Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản

Nội dung của bài viết trình bày về kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản. Kết quả cho thấy, tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm hại, hoàn toàn khả thi với tính an toàn và hiệu quả cao. 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học  ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC CHIỀU   TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP DO SỎI NIỆU QUẢN  Võ Hữu Chí*, Trần Ngọc Sinh**  TĨM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đốn, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy  thận cấp do sỏi niệu quản.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca lâm sàng, những trường hợp chẩn đốn suy thận  cấp sau thận do sỏi niệu quản, lâm sàng có thiểu niệu và vơ niệu, creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥ 1,5  mg/dL và mức độ tăng creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL. Tất cả bệnh nhân được điều trị tán sỏi nội soi ngược  chiều bằng Holmium YAG laser tại bệnh viện  Chợ  Rẫy  và  bệnh  viện  Bình  Dân  từ  tháng  1/  2012  đến  tháng  5/2013.   Kết quả: 27 bệnh nhân, tuổi trung bình 49,19 tuổi (28‐75), 11 nữ (40,7%), 16 nam (59,3%). Ngun nhân  suy thận cấp do sỏi: sỏi niệu quản 2 bên 40,8%, sỏi niệu quản trên thận độc nhất là 37,0%, sỏi niệu quản trên sỏi  thận đối bên là 7,4%, sỏi niệu quản trên sỏi bể thận là 3,7%, sỏi niệu quản trên hẹp khúc nối bể thận niệu quản  đối bên là 3,7% và sỏi niệu quản trên thận teo là 7,4%. Có 27/27 bệnh nhân thận trướng nước trên siêu âm.  Điều trị tán sỏi nội soi gồm 27 bệnh nhân, thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45) với kết quả tán sỏi tốt  22 (81,5%), trung bình 4 (14,8%) và kém 1 (3,7%). Một trường hợp khơng tiếp cận được sỏi do khơng tìm được  miệng niệu quản (3,7%) và 26 trường hợp (96,3%) tán sỏi thành cơng với nồng độ creatinin huyết thanh trở lại  giá trị bình thường, sau 7 ngày xuất viện 7 (26,9%), sau 1 tháng 20 (76,9%) và sau 3 tháng 25 (96,1%). Một  trường hợp sau 3 tháng chức năng thận chưa trở lại giá trị bình thường. Kết quả sau 3 tháng thành cơng 25  (92,6%) và thất bại 2 (7,4%).  Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm  hại, hồn tồn khả thi với tính an tồn và hiệu quả cao. Đơi khi cần phải lọc máu ngồi thận trước khi tiến hành  tán sỏi giãi quyết ngun nhân bế tắc.  Từ khố: tán sỏi nội soi, suy thận cấp, sỏi niệu quản  ABTRACT  EVALUATE THE RESULT OF RETROGRADE YRETEROSCOPIC LITHTRIPSY FOR TREANING  ACUTE RENAL FAILURE PATIENTS WITH URINARY TRACT CALCULI Vo Huu Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 29 ‐ 38  Objective:  To  assess  the  diagnostic  result,  the  indication  and  the  treatment  of  retrograde  ureteroscopic  lithotripsy for treating acute renal failure patients with urinary tract calculi.   Methods: The case series study. The patients diagnostic acute renal failure with urinary tract calculi,with  anuria  and  oliguria,  creatininemia  on  admission  ≥  1.5  mg/dL,  oncreased  mean  volume  >  0.5  mg/dL.  All  of  patients underwent uretroscopic lithtripsy by Holmium YAG laser. From january 2012 to may 2013 at Chợ Rẫy  Hospital and Bình Dân Hospital.  Result: A total of 27 patients, mean 49.19 ys (28‐75), 11 female (40.7%), 16 male (59.3%). Causes of acute  renal failure: ureteral calculi bilateral 40.8%, ureteral stones with single kiney 37.0%, ureteral stones plus renal  stones on the other side: 7.4%, ureteral stones plus pyelostones were 3.7%, ureteral calculi plus stricture of pyelo‐ * Bệnh viện Hữu Nghị Đồng Tháp  Tác giả liên lạc. BS Võ Hữu Chí  Niệu Khoa  ** Đại học Y Dược TPHCM  ĐT: 0918643253  Email: bsvohuuchi@yahoo.com   29 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 uretr junction on the other side (3.7%) and ureteral plus small kidney (7.4%). 27/27 patients had hydronephrosic  on ultrasounde. 27 patients underwent ureteoscospic lithotripsy. Duration mean of lithtripsy was 27.5 minutes  (15‐45). Assessement of lithotripsy: Good 22 (81.5%), Averrage 4 (14.8%) and poor 1 (3.7%). Of 26 patients  were evaluated the restoration of renal function when creatininemia index returned nomal value after discharge 7  days 7 (26.9%), after 1 months 20 (92.6%) and failure of 2 (7.4%).  Conlusion: Retrograde ureteroscospic lithotripsy for the patients with acute renal failure by ureteral calculi  were a minimally invasive procedure, it is feasible, safe and high effective techniques. Sometimes, dialysis before  performing lithotripsy to resolve obstructive cause.  Keyword: endoscopic lithotripsy calculi, acute renal failure, stone ureteral  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sỏi niệu quản thường gây bế tắc và thương  tổn  sớm  ở  đường  tiết  niệu.  Nếu  bế  tắc  xãy  ra  trên  cả  2  thận  kèm  theo  nhiễm  trùng  dễ  gây  thiểu niệu, vơ niệu, suy thận cấp và có thể dẫn  đến tử vong. Suy thận cấp do sỏi là một bệnh  lý  cấp  cứu  ngoại  khoa,  nguyên  nhân  thường  gặp  là  do  sỏi  niệu  quản  2  bên  24  %,  sỏi  niệu  quản  trên  thận  độc  nhất  11,1%,  sỏi  niệu  quản  trên thận teo 20 %(22).  Nhiều  tác  giả  nghiên  cứu  cho  rằng  sỏi  niệu  quản hai bên, nhất là sỏi niệu quản trên thận độc  nhất cần phải được điều trị ngoại khoa sớm giải  quyết ngun nhân bế tắc(16,23,24). Nếu điều trị kịp  thời chức năng thận có thể hồi phục hồn tồn.  Nếu  khơng  được  điều  trị  hoặc  điều  trị  khơng  đúng sẽ dẫn đến suy thận mạn tính phải điều trị  thay thế thận. Điều trị suy thận cấp do sỏi, điều  quan trọng nhất là phải kết hơp điều trị nội và  ngoại  khoa.  Nếu  cần  thiết  phải  lọc  máu  ngoài  thận trước và sau phẫu thuật(21).   Trước đây, điều trị sỏi niệu quản chủ yếu là  mổ mở lấy sỏi. Ngày nay, bên cạnh các phương  pháp can thiệp ít xâm hại: Nội soi lấy sỏi, tán sỏi  ngồi  cơ  thể,  tán  sỏi  niệu  quản  nội  soi  ngược  chiều. Trong đó, tán sỏi niệu quản nội soi ngược  chiều  đã  thể  hiện  là  một  kỹ  thuật  ưu  việt  nhất  đem lại hiệu quả tốt hơn và giảm tối đa tác hại  trên  đường  tiết  niệu,  là  chỉ  định  hàng  đầu  cho  tất cả vị trí sỏi niệu quản(6).  Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên  cứu  tán  sỏi  niệu  quản  nội  soi  ngược  chiều  trên  bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản với tỷ  lệ thành công từ 93 % đến 100 %(1,7,9,14,15).   30 Trong  tình  hình  Việt  Nam  hiện  nay,  liệu  chúng ta có thể áp dụng kỹ thuật tán sỏi nội soi  ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi  niệu  quản  có  an  tồn  và  hiệu  quả  khơng.  Việc  chỉ  định  tán  sỏi  nội  soi  ngược  chiều  thực  hiện  như  thế  nào  khi  bệnh  nhân  có  tình  trạng  suy  thận  cấp  tiến  triển  nhanh,  kể  cả  suy  thận  cấp  nặng và có nhiễm trùng niệu kèm theo. Mức độ  hồi phục chức năng thận như thế nào sau tán sỏi  nội soi.  Hiện  nay  trong  nước  chưa  có  nghiên  cứu  đánh giá về kết quả phương pháp điều trị tán  sỏi  nội  soi  ngược  chiều  trên  bệnh  nhân  suy  thận  cấp.  Vì  vậy,  đây  là  lý  do  để  chúng  tôi  thực hiện đề tài:”Đánh giá kết quả tán sỏi nội  soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp  do sỏi niệu quản”.  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Đánh  giá  kết  quả  chẩn  đoán,  chỉ  định  và  điều  trị  tán  sỏi  nội  soi  ngược  chiều  trên  bệnh  nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  27  bệnh  nhân  nhập  viện  tại  khoa  tiết  niệu Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân,  được chẩn đốn suy thận cấp do sỏi niệu quản  và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu  quản nội soi ngược chiều.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Bệnh nhân được chẩn đốn là suy thận cấp  do sỏi NQ: Sỏi NQ 2 bên, sỏi NQ trên thận độc  nhất, sỏi NQ một bên và một bên ngun nhân  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  bế tắc khác (sỏi thận, sỏi bể thận, thận teo ).  Kích thước sỏi ≤ 15mm.  Bệnh  nhân  suy  thận  nặng  được  lọc  máu  ngồi  thận  ổn  định  (kali  máu    8‐  10  mg/dL, chưa được lọc máu ngồi thận.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu Y học Ab Kader (2009), có 19/19 bệnh nhân (100%) vơ  niệu(9). SiXiang Yang, CS (2008), có 45 (91,8%)(13).  Kết quả chúng tơi có 27 bệnh nhân, nhập viện vì  thiểu niệu là 59,3% (16 TH), vơ niệu là 40,7% (11  TH)  và  đau  hơng  lưng  có  tỷ  lệ  100%.  Kết  quả  chúng tơi có triệu chứng lâm sàng phù hợp với  kết quả nghiên cứu các tác giả trên.  Chẩn đốn bế tắc đường tiết niệu  Độ trướng nước thận trên siêu âm:   ‐  Độ  1:  bên  phải  7  (43,8%)  và  bên  trái  8  (36,4%).  ‐ Độ  2: 15 bên phải 8 (50,0%) và bên trái 12  (54,5%).  ‐  Độ  3:  15  bên  phải  1  (6,2%)  và  bên  trái  2  (9,1%).  Giãn niệu quản trên sỏi:  ‐ Khơng giãn: bên phải 6 (37,5%) và bên trái  6 (27,3%).  ‐ Có giãn: bên phải 10 (62,5%) và bên trái 16  (72,2%).  Thực  hiện  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  và  Bệnh  viện Bình Dân.   Nồng độ Creatinine huyết thanh  ‐  Creatinin  huyết  thanh  lúc  nhập  viện:  2,97  mg/ dL (1,9‐4,7).  Thời  gian  từ  tháng  01  năm  2012  đến  tháng  05 năm 2013.  ‐  Creatinin  huyết  thanh  trước  tán  sỏi:  3,85  mg/ dL (2,6‐5,3).  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  ‐ Mức độ tăng creatinnin huyết thanh trung  bình: 0,88 mg/ dL (0,6‐1,6).  Mơ tả loạt ca lâm sàng.  ‐ Tuổi trung bình: 49,19 tuổi (28‐75).  ‐ Nữ 11 (40,7%) và Nam 16 (59,3%).  Chẩn đốn suy thận cấp sau thận do sỏi  Lâm sàng  ‐ Đau lưng do bế tắc đường  tiết  niệu:  27/27  (100%),  bên  phải  10  (37,0%)  và  bên  trái  11  (40,7%).  ‐ Thiểu niệu và vơ niệu: 27/27 (100%), thiểu  niệu 16 (59,3%) và vơ niệu 11 (47,7%).  Theo Haowen Jiang, CS (2005), có 21 (77,8%)  đau lưng, 24 (88,9%) thiểu niệu và 3 (11,1%) vơ  niệu và số ngày thiểu niệu là 2,5 ngày, vơ niệu 1  ngày(7). TANG Zheng‐yan, CS (2006), có 5(38,5%)  thiểu niệu và 8 (61,5%) vơ niệu(15). Mohammad S.  Niệu Khoa  Theo  Haowen  Jiang,  CS  (2005),  có  nồng  độ  creatine  máu  trung  bình  4,6  mg/dL  (1,6‐7,7)(7).  Mohammad  S.  Ab  Kader  (2009),  có  nồng  độ  creatine HT trung bình 3,5 mg/dL (2,0‐5,5)(9). Kết  quả  chúng  tơi  nồng  độ  creatinine  huyết  thanh  trước  tán  sỏi  trung  bình  3,85  mg/dL  (2,6‐5,3),  phù  hợp  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  Mohammad  S.  Ab  Kader  (2009)(9).  Chúng  tơi  chẩn đốn suy thận cấp sau thận do sỏi, chủ yếu  dựa  vào  bệnh  cảnh  lâm  sàng  cấp  cứu  với  tình  trạng  thiểu  niệu  và  vơ  niệu  100%  (27  TH)  và  creatinin huyết thanh lúc nhập viện nhỏ nhất là  1,9 mg/dL, mức tăng trung bình creatinin huyết  thanh  lúc  nhập  viện  và  trước  tán  sỏi  là  0,88  mg/dL  (0,6‐1,6)  và  Kết  quả  của  chúng  tơi  phù  31 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 hợp  kết  quả  nghiên  cứu  tác  giả  Mohammad  S.  Ab Kader (2009)(9).  Độ thanh lọc cầu thận  ‐ Trước tán sỏi: 20,56 ml/ phút (13,5 – 29,7).  Chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp sau  thận do sỏi niệu quản   Tiền căn niệu khoa   Sỏi thận: 4 (14,8%), mổ sỏi thận 10 (37,0%).  Cắt  thận  5  (18,5%)  và  thận  độc  nhất  10  (37,0%).  Chẩn đốn hình ảnh   Vị  trí  sỏi:  bên  phải  5  (18,6%),  bên  trái  11  (40,7%) và hai bên 11 (40,7%).  Kích thước sỏi: Bên phải: ngang: 7,25 mm (5‐ 11),  dọc:  10,06  mm  (6‐15).  Bên  trái:  ngang:  7,59  mm (5‐12), dọc: 10,09 mm (7‐15).  Nguyên nhân suy thận cấp  Sỏi  niệu  quản  2  bên  40,8%  (11  TH),  sỏi  NQ  trên thận độc nhất 37,0% (10 TH), sỏi niệu quản  1 bên và 01 bên là: sỏi thận là 7,4 % (2 TH), sỏi bể  thận đối bên 3,7% (1 TH), hẹp khúc nối bể thận  niệu  quản  đối  bên  3,7%  (1  TH)  và  thận  teo  đối  bên là 7,4 % (2 TH). Theo TANG Zheng‐yan, CS  (2006), có 9 (69,2%) trường hợp sỏi NQ 2 bên, 2  (15,4 %) thận độc nhất, 1 (7,7%) thận teo đối bên  và 1 (7,7%) thận móng ngựa đối bên(15). SiXiang  Yang, CS (2008)(13), gặp sỏi NQ 2 bên 73,5 % và  sỏi NQ trên thận độc nhất là 20,4 %. Mohammad  S. Ab‐Kader (2009)(9), gặp sỏi NQ 2 bên 73,7 % và  sỏi  NQ  trên  thận  độc  nhất  là  26,3  %.  Nguyên  nhân suy thận cấp do sỏi niệu  quản  của  chúng  tơi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác  giả trên.  Các rối loạn sinh hố do suy thận cấp   Kali máu  ‐ Lúc nhập viện: 4,14 mmol/L (3,0‐7,0).  ‐ Trước tán sỏi: 3,79 mmol/L (2,5‐5,0).  Dự trữ kiềm trong máu  Thực  hiện  trên  24  bệnh  nhân,  chiếm  tỷ  lệ  88,8%.  ‐ Lúc nhập viện: 21,0 mEq/L (15,0‐26,0).  32 Triệu chứng nhiễm trùng niệu  ‐ Bạch cầu máu lúc nhập viện: 10,58 G/L (6,3‐ 15,5).  ‐ Bạch cầu máu trước tán sỏi:  9,74  G/L  (6,3‐ 12,5).  ‐ Bạch cầu niệu âm tính: 12/27 (44,4%).  ‐ Bạch cầu niệu dương tính: 11/27 (40,8%).  ‐ Cấy nước tiểu: 4/27 TH, dương tính 3 TH,  âm tính 1 TH.  Điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều   Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi  Theo  Haowen  Jiang,  CS  (2005)(7),  có  chỉ  số  kali  máu  tăng  từ  5,6  –  6,3  mmol/L  trong  12/27  bệnh nhân là 44,4 % và lọc máu ngồi thận cấp  cứu cho 3,7% (1/27) bệnh nhân có kali máu trước  tán sỏi là 6,3 mmol/L, sau lọc máu kali máu giảm  xuống 5,6 mmol/. SiXiang  Yang,  CS  (2008)(13)  có  kali  máu  tăng  từ  5,6‐6,8  mmol/L  gặp  12  bệnh  nhân  (44,4%),  tác  giả  chỉ  định  lọc  máu  ngoài  thận  khi  kali  máu  >  6,5  mmo/L.  Chúng  tôi  lọc  máu ngoài thận cho 1 trường hợp trước tán sỏi  với kali 7,0 mmol/L, chiếm tỷ lệ 3,7 %, creatinine  lúc  nhập  viện  là  3,4  mg/dL  tăng  lên  4,6  mg/dL  với kali máu 7,0 mg/dL. Sau lọc máu ngồi thận  creatinine huyết thanh trước tán sỏi là 4,1 mg/dL  và nồng độ kali máu là 4,1 mmol/L. Kết quả điều  trị hỗ trợ lọc máu ngồi thận trước tán sỏi nội soi  của  chúng  tơi,  phù  hợp  với  kết  quả  của  các  nghiên cứu trên. Chúng tơi có 01 bệnh nhân toan  máu  trước  tán  sỏi,  chiếm  tỷ  lệ  3,7  %,  creatinine.HT  lúc  nhập  viện  4,0  mg/dL,  kali  4,9  mmol/L  và  dự  trữ  kiềm  15  mEq/  L.  Bệnh  nhân  khơng có biểu hiện rối loạn hơ hấp, chúng tơi chỉ  điều  trị  nội  khoa  bằng  truyền  dịch  Natri  bicarbonate 1,4 %.   Điều trị nhiễm trùng niệu   Về  đánh  giá  nhiễm  trùng  niệu:  05  trường  hợp có triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ 18,5 % và 01  trường  hợp  tiểu  gắt  lúc  nhập  viện  3,7%,  tất  cả  đều có bạch cầu niệu dương tính (1TH + và 5 TH  ++) và bạch cầu máu  11 G/L (3  TH), > 15 G/L (2 TH). Trong đó cấy nước tiểu 4  trường hợp, có 03 trường hợp dương tính với vi  Chun Đề Ngoại Khoa  i  khuẩn). Những trường hợp trên chúng tôi dùng  kháng  sinh  theo  kinh  nghiệm,  nhiều  tác  giả  khuyên  dùng  phối  hợp  nhiều  loại  kháng  sinh  phổ  rộng  có  tác  dụng  tức  thì  bằng  đường  tỉnh  mạch, tiến hành tán sỏi nội soi và sau mổ dùng  kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 14,8% (4  TH).  Điều trị tán sỏi nội soi  Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều  27 bệnh nhân, mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ 88,9 %  (24 TH), mổ bán cấp 11,1 %.(3 TH). Thời gian từ  nhập viện đến phẫu thuật  3.000 ml/24 giờ) xảy ra từ ngày hậu phẫu  thứ  1  đến  ngày  thứ  5  sau  khi  giãi  phóng  bế  tắc(21).  Kết quả chúng tơi có 11,5% (3 TH) lượng  nước tiểu > 3.000 ml/24 giờ hậu phẫu ngày thứ 1  và  30,8%  (8  TH)  lượng  nước  tiểu  >  3.000  ml/24  giờ hậu phẫu ngày thứ 2, lượng nước tiểu trở lại  bình thường trung bình 6,46 ± 1,09 ngày, ít nhất  là 4 ngày  và  nhiều  nhất  là  8  ngày.  Kết  quả  của  chúng  tôi  phù  hợp  với  kết  quả  nghiên  cứu  của  các tác giả trên.  Chức năng thận sau tán sỏi   Kết quả creatinin  huyết  thanh  bình  thường,  sau  xuất  viện  7  ngày  (26,9%),  sau  1  tháng  (76,9%)  và  sau  3  tháng  (96,1%).  Theo  Haowen  Jiang, CS (2005)(7), chức năng thận đánh giá qua  chỉ  số  creatinine  trở  lại  giá  trị  bình  thường,  17  bệnh nhân (63,0%) sau 3 ngày và 26 bệnh nhân  (96,3%)  trong  7  ngày,  sau  12  tuần  là  26  bệnh  nhân (96,3%) có 01 bệnh nhân 3,7 % chức năng  thận  khơng  hồi  phục,  nguyên  nhân  do  thận  trướng nước to trước tán sỏi. Mohammad S. Ab‐ Kader  (2009)(9)  chỉ  số  creatinine  và  kali  máu  trở  lại  bình  thường  7‐10  ngày.  SiXiang  Yang,  CS  (2008)(13)  chức  năng  thận  trở  về  bình  thường  46  (93,8%) trong vòng 7 ngày, 3 trường hợp thận ứ  Niệu Khoa  Nghiên cứu Y học nước  to,  chức  năng  thận  khơng  phục  hồi  sau  3  tháng.  Kết  quả  chúng  tôi  chỉ  số  creatinin  huyết  thanh trở lại  bình  thường  sau  xuất  viện  7  bệnh  nhân (26,9%), sau 1 tháng 20 bệnh nhân (76,9%)  và  sau  3  tháng  có  25  bệnh  nhân  (96,1%),  có  01  trường hợp creatinine huyết thanh khơng trở lại  giá trị bình thường sau 3 tháng, ngun nhân do  thận  trướng  nước  độ  III  trước  tán  sỏi.  Kết  quả  của chúng tôi phù hợp với tác giả Haowen Jiang,  CS (2005) và SiXiang Yang, CS (2008)(7,13).   Kết quả tán sỏi thành công và thất bại   Tỷ  lệ  thành  công  sau  3  tháng  là  92,6%  và  thất  bại  7,4%.  Kết  quả  tỷ  lệ  thành  công  của  chúng  tôi  là  92,6  %  có  khả  quan  và  phù  hợp  với các tác giả TANG Zheng‐yan, CS (2006), là  92,3%(15);  Haowen  Jiang,  CS  là  93,9%(2005)(7);  SiXiang  Yang,  CS  (2008)  là  91,8%(13)  và  Mohammad S. Ab‐Kader (2009) là 90,9%(9). Tuy  nhiên, tham khảo tỷ lệ thành cơng của các tác  giả  tán  sỏi  bằng  khí  nén  (xung  hơi)  như:  Mohammed  A.  Al‐Ghazo  (2011)(8)  có  tỷ  lệ  thành  công  khá  tốt  từ  90,6%  và  Yan  Xinbiao,  CS (2011)(25) có tỷ lệ thành cơng 96,6%, tán sỏi  bằng  năng  lượng  laser  tuy  có  nhiều  ưu  điểm  hơn  xung  hơi  như  khả  năng  tán  nát  sỏi  cao  hơn có thể cắt bỏ polype dưới sỏi, thời gian tán  sỏi  có  thể  ngắn  hơn.  Nhưng  trang  bị  chi  phí  cao hơn, do đó dựa trên kết quả này các bệnh  viện tuyến tỉnh đã có khoa thận nhân tạo thì có  thể thực hiện tán sỏi niệu quản trên bệnh nhân  suy thận cấp bằng năng lượng xung hơi vẫn có  tỷ lệ thành cơng cao mà trang bị ít tốn kém và  độ bền cao hơn.Về ngun nhân thất bại, tham  khảo  các  tác  giả  chúng  tơi  thấy  ngun  nhân  thường gặp nhất là do sỏi chạy lên thận trong  q trình tán sỏi. Ít hơn là ngun nhân thủng  đứt  niệu  quản  phải  xử  trí  bằng  phẫu  thuật  khác. Chúng tơi khơng  có  trường  hợp  nào  sỏi  chạy lên thận, 01 trường hợp thất bại do khơng  tìm  được  miệng  niệu  quản  và  khơng  tiếp  cận  được  hòn  sỏi(5,4,3).  Trường  hợp  thất  bại  của  chúng  tôi  là  bệnh  nhân  L.  Thế  T.  nhập  viện  ngày 22/9/2012 vì lý do tiểu máu + sốt, sau đó  vơ niệu, được chẩn đốn là vơ niệu do sỏi NQ  35 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 1/3 dưới 2 bên, creatinin huyết thanh lúc nhập  viện là 4,7 mg/dL và bạch cầu máu nhập viện  là 15,5 G/L, kết quả siêu âm hệ niệu với thận P  trướng nước độ I, thận T trường nước độ II, sỏi  NQ 1/3 dưới 2 bên kích thước lớn nhất 15mm.  Bệnh  nhân  được  chỉ  định  tán  sỏi  nội  soi  cấp  cứu và kháng sinh  trước  tán  sỏi  là  ceftaxidin  2  gam tiêm tỉnh mạch. Trong lúc tán sỏi đưa dây  dẫn đường lên niệu quản phải thấy nước  tiểu  đục chảy xuống, được xử trí nội soi đặt thơng  JJ  phải.  Tiến  hành  tìm  niệu  quản  trái,  dù  cố  gắng nhiều lần nhưng khơng tìm được miệng  niệu quản trái, ngưng tán sỏi bệnh nhân được  cấy nước tiểu trong lúc tán sỏi và kết quả ngày  1/10/2012 dương tính với vi khuẩn Enterbacter  cloacea  nhạy  với  Imipenem.  Bệnh  nhân  được  tiến hành phẫu thuật lần 2 vào ngày 1/10/2012  với chẩn đốn hẹp niệu quản chậu trái do sỏi,  trong  lúc  nội  soi  tìm  miệng  niệu  quản  trái  có  xẽ  niêm  mạc  bàng  quang  nhưng  vẫn  khơng  tìm thấy miệng niệu quản, ngưng thủ thuật lên  chương trình mổ mở. Bệnh nhân được mổ mở  lấy sỏi niệu quản trái chậu và đặt thơng JJ trái  ngày 15/10/2012. Trong lúc mổ, niệu quản trái  trướng  nở,  sỏi  nằm  vị  trí  sát  thành  bàng  quang,  bệnh  nhân  xuất  viện  ngày  23/10/2012.  Trong  trường  hợp  này  chúng  tôi  thấy  rằng,  bệnh  nhân  có  tình  trạng  nhiễm  trùng  niệu  đã  lâu do sỏi niệu quản trái chậu gây bế tắc viêm  dính niệu quản dưới sỏi. Ngun nhân khơng  tìm  thấy  miệng  niệu  quản  thường  ít  gặp  nhưng  đây  là  nguyên  nhân  khách  quan  có  nhiều tác giả cũng gặp như: Dương văn Trung,  gặp  2%  khơng  tìm  được  miệng  NQ(4).  Đặng  Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004)  gặp  1/115  (0,9%)  trường  hợp  khơng  tìm  thấy  miệng  niệu  quản(5).  Dỗn  Thị  Ngọc  Vân  gặp  2/144 (1,4%) trường hợp khơng tìm thấy miệng  niệu  quản(3).  Tuy  nhiên  trên  bệnh  nhân  này  chúng  tôi  nhận  thấy,  khi  chỉ  định  tán  sỏi  nội  soi  mà  tình  trạng  bệnh  nhân  nghi  ngờ  nhiễm  trùng  niệu  với  kích  thước  sỏi  to  15  mm  hai  bên, chúng ta nên thận trọng khi chỉ định.  KẾT LUẬN  36 Chẩn  đoán  suy  thận  cấp  sau  thận  do  sỏi  niệu quản   27/27  trường  hợp  có  thiểu  niệu  và  vơ  niệu.  27/27 trường hợp đều có thận trướng nước trên  siêu âm. Creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥  1,5 mg/dL, mức độ tăng creatinin huyết thanh >  0,5 mg/dL.  Với  sỏi niệu quản 2 bên chiếm tỷ lệ  40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%,  sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu  quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản  và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%,  sỏi niệu quản và thận teo đối bên 7,4%.  Kết quả điều trị trước tán sỏi nội soi  Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi   Chỉ định lọc máu ngoài thận 01 trường hợp  tỷ  lệ  3,7  %,  chỉ  định  điều  trị  toan  hoá  máu  01  trường hợp tỷ lệ 3,7 %.  Đánh giá điều trị nhiễm trùng niệu  trước  tán  sỏi   Khơng  có  triệu  chứng  nhiễm  trùng  niệu:  dùng kháng sinh tỉnh mạch trước tán sỏi 40,7%  (11 TH). Có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng  kháng  sinh  tỉnh  mạch  12  –  24  giờ  trước  tán  sỏi  44,5% (12 TH).  Kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều  ‐ Chỉ định tán sỏi   + Khơng có nhiễm trùng niệu hoặc đã được  điều trị ổn định.  +  Mức  độ  suy  thận:  Creatinin.HT  ≤  5,3  mg/dL, Kali máu ≤ 5 mmol/L.  + Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.   +  Vị  trí  sỏi  NQ  1/3  trên  (5,3%),  1/3  giữa  (23,7%), 1/3 dưới (71%) và sỏi NQ 2 bên (40,7%).  ‐ Về Kết quả thời gian tán sỏi  Thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45).  ‐ Về kết quả tán sỏi nội soi  Tốt 81,5 %, trung bình 14,8 % và kém 3,7%.  Một  trường  hợp  thất  bại  khơng  tiếp  cận  được  sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7%.  Kết quả sau tán sỏi nội soi ngược chiều  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Về biến chứng gần sau tán sỏi  Có  02  trường  hợp  xây  sát  niêm  mạc  niệu  quản do nong niệu quản, chiếm tỷ lệ 7,4 % và 02  trường hợp tiểu đỏ sau tán sỏi 7,4 %.  Sự hồi phục chức năng thận  Kết quả creatinin  huyết  thanh  bình  thường,  sau xuất viện (26,9%), sau 1 tháng (76,9%) và sau  3 tháng (96,1%), Kết quả tán sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ  thành cơng là 92,6 % và thất bại là 7,4%.   Tán  sỏi  niệu  quản  nội  soi  ngược  chiều  trên  bệnh nhân suy thận cấp sau  thận  do  sỏi  NQ  là  một phẫu thuật ít xâm hại, hồn tồn khả thi với  tính an tồn và hiệu quả cao.  KIẾN NGHỊ  Chỉ định tán sỏi  10 11 ‐ Khơng có nhiễm trùng niệu hoặc đã được  điều trị ổn định.  12 ‐ Mức độ suy thận: creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL,  Kali máu ≤ 5 mmol/L.  13 ‐ Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.   ‐ Vị trí sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và  sỏi niệu quản 2 bên.  14 Chỉ định lọc máu ngồi thận trước tán sỏi  ‐ Khi kali máu >6,5 mmol/L.  Các bệnh viện tuyến tỉnhcó khoa thận nhân  tạo, có thể thực hiện tán sỏi nội soi ngược chiều  trên  bệnh  nhân  suy  thận  cấp  bằng  năng  lượng  xung hơi vẫn đạt kết quả thành công cao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Amed  SS,  Nabil  KB,  Udaya  K,  Mohamed  IT,  Fathy  GE,  Ahmed  ME,  Medhat  AA  (2007),”  Ureteroscopic  holmuim  laser  lithotripsyin  patients  with  renal  Impairment”  in  Urol  Neprol (2008) 40, pp. 15‐17.   Bagley  DH  (1988),”  Indications  for  Ureteopyeloscopy”,  Ureteroscopy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 7‐ 30.   Doãn  Thị  Ngọc  Vân,  Phạm  Huy  Huyên,  Ngô  Trung  Kiên  (2004),”  Kết  quả  tán  sỏi  niệu  quản  qua  nội  soi  tại  khoa  Tiết  niệu‐bệnh viện Saint Paul Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành,  cơng  trình  nghiên  cứu  khoa  học  hội  nghị  ngoại  khoa  toàn  quốc, Bộ Y tế xuất bản, Số 419, tr. 582 ‐ 585.   Dương  Văn  Trung  (2009),”  Nghiên  cứu  kết  quả  và  tai  biến,  biến  chứng  trong  tán  sỏi  niệu  quản  nội  soi  ngược  dòng”,  Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, tr. 96 ‐ 108.   Đặng Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004),” Nhận  xét kết quả tán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tại  Niệu Khoa  15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nghiên cứu Y học khoa ngoại – Bệnh viện 198”, Tạp chí Y học thực hành, cơng  trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa tồn quốc, Bộ  Y tế xuất bản, số 491, tr. 555 ‐ 558.   Hồng Long, Trần  Quốc  Hòa,  Hà  Văn  Quyết  (2011),”  Đánh  giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soingược dòng  bằng xung hơi”, tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tr. 45 ‐ 62.  Jiang H, Wu Z, Qiang D (2008),” Ureteroscopy and Holmium:  YAG lasre lithtripsy as Emergency Treatment for Acute Renal  Failure  Caused  by  Impacted  Ureteral  Calculi”  urology.  2008.05.041, pp. 504‐507.   Mohammad  AAG,  Ibrahim  FG,  Rami  SAA,  Osamah  BH,  Ibrahim BH, Mohammad AH, Yazian H (2011),” Emergency  ureteroscopic  lithotripsy  in  acute  renal  colic  caused  by  ureteral calculi: a retrospective study” Urol Res 2011 ( 39), pp.  497‐501.   Mohammad SAK (2011),” Management of calcular anuria in  adults  caused  by  ureteric  stones;  by  using  of  uerteroscopy  and  holmium  laser”,  ArabJournal  of  Urology‐volume  9,  September 2011, pp. 179‐182.   Nguyễn Mễ (2003),” Sỏi niệu quản”,”Bệnh học tiết niệu”. Nhà  xuất bản Y học, tr. 244 ‐ 248.   Nguyễn  Minh  Quang  (2003),”Tán  sỏi  niệu  quản  qua  nội  soi  bằng laser và xung hơi”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II,  Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 32 ‐ 61. [11]  Nguyễn Văn Học (2008),” Đánh giá phương pháp tán sỏi nội  soi xung hơi trong sỏi niệu quản khảm”, Luận văn tốt nghiệp  Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 58 ‐ 59.   Si  X,  Yang  MD,  Song  C,  Xia  Y,  Cheng  F,  Zhang  Z  (2011),ʺ  Emergency  ureteroscopic  treatment  for  upper  urinary  tract  calculi obstruction associated with acute renal Failure: feasible  or not?ʺ, 2011. Nov; 24( 11):1721‐4.Epub 2010 Oct 19, Hospital  of Wuhan University, Journal of endourology, pp. 1721‐1724.   Strihmaier  LW,  Schubert  G  (1999)“  Comparison  of  extracorporeal shock wave lithotripsy and ueteroscopy in the  treatment of ureteral calculi: a prospective study”, Eur Urol,  36 ( 5), pp. 376‐379.   Tang  ZY,  Ding  J,  Peng  KL,  Zu  XB  (2006),”  Holmium  YAG  laser  lithotripsy  underureteroscopy  for  treating  urinary  calculi combined with acute renal failure”, J Cent South Univ  (Med Sci), 2006, 31 ( 1), pp. 241‐246.   Trần Các (1996),” Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn  và điều trị phẫu thuật bệnh sỏi thận và niệu quản ở người có  thận đơn độc”, Luận án phó tiến sĩ y học, Học viện Quân y, tr.  67 ‐72.   Trần  Quán  Anh  (2003),”  Sỏi  niệu  quản”,  Bệnh  học  Ngoại  khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 140‐145.   Trần Văn Hinh (2013),” Một số thể đặc biệt của sỏi tiết niệu”,  Các  phương  pháp  chẩn  đoán  và  điều  trị  sỏi  tiết  niệu,  Nhà  xuất bản Y học Hà Nội. tr. 128 ‐ 139.   Trần Văn Sáng (1996),” Sỏi tiết niệu”, Bài giảng bệnh học niệu  khoa,  Tài  liệu  học  tập  cho  Đại  Học,  Cao  Học,  Nghiên  Cứu  Sinh”, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 83 ‐ 130.   Trần  Văn  Sáng,  Dương  Quang  Trí  (1996),”  Vơ  niệu  do  sỏi”,  Niệu khoa lâm sàng, Tài liệu học tập cho đại học và trên đại  học, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 45 ‐ 56.   Trương  Hoàng  Minh,  Trần  Lê  Duy  Anh,  Đỗ  Anh  Đức  (2010),”  Điều  trị  suy  thận  cấp  sau  thận”,  Đề  tài  nghiên  cứu  khoa học tại Bệnh viện nhân dân 115. Kỹ yếu Nội khoa số đặc  biệt, Bệnh viện nhân dân 115, tr. 103 – 112.   Võ Thị Hồng Liên (1998),” Suy thận dưới thận do sỏi”, Luận  án Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 22 ‐ 38.   Vũ  Đức  Huy  (2009),”  Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  ngoại  sỏi  37 Nghiên cứu Y học  24 25 38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu”, Luận văn  tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.  Tr. 73 ‐ 81.   Vũ Quỳnh Giao (1997),” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận  lâm sàng và kết quả điều trị sỏi niệu quản 2 bên”, Luận văn  tốt nghiệp BS chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, tr. 136 ‐ 142.   Yang X, Zhu GD, Jianghan C, Wu S (2011),” Ureteroscopy in  upper  urinary  tract  obstruction  caused  by  stones  and  acute    renal  failure  in  clinical  application”,  March  9,  2011,  Chinese  Journal Full‐text Database. Clinical data, pp. 123‐ 130.     Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014  Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản .  MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Đánh giá kết quả chẩn  đoán,  chỉ  định  và  điều  trị  tán sỏi nội soi ngược chiều trên ... được chẩn đốn suy thận cấp do sỏi niệu quản và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều.   Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đốn là suy thận cấp do sỏi NQ: Sỏi NQ 2 bên, sỏi NQ trên thận độc ... 0,5 mg/dL.  Với  sỏi niệu quản 2 bên chiếm tỷ lệ  40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%,  sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%,