tách noãn: bào tương nhợt nhạt, có thể có điểm thoái hóa bên trong bào tương

Tỷ lệ noãn MII = số noãn MII/tổng số noãn.

2.4.5. Đánh giá về sự thụ tinh

18 - 20 giờ sau khi cho tinh trùng thụ tinh với noãn, noãn đã thụ tinh làkhi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo ngược Đánh giá số noãn đãthụ tinh và số noãn không thụ tinh

Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn.

2.4.6. Đánh giá về chất lượng phôi: Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương

(fragments) tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:

- Phôi độ 4 (phôi có chất lượng rất tốt – top quality embryo - TQE): có 4 - 5 tếbào vào ngày thứ 2 hoặc có 7- 8 tế bào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều,không có mảnh vỡ (fragments)

- Phôi độ 3 (phôi có chất lượng tốt): có 4 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc 7 - 8 tếbào vào ngày thứ 3, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Phôi độ 2: có 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, các

tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh lớn hơn 10% và ít hơn 25%

- Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thư 2 hoặc có ≤ 5 tế bào vào ngày thứ 3 hoặc

tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%

∗ Trong nghiên cứu này chúng tôi quy định phôi tốt là phôi độ 4 và phôi độ 3,phôi trung bình là phôi độ 2, phôi xấu là phôi độ 1

2.4.7. Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng

Bảng 2.2 Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng

theo Golan và cộng sự (1989) [ 46 ]

Phân loại Phân độ Kích thước BT

trên siêu âm Triệu chứng

Nhẹ 1 5 - 10 cm Căng bụng, đau, khó chịu

2 Độ 1 + buồn nôn, nôn, ỉa chảy Vừa 3 > 10 cm Độ 2 + cổ chướng trên siêu âm

2.5. THU THẬP SỐ LIỆU

Công cụ thu thập số liệu: Hồ sơ của tất cả các bệnh nhân thụ tinh ốngnghiệm (IVF) đủ điều kiện về tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập qua mộtphiếu theo dõi có ghi đầy đủ các biến số nghiên cứu đã được thiết kế sẵn.Phương pháp thu thập số liệu: Thông qua hồ sơ điều trị và liên hệ trựctiếp với bệnh nhân hay gián tiếp qua điện thoại

2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Theo phương pháp thống kê y học, làm sạch số liệu mã hóa số liệu và xử

lý bằng phần mềm SPSS 16.0 for window

Phân tích số liệu : Dùng các test thống kê test ; T-test; OR

Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Mean ± SD

Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p < 0,05)

2.7. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ những quyđịnh và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của việt nam

và quốc tế

Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của trường Đại học Y

Hà Nội thông qua và đã thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện phụ sản trungương cho phép tiến hành tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản quốc gia - Bệnh việnPhụ sản Trung ương

Đối tượng tham gia nghiên cứu được tư vấn đầy đủ về sử dụng rhCG vàGnRH agonist gây trưởng thành noãn các quy trình thực hiên thụ tinh thườngquy (IVF), các nguy cơ quá kích buồng trứng, đáp ứng kém với KTBT, khảnăng có thai lâm sàng của IVF, tự nguyện tham gia nghiên cứu và chịu mọichi phí kỹ thuật, thuốc trong quá trình điều trị Đối tượng có quyền từ chốitham gia vào nghiên cứu bất kỳ lúc nào

Các số liệu y học, thông tin cá nhân được giữ bí mật và chỉ phục vụ chomục đích nghiên cứu khoa học, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. TÍNH ĐỒNG NHẤT CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1. Phân loại theo tuổi

Bảng 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân loại theo BMI

- BMI trung bình giữa hai nhóm không có sự khác biệt (21,55 ± 2,1 và21,74 ± 2,0) với p > 0,05

3.1.3. Phân loại vô sinh

Bảng 3.3 Phân loại vô sinh

- Không có sự khác biệt về loại vô sinh giữa 2 nhóm với p > 0,05.

3.1.4. Nguyên nhân vô sinh

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân vô sinh

Nhận xét:

- Nguyên nhân vô sinh do rối loạn phóng noãn chiếm tỷ lệ cao nhất 44%

ở cả 2 nhóm Nhóm không rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất 8%