Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn chẩn đoán duke cải biên, tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG THEO TIÊU CHUẨN DUKE CẢI BIÊN TẠI VIỆN TIM, NĂM 2010 VÀ 2011 Nguyễn Thanh Huy*, Phạm Nguyễn Vinh** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế nhằm tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) theo tiêu chuẩn chẩn đốn Duke cải biên, tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp cắt ngang mơ tả, hồi cứu từ 43 bệnh án của bệnh nhân VNTMNK tại Viện tim, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2010 và 2011. Kết quả: Tuổi trung bình là 48,1 (khoảng dao động: 14‐87). Nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%). Tất cả bệnh nhân đều là van tim tự nhiên. Theo tiêu chuẩn Duke cải biên chẩn đốn xác định VNTMNK, bệnh nhân có 3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỉ lệ cao nhất với 65,1% và hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đốn với siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ (51,2%). 74,4% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu. Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất Ceftriaxone + Gentamycine với 69.2%. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị thành cơng. Thời gian hết sốt trung bình do Steptococcus, Gemalla Haemolysans và sau cấy máu âm tính lần lượt là 7,4 (khoảng dao động: 3‐20), 10,3 (khoảng dao động: 6‐18) và 8,6 (khoảng dao động: 2‐ 18). Chỉ có 2 trường hợp dị ứng với thuốc kháng sinh (Penicillin). Kết luận: Chẩn đốn bằng siêm âm tim có vai trò quan trọng. Điều trị chủ yếu theo kinh nghiệm và thời gian điều trị kéo dài là rào cản chính trong điều trị. Ngồi ra, kết quả từ nghiên cứu này cho thấy cần thiết phải triển khai các chương trình dự phòng các yếu tố nguy cơ gây VNTMNK và tái phát cho bệnh nhân tại Viện Tim nói chung và dân cư tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng. Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên. ABSTRACT CHARACTERS OF PATIENTS WITH INFECTIVE ENDOCARDITIS (IE) FOLLOWED THE MODIFIED DUKE CRITERIA, AT HEART INSTITUTE IN HO CHI MINH CITY (HCMC) Nguyen Thanh Huy, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 73 ‐ 78 Purpose: This study was designed to explore the clinical, paraclinical and treatment characters of patients with infective endocarditis (IE) followed the modified Duke criteria, at Heart Institute in Ho Chi Minh city (HCMC). Patients and methods: Cross‐sectional and descriptive study, retrospected from 43 medical records of patients with IE at the Institute of Cardiology Ho Chi Minh city, in 2010 and 2011. Results: The average of age was 48.1 (range: 14‐87). Male was more than female (56.1% and 43.9%). According to the modified Duke criteria of IE diagnosis: patients with three minor criteria consisted the highest percentage with 65.1% and more than half of patients were diagnosed based on echocardiography and three minor criteria (51.2%). 74.4% of patients were empirically treated by antibiotics before having results of blood culture. The most common antibiotics used were Ceftriaxone + Gentamycine with 69.2%. All patients were treated * Viện Tim ** Bệnh viện tim Tâm Đức Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Huy Email: nguyenhuytm@yahoo.com ĐT: 0933836989 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 successfully. The duration (day) of fever which caused by Streptococcus, Gemalla Haemolysans and positive blood growing averaged 7.4 (rang: 3‐20), 10.3 (range: 6‐18) and 8.6 (range: 2‐18) respectively. There were only 2 patients who were allergic to antibiotic (Penicillin). Conclusions: Diagnosis by echocardiography plays an important role. Empirical treatment by antibiotics before having results of blood culture and prolonged treatment duration are the main treatment restraint. Besides, results from this study indicate the necessity of implementing the prevention program about the risk factors and reinfection of IE at Heart Institute in HCMC commonly and population in Ho Chi Minh city particularly. Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria. này trong thời gian qua tại Viện tim. Vì vậy, ĐẶT VẤN ĐỀ chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu các Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm có lt và sùi, thường xảy ra (nhưng khơng nhân VNTMNK tại Viện Tim trong năm 2010 và bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn 2011 theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải biên. thương bẩm sinh hay mắc phải từ trước. Tuy Kết quả từ nghiên cứu này góp phần cải thiện nhiên, các yếu tố tác động đến VNTMNK như chiến lược dự phòng và điều trị triệt để hơn các dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ gây yếu tố nguy cơ gây VNMTNK tại Viện tim nói VNTMNK, mơi trường sống, điều kiện và vệ chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng. sinh cá nhân … chưa được quan tâm đúng mức. Trước khi có kháng sinh tử vong là 100%. Năm 1940 lần đầu tiên người ta điều trị 1 trường hợp VNTM thành cơng bằng Penicillin. Hiện nay, dù có nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử vong cao và điều trị còn nhiều tốn kém. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời gian phát hiện do đó việc điều trị dự phòng VNTM nhiễm khuẩn ln cần thiết. Trên thế giới, nhiều cơng trình nghiên cứu về đặc điểm của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã được tiến hành, với kết quả khá tốt. Tại VN, tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị như các nước trên thế giới, nhưng đây vẫn còn là bệnh lý gây nhiều biến chứng và có tử suất cao (7,14) do việc dự phòng, chẩn đốn sớm, và điều trị tích cực còn nhiều hạn chế lớn, mặc dù đây là những yếu tố then chốt cải thiện dự hậu của bệnh. Viện Tim là một trong những bệnh viện chun điều trị về các vấn đề tim mạch đầu tiên và phát triển rất mạnh từ năm 2003. Từ 2003 đến nay, có 18.920 bệnh nhân, với 249 bệnh nhân bị VNTMNK. Trong năm 2010 và 2011, có 43 bệnh nhân đã được chẩn đốn và điều trị VNTMNK. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về bệnh lý 74 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Địa điểm nghiên cứu Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 3 đến tháng 8/2012. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được chẩn đoán (theo tiêu chuẩn Duke cải biên) và điều trị tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011. Các tiêu chuẩn Duke cải biên bao gồm: Tiêu chuẩn chính Cấy máu dương tính: Vi khuẩn điển hình gây VNTMNT từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà khơng có một ổ ngun phát, hoặc Vi khuẩn có thể gây VNTMNT từ những mẫu cấy máu dương tính một cách dai dẳng: ≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hoặc cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800. Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Siêu âm tim điển hình: Khối trong tim di động bám trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, trên đường đi của dòng phụt ngược, hoặc bám trên vật liệu ghép, hoặc Áp‐xe, hoặc Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc Hở van mới xuất hiện Tiêu chuẩn phụ 1) Bệnh tim tạo thuận lợi hoặc chích ma túy tĩnh mạch. 2) Sốt >= 38°C. 3) Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết trong hộp sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway. 4) Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp. 5) Cấy máu dương tính nhưng chưa đủ thành tiêu chuẩn chính hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng tiến triển do vi sinh vật có thể gây VNTMNK. Tiêu chuẩn chọn lựa Thỏa 2 tiêu chuẩn sau: Đủ tiêu chuẩn của chẩn đốn Duke cải biên: Có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính Hoặc 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ trở lên; Nghiên cứu Y học Bệnh nhân điều trị VNTMNT lần đầu tại bệnh viện trong năm 2010 ‐2011. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011 Đặc tính Tuổi Trung bình Trung vị Biến thiên Giới Nam Nữ N 43 % 48,1 45 14-87 43 56,1 43,9 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu. Bảng 2: Tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011 Đặc tính Tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện N % 43 Không 74,5 Uống 2,3 Tiêm 23,2 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm. Bảng 3: Chẩn đốn lâm sàng và cận lâm sàng VNTMNT trong Duke cải biên của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011 Đặc tính Tiêu chuẩn chẩn đốn VNTMNT theo Duke cải biên tiêu chuẩn Cấy máu tiêu chuẩn phụ Siêu âm tim tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ N 43 % 43 27,9 9,3 51,2 11,6 14 18,6 65,1 2,3 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm Bảng 4: Tình hình điều trị của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011 Đặc tính Đặc điểm điều trị Điều trị dựa theo kinh nghiệm từ đầu Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch n 43 % 73,5 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Đặc tính Điều trị theo kháng sinh đồ từ đầu Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Penicillin G + Gentamycin Ceftriaxone + Gentamycin Khác (Vancomycin + Gentamycin Ampicilin + Gentamycin) Kháng sinh điều trị dựa kháng sinh đồ Penicillin G + Gentamycin Ceftriaxone + Gentamycin Khác (Vancomycin + Gentamycin Ampicilin + Gentamycin) Kết điều trị VNTMNK điều trị thành công Điều trị thành công theo tác nhân gây bệnh Streptococcus Gemalla Haemolysans Cấy máu (-) Thời gian hết sốt theo tác nhân gây bệnh Streptococcus Trung bình Trung vị Biến thiên Gemalla Haemolysans Trung bình Trung vị Biến thiên Cấy máu (-) Trung bình Trung vị Biến thiên Dị ứng thuốc Penicillin điều trị Trung bình Trung vị Biến thiên n % 26,5 32 41,7 27,8 30,6 11 69,2 23,1 7,7 43 100 43 51,2 9,3 39,5 22 7,4 3-20 10,3 8,5 6-18 17 8,6 2-18 15,5 15,5 8-23 Ghi chú: n: cỡ mẫu nghiên cứu; %: tỷ lệ phần trăm BÀN LUẬN Bệnh xuất hiện ở nhiều lứa tuổi (khoảng giao động: 14 đến 87), với tuổi trung bình là 48.1 và nam nhiều hơn nữ (56,1% và 43,9%). Phần lớn bệnh nhân chưa từng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (74,5%), tuy nhiên còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân đã từng điều trị tại các Trung tâm Y tế nhưng không khỏi hoặc đến các Trung tâm Y tế để tiêm kháng sinh điều trị triệu chứng. Nếu thực sự bệnh nhân đến các Trung tâm Y tế để điều trị triệu chứng thì đây là vấn đề đáng lo ngại, vì đây là 76 bệnh vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tử suất cao(14) hoặc bệnh sẽ tiến triển xấu hoặc khó điều trị do kháng thuốc kháng sinh tại tuyến bệnh viện cuối như Viện Tim hoặc Bệnh viện Chợ Rẫy Do đó, cần phải có một khảo sát sâu hơn về thực trạng điều trị bệnh VNTMNK đối với các bệnh nhân này để đánh giá đúng nguyên nhân và có các can thiệp cụ thể. Bên cạnh đó, việc đầu tư trang thiết bị và chẩn đốn lâm sàng và xử trí ban đầu tại các bệnh viện tuyến cơ sở rất quan trọng. Trong bảng 3, bệnh nhân ln có từ 2 tiêu chuẩn phụ trở lên và BN có 3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (65,1%). Dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK theo Duke cải biên, bệnh nhân được chẩn đoán qua siêu âm tim và 3 tiêu chuẩn phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), tiếp theo là bằng 2 tiêu chuẩn chính (27,9%), 5 tiêu chuẩn phụ (11%) và cấy máu và 3 tiêu chuẩn phụ (9,3%). Kết quả thể hiện rằng siêu âm tim có nhiều giá trị chẩn đốn hơn so với cấy máu, điều này có thể do thời gian có kết quả cấy máu dài hơn so với siêu âm tim; bên cạnh đó, chẩn đốn xác định bằng siêu âm tim có kết quả trước nên kết quả cấy máu thường được sử dụng để theo dõi điều trị. Tuy nhiên để khẳng định được điều này cần phải có một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn để đáp ứng được các điều kiện của các phép kiểm sinh thống kê. Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) (73,5%), là do thời gian có kết quả KSĐ lâu (sau 5 ngày) và vì là bệnh cảnh cấp tính nên khơng thể chở kết quả KSĐ. Trong khi khơng thể rút ngắn thời gian có kết quả KSĐ thì việc tận dụng các hình ảnh trên siêu âm để chẩn đốn và kinh nghiệm thực tiễn trên lâm sàng trong điều trị hết sức quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân VNTMNK. Phối hợp Penicillin G + Gentamycin thường được sử dụng để điều trị theo kinh nghiệm cho các bệnh cảnh lâm sàng cho bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh với 41,7%, tiếp theo là các phối hợp kháng sinh khác (Vancomycin + Gentamycin hoặc Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Ampicilin + Gentamycin) và phối hợp Ceftriaxone + Gentamycin với 30,6% và 27,8%. Với những bệnh nhân được điều trị dựa trên kết quả KSĐ, phần lớn bệnh nhân cần sử dụng phối hợp Penicillin G + Gentamycin (69,2%). Mặc dù có chênh lệch nhiều về việc sử dụng kháng sinh giữa hai cách điều trị nhưng do nghiên cứu này có cỡ mẫu nhỏ nên chưa đánh giá được kết quả điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo kháng sinh đồ. Điều này cho thấy cần thiết phải triển khai nghiên cứu khác trong thời gian tới để có cơ sở và khuyến nghị cụ thể cho việc sử dụng kháng sinh này. Khác với nghiên cứu vào năm 2011 của Trần Công Duy và cs, điều đáng mừng trong nghiên cứu này là tất cả các bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim TpHCM trong năm 2010 và 2011 đều được điều trị thành công. Vi khuẩn được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus (51,2%), đây cũng là gợi ý cho việc chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm. Ngoài ra, một tỷ lệ đáng kể các trường hợp không phân lập được vi khuẩn nào trong kết quả KSĐ (39,5%). Kết quả này cao hơn so với báo cáo của B D Prendergast, năm 2004 (2,5%‐31% có kết quả âm tính với cấy máu). Điều này cho thấy có thể VNTMNK gây ra bởi những tác nhân khác chưa được phát hiện tại Viện Tim TP. HCM. Trong các tác nhân gây bệnh được phân lập trong nghiên cứu này, Gemalla Haemolysans và Streptococcus gây ra bệnh cảnh sốt kéo dài sau khi dùng kháng sinh với thời gian trung bình lần lượt là 10,3 ngày (khoảng giao động: từ 6 đến 18 ngày) và 7,4 ngày (khoảng giao động: từ 3 đến 18 ngày); các trường hợp được chẩn đoán VNTMNK nhưng cấy máu âm tính hết sốt sau 8,6 ngày (khoảng giao động: từ 6 đến 18 ngày). Thời gian này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác như nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy của Trương Quang Bình và cộng sự, năm 2000 và Trần Cơng Duy và cs, năm 2011. Điều này cho thấy hiệu quả điều trị bệnh VNTMNK có cải thiện rất nhiều so với những năm trước đây. Chỉ Nghiên cứu Y học có 2 trường hợp dị ứng thuốc kháng sinh trong q trình điều trị và cả 2 trường hợp này đều với Penicillin, xuất hiện vào ngày thứ 8 và ngày thứ 23 sau khi bắt đầu điều trị. KẾT LUẬN Qua hồi cứu bệnh nhân VNTMNK điều trị tại Viện Tim trong năm 2010‐2011, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Bệnh xuất hiện ở nhiều lứa tuổi và nam nhiều hơn nữ. Bệnh nhân ln có 2 tiêu chuẩn phụ và chẩn đốn bằng siêu âm tim có khả năng xác định bệnh sớm nên vai trò quan trọng trong chẩn đốn bệnh nhân. Vi khuẩn được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus, tuy nhiên còn một tỷ lệ khá lớn các trường hợp không phân lập được các loại vi khuẩn. Phần lớn bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu, thường điều trị bằng phối hợp kháng sinh Penicillin G và Gentamycin. Thời gian hết sốt sau khi điều trị được rút ngắn hơn so với các nghiên cứu khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO Durack DT. (1995) Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med; 332: 38‐44. Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al (2006) Epidemiological, clinical and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina. Am Heart J, 152(2): 545‐ 52. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (2009). The Task Force on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009;30: 2369‐2413. Habib G et al (2010), On behalf of the European Association of Echocardiography. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiography; 11:202‐219. Harrison’s Principles of Medicine (2005), 16th Edition, McGraw‐Hill. Heart disease (1992), 4th edition. WB Saunders Company: 1078‐1105. Hồ Huỳnh Quang Trí (1998). Một số nhận xét về viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở tại Viện Tim. Luận án Thạc sĩ Y học. Bộ môn Nội‐ Trường Đại học Y Dược TP.HCM. Karchmer A.W (2005). Infective endocarditis. Braunwaldʹs heart disease 7th edition. Elsevier Saunnders: 1633‐58. Karchmer AW (2008). Infective endocarditis. In: Braunwald’s Heart Disease, 8th edition. Philadelphia:Saunders;,1713‐1737. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 77 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 78 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, et al (2009) Clinical presentation, etiology and outcome of infective endocarditis in the 21st century. Arch Intern Med; 169(5): 463‐ 73. Phạm Nguyễn Vinh (2002), Bệnh Học Tim Mạch, Tập 1, NXB Y học. The Washington Manual of Medical Therapeutics (2007), 32nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins. Tornos P, Lung B, Permanyer‐Miralda G, et al (2005). Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart; 91(5): 571‐75. Trần Cơng Duy (2011). Nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đốn Duke cải biên và điều trị của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tại địa chỉ: http://timmachhoc.vn/index.php?option=com_content&view =article&id=705:nghien‐cu‐tieu‐chun‐chn‐oan‐duke‐ci‐bien‐ va‐iu‐tr‐ca‐viem‐ni‐tam‐mc‐nhim‐khun‐ti‐bnh‐vin‐ch‐ ry&catid=61:tng‐hp‐nghien‐cu‐lam‐sang&Itemid=284. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 26‐06‐2013 03‐08‐2013 25–09‐2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... Bảng 3: Chẩn đốn lâm sàng và cận lâm sàng VNTMNT trong Duke cải biên của bệnh nhân VNTMNK tại Viện Tim, năm 2010 và 2011 Đặc tính Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên tiêu chuẩn Cấy máu tiêu chuẩn phụ... nhiễm khuẩn được chẩn đốn (theo tiêu chuẩn Duke cải biên) và điều trị tại Viện Tim trong năm 2010 và 2011. Các tiêu chuẩn Duke cải biên bao gồm: Tiêu chuẩn chính Cấy máu dương tính: ... máu tiêu chuẩn phụ Siêu âm tim tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn phụ chẩn đoán VNTMNT theo Duke cải biên tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ N 43 % 43 27,9