Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở (DVĐT) ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 - TP HCM. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Ở TRẺ EM ĐƯỢC NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Lan Anh*, Phạm Thị Minh Hồng** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở (DVĐT) ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 2 – TP HCM. Phương pháp: mơ tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 6 năm 2013, tại Bệnh viện Nhi đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh có 60 trẻ bị DVĐT được nội soi gắp dị vật. 88,3% trẻ dưới 3 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1,9/1. Lý do vào viện: 26,7% có liên quan hít sặc dị vật. 86,7% trẻ DVĐT khai thác được bệnh sử liên quan đến dị vật. Triệu chứng lâm sàng bao gồm ho (31,7%), ran phổi (60%), khò khè (30%), giảm phế âm một bên (30%). Các hình ảnh tổn thương trên X‐quang ngực: ứ khí bất thường 45,6%, xẹp phổi 19,3%, dị vật cản quang 10,5%. Có 7 bệnh nhi được chụp CT scan ngực và 4 trường hợp thấy được dị vật. Về điều trị: 60,3% gắp được dị vật trong vòng 3 ngày đầu vào viện, gắp thành cơng lần soi đầu 83,3%. 81,6% dị vật có nguồn gốc từ thức ăn, chủ yếu là các loại hạt; các dị vật khác bao gồm bút bi (5%), đồ chơi (1,7%), cannula (1,7%). Vị trí dị vật: 68,3% dị vật nằm ở phế quản, 46,6% nằm ở phế quản gốc bên phải. Điều trị khác: kháng sinh (93,4%), thuốc giãn phế quản (28,4%), kháng viêm (70%), thở oxy (25%), CPAP (3,3%), thở máy (3,3%). Vào thời điểm nhập viện có 48,3% DVĐT bị chẩn đốn nhầm với các bệnh lý hơ hấp khác. Kết luận: Cần chú ý khai thác kỹ bệnh sử DVĐT ở những trẻ có triệu chứng hơ hấp khởi phát đột ngột hoặc khơng đáp ứng với điều trị các bệnh lý hơ hấp khác. Nên nội soi phế quản sớm ở những trẻ có nghi ngờ dị vật dựa trên bệnh sử và lâm sàng. Từ khóa: dị vật đường thở trẻ em ABSTRACT FOREIGN BODIES ASPIRATION IN CHILDREN AT CHILDREN’ S HOSPITAL No2 Tran Lan Anh, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 459 ‐ 463 Objectives: To determine the epidemiological, clinical, paraclinical and treatment characteristics in children diagnosed foreign bodies aspiration by bronchial endoscopy in Children’s Hospital N0 2. Methods: case series Results: From January 2008 to June 2013, 60 children diagnosed foreign bodies aspiration by bronchial endoscopy were recruited, 88.3% of them was under 3 years, and male/females ratio 1.9/1.The chief complaint related to foreign body aspiration was found in 26.7% of cases, and history of foreign body aspiration was found in 86.7%. Clinical signs were cough (31.7%), rales (60%), wheezing (30%), decreased breath sound over the involved hemithorax (30%). The chest radiographic abnormalities were seen including unilateral air trapping (45.6%), atelectasis (19.3%), and radiopaque objects (10.5%). There were 7 patients indicated chest CT scan and 4 of them revealed foreign bodies. There were 60.3% of patients extracted successfully within 3 days after admission. The rate of foreign bodies removed completely in the first time of bronchoscopy was 83.3%. Foreign * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, ** Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Lan Anh ĐT: 0982982130 Email: bstranlananh@gmail.com Nhi Khoa 459 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bodies were classified as foods (81.6%) in which seeds were the most common objects, parts of pens (5%), toys (1.7%), and cannula (1.7%). Foreign bodies were found at the main stem bronchi in 68.3%, and 46.6% of the cases, foreign bodies located in the right main stem bronchus. The other supportive treatments included antibiotics (93.4%), bronchodilators (28.4%), anti‐inflammation (70%), oxygen therapy (25%), CPAP (3.3%), and mechanical ventilation (3.3%). At the time of admission, there were 48.3% of cases misdiagnosed. Conclusions: A history of foreign body aspiration should be carefully considered from the caretakers in children with acute respiratory symptoms, and bronchoscopy should be indicated in children suggested foreign body aspiration based on history and clinical examination. Key words: Foreign body aspiration in children ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) là một cấp cứu thường gặp, 80% xảy ra ở trẻ em đặc biệt là nhóm trẻ dưới 3 tuổi(1,11). Chẩn đốn sớm là yếu tố quan trọng quyết định điều trị và giảm thiểu biến chứng. Chẩn đốn DVĐT ở trẻ em dễ nhầm do bệnh sử hít dị vật không phải lúc nào cũng ghi nhận được, trong khi các triệu chứng lâm sàng và X‐quang thường khơng điển hình(7,9,12). Chúng tơi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả nội soi phế quản điều trị DVĐT ở trẻ em và nhận xét những trường hợp bị chẩn đốn nhầm, góp phần chẩn đoán DVĐT sớm nhằm điều trị đúng và kịp thời cho trẻ. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU phần mềm thống kê SPSS 16.0. Biến định tính: tính tần suất và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 6/2013 tại Bệnh viện Nhi đồng 2,có 63 trường hợp bệnh nhi DVĐT, trong đó 3 trường hợp khơng nội soi bao gồm: 1 trường hợp tử vong sau sặc hạt đậu phộng, 1 trường hợp sặc cá viên chiên suy hơ hấp nặng để lại di chứng não, 1 trường hợp tự ho bắn vỏ hạt hướng dương ra ngồi; 60 trường hợp còn lại đã nội soi gắp được dị vật với các đặc điểm được trình bày như sau Về dịch tễ Tuổi: ≤ 12 tháng (16,7%), 1 – ≤ 3 tuổi (71,6%), > 3 tuổi (11,7%). 65% nam và 35% nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,9/1. Thiết kế nghiên cứu 76,7% trẻ cư ngụ ở tỉnh và 23,3% ở TP HCM. Mơ tả loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Về lâm sàng và cận lâm sàng Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 2 được chẩn đốn DVĐT. 26,7% các trường hợp vào viện vì lý do có liên quan hít sặc dị vậtbao gồm: tuyến dưới chuyển đến với chẩn đốn DVĐT, hít sặc, thở rít và tụt cannula. Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 2, được chẩn đoán DVĐT và nội soi gắp được dị vật, từ 01/01/2008 đến 30/6/2013. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không xác suất, lấy trọn tất cả trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh từ 01/01/2008 đến 30/6/2013. Xử lý dữ liệu Số liệu được mã hóa, nhập và xử lý bằng 460 Có 52 ca (86,7%) khai thác được bệnh sử gợi ý mắc dị vật. Phòng khám ngoại trú của bệnh viện là nơi khai thác được bệnh sử gợi ý dị vật cao nhất là 36 trường hợp, chiếm tỷ lệ 60%. Về hồn cảnh mắc dị vật thì 70% xảy ra lúc đang ăn, 10% khi đang chơi, 3,3% ngậm đầu bút, 1,7% tụt cannula mở khí quản và 15% khơng rõ hồn cảnh mắc dị vật. Tỷ lệ bệnh nhi đến bệnh viện trong 24 giờ sau mắc dị vật là 15%, 1 – ≤ 3 ngày là 23,3%, 3 ‐ ≤ Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 7 ngày là 21,7%, sau 7 ngày chiếm 25% và 15% khơng rõ thời gian mắc dị vật. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng khi vào viện Lý vào viện Ho kéo dài Khó thở Khò khè Ho Bệnh viện khác chuyển với chẩn đốn DVĐT Hít sặc BV khác chuyển với chẩn đốn viêm phổi Khàn tiếng kéo dài Khò khè kéo dài Sốt Thở rít Bệnh viện khác chuyển với chẩn đoán hen Tụt cannula Triệu chứng lâm sàng Ran phổi Ho Khò khè Giảm phế âm bên phổi Rút lõm lồng ngực Khàn tiếng Thở rít Sốt Co kéo liên sườn Tím tái Thở nhanh Nơn ói Tiếng rít bất thường phổi Đau ngực Đau họng Khạc máu Cơn tím, vã mồ hơi, bứt rứt di chuyển Cánh mũi phập phồng Lồng ngực xẹp bên Tiếng rít quản n Tỉ lệ % 15 15 13,3 11,7 11,7 10 5 3,3 3,3 1,7 1,7 36 19 18 18 17 14 10 5 2 1 1 1 60 31,7 30 30 28,3 23,3 16,7 8,3 8,3 8,3 6,6 3,3 3,3 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 Có 57 trường hợp có chụp X quang ngực, chiếm tỉ lệ 95%. 7 trường hợp (11,4%) chụp CT scan ngực trong đó 5 trường hợp chụp trước và 2 trường hợp chụp sau khi nội soi gắp dị vật. Thấy dị vật trên CT scan 4 trường hợp đều ở phế quản gốc trái. Các tổn thương phổi kèm theo: ứ khí, đơng đặc, xẹp phổi, đẩy lệch trung thất, viêm mơ kẽ phổi và hạch phì đại cạnh phế quản. Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc điểm X‐quang ngực Đặc điểm X-quang ngực n = Tỉ lệ % 57 Ứ khí bất thường 10 17,5 Ứ khí bất thường + Viêm phổi 10 17,5 Viêm phổi 15,8 Bình thường 14 Xẹp phổi Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi Viêm phế quản 5,3 Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi 3,5 Dị vật cản quang 3,5 Dị vật cản quang + Ứ khí 3,5 Dị vật cản quang + Xẹp phổi 1,8 Dị vật cản quang + ½ khí quản hẹp 1,8 Viêm phổi + Khí quản carina bị đẩy lệch P 1,8 Về điều trị Thời điểm nội soi gắp dị vật sau vào viện ngắn nhất1 giờ, dài nhất 28 ngày, trung bình 4,9 ngày. 33,3% các trường hợp gắp dị vật trong 24 giờ vào viện và 21% gắp sau 7 ngày vào viện. 83,3% gắp được dị vật trong lần nội soi đầu. 81,6% dị vật từ thức ăn mà nhiều nhất các loại hạt (51,6%), xương (23,3%) và thức ăn khác (6,7%). Các dị vật khác bao gồm bút bi (5%), đồ chơi (1,7%), cannula (1,7%), bóng đèn (1,7%), mảnh ni lon (1,7%), và 6,6% dị vật khơng rõ tên. 68,3% các trường hợp dị vật nằm ở phế quản, bên phải 46,6%, bên trái 21,7%. Các vị trí khác như thanh mơn 5%, hạ thanh mơn 13,35, khí quản 11,7% và phế quản trung gian 1,7%. 31,6% các trường hợp có hỗ trợ hơ hấp: Oxy (25%), CPAP (3,3%) và thở máy (3,3%).93,4% có điều trị kháng sinh, 70% điều trị kháng viêm, 28,4% có dùngthuốc giãn phế quản. Về nhóm dị vật bị chẩn đốn nhầm Trong 60 trường hợp DVĐT, có 29 trường hợp (48,3%) chẩn đốn nhầm bệnh lý khác. 72,4% các trường hợp chẩn đốn nhầm có bệnh sử mắc dị vật. Ứ khí 15 ca (51,7%), xẹp phổi 5 (17,2%), trong đó 3 ca xẹp phổi ngay từ khi vào viện, 2 ca xẹp sau điều trị hướng viêm phổi, viêm thanh khí quản. Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nghi ngờ Nhi Khoa 461 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dị vật của nhóm DVĐT bị chẩn đốn nhầm Triệu chứng n = 29 Ran phổi 21 Khò khè 13 Ho Khàn tiếng Rút lõm lồng ngực Giảm phế âm bên phổi Thở rít(*) Sốt Tím tái Nơn ói Co kéo liên sườn Thở nhanh (**) Cơn tím, vã mồ hơi, bứt rứt di chuyển Tiếng rít quản Lồng ngực xẹp bên Tỉ lệ % 72,4 44,8 31 31 31 31 17,2 13,8 10,3 6,9 6,9 3,4 3,4 3,4 3,4 (*) 5 ca thở rít, kèm suy hơ hấp, khơng cải thiện với điều trị hướng viêm thanh khí quản. (**) 1 ca có cơn tím, vã mồ hơi, bứt rứt khi di chuyển ghi nhận được trong q trình theo dõi, trường hợp này kết quả nội soi DV là vỏ hạt hướng dương di động, nằm ở khí quản. Bảng 4: Hình ảnh X‐quang ngực nhóm DVĐT bị chẩn đốn nhầm Hình ảnh n = 29 Viêm phổi Ứ khí bất thường + Viêm phổi Ứ khí bất thường Ứ khí bất thường + Viêm phổi + Xẹp phổi Bình thường Viêm phổi + Xẹp phổi + Tràn khí màng phổi Viêm phế quản Xẹp phổi Tỉ lệ % 27,6 27,6 13,8 10,4 10,4 3,4 3,4 3,4 5 trường hợp chụp CT scan ngực trước nội soi thấy được dị vật 4 trường hợp. BÀN LUẬN Đặc điểm về tuổi, giới, nơi cư trú, hoàn cảnh mắc dị vật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác(5,14). DVĐT tập trung ở trẻ 1 ‐ 3 tuổi và 70% xảy ra lúc đang ăn bởi vì ở giai đoạn này trẻ chưa đủ răng để nghiền nát thức ăn, hay khóc, cười đùa, chạy nhảy trong khi ăn; thêm vào đó ở lứa tuổi này trẻ đã tự đi lại được, hay cho thức ăn, đồ chơi vào miệng, trong khi phản xạ bảo vệ đường hơ hấp tránh vật lạ xâm nhập chưa hồn hảo(3). 462 Về triệu chứng lâm sàng thì triệu chứng cơ năng ho và khò khè hay gặp với tỷ lệ là 31,7% và 30%, tương đương kết quả của tác giả Lương Minh Hương(8). Nghiên cứu chúng tơi cho kết quả 45% bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng gợi ý có dị vật như giảm phế âm một bên phổi, thở rít, tiếng rít bất thường phổi, xẹp một bên phổi, cơn tím khi di chuyển trẻ. Trên phim X‐quang ngực hình ảnh dị vật cản quang gặp 6 ca (10%), tương đương với kết quả của Nguyễn Thái Sơn(10),Chik K K(2). Ở trẻ em thì dị vật phần lớn là chất hữu cơ khơng cản quang nên tỉ lệ thấy trực tiếp dị vật trên phim X‐ quang ngực thấp, các hình ảnh gián tiếp gợi ý tắc nghẽn một phần đường thở là ứ khí, xẹp phổi, đẩy lệch khí quản, trung thất. Ngồi ra còn thấy tổn thương do biến chứng dị vật hay bệnh kèm. CT scan ngực áp dụng trong những trường hợp chẩn đốn khơng rõ ràng hay nghi có bất thường bẩm sinh đường hơ hấp, hoặc chụp CT scan ngực để đánh giá lại dị vật và biến chứng ở những trường hợp đã gắp dị vật mà còn tồn tại triệu chứng trên lâm sàng hay X‐quang ngực. Loại dị vật chủ yếu là từ thức ăn (81,6%) mà phần lớn là các loại hạt, tiếp theo là các mảnh xương. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(2,8,14). Về các trường hợp bị cẩn đốn nhầm Trong nhóm DVĐT chẩn đốn nhầm 72,4% các trường hợp có bệnh sử mắc dị vật, thời điểm khai thác bệnh sử gợi ý dị vật khi vào khoa điều trị và sau một thời gian điều trị là 55,2%. Như vậy, không phải lúc nào thân nhân bệnh nhi cũng chú ý đến bối cảnh mắc dị vật để thơng tin cho thầy thuốc, việc nghĩ tới để chú ý khai thác giúp ích rất nhiều cho chẩn đốn và điều trị. Trong nhóm này, các triệu chứng lâm sàng gợi ý tắc ngẽn đường thở là: giảm phế âm, thở rít, tiếng rít thanh quản, lồng ngực xẹp một bên, cơn tím vã mồ hơi bứt rứt khi di chuyển. Nếu có xuất hiện thêm triệu chứng gợi ý trong diễn tiến bệnh, hoặc điều trị bệnh theo chẩn Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đốn ban đầu khơng thun giảm thì cần nghĩ đến DVĐT ngay cả khi khơng khai thác c bnhsmcdvt.TỏcgiFranỗoisMnisoi 50 ca viờm phi tỏi din nhiu ln thì có 6 ca phát hiện dị vật(6). Về đặc điểm X‐quang ngực của nhóm này có các hình ảnh gợi ý DVĐT như: ứ khí, xẹp phổi. Bởi vì hầu hết dị vật ở trẻ em là loại khơng cản quang nên chỉ thấy những dấu hiệu của biến chứng của dị vật như nhiễm trùng và tắc nghẽn khí(4,9,13). Có 3 trường hợp trong nhóm này có hình ảnh X‐quang ngực bình thường, gặp trong trường hợp dị vật khơng cản quang và khơng gây biến chứng. Do đó, nếu nghi ngờ DVĐT qua bệnh sử và lâm sàng thì nên nội soi để chẩn đốn và điều trị dù khơng tổn thương trên phim X‐quang ngực. CT scan ngực có giá trị trong chẩn đốn DV, các tổn thương phổi và giúp chẩn đốn phân biệt với các trường hợp dị tật đường thở hay bất thường mạch máu. Nhưng khơng được làm thường qui vì giá thành cao, mức độ ăn tia X và sự hợp tác của bệnh nhi. Phương pháp nội soi phế quản vừa có giá trị chẩn đốn lại vừa điều trị đặc hiệu DVĐT. TÀI LIỆU THAM KHẢO Barnett P (2006). Inhaled foreign body. Text book of Pediatric emergecy medicine, pp 13‐15. Chik KK (2009). Foreign Body aspiration in Hong Kong Chinese Children. Hong Kong Med J, 15(1): 06‐11. Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention (2010). Prevention of choking among children. Pediatrics, 125(3): 601. Eren S, Balci AE, et al (2003). Foreign body aspiration in children: experience of 1160 cases. Ann Trop Paediatr, 23(1): 31. Even L, Lea E, et al (2005). Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg, 40(7): 1122. Francoism, Thach‐Toan, et al (1985). Endoscopy for exploration for foreign bodies of the lower respiratory tract of the child. Apropos of 668 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 102(6): 433. Louie MC, Bradin S (2009). Foreign body ingestion and aspiration.Pediatr Rev, 30(8): 295. Lương Thị Minh Hương (2009). Hình thái lâm sàng và kết quả điều trị dị vật đường thở tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Y học thực hành, 666(6): 26‐28. Mehta S, et al (2006). Guidelines for Removal of Foreign Bodies in Pediatric Airway. JK – Practitioner, 13(1): 18‐22. Nguyễn Thái Sơn (2008). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, kết quả nội soi hơ hấp ở trẻ em bị dị vật đường thở tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2007. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12(4): 263–266. Nguyễn Văn Đức (2008). Dị vật đường thở. Tai Mũi Họng, quyển 2, tr: 296‐303. Nxb Y học. Tan HK, Brown K, el al (2000). Airway foreign bodies (FB): a 10‐year review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 56(2): 91. Tokar B, Ozkan R, et al (2004). Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol, 59(7): 609. Vitor C, et al (2003). Foreign body in children’s airways. J. Pneumologia, 29(3): 102‐112. 10 11 12 13 KẾT LUẬN Cần chú ý khai thác kỹ bệnh sử gợi ý mắc DVĐT ở những trẻ có triệu chứng hơ hấp khởi phát đột ngột hoặc khơng đáp ứng với điều trị các bệnh lý hơ hấp khác. Nên nội soi phế quản sớm ở những trẻ có nghi ngờ dị vật dựa trên bệnh sử và lâm sàng. Nghiên cứu Y học 14 Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Nhi Khoa 463 ... Bodies in Pediatric Airway. JK – Practitioner, 13(1): 18 22 . Nguyễn Thái Sơn (20 08). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, kết quả nội soi hơ hấp ở trẻ em bị dị vật đường thở tại Bệnh viện Nhi đồng 1 năm 20 07. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12( 4): 26 3 26 6. ... 76,7% trẻ cư ngụ ở tỉnh và 23 ,3% ở TP HCM. Mơ tả loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Về lâm sàng và cận lâm sàng Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 2 được chẩn đốn DVĐT. 26 ,7% ... Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ ≤ 15 tuổi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 2, được chẩn đoán DVĐT và nội soi gắp được dị vật, từ 01/01 /20 08 đến 30/6 /20 13. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không