Nghiên cứu các tác nhân vi sinh trong loét bàn chân ở bệnh nhân phong tại Bệnh viện Da Liễu TP.HCM 2011-2012

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tỷ lệ nhiễm vi sinh vật, tỷ lệ nhiễm từng loại vi khuẩn hiếu khí nhạy cảm và đề kháng với kháng sinh, tỷ lệ nhiễm vi nấm. Trong vết loét bàn chân bệnh nhân phong khảo sát một số mối liên quan với tỷ lệ nhiễm vi khuẩn và vi nấm.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU CÁC TÁC NHÂN VI SINH TRONG LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN PHONG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP HCM 2011-2012 Phạm Văn Sơn*, Nguyễn Tất Thắng** TĨM TẮT Mở đầu: Lt bàn chân mạn tính bệnh nhân phong tàn tật chiếm 40% tổng số bệnh nhân phong Đề tài nghiên cứu nhằm cung cấp liệu khoa học tỷ lệ nhiễm vi sinh vật vết loét này, góp phần làm sáng tỏ nguyên nhân vi sinh vết loét Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ nhiễm vi sinh vật Tỷ lệ nhiễm loại vi khuẩn hiếu khí nhạy cảm đề kháng với kháng sinh Tỷ lệ nhiễm vi nấm Trong vết loét bàn chân bệnh nhân phong khảo sát số mối liên quan với tỷ lệ nhiễm vi khuẩn vi nấm Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiền cứu, cắt ngang 54 bệnh nhân phong có loét bàn chân đến khám điều trị khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TP HCM từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012 Kết quả: Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn 89,9% S aureus 39,6%, nhạy cảm 100% với kháng sinh: Vancomycin, Pristinamycine Rifampicin Proteus 37,5%, nhạy cảm 100% với Imipenem Neltimycin Vi khuẩn đề kháng với nhiều kháng sinh Strepcoccus spp 20,9%: Vi khuẩn nhạy 100% với: Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefuroxime, vancomycin, Rifampicin Pseudomonas spp 16%, vi khuẩn nhạy 100% với: Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Neltimycin, Imipenem Tỷ lệ nhiễm vi nấm 35,2% Aspergillus 57,9% Candida 42,1% Kết luận: Vết loét mạn bàn chân bệnh nhân phong có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao Tỷ lệ nhiễm loại vi khuẩn là: S aureus, Proteus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp Một số vi khuẩn gram(-) khác chiếm tỷ lệ thấp: Eschiria coli, Citrobacter, Enterobacter Các loại vi khuẩn khảo sát nhạy với nhiều kháng sinh Tỷ lệ nhiễm vi nấm vết loét 35,2%, Aspergillus spp Candida non-albicans chiểm tỷ lệ cao Từ khóa: Loét bàn chân, Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn, Tỷ lệ nhiễm vi nấm, Bệnh phong ABSTRACT A RESEARCH OF MICROBIOLOGY IN PLANTAR ULCERS OF LEPROSY PATIENTS EXAMINATED AND TREATED AT HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY HOCHIMINH CITY, FROM 2011 TO 2012 Pham Van Son, Nguyen Tat Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 343 - 348 Background: Microbiological infection in the plantar ulcers of leprosy patients is one of the causes adds slowly healing of the planter ulcers Currently in Viet Nam, there has not any published study about this yet Objective: To define the causative bacteria and fungi, resistance and sensitivity of each bacterium with antibiotics, the ratio of each yeasrs in the plantar ulcers Methods: A case serial cross-sectional, prospective study Research microbiological infected ratio of 54 plantar ulcers at Dermato-venerology hospital of HCM city * Lớp CK2 da liễu niên khóa 2010-2012 ** Bộ môn Da liễu ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tất Thắng ĐT: 0903350104 Email: thangngtat@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa I 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Results: In 54 plantar ulcers of studied samples, 89.9% of those were infected S aureus was the most frequently 39.6%, 100% sensitive to Vancomycin, Pristinamycine and Rifampicin; Proteus 37.5%, 100% sensitive to Imipenem and Neltimycin Streptococcus 20.9%, Pseudomonas spp 16.7%, sensitivity to Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Neltimycin, Imipenem Those bacteria were sensitive with many antibiotics but Proteus resistant to many antibiotics (only sensitive 100% with Imipenem, Neltimycin) Streptococcus spp occupied 20.9%, and sensitive with Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefuroxime, Vancomycin, Rifampicin Polybacterial infected ratio was 23.9% Mycological infection incidence was 35.2%, Aspergillus was 57.9% and Candida non-albicans was 42.1% Conclusion: Microbiological infection incidence in chronic plantar ulcers of leprosy patients was high Those bacteria were sensitive to many antibiotics Mycological infection incidence was 35.2% Keywords: Plantar ulcers, bacteriological infected ratio, mycological infected ratio, leprosy Hồ Chí Minh MỞ ĐẦU Loét bàn chân bệnh nhân phong di chứng chiếm tỷ lệ 40% bệnh nhân phong Nguyên nhân hình thành vết loét tổn thương thần kinh ngoại biên tác nhân học, vật lý làm vết loét lâu lành Vết thương hở mạn tính điều kiện thuận lợi để vi sinh vật từ mơi trường bên ngồi nhiễm vào vết loét Tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TPHCM tuyến cao khu vực B2 tiếp nhận điều trị vết loét bàn chân di chứng phong Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí vết loét Qua khảo sát sơ yếu tố vi sinh vết loét cho thấy vết loét có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao Tại bệnh viên Da Liễu TPHCM tỉnh khu vực Nam Bộ chưa có nghiên cứu khảo sát yếu tố vi sinh vết loét mạn tính bàn chân bệnh nhân phong Qua thực tế diều trị loét bàn chân BVDL số vết lt khơng lành điều trị tích cực Vì lý chúng tơi thực đề tài "nghiên cứu tác nhân vi sinh vết loét bàn chân bệnh nhân phong BVDL TPHCM 2011-2012" Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí, xác định tỷ lệ nhiễm vi nấm vết loét bàn chân bệnh nhân phong khám điều trị nội trú ngoại trú khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố 344 Xác định tỷ lệ vi khuẩn hiếu khí đề kháng với kháng sinh theo kháng sinh đồ Xác định tỷ lệ nhiễm vi nấm vết loét Khảo sát mối liên quan mức độ loét (độ sâu-rộng) với tỷ lệ nhiễm khuẩn hiếu khí ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Nghiên cứu hàng loạt ca, tiền cứu, cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân phong có loét bàn chân Dân số chọn mẫu Bệnh nhân phong có loét bàn chân đến khám điều trị khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TPHCM Thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân phong nhiều khuẩn hay khuẩn có lt bàn chân Giới tính khơng giới hạn Tuổi khơng giới hạn Đã, chưa điều trị đặc hiệu bệnh phong Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Đã, chưa điều trị kháng sinh Nghiên cứu Y học Tiến hành làm xét nghiệm cấy vi trùng hiếu khí làm kháng sinh đồ Có khơng có bệnh lý kèm Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Tiến hành lấy mẫu sinh thiết phần bờ vết loét để cấy định danh vi nấm Nội dung nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khám bệnh nhân phong có loét bàn chân Thu thập thông tin vào phiếu thu thập liệu Klelisiella Chụp ảnh vết loét Tỷ lệ nhiễm khuẩn Số BN nhiễm khuẩn 48, chiếm 88,9%, Số BN không nhiễm khuẩn chiếm 11,1% 2,10% E.coli 8,30% Citrobacter 2,10% Enterobacter 2,10% Streptococcus β 16,70% Streptococcus α 2,10% Streptococcus 2,10% Pseudomonas 16,70% Proteus 37,50% Staphylococcus 39,60% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Biểu đồ 1: Tần số tỷ lệ nhiễm loại vi khuẩn Bảng 1: Tần số tỷ lệ bội nhiễm Đặc điểm Nhiễm loại vi khuẩn Bội nhiễm loại vi khuẩn Bội nhiễm loại vi khuẩn Tần số (n=48) 37 Tỷ lệ % 77,1 16,7 6,2 Bảng 2: Tần số tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus đề kháng với kháng sinh (n=19) Đặc điểm P (n=19) OX5 (n=19) VA (n=18) Cefaclor (n=17) CM (n=18) C (n=19) E (n=19) S (n/%) (26,3) 18 (100) (47,1) 15 (79) Chuyên Đề Nội Khoa I R (n/%) 19 (100) 14 (73,7) (52,9) 18 (100) (21) 19 (100) Đặc điểm TE (n=19) CIP (n=19) GM (n=17) SXT (n=19) Rifamycin (n=16) Pristinamycin (n=15) S (n/%) 12 (63,2) (5,3) (11,8) (47,4) 16 (100) 15 (100) R (n/%) (36,8) 18 (94,7) 15 (88,2) (42,1) Bảng 3: Tần số tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Proteus đề kháng với kháng sinh (n=18) Đặc điểm P (n=1) AM (n=18) AMC (n=18) CXM (n=18) CAZ (n=18) CTX (n=18) CRO (n=18) S (n/%) (100) (33,3) 11 (61,1) 10 (55,6) 16 (88,9) 12 (66,7) 14 (77,8) R (n/%) 12 (66,7) (27,8) (33,3) (11,1) (27,8) (16,7) 345 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Đặc điểm CFP (n=2) Cefaclor (n=14) C (n=16) E (n=1) TE (n=14) CIP (n=17) GM (n=16) TM (n=17) AN (n=17) NET (n=5) SXT (n=16) NI (n=1) Imipenem (n=12) Neltimycin (n=6) S (n/%) (50) (42,9) (43,8) (7,1) 11 (64,7) 10 (62,5) 13 (76,5) 15 (88,2) (80) (43,7) (100) 12 (100) (100) R (n/%) (50) (42,9) (50) (100) 13 (92,9) (35,3) (37,5) (17,6) (11,8) (20) (56,3) Bảng 4: Tần số tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Pseudomonas đề kháng với kháng sinh Đặc điểm AM (n=8) AMC (n=8) CXM (n=8) CAZ (n=8) CTX (n=8) CRO (n=7) CFP (n=1) Cefaclor (n=6) C (n=8) TE (n=8) CIP (n=8) OPF (n=1) GM (n=8) TM (n=8) AN (n=8) NET (n=1) SXT (n=8) Imipenem (n=7) Neltimycin (n=4) S (n/%) (75) (50) (28,6) (62,5) (100) (100) (100) (100) (100) R (n/%) (100) (100) (100) (25) (50) (71,4) (100) (100) (87,5) (37,5) 346 R (n/%) (83,3) (75) Không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn (n=6) (n=48) P Min Max TB+SD Min Max TB+SD Chiều 1,66 3,92 0,5 15 0,02* rộng ±0,51 ±2,94 4,75 3,46 Chiều dài 10 10 0,67* ±4,07 ±2,18 0,83 1,92 Chiều sâu 0,5 1,5 0,5 4,5 0,001* ±0,4 ±0,92 Đặc điểm Bảng 7: Sự liên quan thời gian loét với tỷ lệ nhiễm khuẩn (Phân phối Wilcoxon) Không nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn (n=6) (n=48) P Min Max TB+SD Min Max TB+SD Thời 5,33 ± 81,7 ± 10 480 0,000* gian 3,66 98,8 Đặc điểm Tần số tỷ lệ nhiễm vi nấm vết loét (n=19) Trong vết loét có 19 trường hợp nhiễm vi nấm, chiếm 35,2%, số có 17 trường hợp nhiễm phối hợp vi nấm vi khuẩn chiếm 31,5% 60% 58% 42% 40% (100) (100) (100) S (n/%) (100) (100) (100) (100) (100) (75) (25) (28,6) (37,5) S (n/%) (16,7) (100) (25) (100) Bảng 6: Sự liên quan mức độ loét với tỷ lệ nhiễm khuẩn (Sử dụng phân Phối Wilcoxon) 80% 05% 20% 0% Asperilus Bảng 5: Tần số tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Streptococcus tiêu huyết β đề kháng với kháng sinh (n=8) Đặc điểm P (n=8) AM (n=3) OX5 (n=4) CTX (n=8) VA (n=8) Cefaclor (n=4) CM (n=8) C (n=7) E (n=8) TE (n=6) Đặc điểm CIP (n=6) GM (n=1) SXT (n=8) Rifampicin (n=6) Candida Fusarium Biểu đồ 3: Tần số tỷ lệ nhiễm loại vi nấm R (n/%) BÀN LUẬN (25) (75) (71,4) (62,5) (100) Trong 54 loét bàn chân, có 48 vết loét cấy vi khuẩn dương tính chiếm 88,9% vết loét cấy vi khuẩn âm tính, chiếm 11,1% Điều phù hợp với lý thuyết nhiễm vi khuẩn vết thương mạn tính Việc nhiễm khuẩn vết loét không đồng nghĩa với nhiễm trùng vết loét dấu điểm cần lưu ý thực hành điều trị vết loét bàn chân bệnh nhân phong Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Trong 48 vết loét bàn chân có vi khuẩn dương tính cấy, tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus 39,6%, Proteus 37,5%, Streptococcus spp chiếm 20,9%, Pseudomonas 16,7% Các vi khuẩn gram (-) chiếm tỷ lệ nhỏ bao gồm E coli chiếm 8,3%, Enterobacter 2,1%, Citrobacter 2,1% Như tỷ lệ nhiễm S aureus Proteus chiếm tỷ lệ cao, kết cao nghiên cứu trước tác giả khác + Staphylococcus aureus nhạy cảm với tỷ lệ 100%: kháng sinh Vancomycine, Pristinamycin Rifampicin + Vi khuẩn đề kháng 100%: Penicilline, Erythromycine Clindamycin Streptococcus tiêu huyết beta nhạy 100% với: Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefotaxime, Vancomycin, Rifampicin Đề kháng 100% với Tetracycline, 83% với Ciprofloxacin, 75% với Cotrimoxazol, 62,5% với Erythromycin, 71% với Chloramphenicol, 25% với Cefaclor Tần số nhiễm Proteus nghiên cứu n=18, tỷ lệ nhiễm= 16,7% Tình trạng nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn: 100% với Neltimycin (n=6) Imipenem (n= 12) 88,9% với Ceftazidime,88,2% với Amikacine, 77,8% với ciprofloxacine, 66,7% với cefotaxime, 62,5% với Gentamycine, 66,1% với amoxicilline+ Clavulanic acid, Ampicilline nhạy 33,3%, Cefaclor 42,9%, Chloramphenicol 43,8% Như vi khuẩn nhạy với nhiều loại kháng sinh, nhiên tỷ lệ nhạy cảm thấp với nhiều nhóm kháng sinh Có tương quan mật thiết thời gian loét độ rộng chiều sâu vết loét với mức độ nhiễm khuẩn Nhiễm vi nấm chiếm tỷ lệ 35,2%, 1/3 số ca loét bàn chân có bội nhiễm nấm, tác nhân vi sinh mà từ trước đến không đề cập nhiều điều trị loét bàn chân bệnh nhân Phong, điều lý giải số ca loét chân đã chăm sóc điều trị tích cực vết lt khơng lành hồn tồn Có thể yếu tố môi trường, điều kiện vệ sinh, yếu tố dinh dưỡng, thời gian loét Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học việc sử dụng kháng sinh corticoids kéo dài làm tăng tỷ lệ Nhiễm Aspergillus sp chiếm tỷ lệ cao sau đến tỷ lệ nhiễm Candida sp Đây khác biệt so với nghiên cứu tham khảo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 54 bệnh nhân Phong có loét bàn chân đến khám điều trị khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012, rút số kết luận sau: Nhiễm vi khuẩn vết loét bàn chân Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết loét cao chiếm 89,9% - Tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus cao chiếm 39,6% Proteus 35,7%, Streptococcus 19,9% - Tỷ lệ nhạy cảm Staphylococcus aureus với Vancomycine, Pristinamycine Rifampicine 100% , đăc biệt vi khuẩn nhạy với Tetramycine cao 63,2% - Proteus đề kháng với nhiều loại kháng sinh nay: Imipenem nhạy 100% Các kháng sinh khác bắt buộc phải làm kháng sinh đồ để xác định tính nhạy cảm trước điều trị - Streptococcus sp nhạy cảm với nhiều kháng sinh nhóm beta-lactam với tỷ lệ cao Nhiễm vi nấm vết loét bàn chân - Tỷ lệ nhiễm vi nấm 35,2% - Tỷ lệ nhiễm Aspergillus sp 57,9%, Candida sp 42,1%, 100% Candida non albican Nhiễm hỗn hợp từ loại vi khuẩn - Chiếm 16,7% Nhiễm phối hợp vi khuẩn vi nấm - Chiếm 31,5% KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu tỷ lệ nhiễm vi sinh vết loét bàn chân bệnh nhân Phong đến khám điều trị khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí 347 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Minh, xin đề xuất số kiến nghị, góp phần vào quy trình điều trị vết loét bàn chân nhằm tăng hiệu điều trị, rút ngắn thời gian giảm kinh phí điều trị cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết loét 89,9%, bác sỹ lâm sàng cần ý tình trạng nhiễm khuẩn vết loét, cần phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hay vi khuẩn bội nhiễm vết loét để có định điều trị phù hợp, tránh sử dụng kháng sinh thường quy đồng thời phát sớm vết loét bội nhiễm để điều trị kịp thời - Điều trị kháng sinh cho vết loét bội nhiễm nên theo dẫn kháng sinh đồ vi khuẩn đề kháng với kháng sinh phổ biến, việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp nhằm tránh tình trạng vi khuẩn kháng thuốc - Tỷ lệ nhiễm vi nấm vết loét 35,2% phát nghiên cứu, tác nhân gây loét mạn tính bàn chân bệnh nhân phong Đề nghị xét nghiệm cấy vi nấm vết loét điều trị phác đồ vết loét không lành - Nhiễm hỗn hợp vi khuẩn 16,7% nên cần lưu ý để dụng kháng sinh phù hợp nhằm tăng hiệu điều trị 348 10 11 12 Bệnh viện Da Liễu TP.HCM (2008) " Bệnh học Da Liễu" Bệnh Phong tr.195-215 Bệnh viện Da Liễu TP.HCM (2009) Chiến lược phòng chống bệnh Phong tồn cầu 2010-2015 tr.1-38 Dowd SE et al (2011)" Survey of fungi and yeast in polymicrobial infections in chronic wounds" J Wound Care 20 (1),pp40-7 Ebenezer G, Daniel S, Suneetha S, Reuben E, Partheebarajan S, Solomon S (2000) "Bacteriological study of pus isolates from neuropathic plantar ulcers associated with acute inflammatory phase", Indian J Lepr, 72 (4), pp.443-9 Kistauri A, Devidze G, Jibladze M (2011) "The characteristics of various forms of complicated surgery infections of the diabetic foot syndrome and their antibacterial treatment" Georgian Med News, 190,pp 28-32 Lema T, Woldeamanuel Y, Asrat D, Hunegnaw M, Baraki A, Kebede Y, Yamuah L (2012) "The pattern of bacterial isolates and drug sensitivities of infected ulcersIn patients with leprosy" Lepr Rev 83 (1),pp 40-51 Majumdar M, Chakcraborty U, Das J, Bahuiyar JN, Mazumdar Z, Pal NK (2010) " Bacteriological study of aerobic isolates from planter ulcer of paucibacillary leprosy patient" India J Dermatol, 55 (1) pp.3-42 Missoni EM, et al (2006) "Role of yeasts in diabetic foot ulcer infection" Acta Med Croatia 60 (1), pp.43-50 Mustoe TA, O'Shaughnessy K, Kloeters O (2006) " Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis" Plast Reconstr Surg, 117 (7 S), pp 35S-41S Nguyễn Văn Đức (2002) "Lượng giá chương trình kiểm sốt bệnh Phong" Bài giảng chun khoa I da liễu Tienbrebeogo A, Coulibaly I, Sarr AM, So SO (1999), "Nature and sensitivity of bacteria superinfecting ulcers caused by leprosy" Acta Leprol ,11 (4), pp 9-153 Vũ Hồng Thái (2010) "Quản lý bàn chân cảm giác chương trình phòng chống bệnh Phong Việt Nam" Hội thảo Quốc Tế bàn chân cảm giác bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh tr.91-97 Chuyên Đề Nội Khoa ... tiêu Bệnh nhân phong có loét bàn chân Dân số chọn mẫu Bệnh nhân phong có loét bàn chân đến khám điều trị khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh vi n Da Liễu TPHCM Thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh. .. tác nhân vi sinh vết loét bàn chân bệnh nhân phong BVDL TPHCM 2011-2012" Thiết kế nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí, xác định tỷ lệ nhiễm vi. .. có nghiên cứu khảo sát yếu tố vi sinh vết loét mạn tính bàn chân bệnh nhân phong Qua thực tế diều trị loét bàn chân BVDL số vết lt khơng lành điều trị tích cực Vì lý thực đề tài "nghiên cứu tác