Nội dung đề tài với nội dung nhằm báo cáo kết quả ban đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2.Nghiên cứu tiến hành trên các trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản được phẫu thuật tạo hình qua nội soi xuyên phúc mạc cho 28 bênh nhi nhập viện tai bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014.
NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI XUYÊN PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2, KINH NGHIỆM QUA 28 TRƯỜNG HỢP Phan Tấn Đức*, Hồ Minh Nguyệt*, Nguyễn Đình Thái*, Nguyễn Hiền*, Phạm Ngọc Thạch*, Lê Tấn Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết ban đầu phẫu thuật tao hình khúc nối bể thận qua nội soi xuyên phúc mạc trẻ em bệnh viện Nhi đồng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản phẫu thuật tạo hình qua nội soi xuyên phúc mạc cho 28 bênh nhi nhập viện tai bệnh viện nhi đồng từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014 Kết quả: 28 bệnh nhân phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc, thời gian phẫu thuật trung bình 183 phút, thời gian nằm viện trung bình 5,25 ngày, khơng có biến chứng sau mổ Có trường hợp chuyển mổ mở, khơng có bệnh nhân cần truyền máu sau mổ Siêu âm cải thiện tình trạng ứ nước sau mổ Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc trẻ em áp dụng an tồn hiệu Từ khóa: Thận nước, phẫu thuật nội soi, trẻ em, tắc khúc nối bể thận niệu quản ABSTRACT LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN CHILDREN’S HOSPITAL 2, RESULTS OF 28 CASES Phan Tan Duc, Ho Minh Nguyet, Nguyen Dinh Thai, Nguyen Hien, Pham Ngoc Thach, Le Tan Son* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 46 - 49 Objective: To report our preliminary result of laparoscopic pyeloplasty in children’s hospital Methods: A cross – sectional description of on the patient with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty in Children’s Hospital from 8/2012 - 08/2014 Results: 28 childrens with ureteropelvic junction obstruction underwent laparoscopic pyeloplasty via transperitoneal approach Mean operative time was 183 minutes Postoperative hospital stay was 5.25 days, no complications occurred in or postoperation.3 cases were converted to open operation, blood transfusion didn’t need Ultrasound showed hydronephrosis decreased Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty can be applied safety and feasibly Keywords: Hydronephrosis, laparoscopic, children, uteropelvic junction obstruction niệu quản Hiện phương pháp phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ tiêu chuẩn vàngcho điều trị hẹp khúc nối Hẹp khúc nối bể thận niệu quản di tật bẩm bể thận niệu quản sinh thường gặp di tật thận tiết Phẫu thuật nôi soi điều trị thận nước người niệu trẻ em Những năm trước dị tật lớn phát triển từ nhiều năm qua, trẻ phát trể kết điều trị hạn chế em phát triển năm gần đấy.Năm 1996 Ngày với phát triển siêu âm tiền sản, Tan HL lần áp dụng phẫu thuật nội bệnh lý phát sớm điều trị kip soi sau phúc mạc để điều trị thận nước trẻ em, thời.Năm 1949 hai phẫu thuật viên người Anh với ưu phẫu thuật xâm lấn, có tính thẩm Anderson Hynes lần mơ tả kỹ mỹ cao Nhưng kỹ thuật đòi hỏi cao dụng thuật cắt chổ hẹp tao hình lai chỗ nối bể thận * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Bs Phan Tấn Đức, ĐT: 0838295723, Email:phantanduc@yahoo.com 46 YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 cụ nội soi, kinh nghiệm khéo léo phẫu thuật viên phẫu trường chật hẹp Phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị thận nước trẻ em có ưu điểm phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận dễ dàng, phát trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản mạch máu cực bất thường Chúng tiến hành áp dụng phẫu thuật nôi soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi từ đến 12 tuổi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản thời gian từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014 Thời gian phẫu thuật chúng tơi dài, có trường hợp phải chuyển mổ mở khơng có trường hợp bi hẹp tái phát Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản theo phương pháp Hynes Anderson ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang Trong thời gian từ tháng 8/2012 đến tháng 8/2014 thực phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp phẫu thuật: chúng tơi áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản theo Hynes – Anderson qua nội soi ổ bụng, bên trái tiếp cận khúc nối cách xuyên mạc treo đai tràng góc lách, bên phải cách hạ đai tràng góc gan Tạo hình có đặt sonde JJ từ bể thận niệu quản đến bàng quang, sonde JJ rút sau mổ tháng Kỹ thuật mổ: bệnh nhi nằm nghiêng bên đối diện bên mổ, chân co chân thẳng Nội soi ổ bụng với trocar: trocar rốn 10 mm dùng cho nguồn sáng, hai trocar mm vi tríngang đường nách trước tạo nên tam giác phẫu thuật Bơm khí CO2 vào ổ bụng áp lực khoảng 12 mmHg Nếu vi trí thận nước bên phải NghiêncứuYhọc hạ đại tràng góc gan để bộc lộ bể thận bên phải, vị trí thận nước bên trái tiếp cận cách xuyên mạc treo đai tràng góc lách vị trí vơ mạch Bộc lộ bể thận ứ nước di động niệu quản vừa đủ Bóc tách quan sát kiểm tra vị trí mạch máu cực bất thường Dùng vicryl 3.0 khâu vào vị trí bể thận treo lên thành bụng xuyên da ngồi để cố định vị trí bể thận.Đánh dấu vị trí cách đốt điện vị trí khúc nối.Cắt rời vị trí khúc nối xẽ dọc niệu quản vị trí đối diện với vị trí đánh dấu.Kiểm tra vị trí xẽ niệu quản chưa đủ rộng di động niệu quản phía đoạn chậu.Nối bể thận vào niệu quản PDS 7.0 vicryl 6.0.Đặt sonde JJ từ bể thận xuống bàng quang Đặt dẫn lưu Douglas drain 16Fr Các biến số theo dõi bao gồm: Lâm sàng, siêu âm bụng, x quang hệ niệu có cản quang, chụp bàng quang lúc tiểu (VCUG), xạ hình thận (DTPA với test lasix), thời gian mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ Theo dõi tái khám: Tái khám tuần, tháng, tháng, tháng, năm sau mổ Đánh giá lúc tai khám: Siêu âm bụng đo DAP, xạ hình thận kiểm tra (sau tháng) KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng Đau bụng triệu chứng thường gặp bệnh nhi khám bệnh lý hơ hấp hay chậm tăng cân bác sỹ cho siêu âm bụng phát thận ứ nước Cận lâm sàng Siêu âm bụng: Tất bệnh nhân có siêu âm bụng, thận ứ nước độ III, IV Đường kính trước sau bể thận (DAP) >20 mm X Quang hệ niệu có cản quang: Có hình ảnh bể thận dãn to Chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu: Khơng có trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản bên hay đối bên với thận bị ảnh hưởng Xạ hình thận (DTPA) với test Lasis: Tất 47 NghiêncứuYhọc trường hợp có tắc nghẽn xạ hình thận với test lasix, chức thận giảm < 40% Phân bố theo tuổi: tuổi nhỏ : tuổi (13 tháng) lớn 12 tuổi, trung bình 5,78 tuổi Phân bố theo giới: nam giới: 19 (67%), nữ giới : (33%) Phân bố theo vị trí: bên phải: (11% ), hai bên :6 (22%), bên trái 19 (67%) Phân bố theo vị trí phẫu thuật : bên phải (25%), bên trái: 21(75%) Thời gian phẫu thuật : Thấp :125 phút, dài 245 phút, trung bình: 183 phút Thời gian nằm viện: Ngắn nhất: ngày, Dài :7 ngày, trung bình : 5,25 ngày Mạch máu bất thường cực : ca (14%) Chuyển mổ mở: trường hợp (10,7%) (2 ca kim, ca sonde jj chưa xuống bàng quang) Hình 1, 2: Hình ảnh hệ niệu cản quang xa hình trước mổ BÀN LUẬN Hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh lý thường gặp dị tật thận ứ nước trẻ em, phát sớm điều trị kịp thời giúp cho bệnh nhi sớm phục hồi Mổ mở tạo hình theo phương pháp Hynes – Anderson tiêu chuẩn vàng phẫu thuật điều trị thận nước Nền kinh tế phát triển, tỷ lệ trẻ em thừa cân, béo phì ngày gia tăng, phẫu thuật mổ mở tạo hình khúc nối trẻ gặp nhiều khó khăn thận nằm sâu Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản với ưu điểm đường mổ nhỏ, đau, nhanh hồi phục 48 YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 Phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận xuyên phúc mạc có ưu điểm phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận dễ dàng, phát dễ dàng trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản mạch máu bất thường cưc Tiếp cận sau phúc mạc điều lý tưỡng phẫu trường chật hẹp, thao tác khó khăn trocar va chạm vào Phẫu tích bể thận qua nội soi sau phúc mạc qua lỗ trocar sau đưa ngồi tạo hình áp dụng trẻ nhỏ (< tuổi), thành lưng không dầy (3).Đối với trẻ lớn, thành lưng dầy, bể thận khơng dãn lớn khơng thể phẫu tích nối thể Treo bể thận lên thành bụng da yếu tố giúp cho dễ dàng cho thao tác phẫu thuật Qua quan sát nhóm đài thận để nối niệu quản vào bể thận không sai vị trí Đánh dấu vi trí niệu quản cách đốt điện vị trí khúc nối để tránh tượng xoay niệu quản nối.Trong kỹ thuật khâu nối, lúc đầu chúng tơi xử dụng PDS 7.0 có ưu điểm dễ cột, sợi nhanh bị dãn dễđứt kim Có ca chuyển mổ mở đứt kim khơng tìm ra, sau chúng tơi sử dụng vicryl 6.0 thao tác khâu nối dễ dàng Phẫu thuật xuyên phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận niệu quản lý thuyết thao tác ổ bụng có nguy dính ruột Nhưng nhiều tác giả ghi nhận khơng có nguy dính ruột sau mổ(1,2,4,5,6) Thực tế năm qua chưa gặp trường hợp dính ruột sau mổ, có trường hợp đau bụng sau mổ thángnhưng thăm khám phát bé bị viêm ruột thừa Thời gian phẫu thuật chúng tơi dài kỹ thuật khâu nội soi chưa tốt Do kỹ thuật khâu chưa tốt nên chúng tơi đặt sonde JJ sau mổ, bệnh nhân phải nhập viện lần để rút sonde JJ Khi kỹ thuật khâu hoàn thiện đặt stent bể thận niệu quản da thay cho sonde JJ YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi xuyên phúc mạc thực trẻ em an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ansari MS, Mandhani A, Singh P (2008),laparoscopic pyeloplasty in children: long term outcome International Journal of Urology 15 pp 881- 884 Denes FT, Tavares A (2008) Laparoscopic renal surgery in infants and children: Is it a feasible and safe procedure for all pediatric age groups? Intenational Braz J Urol Vol 34 (6): pp 739-748 Nguyễn Mai Thủy cs (2013) Nội soi sau phúc mạc điều trị hẹp chổ nối niệu quản bể thận theo phương pháp Anderson Hynes trẻ em Y học TP Hồ Chí Minh, tập 17, phụ số 3, tr 116-119 NghiêncứuYhọc PennHA,Gatti Mj, Hoestje SM (2010) Laparoscopic versus open pyeloplasty in children: Preliminary report of a prospective randomized trial Journal of Urology, Vol 184, pp 690-695 Singhania P, Andankar MG, Pathak HR (2009): laparoscopic dismembered pyeloplasty: Our experience in 15 cases, World Journal of laparoscopic surgery; 2(2): pp 6-11 Turk IA, Davis JW, Winkelmann B (2002): Laparoscopic dismembered pyeloplasty: the method of choice in the presene of enlarged renal pelvis and crossing vessels European Urology 42, pp 268 – 275 Zhou H, Li H, Zhang X(2009) Retroperitoneoscopic Anderson Hynes dismembered pyeloplasy in infants and children: a 60 cases report Pediatric Surg Int; 25(6): pp 519 -23 Ngày nhận báo: 12-10-2014 Ngày phản biện đánh giá báo: 14-10-2014 Ngày báo đăng: 14-11-2014 49 ... thực phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản bệnh viện Nhi Đồng Phương pháp phẫu thuật: áp dụng kỹ thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu. ..YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 cụ nội soi, kinh nghiệm khéo léo phẫu thuật viên phẫu trường chật hẹp Phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc điều trị thận nước trẻ em có ưu điểm phẫu trường rộng rãi, tiếp cận khúc nối bể thận. .. trường hợp hẹp khúc nối bể thận niệu quản mạch máu cực bất thường Chúng tiến hành áp dụng phẫu thuật nôi soi xuyên phúc mạc để điều trị cho 28 bệnh nhi từ đến 12 tuổi chẩn đoán hẹp khúc nối bể