Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tình hình điều trị ngoại trú tăng huyết áp theo hướng dẫn của Hội tim Châu Âu 2013 trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM CHÂU ÂU 2013 TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Lê Kim Ngân*, Trần Kim Trang* TÓMTẮT Mở đầu: Tăng huyết áp yếu tố quan trọng tiến triển đái tháo đường, bệnh lý đe doạ sức khoẻ toàn cầu Mục tiêu: Khảo sát tình hình điều trị ngoại trú THA theo hướng dẫn Hội tim Châu Âu 2013 bệnh nhân ( BN) ĐTĐ típ Phương pháp: cắt ngang, mô tả 400 BN từ tháng 01-06/2014 khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 46,8% BN đạt HA mục tiêu Những BN nữ giới, sử dụng BHYT, dùng thuốc hạ áp, có tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao nhóm lại.Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II sử dụng nhiều (73%) Phối hợp thuốc dùng nhiều ức chế thụ thể angiotensin II + chẹn kênh canxi, chiếm 47,8% Các biện pháp thay đổi lối sống áp dụng 81% dân số nghiên cứu, 91,5% bệnh nhân không hút thuốc lá, 94,8% không uống rượu, 64,3% hạn chế ăn mặn 59,8% hoạt động thể lực Nữ giới áp dụng biện pháp thay đổi lối sống nhiều nam giới Kết luận:Việc điều trị THA BN ĐTĐ theo khuyến cáo Hội tim Châu Âu 2013 có tỉ lệ thực đạt mục tiêu chưa cao Từ khoá: tăng huyết áp, đái tháo đường, Hội tim châu Âu 2013, huyết áp mục tiêu ABSTRACT MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN DIABETES MELLITUS ACCORDING TO 2013 ESH/ESC GUIDELINES Le Kim Ngan,Tran Kim Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 19 - 23 Background:Hypertension is an important factor of diabetic developement threatening global health Objective: Studying the management of high blood pressure upon 2013 ESH guideline in type 2- diabetic outpatients Methods: A descriptive cross – sectional survey was conducted during Jan - Jun 2014 in 400 patients at the Endocrinological department - Cho Ray hospital Results: 46.8% of patient was at the target blood pressure The group of female, having health insurance, few drugs, had a higher rate of target level The most popular drug was Angiotensine II receptor antagonist (73%) The commonest combination was Angiotensine II receptor antagonist and calcium antagonist (47.8%) Lifestyle modification was applied in 81% of subjects, in female more than male Non- smoking and non – alcoholic consumption were 91.5% and 94.8%, respectively 59.8% had physical activity Conclusion: Hypertensive treatment using2013 ESH guideline attained to unhigh rate of target level and performance Key words: Hypertension, diabetes, Europian society of cardiology, target blood pressure * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Kim Ngân ĐT: 0908 553 546 Nội Tổng quát Email: kimngan_md@yahoo.com.vn 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤNĐỀ Tình hình điều trị tăng huyết áp( THA)- yếu tố quan trọng tiến triển biến chứngtrên bệnh nhân đái tháo đường( ĐTĐ) cải thiện dần với nhiều lý do: đời hướng dẫn thực hành thuốc mới, nâng cao nhận thức người bệnh, quan tâm ngành đến việc quản lý, điều trị THA…Hướng dẫn Hội tim châu Âu năm 2013 điều chỉnh mức HA mục tiêu, đề cập biện pháp dùng thuốc không dùng thuốc điều trị THA cho người ĐTĐ Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tình hình điều trị ngoại trú THA theo hướng dẫn Hội tim Châu Âu 2013 bệnh nhân ĐTĐ típ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Cắt ngang, mô tả, quan sát Nhập liệu bẳng phần mềm Excel 20013.Xử lý số liệu phần mềm SPSS 18.0 for Windows Mơ tả biến định tính dạng tỷ lệ, biến định lượng dạng trung bình ± độ lệch chuẩn So sánh tỉ lệ phép kiểm χ2, so sánh số trung bình phép kiểm T – student, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu Mục tiêu HATT < 140 mmHg HATTr < 85 mmHg n 231 255 % 57,8 63,8 HA < 140/85 mmHg 187 46,8 Đặc điểm Nơi thực Phòng khám Nội Tiết Bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian nghiên cứu Tháng – tháng 6/2014 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ típ có THA vơ dùng thuốc hạ áp ≥1 tháng trước nhận vào nghiên cứu Cỡ mẫu P(1-P)/d2 Tính α/2 p: tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ đạt HA < 140/90 mmHg (53,8%)(3) z :với mức sai lầm loại I 0,05 , độ tin cậy 95% Z2(1-α/2) =1,96 d : sai số cho phép p, lấy 0,05 (5%) Tiêu chuẩn lọai trừ Có bệnh cảnh cấp tính sốt, nhiễm trùng,… Phương pháp thu thập số liệu Phương pháp phân tích số liệu Bảng 2: Mối liên quan đặc điểm với việc đạt HA mục tiêu Thiết kế nghiên cứu Theo công thức N= Z21được n = 382 người Theo khuyến cáo 2013 Hội tim Châu Âu, bệnh nhân ĐTĐ đạt HA mục tiêu HA tâm thu < 140 mmHg HA tâm trương < 85 mmHg Độ tuổi < 65 tuổi ≥ 65 tuổi Giới tính Nam Nữ Trình độ học vấn ≥ cấp III < cấp III Xã hội Nghề nghiệp Lao động chân tay Nhóm lại BHYT Có sử dụng Khơng sử dụng Hơn nhân Một Có gia đình Biết THA > 10 năm ≤ 10 năm Thời gian ĐTĐ > 10 năm Lâm ≤ 10 năm sàng CSKCT ≥ 25 kg/m < 25 kg/m Béo bụng % đạt HA mục tiêu Có Khơng p 32,0 14,8 35,0 18,2 10,8 36,0 20,7 32,5 16,0 30,8 19,7 33,5 p > 0,05 41,0 5,7 42,7 10,5 P=0,045 45,3 1,5 48,5 4,7 P=0,019 9,0 37,8 39,0 14,2 p > 0,05 10,8 36,0 12,0 41,2 p > 0,05 16,0 30,8 17,7 35,5 p > 0,05 5,5 41,3 6,5 46,7 p > 0,05 p >0,05 P=0,001 Chọn mẫu thuận tiện 20 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * T Tập 19 * Phụ Số * 2015 Đặc điểm Có Khơng Số thuốc hạ áp ≥ loại < loại Điều trị Thực biện pháp khơng thuốc Có Khơng % đạ ạt HA mục tiêu p Có Khơng 38,8 45,7 p > 0,05 8,0 7,5 7,8 39,0 4,7 48,5 40,5 6,2 40,5 12,7 p=0,021 p=0,007 Biểu đồ Các thuốc hạ áp sử dụng Nghiên cứu Y học Bảng 3: Phân tích hồi h quy đa biến yếu tố liên quan đến việcc đạt đ HA mục tiêu Đặc c điểm Nữ giới gi Lao động ng chân tay Có sử dụng ng BHYT Dùng < loạii thuốc thu hạ áp Thực biện n pháp không thu thuốc OR 2,17 1,75 2,95 2,02 p 0,012 0,288 0,037 0,044 KTC 95% 1,38 – 3,12 1,01 – 3,12 1,15 – 7,56 1,10 – 3,72 2,04 0,097 1,20 – 3,45 Biểu đồ 2: Các phối ph hợp2 thuốc hạ áp Bảng 6:: Phân tích đơn biến bi số yếu tố liên quan đến thực n biện bi pháp điều trị không dùng thuốc Yế ếu tố Biểu đồ 3: Các phối hợp thuốốc hạ áp Bảng 4: Phân bố số loại thuốốc hạ áp sử dụng Số loại n % loại 115 28,8 loại 235 58,8 ≥ loại 50 12,5 Bảng 5: Thực biện n pháp điều trị không dùng thuốc n % Không hút thuốc 366 91,5 Không uống rượu 379 94,8 Hạn chế ăn mặn 257 64,3 Hoạt động thể lực 239 59,8 Nội Tổng quát Độ tuổi: < 65 tuổi tu ≥ 65 tuổi tu Giới tính: Nam Nữ Trình độ học c vấn: v ≥ cấp III < cấp III Nghề nghiệp:: Lao động ng chân tay Nhóm lại BHYT: Có sử dụng Khơng sử s dụng Hơn nhân: Mộ ột Có gia đình đ Thờii gian THA: THA >10 năm ≤ 10 năm Thờii gian ĐTĐ: ĐTĐ > 10 năm ≤ 10 năm % thực p Có Khơng 51,2 13,2 p > 0,05 27,2 5,7 21,7 9,7 p = 0,001 59,2 9,2 29,0 6,7 p > 0,05 52,0 12,2 68,5 12,5 76,0 5,0 18,2 62,7 18,0 63,0 26,5 54,5 15,2 3,7 17,7 1,2 5,0 14,0 4,7 14,2 7,2 11,7 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 BÀNLUẬN Tỉ lệ đạtt HA mục m tiêu Khi chọ ọn mục tiêu HA< 140/85 mmHg, 46,8% bệnh nh nhân ĐTĐ típ t đạt mục tiêu HA, cho thấ việc kiểm soát HA bệnh nhân 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐTĐ thách thức thật sự, xét đến khía cạnh nghiên cứu thực phòng khám chuyên khoa Nội Tiết với đầy đủ trang thiết bị y tế người Cũng cần nhấn mạnh khơng phải mục đích khuyến cáo mục tiêu HA chặt chẽ Con số 140/85 mmHg dựa chứng cung cấp nghiên cứu ngẫu nhiên lớn đáng tin cậy Khi đạt HA mục tiêu trên, nguy mắc tử vong biến cố tim mạch, tử vong toàn thể biến chứng mạch máu nhỏ BN ĐTĐ giảm rõ rệt Bên cạnh đó, tăng tỉ lệ kiểm sốt HA BN ĐTĐ đồng nghĩa với việc giảm sử dụng nguồn lực y tế cho hoạt động tái khám, xét nghiệm, bổ sung thuốc cho BN chưa kiểm soát tốt HA Các yếu tố liên quan việc đạt HA mục tiêu Nữ giới đạt HA mục tiêu nhiều hơn, tỉ lệ tuân thủ biện pháp điều trị không dùng thuốc cao hơn, ngược lại, béo phì béo bụng nữ phổ biến hơn.Có thể có vai trò yếu tố khác mà nghiên cứu chưa Những BN có BHYT có tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao Điều tương đồng với nghiên cứu Zhang X Mỹ Sử dụng nguồn liệu Chương trình khảo sát dinh dưỡng sức khỏe Hoa Kì 1999 – 2008 với 1221 bệnh nhân ĐTĐ, tác giả ghi nhận BN khơng có BHYT có nguy khó kiểm sốt HA cao gấp 1,6 lần so với BN có BHYTdo có khả chăm sóc điều trị hiệu quả(7), ĐTĐ THA bệnh mạn tính đòi hỏi người bệnh trả nhiều cho hoạt động thăm khám, xét nghiệm điều trị bệnh lý lẫn biến chứng Do đó, BHYT đóng vai trò quan trọng đảm bảo cho BN tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế thường xuyên lâu dài mà không lo lắng vấn đề tài Những BN dùng nhiều thuốc hạ áp có tỉ lệ kiểm sốt HA thấp khơng gặp nghiên cứu chúng tơi mà nghiên cứu Phạm Như Hảo Kang AY(4) Cũng cóthể BN khó kiểm sốt HA 22 bác sĩ kê nhiều loại thuốc để đưa HA mục tiêu Chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê việc đạt HA mục tiêu hai nhóm có khơng tn thủ dùng thuốc Không tuân thủ dùng thuốc chứng minh rào cản việc đạt HA mục tiêu BN THA nói chung Ở bệnh nhân ĐTĐ, Naik AD cộng ghi nhận quan trọng việc tuân thủ dùng thuốc cho thấy nhóm tn thủ có khả kiểm sốt HA cao gấp 1,5 lần(6) Tình hình kê toa thuốc hạ áp Chúng tơi ghi nhận nhóm ức chế thụ thể angiotensin II dùng nhiều nhất, theo sau chẹn kênh canxi, ba nhóm thuốc lại chiếm tỉ lệ thấp xấp xỉ Dù lợi ích tim mạch tử vong tương tự nhóm thuốc hạ áp, với hiệu bảo vệ thận chứng minh, nhóm ức chế hệ renin – angiotensin khuyên dùng cho bệnh nhân ĐTĐ theo hướng dẫn hiệp hội ĐTĐ tim mạch lớn Giữa hai loại thuốc nhóm này, ức chế men chuyển với hiệu tử vong tim mạch rõ rệt hơn(2) giá thành rẻ nên ưa chuộng ức chế thụ thể angiotensin II khuyến cáo lựa chọn thuốc đầu tay Theo khảo sát Mỹ, ức chế men chuyển sử dụng nhiều cho bệnh nhân ĐTĐ có THA, ức chế thụ thể angiotensin II sử dụng nhất(5) Sự trái ngược mức độ phổ biến hai nhóm thuốc nghiên cứu tác giả có lẽ phản ánh thói quen kê toa bác sĩ sẵn có thuốc BHYT Theo khuyến cáo 2013 Hội tim Châu Âu, cần phối hợp nhóm ức chế hệ renin – angiotensin với chẹn kênh canxi lợi tiểu để kiểm soát HA hầu hết bệnh nhân ĐTĐ Nghiên cứu nhận thấy phối hợp ức chế thụ thể angiotensin II chẹn kênh canxi chiếm tỉ lệ cao nhất.Tuy nhiên, lợi tiểu lại kê toa không ưa chuộng Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nhóm thuốc lại việc phối hợp với ức chế thụ thể Sự khác biệt so với khuyến cáo thói quen dùng thuốc bác sĩ phòng khám, loại thuốc viên kết hợp sẵn có BHYT, e ngại khía cạnh ảnh hưởng đến chuyển hóa lợi tiểu tin tưởng chẹn kênh canxi hiệu lợi tiểu sau thử nghiệm ACCOMPLISH công bố(1) Ở BN kê toa ba nhóm thuốc hạ áp, chúng tơi ghi nhận ức chế thụ thể angiotensin II + lợi tiểu + chẹn beta kết hợp chiếm tỉ lệ cao Lợi ích tim mạch chẹn beta khơng vượt trội so với nhóm thuốc hạ áp khác kèm theo ảnh hưởng xấu thuốc chuyển hóa đường tỉ suất ĐTĐ mắc khiến cho chẹn beta không định rộng rãi để điều trị THA cho bệnh nhân ĐTĐ không kèm bệnh mạch vành suy tim Do vậy, phổ biến phối hợp ba thuốc hầu hết BN kê toa ba loại thuốc nghiên cứu chúng tơi có tình trạng suy tim bệnh mạch vành kèm theo Khi đó, lợi ích tim mạch chẹn beta vượt trội so với tác dụng phụ khơng đáng kể chuyển hóa Cuối cùng, chúng tơi ghi nhận có phối hợp ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensin II nghiên cứu dù chiếm tỉ lệ thấp (2,7% phối hợp hai thuốc 4,1% phối hợp ba thuốc) Sự phối hợp không khuyến cáo theo hướng dẫn Hội tim Châu Âu hiệp hội tim mạch khác dù với mục đích hạ áp hay giảm đạm niệu lợi ích tử vong biến cố tim mạch không khác biệt so với đơn trị liệu nguy suy thận, chạy thận tử vong lại gia tăng Qua đó, chúng tơi thấy cần thiết phải cập nhật phổ biến hướng dẫn điều trị lâm sàng để góp phần nâng cao hiệu điều trị cho người bệnh Nội Tổng quát Nghiên cứu Y học Tình hình thực biện pháp điều trị khơng thuốc Về tình hình áp dụng biện pháp thay đổi lối sống, ghi nhận nữ giới có tỉ lệ tuân thủ cao nam giới, nữ giới nước ta hút thuốc uống rượu có xu hướng quan tâm đến sức khỏe nhiều KẾT LUẬN Cần có biện pháp nâng cao thêm tỉ lệ BN đạt HA mục tiêu, thầy thuốc kê toa theo khuyến cáo người bệnh tuân thủ điều trị TÀI LIỆU THAMKHẢO Bakris G, Briasoulis A, Dahlof B, Jamerson K, Weber MA, Kelly RY, et al (2013), "Comparison of benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide in high-risk patients with hypertension and coronary artery disease." Am J Cardiol, 112(2), 255-259 Cheng J, Zhang W, Zhang X (2014), "Effect of AngiotensinConverting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis" JAMA Intern Med,174(5), 773-85 Hoàng Trung Vinh (2007), "Nghiên cứu tình trạng kiểm sốt đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường tip 2" Nguyễn Hải Thủy Nội tiết chuyển hóa, 339-344 Nhà xuất Y học, Hà Nội Kang AY, Park SK, Park SY, Lee HJ, Han Y, Lee SR, et al (2011), "Therapeutic Target Achievement in Type Diabetic Patients after Hyperglycemia, Hypertension, Dyslipidemia Management" Diabetes Metab J, 35(3), 264-272 McFarlane SI, Castro J, Kaur J, Shin JJ, Kelling D (2005), "Control of Blood Pressure and Other Cardiovascular Risk Factors at Different Practice Settings: Outcomes of Care Provided to Diabetic Women Compared to Men" The Journal of Clinical Hypertension, 7(2), 73-80 Naik AD, Kallen MA, Walder A, Street RL (2008), "Improving Hypertension Control in Diabetes Mellitus The Effects of Collaborative and Proactive Health Communication" Circulation, 117, 1361-1368 Nelson KM, Chapko MK, Reiber G, Boyko EJ (2005), "The Association between Health Insurance Coverage and Diabetes Care; Data from the 2000 Behavioral Risk Factor Surveillance System" Health Services Research, 40(2), 361-372 Phạm Như Hảo (2013) Tỉ lệ đạt HA mục tiêu yếu tố liên quan bệnh nhân đái tháo đường típ phòng khám chun khoa nội tiết Luận văn tốt nghiệp Nội trú Đại học Y Dược TpHCM Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 23 ... cứu Khảo sát tình hình điều trị ngoại trú THA theo hướng dẫn Hội tim Châu Âu 20 13 bệnh nhân ĐTĐ típ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Cắt ngang, mô tả, quan sát Nhập liệu bẳng phần mềm Excel 20 013.Xử lý số... nhận thức người bệnh, quan tâm ngành đến việc quản lý, điều trị THA Hướng dẫn Hội tim châu Âu năm 20 13 điều chỉnh mức HA mục tiêu, đề cập biện pháp dùng thuốc không dùng thuốc điều trị THA cho người... * 20 15 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤNĐỀ Tình hình điều trị tăng huyết áp( THA)- yếu tố quan trọng tiến triển biến chứngtrên bệnh nhân đái tháo đường( ĐTĐ) cải thiện dần với nhiều lý do: đời hướng dẫn