Nội dung của bài viết trình bày về kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản. Kết quả cho thấy, tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm hại, hoàn toàn khả thi với tính an toàn và hiệu quả cao.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC CHIỀU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP DO SỎI NIỆU QUẢN Võ Hữu Chí*, Trần Ngọc Sinh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đốn, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca lâm sàng, những trường hợp chẩn đốn suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản, lâm sàng có thiểu niệu và vơ niệu, creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL và mức độ tăng creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL. Tất cả bệnh nhân được điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều bằng Holmium YAG laser tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/ 2012 đến tháng 5/2013. Kết quả: 27 bệnh nhân, tuổi trung bình 49,19 tuổi (28‐75), 11 nữ (40,7%), 16 nam (59,3%). Ngun nhân suy thận cấp do sỏi: sỏi niệu quản 2 bên 40,8%, sỏi niệu quản trên thận độc nhất là 37,0%, sỏi niệu quản trên sỏi thận đối bên là 7,4%, sỏi niệu quản trên sỏi bể thận là 3,7%, sỏi niệu quản trên hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên là 3,7% và sỏi niệu quản trên thận teo là 7,4%. Có 27/27 bệnh nhân thận trướng nước trên siêu âm. Điều trị tán sỏi nội soi gồm 27 bệnh nhân, thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45) với kết quả tán sỏi tốt 22 (81,5%), trung bình 4 (14,8%) và kém 1 (3,7%). Một trường hợp khơng tiếp cận được sỏi do khơng tìm được miệng niệu quản (3,7%) và 26 trường hợp (96,3%) tán sỏi thành cơng với nồng độ creatinin huyết thanh trở lại giá trị bình thường, sau 7 ngày xuất viện 7 (26,9%), sau 1 tháng 20 (76,9%) và sau 3 tháng 25 (96,1%). Một trường hợp sau 3 tháng chức năng thận chưa trở lại giá trị bình thường. Kết quả sau 3 tháng thành cơng 25 (92,6%) và thất bại 2 (7,4%). Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm hại, hồn tồn khả thi với tính an tồn và hiệu quả cao. Đơi khi cần phải lọc máu ngồi thận trước khi tiến hành tán sỏi giãi quyết ngun nhân bế tắc. Từ khố: tán sỏi nội soi, suy thận cấp, sỏi niệu quản ABTRACT EVALUATE THE RESULT OF RETROGRADE YRETEROSCOPIC LITHTRIPSY FOR TREANING ACUTE RENAL FAILURE PATIENTS WITH URINARY TRACT CALCULI Vo Huu Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 29 ‐ 38 Objective: To assess the diagnostic result, the indication and the treatment of retrograde ureteroscopic lithotripsy for treating acute renal failure patients with urinary tract calculi. Methods: The case series study. The patients diagnostic acute renal failure with urinary tract calculi,with anuria and oliguria, creatininemia on admission ≥ 1.5 mg/dL, oncreased mean volume > 0.5 mg/dL. All of patients underwent uretroscopic lithtripsy by Holmium YAG laser. From january 2012 to may 2013 at Chợ Rẫy Hospital and Bình Dân Hospital. Result: A total of 27 patients, mean 49.19 ys (28‐75), 11 female (40.7%), 16 male (59.3%). Causes of acute renal failure: ureteral calculi bilateral 40.8%, ureteral stones with single kiney 37.0%, ureteral stones plus renal stones on the other side: 7.4%, ureteral stones plus pyelostones were 3.7%, ureteral calculi plus stricture of pyelo‐ * Bệnh viện Hữu Nghị Đồng Tháp Tác giả liên lạc. BS Võ Hữu Chí Niệu Khoa ** Đại học Y Dược TPHCM ĐT: 0918643253 Email: bsvohuuchi@yahoo.com 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 uretr junction on the other side (3.7%) and ureteral plus small kidney (7.4%). 27/27 patients had hydronephrosic on ultrasounde. 27 patients underwent ureteoscospic lithotripsy. Duration mean of lithtripsy was 27.5 minutes (15‐45). Assessement of lithotripsy: Good 22 (81.5%), Averrage 4 (14.8%) and poor 1 (3.7%). Of 26 patients were evaluated the restoration of renal function when creatininemia index returned nomal value after discharge 7 days 7 (26.9%), after 1 months 20 (92.6%) and failure of 2 (7.4%). Conlusion: Retrograde ureteroscospic lithotripsy for the patients with acute renal failure by ureteral calculi were a minimally invasive procedure, it is feasible, safe and high effective techniques. Sometimes, dialysis before performing lithotripsy to resolve obstructive cause. Keyword: endoscopic lithotripsy calculi, acute renal failure, stone ureteral ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản thường gây bế tắc và thương tổn sớm ở đường tiết niệu. Nếu bế tắc xãy ra trên cả 2 thận kèm theo nhiễm trùng dễ gây thiểu niệu, vơ niệu, suy thận cấp và có thể dẫn đến tử vong. Suy thận cấp do sỏi là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa, nguyên nhân thường gặp là do sỏi niệu quản 2 bên 24 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 11,1%, sỏi niệu quản trên thận teo 20 %(22). Nhiều tác giả nghiên cứu cho rằng sỏi niệu quản hai bên, nhất là sỏi niệu quản trên thận độc nhất cần phải được điều trị ngoại khoa sớm giải quyết ngun nhân bế tắc(16,23,24). Nếu điều trị kịp thời chức năng thận có thể hồi phục hồn tồn. Nếu khơng được điều trị hoặc điều trị khơng đúng sẽ dẫn đến suy thận mạn tính phải điều trị thay thế thận. Điều trị suy thận cấp do sỏi, điều quan trọng nhất là phải kết hơp điều trị nội và ngoại khoa. Nếu cần thiết phải lọc máu ngoài thận trước và sau phẫu thuật(21). Trước đây, điều trị sỏi niệu quản chủ yếu là mổ mở lấy sỏi. Ngày nay, bên cạnh các phương pháp can thiệp ít xâm hại: Nội soi lấy sỏi, tán sỏi ngồi cơ thể, tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều. Trong đó, tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều đã thể hiện là một kỹ thuật ưu việt nhất đem lại hiệu quả tốt hơn và giảm tối đa tác hại trên đường tiết niệu, là chỉ định hàng đầu cho tất cả vị trí sỏi niệu quản(6). Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản với tỷ lệ thành công từ 93 % đến 100 %(1,7,9,14,15). 30 Trong tình hình Việt Nam hiện nay, liệu chúng ta có thể áp dụng kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản có an tồn và hiệu quả khơng. Việc chỉ định tán sỏi nội soi ngược chiều thực hiện như thế nào khi bệnh nhân có tình trạng suy thận cấp tiến triển nhanh, kể cả suy thận cấp nặng và có nhiễm trùng niệu kèm theo. Mức độ hồi phục chức năng thận như thế nào sau tán sỏi nội soi. Hiện nay trong nước chưa có nghiên cứu đánh giá về kết quả phương pháp điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp. Vì vậy, đây là lý do để chúng tôi thực hiện đề tài:”Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 27 bệnh nhân nhập viện tại khoa tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân, được chẩn đốn suy thận cấp do sỏi niệu quản và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đốn là suy thận cấp do sỏi NQ: Sỏi NQ 2 bên, sỏi NQ trên thận độc nhất, sỏi NQ một bên và một bên ngun nhân Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 bế tắc khác (sỏi thận, sỏi bể thận, thận teo ). Kích thước sỏi ≤ 15mm. Bệnh nhân suy thận nặng được lọc máu ngồi thận ổn định (kali máu 8‐ 10 mg/dL, chưa được lọc máu ngồi thận. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu Y học Ab Kader (2009), có 19/19 bệnh nhân (100%) vơ niệu(9). SiXiang Yang, CS (2008), có 45 (91,8%)(13). Kết quả chúng tơi có 27 bệnh nhân, nhập viện vì thiểu niệu là 59,3% (16 TH), vơ niệu là 40,7% (11 TH) và đau hơng lưng có tỷ lệ 100%. Kết quả chúng tơi có triệu chứng lâm sàng phù hợp với kết quả nghiên cứu các tác giả trên. Chẩn đốn bế tắc đường tiết niệu Độ trướng nước thận trên siêu âm: ‐ Độ 1: bên phải 7 (43,8%) và bên trái 8 (36,4%). ‐ Độ 2: 15 bên phải 8 (50,0%) và bên trái 12 (54,5%). ‐ Độ 3: 15 bên phải 1 (6,2%) và bên trái 2 (9,1%). Giãn niệu quản trên sỏi: ‐ Khơng giãn: bên phải 6 (37,5%) và bên trái 6 (27,3%). ‐ Có giãn: bên phải 10 (62,5%) và bên trái 16 (72,2%). Thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân. Nồng độ Creatinine huyết thanh ‐ Creatinin huyết thanh lúc nhập viện: 2,97 mg/ dL (1,9‐4,7). Thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 05 năm 2013. ‐ Creatinin huyết thanh trước tán sỏi: 3,85 mg/ dL (2,6‐5,3). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ‐ Mức độ tăng creatinnin huyết thanh trung bình: 0,88 mg/ dL (0,6‐1,6). Mơ tả loạt ca lâm sàng. ‐ Tuổi trung bình: 49,19 tuổi (28‐75). ‐ Nữ 11 (40,7%) và Nam 16 (59,3%). Chẩn đốn suy thận cấp sau thận do sỏi Lâm sàng ‐ Đau lưng do bế tắc đường tiết niệu: 27/27 (100%), bên phải 10 (37,0%) và bên trái 11 (40,7%). ‐ Thiểu niệu và vơ niệu: 27/27 (100%), thiểu niệu 16 (59,3%) và vơ niệu 11 (47,7%). Theo Haowen Jiang, CS (2005), có 21 (77,8%) đau lưng, 24 (88,9%) thiểu niệu và 3 (11,1%) vơ niệu và số ngày thiểu niệu là 2,5 ngày, vơ niệu 1 ngày(7). TANG Zheng‐yan, CS (2006), có 5(38,5%) thiểu niệu và 8 (61,5%) vơ niệu(15). Mohammad S. Niệu Khoa Theo Haowen Jiang, CS (2005), có nồng độ creatine máu trung bình 4,6 mg/dL (1,6‐7,7)(7). Mohammad S. Ab Kader (2009), có nồng độ creatine HT trung bình 3,5 mg/dL (2,0‐5,5)(9). Kết quả chúng tơi nồng độ creatinine huyết thanh trước tán sỏi trung bình 3,85 mg/dL (2,6‐5,3), phù hợp với kết quả nghiên cứu của Mohammad S. Ab Kader (2009)(9). Chúng tơi chẩn đốn suy thận cấp sau thận do sỏi, chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu với tình trạng thiểu niệu và vơ niệu 100% (27 TH) và creatinin huyết thanh lúc nhập viện nhỏ nhất là 1,9 mg/dL, mức tăng trung bình creatinin huyết thanh lúc nhập viện và trước tán sỏi là 0,88 mg/dL (0,6‐1,6) và Kết quả của chúng tơi phù 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hợp kết quả nghiên cứu tác giả Mohammad S. Ab Kader (2009)(9). Độ thanh lọc cầu thận ‐ Trước tán sỏi: 20,56 ml/ phút (13,5 – 29,7). Chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản Tiền căn niệu khoa Sỏi thận: 4 (14,8%), mổ sỏi thận 10 (37,0%). Cắt thận 5 (18,5%) và thận độc nhất 10 (37,0%). Chẩn đốn hình ảnh Vị trí sỏi: bên phải 5 (18,6%), bên trái 11 (40,7%) và hai bên 11 (40,7%). Kích thước sỏi: Bên phải: ngang: 7,25 mm (5‐ 11), dọc: 10,06 mm (6‐15). Bên trái: ngang: 7,59 mm (5‐12), dọc: 10,09 mm (7‐15). Nguyên nhân suy thận cấp Sỏi niệu quản 2 bên 40,8% (11 TH), sỏi NQ trên thận độc nhất 37,0% (10 TH), sỏi niệu quản 1 bên và 01 bên là: sỏi thận là 7,4 % (2 TH), sỏi bể thận đối bên 3,7% (1 TH), hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7% (1 TH) và thận teo đối bên là 7,4 % (2 TH). Theo TANG Zheng‐yan, CS (2006), có 9 (69,2%) trường hợp sỏi NQ 2 bên, 2 (15,4 %) thận độc nhất, 1 (7,7%) thận teo đối bên và 1 (7,7%) thận móng ngựa đối bên(15). SiXiang Yang, CS (2008)(13), gặp sỏi NQ 2 bên 73,5 % và sỏi NQ trên thận độc nhất là 20,4 %. Mohammad S. Ab‐Kader (2009)(9), gặp sỏi NQ 2 bên 73,7 % và sỏi NQ trên thận độc nhất là 26,3 %. Nguyên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản của chúng tơi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Các rối loạn sinh hố do suy thận cấp Kali máu ‐ Lúc nhập viện: 4,14 mmol/L (3,0‐7,0). ‐ Trước tán sỏi: 3,79 mmol/L (2,5‐5,0). Dự trữ kiềm trong máu Thực hiện trên 24 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 88,8%. ‐ Lúc nhập viện: 21,0 mEq/L (15,0‐26,0). 32 Triệu chứng nhiễm trùng niệu ‐ Bạch cầu máu lúc nhập viện: 10,58 G/L (6,3‐ 15,5). ‐ Bạch cầu máu trước tán sỏi: 9,74 G/L (6,3‐ 12,5). ‐ Bạch cầu niệu âm tính: 12/27 (44,4%). ‐ Bạch cầu niệu dương tính: 11/27 (40,8%). ‐ Cấy nước tiểu: 4/27 TH, dương tính 3 TH, âm tính 1 TH. Điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi Theo Haowen Jiang, CS (2005)(7), có chỉ số kali máu tăng từ 5,6 – 6,3 mmol/L trong 12/27 bệnh nhân là 44,4 % và lọc máu ngồi thận cấp cứu cho 3,7% (1/27) bệnh nhân có kali máu trước tán sỏi là 6,3 mmol/L, sau lọc máu kali máu giảm xuống 5,6 mmol/. SiXiang Yang, CS (2008)(13) có kali máu tăng từ 5,6‐6,8 mmol/L gặp 12 bệnh nhân (44,4%), tác giả chỉ định lọc máu ngoài thận khi kali máu > 6,5 mmo/L. Chúng tôi lọc máu ngoài thận cho 1 trường hợp trước tán sỏi với kali 7,0 mmol/L, chiếm tỷ lệ 3,7 %, creatinine lúc nhập viện là 3,4 mg/dL tăng lên 4,6 mg/dL với kali máu 7,0 mg/dL. Sau lọc máu ngồi thận creatinine huyết thanh trước tán sỏi là 4,1 mg/dL và nồng độ kali máu là 4,1 mmol/L. Kết quả điều trị hỗ trợ lọc máu ngồi thận trước tán sỏi nội soi của chúng tơi, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trên. Chúng tơi có 01 bệnh nhân toan máu trước tán sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7 %, creatinine.HT lúc nhập viện 4,0 mg/dL, kali 4,9 mmol/L và dự trữ kiềm 15 mEq/ L. Bệnh nhân khơng có biểu hiện rối loạn hơ hấp, chúng tơi chỉ điều trị nội khoa bằng truyền dịch Natri bicarbonate 1,4 %. Điều trị nhiễm trùng niệu Về đánh giá nhiễm trùng niệu: 05 trường hợp có triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ 18,5 % và 01 trường hợp tiểu gắt lúc nhập viện 3,7%, tất cả đều có bạch cầu niệu dương tính (1TH + và 5 TH ++) và bạch cầu máu 11 G/L (3 TH), > 15 G/L (2 TH). Trong đó cấy nước tiểu 4 trường hợp, có 03 trường hợp dương tính với vi Chun Đề Ngoại Khoa i khuẩn). Những trường hợp trên chúng tôi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, nhiều tác giả khuyên dùng phối hợp nhiều loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng tức thì bằng đường tỉnh mạch, tiến hành tán sỏi nội soi và sau mổ dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 14,8% (4 TH). Điều trị tán sỏi nội soi Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều 27 bệnh nhân, mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ 88,9 % (24 TH), mổ bán cấp 11,1 %.(3 TH). Thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật 3.000 ml/24 giờ) xảy ra từ ngày hậu phẫu thứ 1 đến ngày thứ 5 sau khi giãi phóng bế tắc(21). Kết quả chúng tơi có 11,5% (3 TH) lượng nước tiểu > 3.000 ml/24 giờ hậu phẫu ngày thứ 1 và 30,8% (8 TH) lượng nước tiểu > 3.000 ml/24 giờ hậu phẫu ngày thứ 2, lượng nước tiểu trở lại bình thường trung bình 6,46 ± 1,09 ngày, ít nhất là 4 ngày và nhiều nhất là 8 ngày. Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên. Chức năng thận sau tán sỏi Kết quả creatinin huyết thanh bình thường, sau xuất viện 7 ngày (26,9%), sau 1 tháng (76,9%) và sau 3 tháng (96,1%). Theo Haowen Jiang, CS (2005)(7), chức năng thận đánh giá qua chỉ số creatinine trở lại giá trị bình thường, 17 bệnh nhân (63,0%) sau 3 ngày và 26 bệnh nhân (96,3%) trong 7 ngày, sau 12 tuần là 26 bệnh nhân (96,3%) có 01 bệnh nhân 3,7 % chức năng thận khơng hồi phục, nguyên nhân do thận trướng nước to trước tán sỏi. Mohammad S. Ab‐ Kader (2009)(9) chỉ số creatinine và kali máu trở lại bình thường 7‐10 ngày. SiXiang Yang, CS (2008)(13) chức năng thận trở về bình thường 46 (93,8%) trong vòng 7 ngày, 3 trường hợp thận ứ Niệu Khoa Nghiên cứu Y học nước to, chức năng thận khơng phục hồi sau 3 tháng. Kết quả chúng tôi chỉ số creatinin huyết thanh trở lại bình thường sau xuất viện 7 bệnh nhân (26,9%), sau 1 tháng 20 bệnh nhân (76,9%) và sau 3 tháng có 25 bệnh nhân (96,1%), có 01 trường hợp creatinine huyết thanh khơng trở lại giá trị bình thường sau 3 tháng, ngun nhân do thận trướng nước độ III trước tán sỏi. Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Haowen Jiang, CS (2005) và SiXiang Yang, CS (2008)(7,13). Kết quả tán sỏi thành công và thất bại Tỷ lệ thành công sau 3 tháng là 92,6% và thất bại 7,4%. Kết quả tỷ lệ thành công của chúng tôi là 92,6 % có khả quan và phù hợp với các tác giả TANG Zheng‐yan, CS (2006), là 92,3%(15); Haowen Jiang, CS là 93,9%(2005)(7); SiXiang Yang, CS (2008) là 91,8%(13) và Mohammad S. Ab‐Kader (2009) là 90,9%(9). Tuy nhiên, tham khảo tỷ lệ thành cơng của các tác giả tán sỏi bằng khí nén (xung hơi) như: Mohammed A. Al‐Ghazo (2011)(8) có tỷ lệ thành công khá tốt từ 90,6% và Yan Xinbiao, CS (2011)(25) có tỷ lệ thành cơng 96,6%, tán sỏi bằng năng lượng laser tuy có nhiều ưu điểm hơn xung hơi như khả năng tán nát sỏi cao hơn có thể cắt bỏ polype dưới sỏi, thời gian tán sỏi có thể ngắn hơn. Nhưng trang bị chi phí cao hơn, do đó dựa trên kết quả này các bệnh viện tuyến tỉnh đã có khoa thận nhân tạo thì có thể thực hiện tán sỏi niệu quản trên bệnh nhân suy thận cấp bằng năng lượng xung hơi vẫn có tỷ lệ thành cơng cao mà trang bị ít tốn kém và độ bền cao hơn.Về ngun nhân thất bại, tham khảo các tác giả chúng tơi thấy ngun nhân thường gặp nhất là do sỏi chạy lên thận trong q trình tán sỏi. Ít hơn là ngun nhân thủng đứt niệu quản phải xử trí bằng phẫu thuật khác. Chúng tơi khơng có trường hợp nào sỏi chạy lên thận, 01 trường hợp thất bại do khơng tìm được miệng niệu quản và khơng tiếp cận được hòn sỏi(5,4,3). Trường hợp thất bại của chúng tôi là bệnh nhân L. Thế T. nhập viện ngày 22/9/2012 vì lý do tiểu máu + sốt, sau đó vơ niệu, được chẩn đốn là vơ niệu do sỏi NQ 35 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 1/3 dưới 2 bên, creatinin huyết thanh lúc nhập viện là 4,7 mg/dL và bạch cầu máu nhập viện là 15,5 G/L, kết quả siêu âm hệ niệu với thận P trướng nước độ I, thận T trường nước độ II, sỏi NQ 1/3 dưới 2 bên kích thước lớn nhất 15mm. Bệnh nhân được chỉ định tán sỏi nội soi cấp cứu và kháng sinh trước tán sỏi là ceftaxidin 2 gam tiêm tỉnh mạch. Trong lúc tán sỏi đưa dây dẫn đường lên niệu quản phải thấy nước tiểu đục chảy xuống, được xử trí nội soi đặt thơng JJ phải. Tiến hành tìm niệu quản trái, dù cố gắng nhiều lần nhưng khơng tìm được miệng niệu quản trái, ngưng tán sỏi bệnh nhân được cấy nước tiểu trong lúc tán sỏi và kết quả ngày 1/10/2012 dương tính với vi khuẩn Enterbacter cloacea nhạy với Imipenem. Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật lần 2 vào ngày 1/10/2012 với chẩn đốn hẹp niệu quản chậu trái do sỏi, trong lúc nội soi tìm miệng niệu quản trái có xẽ niêm mạc bàng quang nhưng vẫn khơng tìm thấy miệng niệu quản, ngưng thủ thuật lên chương trình mổ mở. Bệnh nhân được mổ mở lấy sỏi niệu quản trái chậu và đặt thơng JJ trái ngày 15/10/2012. Trong lúc mổ, niệu quản trái trướng nở, sỏi nằm vị trí sát thành bàng quang, bệnh nhân xuất viện ngày 23/10/2012. Trong trường hợp này chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng niệu đã lâu do sỏi niệu quản trái chậu gây bế tắc viêm dính niệu quản dưới sỏi. Ngun nhân khơng tìm thấy miệng niệu quản thường ít gặp nhưng đây là nguyên nhân khách quan có nhiều tác giả cũng gặp như: Dương văn Trung, gặp 2% khơng tìm được miệng NQ(4). Đặng Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004) gặp 1/115 (0,9%) trường hợp khơng tìm thấy miệng niệu quản(5). Dỗn Thị Ngọc Vân gặp 2/144 (1,4%) trường hợp khơng tìm thấy miệng niệu quản(3). Tuy nhiên trên bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy, khi chỉ định tán sỏi nội soi mà tình trạng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng niệu với kích thước sỏi to 15 mm hai bên, chúng ta nên thận trọng khi chỉ định. KẾT LUẬN 36 Chẩn đoán suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản 27/27 trường hợp có thiểu niệu và vơ niệu. 27/27 trường hợp đều có thận trướng nước trên siêu âm. Creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL, mức độ tăng creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL. Với sỏi niệu quản 2 bên chiếm tỷ lệ 40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%, sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%, sỏi niệu quản và thận teo đối bên 7,4%. Kết quả điều trị trước tán sỏi nội soi Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi Chỉ định lọc máu ngoài thận 01 trường hợp tỷ lệ 3,7 %, chỉ định điều trị toan hoá máu 01 trường hợp tỷ lệ 3,7 %. Đánh giá điều trị nhiễm trùng niệu trước tán sỏi Khơng có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng kháng sinh tỉnh mạch trước tán sỏi 40,7% (11 TH). Có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng kháng sinh tỉnh mạch 12 – 24 giờ trước tán sỏi 44,5% (12 TH). Kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều ‐ Chỉ định tán sỏi + Khơng có nhiễm trùng niệu hoặc đã được điều trị ổn định. + Mức độ suy thận: Creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL, Kali máu ≤ 5 mmol/L. + Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm. + Vị trí sỏi NQ 1/3 trên (5,3%), 1/3 giữa (23,7%), 1/3 dưới (71%) và sỏi NQ 2 bên (40,7%). ‐ Về Kết quả thời gian tán sỏi Thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45). ‐ Về kết quả tán sỏi nội soi Tốt 81,5 %, trung bình 14,8 % và kém 3,7%. Một trường hợp thất bại khơng tiếp cận được sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7%. Kết quả sau tán sỏi nội soi ngược chiều Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Về biến chứng gần sau tán sỏi Có 02 trường hợp xây sát niêm mạc niệu quản do nong niệu quản, chiếm tỷ lệ 7,4 % và 02 trường hợp tiểu đỏ sau tán sỏi 7,4 %. Sự hồi phục chức năng thận Kết quả creatinin huyết thanh bình thường, sau xuất viện (26,9%), sau 1 tháng (76,9%) và sau 3 tháng (96,1%), Kết quả tán sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ thành cơng là 92,6 % và thất bại là 7,4%. Tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp sau thận do sỏi NQ là một phẫu thuật ít xâm hại, hồn tồn khả thi với tính an tồn và hiệu quả cao. KIẾN NGHỊ Chỉ định tán sỏi 10 11 ‐ Khơng có nhiễm trùng niệu hoặc đã được điều trị ổn định. 12 ‐ Mức độ suy thận: creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL, Kali máu ≤ 5 mmol/L. 13 ‐ Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm. ‐ Vị trí sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và sỏi niệu quản 2 bên. 14 Chỉ định lọc máu ngồi thận trước tán sỏi ‐ Khi kali máu >6,5 mmol/L. Các bệnh viện tuyến tỉnhcó khoa thận nhân tạo, có thể thực hiện tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp bằng năng lượng xung hơi vẫn đạt kết quả thành công cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO Amed SS, Nabil KB, Udaya K, Mohamed IT, Fathy GE, Ahmed ME, Medhat AA (2007),” Ureteroscopic holmuim laser lithotripsyin patients with renal Impairment” in Urol Neprol (2008) 40, pp. 15‐17. Bagley DH (1988),” Indications for Ureteopyeloscopy”, Ureteroscopy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 7‐ 30. Doãn Thị Ngọc Vân, Phạm Huy Huyên, Ngô Trung Kiên (2004),” Kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi tại khoa Tiết niệu‐bệnh viện Saint Paul Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành, cơng trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Bộ Y tế xuất bản, Số 419, tr. 582 ‐ 585. Dương Văn Trung (2009),” Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, tr. 96 ‐ 108. Đặng Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004),” Nhận xét kết quả tán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tại Niệu Khoa 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nghiên cứu Y học khoa ngoại – Bệnh viện 198”, Tạp chí Y học thực hành, cơng trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa tồn quốc, Bộ Y tế xuất bản, số 491, tr. 555 ‐ 558. Hồng Long, Trần Quốc Hòa, Hà Văn Quyết (2011),” Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soingược dòng bằng xung hơi”, tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tr. 45 ‐ 62. Jiang H, Wu Z, Qiang D (2008),” Ureteroscopy and Holmium: YAG lasre lithtripsy as Emergency Treatment for Acute Renal Failure Caused by Impacted Ureteral Calculi” urology. 2008.05.041, pp. 504‐507. Mohammad AAG, Ibrahim FG, Rami SAA, Osamah BH, Ibrahim BH, Mohammad AH, Yazian H (2011),” Emergency ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi: a retrospective study” Urol Res 2011 ( 39), pp. 497‐501. Mohammad SAK (2011),” Management of calcular anuria in adults caused by ureteric stones; by using of uerteroscopy and holmium laser”, ArabJournal of Urology‐volume 9, September 2011, pp. 179‐182. Nguyễn Mễ (2003),” Sỏi niệu quản”,”Bệnh học tiết niệu”. Nhà xuất bản Y học, tr. 244 ‐ 248. Nguyễn Minh Quang (2003),”Tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng laser và xung hơi”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 32 ‐ 61. [11] Nguyễn Văn Học (2008),” Đánh giá phương pháp tán sỏi nội soi xung hơi trong sỏi niệu quản khảm”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 58 ‐ 59. Si X, Yang MD, Song C, Xia Y, Cheng F, Zhang Z (2011),ʺ Emergency ureteroscopic treatment for upper urinary tract calculi obstruction associated with acute renal Failure: feasible or not?ʺ, 2011. Nov; 24( 11):1721‐4.Epub 2010 Oct 19, Hospital of Wuhan University, Journal of endourology, pp. 1721‐1724. Strihmaier LW, Schubert G (1999)“ Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ueteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study”, Eur Urol, 36 ( 5), pp. 376‐379. Tang ZY, Ding J, Peng KL, Zu XB (2006),” Holmium YAG laser lithotripsy underureteroscopy for treating urinary calculi combined with acute renal failure”, J Cent South Univ (Med Sci), 2006, 31 ( 1), pp. 241‐246. Trần Các (1996),” Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn và điều trị phẫu thuật bệnh sỏi thận và niệu quản ở người có thận đơn độc”, Luận án phó tiến sĩ y học, Học viện Quân y, tr. 67 ‐72. Trần Quán Anh (2003),” Sỏi niệu quản”, Bệnh học Ngoại khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 140‐145. Trần Văn Hinh (2013),” Một số thể đặc biệt của sỏi tiết niệu”, Các phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr. 128 ‐ 139. Trần Văn Sáng (1996),” Sỏi tiết niệu”, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Tài liệu học tập cho Đại Học, Cao Học, Nghiên Cứu Sinh”, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 83 ‐ 130. Trần Văn Sáng, Dương Quang Trí (1996),” Vơ niệu do sỏi”, Niệu khoa lâm sàng, Tài liệu học tập cho đại học và trên đại học, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 45 ‐ 56. Trương Hoàng Minh, Trần Lê Duy Anh, Đỗ Anh Đức (2010),” Điều trị suy thận cấp sau thận”, Đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện nhân dân 115. Kỹ yếu Nội khoa số đặc biệt, Bệnh viện nhân dân 115, tr. 103 – 112. Võ Thị Hồng Liên (1998),” Suy thận dưới thận do sỏi”, Luận án Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 22 ‐ 38. Vũ Đức Huy (2009),” Đánh giá kết quả điều trị ngoại sỏi 37 Nghiên cứu Y học 24 25 38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tr. 73 ‐ 81. Vũ Quỳnh Giao (1997),” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sỏi niệu quản 2 bên”, Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, tr. 136 ‐ 142. Yang X, Zhu GD, Jianghan C, Wu S (2011),” Ureteroscopy in upper urinary tract obstruction caused by stones and acute renal failure in clinical application”, March 9, 2011, Chinese Journal Full‐text Database. Clinical data, pp. 123‐ 130. Ngày nhận bài báo: 15/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên ... được chẩn đốn suy thận cấp do sỏi niệu quản và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đốn là suy thận cấp do sỏi NQ: Sỏi NQ 2 bên, sỏi NQ trên thận độc ... 0,5 mg/dL. Với sỏi niệu quản 2 bên chiếm tỷ lệ 40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%, sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%,