Đánh giá kết quả tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi hông lưng theo kiểu cắt rời

Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là một bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở hoặc bằng nội soi, trong đó nội soi hông lưng để tạo hình khúc nối được sử dụng do ít xâm lấn nhưng có nhược điểm khó thao tác vì phẫu trường hẹp. Nội dung bài viết trình bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI HÔNG LƯNG THEO KIỂU CẮT RỜI Nguyễn Đức Duy*, Trần Văn Nguyên**, Tạ Quốc Tri*, Cao Vĩnh Duy*, Võ Xuân Huy*, Tạ Hữu Nghĩa* TÓM TẮT Mở đầu & mục tiêu: Hẹp khúc nối bể thận – niệu quản (KNBT-NQ) bệnh lý thường gặp niệu khoa Điều trị chủ yếu phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở nội soi, nội soi hơng lưng để tạo hình khúc nối sử dụng xâm lấn có nhược điểm khó thao tác phẫu trường hẹp Chúng tơi trình bày kết phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm tính hiệu phương pháp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng nghiên tiến hành nghiên cứu kết phẫu thuật 15 bệnh nhân chẩn đoán hẹp KNBT-NQ, với độ tuổi trung bình 36,26 tuổi, có nam nữ Kết đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình 18,66 tháng (3-53 tháng), kết theo dõi đánh giá thời điểm tháng tháng đạt tốt 100% tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40% Một năm: tốt 42,9%, trung bình 27,3% Kết chung: tốt 72,7% trung bình 27,3% Khơng có trường hợp phải mổ lại Và khơng có biến chứng nghiêm trọng Kết luận: Phẫu thuật nội soi hơng lưng để tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản theo kiểu cắt rời cho kết cao, tai biến, biến chứng Từ khóa: Khúc nối bể thận – niệu quản, nội soi hông lưng ABSTRACT OUTCOME OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY Nguyen Duc Duy, Tran Van Nguyen, Ta Quoc Tri, Cao Vinh Duy, Vo Xuan Huy, Ta Huu Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 151 - 155 Introduction & Objective: To evaluate the results of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction Patients and methods From January 2008 to November 2014, 15 patients underwent retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty at Can Tho General Hospital Outcome in terms of good, medium and bad grade Results: At a mean follow-up of 18,66 months (range to 53 months) Resulting: good: 72,7% and Medium: 27,3% No remarkable intraoperative complication occurred Conclusions: the outcome of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction presented a success rate similar to a previously-published open procedure This procedure may be considered the first option for the treatment of ureteropelvic junction obstruction Key words: ureteropelvic junction (UPJ), retroperitoneal laparoscopic nước thận Khi bể thận trướng nước thận MỞ ĐẦU dễ bị chấn thương suy giảm chức thận Bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản Hẹp KNBT-NQ chủ yếu trẻ sơ sinh, (KNBT-NQ) hiểu bế tắc dòng nước tiểu gặp trẻ lớn niên tỉ lưu thông từ thận xuống niệu quản, gây trướng * Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu, BVĐKTP Cần Thơ Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Đức Duy ĐT: 0972790793 Chuyên Đề Thận – Niệu Email: drnguyenduy@gmail.com 151 Nghiên cứu Y học lệ hơn, bệnh gặp nam giới nhiều nữ giới tỉ lệ 5:2 trẻ sơ sinh, bên trái thường nhiều bên phải, hẹp bên chiếm tỉ lệ 10-15%, xác suất mắc bệnh 1:1500 trẻ(1,12) Biến chứng chủ yếu bệnh chủ yếu nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây thận chức Việc điều trị chủ yếu phẫu thuật với kỹ thuật mổ hở nội soi, phương pháp xem tiêu chuẩn vàng kỹ thuật tạo hình KNBT-NQ kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) có tỉ lệ thành cơng từ 8498%(11) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp Quy trình phẫu thuật Vơ cảm: gây mê nội khí quản Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng góc 900 sang bên đối diện, chân co nhẹ, chân duỗi thẳng đệm gối mềm Vùng hông lưng độn gối mềm, bàn mổ gấp vị trí hơng lưng để phẫu trường mở rộng tối đa Trong báo cáo 15 trường hợp tạo hình KNBT-NQ qua nội soi theo kiểu cắt rời bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ để đánh giá ưu khuyết điểm phương pháp ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nhập viện chẩn đoán hẹp KNBT-NQ từ tháng 01/2008 đến 11/2014 khoa Ngoại Thận – Tiết niệu BV Đa khoa thành phố Cần Thơ với tiêu chuẩn sau: - Đau hơng lưng - Có tiểu máu khơng - Có sốt khơng - Chạm thận, bập bềnh thận có khơng - Cận lâm sàng: Hình ảnh hẹp KNBT-NQ xác định siêu âm, UIV, CTSCAN Sỏi thận kèm, chức thận giảm (thận ứ nước độ III siêu âm, thận tiết phim hệ niệu có cản quang hay CTSCAN) không yếu tố loại trừ, trường hợp cân nhắc lợi điểm phẫu thuật Hình Vị trí đặt trocar Vị trí trocar: hình trên, sử dụng trocar, thêm trocar thứ tư phẫu trường hẹp khoang sau phúc mạc có mỡ nhiều Cắt mở cân Gerota, bộc lộ niệu quản bể thận để tìm vị trí hẹp Đánh giá xem có mạch máu vắt ngang hay khơng, có tiến hành cắt rời chổ hẹp + chuyển vị niệu quản Cắt bể thận bên vị trí hẹp khoảng 1-2cm tùy theo độ di động niệu quản bể thận Cắt vát niệu quản phía chổ hẹp khoảng cm, cắt vát miệng niệu quản thêm thấy hẹp Khâu tạo hình mặt theo kiểu nối tận-tận Vicryl 4.0 với mũi rời khâu vắt liên tục Sau khâu kín mặt dưới, tiến hành đặt ống thơng JJ Fr Khâu kín mặt Tiêu chuẩn loại trừ - BN phẫu thuật tạo hình trước Kiểm tra cầm máu - BN khơng áp dụng phương pháp tạo hình kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) Đóng lỗ trocar Đặt dẫn lưu - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 152 Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hậu Phẫu Theo dõi Theo dõi mức độ đau, ống dẫn lưu, số ngày bệnh nhân ăn uống được, số ngày lại được… Bệnh nhân thăm khám siêu âm kiểm tra thời điểm 1, 3, tháng năm Tiêu chuẩn đánh giá kết nghiên cứu Bảng Tiêu chuẩn đánh giá kết nghiên cứu Tốt Trung bình Xấu Triệu chứng Khơng triệu chứng lâm Khơng triệu chứng lâm sàng Khơng cải thiện triệu chứng lâm sàng sàng lâm sàng Siêu âm Nhu mô thận tăng, bể thận thu Nhu mô thận không thay đổi, bể thận thu nhỏ Nhu mô thận không tăng, tăng độ nhỏ so với trước phẫu thuật không đổi so với trước phẫu thuật ứ nước Phẫu thuật Khơng can thiệp thêm Khơng can thiệp thêm Nội soi xẻ chổ hẹp phải mổ lại KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 11 năm 2014 có 15 trường hợp chẩn đoán hẹp KNBT-NQ định PTNS sau phúc mạc để tạo hình khúc nối kiểu cắt rời Độ tuổi trung bình 36,26 ± 1,41 tuổi (18 - 74 tuổi) Tỉ lệ nam/nữ: 1,14 Trong Nam: (53,50%), Nữ (46,70%) Thời gian theo dõi trung bình 18,66 ± 1,60 tháng (3 - 53 tháng) Có TH có sỏi kèm theo (20,00%) 12 TH khơng có sỏi kèm theo Kết siêu âm: Ứ nước độ I TH (6,70%), độ II TH (53,30%) độ III TH (40,00%) Biểu đồ Chuyển mổ hở Nhận xét: TH chuyển mổ hở: TH dính nhiều khơng thể bóc tách trước tháng có bị chấn thương thận kín, TH viêm dính nhiều TH thủng phúc mạc làm phẫu trường hẹp, khó thao tác Kết phẫu thuật Khơng có TH có mạch máu bất thường vắt ngang bể thận Thời gian phẫu thuật trung bình 142,67 ± 14,70 phút, khơng có tai biến nghiêm trọng sau phẫu thuật Tất TH sử dụng trocar để phẫu thuật Chuyển mổ hở: Biểu đồ Kết phẫu thuật Nhận xét: theo thời gian, nhận thấy tỉ lệ tốt giảm dần, tỉ lệ trung bình tăng lên khơng có trường hợp cho kết xấu - tháng: tốt 100% Chuyên Đề Thận – Niệu 153 Nghiên cứu Y học - tháng: tốt 100% - tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40% - năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1% - Kết chung: tốt 72,70%, trung bình 27,30% Tỉ lệ tai biến – biến chứng Tai biến phẫu thuật Khơng có tai biến xảy lúc phẫu thuật Biến chứng: + Vết mổ: TH chảy máu vết mổ chiếm (9,10%), Nhiễm trùng vết mổ TH (9,10%) + TH đái máu sau mổ đến ngày hậu phẫu thứ hết BÀN LUẬN Bệnh lý hẹp KNBT-NQ bệnh lý bẩm sinh, thơng thường bệnh chẩn đốn giai đoạn sớm, số trường hợp chẩn đốn giai đoạn bào thai Những TH chẩn đoán người lớn cho thấy bệnh diễn tiến âm thầm, phù hợp với đặc điểm bệnh chít hẹp khơng hồn tồn(5) Độ tuổi trung bình nghiên cứu 36,26 ± 1,41 tuổi, kết khơng có khác biệt so với nghiên cứu tác giả Ngơ Đại Hải(8) Trong nhỏ 18 tuổi lớn tuổi 74 tuổi Tỉ lệ Nam/nữ 1,14 Thuật ngữ: ứ nước thận (hydronephrosis) xem tượng giãn lớn bất thường hệ thống đài – bể thận mà có kèm theo tắc nghẽn không tắc nghẽn(10) Ngày để đánh giá độ ứ nước thận siêu âm xem phương tiện chẩn đốn hình ảnh đơn giản, dễ thực hiện, hiệu cao Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân áp dụng phương pháp siêu âm thông thường với kết ứ nước độ I TH (6,70%), độ II TH (53,30%) độ III TH (40,00%) Ngồi siêu âm giúp phát sỏi thận kèm theo với TH (20,00%) 154 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 So sánh niệu ký nội tĩnh mạch CTScan hệ niệu, theo tác giả Cevdet Kaya(4), số trung tâm, CTScan hệ niệu lựa chọn ưu tiên chẩn đốn số ưu điểm sau; cho thấy mạch máu vắt ngang cực thận, giãn niệu quản thứ phát dính(5) Ngồi ra, số bất thường thận phát như: thận móng ngựa, thận đơi Mạch máu cực thận chiếm tỉ lệ 19,6% trường hợp phẫu thuật Tỉ lệ phát bất thường qua CTScan 38-79%(2,6) Tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ, hầu hết trường hợp bệnh lý đường tiết niệu sử dụng MSCTScan để chẩn đoán Kết nghiên cứu cho thấy khơng TH có mạch máu bất thường cực thận, bất thường giải phẫu như: thận móng ngựa, thận đơi… Mổ hở tạo hình KNBT-NQ theo phương pháp Anderson-Hynes mơ tả năm 1949 trở thành tiêu chuẩn vàng(1) Tỉ lệ thành công theo dõi lâu dài >90% Kỹ thuật tạo hình qua nội soi báo cáo thập kỷ qua, kỹ thuật thực thường xuyên kết so sánh tương đương với mổ hở(11) Với ưu điểm như: đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, thời gian trở lại hoạt động hàng ngày nhanh hơn(3) tỉ lệ thành công cao (90-100%) tùy theo báo cáo(9) Do đó, nhiều nhà niệu khoa xem phẫu thuật nội soi để tạo hình KNBT-NQ ưu tiên lựa chọn hàng đầu Kết nghiên cứu là: - tháng: tốt 100% - tháng: tốt 100% - tháng: tốt 55,60%, trung bình 44,40% - năm: tốt 42,90%, trung bình 57,1% - Kết chung: tốt 72,70%, trung bình 27,30% Khơng có tai biến, biến chứng nghiêm trọng xảy Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Tạo hình KNBT-NQ theo kiểu cắt rời (Anderson-Hynes) qua nội soi hơng lưng cho tỉ lệ thành cơng cao, tai biến – biến chứng Do đó, lựa chọn điều trị bệnh lý hẹp KNBT-NQ TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson J.C & Hynes W (1949) Retrocaval ureter: A case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic peration Br J Urol 21: 209-214 Bagley D.H., Liu J.B., Grasso M., Goldberg B.B (1994) Endoluminal ultrasound sonography in evaluation of the obstructed ureteropelvic junction J Endourol Pp 278-292 Baldwin D.D., Dunbar J.A., Wells N (2003) Single center comparison of laparoscopic pyeloplasty, Acucise endopyelotomy, and open pyeloplasty J Endourol 17: 155160 Cevdet K., Selahattin C (2012) Comparison Between intravenous Urography and Computed Tomography Urography in diagnosing ureteropelvic junction obstruction Nephro-Uro Mon.4(3): 585-586 Churchill B., Feng W (2001) Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJ problems in children Textbook of Pediatric Urology: Saunders Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học 10 11 12 Keeley F.X., Moussa S.A (1999) A prospective study of endoluminal Ultrasound versus computerized tomography angiography for detecting crossing vessels at the ureteropelvic junction J Urol 162: 1938-1941 Ngô Gia Hy (1982) Tật bẩm sinh: Thận nước Niệu học Tập II, tr 248-249 Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Ngơ Đại Hải (2014) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời Luận án tiến sĩ y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Ost M.C., Kaye J.D., Guttman MJ (2005) Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy: comparision in 100 patient and a new algorithm for the minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction Urology 66(5): 47-51 Robert H (1977) Hydronephrosis Annals of the Royal College of Surgeons of England 59: 388-392 Schuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V & Preminger G.M (1993) Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol 150: 1795-1799 Stephen Y & Nakada M.D (2012) Management of Upper Urinary Tract Obstruction, Campbell Walsh Urology 10th, Saunders, pp 1122-1149 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 155 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN CỦA THẬN LẠC CHỖ HỐ CHẬU – NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Thái Kinh Luân*, Châu Quý Thuận** TÓM TẮT Mục tiêu: Thận lạc chỗ hố chậu bệnh lý Chúng báo cáo trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối bể thận thận lạc chỗ hố chậu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, chẩn hẹp khúc nối bể thận thận lạc chỗ hố chậu phải Bệnh nhân nằm ngữa, nghiêng trái 450 Camera đặt rốn, trocars thao tác đặt thành bụng bên Chúng tơi mở phúc mạc sau, xác định bóc tách bể thận, khúc nối bể thận niệu quản thận lạc chỗ hố chậu phải, niệu quản thận bình thường Chúng tơi tạo hình khúc nối bể thận theo phương pháp Foley Y-V, đặt thông JJ, khâu liên tục Viryl 4.0 đặt dẫn lưu khoang Douglas Kết quả: Thời gian phẫu thuật 90 phút, thời gian nằm viện ngày, khơng có biến chứng sau phẫu thuật Thông JJ rút sau tháng Chụp cắt lớp điện tốn có dựng hình hệ niệu sau 06 tháng: bể thận niệu quản thận lạc chỗ không tắc nghẽn Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối bể thận thận lạc chỗ hố chậu phẫu thuật khả thi, an toàn Từ khoá: thận lạc chỗ hố chậu, phẫu thuật nội soi ổ bụng ABSTRACT TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN AN ECTOPIC PELVIC KIDNEY – A CASE REPORT Thai Kinh Luan, Chau Quy Thuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 156 - 160 Objective: Ectopic pelvic kidney is a rare condition We report the case of a 32 year old woman diagnosed ureteropelvic junction obstruction in an ectopic pelvic kidney Materials and Methods: The patient was placed supine with a 45 degrees tilt in left The camera port is placed to the umbilicus with three trocars placed laterally We start the procedure with an incision in the posterior parietal peritoneum, locate and dissect the pelvis, the ureteropelvic junction of ectopic pelvic kidney and ureter of normal right kidney We perform a Foley Y-V pyeloplasty with double J, a running suture with 4/0 Vicryl and place a drain tube in Douglas space Results: Operative time was 90 minutes and the hospital stay days No intra- or post- operative complication, double J was withdrawn months later The ureteropelvic junction of ectopic pelvic kidney with CT-scan Urography examination months later is no obstruction Conclusions: Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in an ectopic pelvic kidney is a feasible and safe procedure Key words: ectopic pelvic kidney, transperitoneal laparoscopic procedure thận niệu quản chiếm 70% nguyên nhân gây ĐẶT VẤN ĐỀ ứ nước thận lạc chỗ(4) Ngày nay, phẫu thuật Thận lạc chỗ hố chậu bệnh lý hiếm, tỉ lệ nội soi phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot để thận lạc chỗ 1:500 đến 1:110 Hẹp khúc nối bể * Bộ Môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com 156 Chuyên Đề Thận – Niệu ... xác định bóc tách bể thận, khúc nối bể thận niệu quản thận lạc chỗ hố chậu phải, niệu quản thận bình thường Chúng tơi tạo hình khúc nối bể thận theo phương pháp Foley Y-V, đặt thông JJ, khâu liên... hẹp Đánh giá xem có mạch máu vắt ngang hay khơng, có tiến hành cắt rời chổ hẹp + chuyển vị niệu quản Cắt bể thận bên vị trí hẹp khoảng 1-2 cm tùy theo độ di động niệu quản bể thận Cắt vát niệu quản. .. niệu quản thận lạc chỗ không tắc nghẽn Kết luận: Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối bể thận thận lạc chỗ hố chậu phẫu thuật khả thi, an toàn Từ khoá: thận lạc chỗ hố chậu, phẫu thuật nội